Rasmus Wulff Hauritz, Mogens Fink & Jørn T. Guldhammer U N D E R S Ø G E L S E 231 Prævalensen af asymptomatisk Chlamydia trachomatis Infektion blandt værnepligtige mænd Forfatterne fandt at 3,7% af nyindkaldte værnepligtige var chlamydiapositive ved urintest. De værnepligtige angav ingen symptomer. Forfatteren diskuterer screening af risikopopulationer. BIOGRAFI: Rasmus Wulff Hauritz er reservelæge på medicinsk afdeling, Fredericia-Kolding Sygehuse, og Mogens Fink og Jørn T. Guldhammer er overlæger på Ryes hhv. Sønderborgs Kaserne. RASMUS WULFF HAURITZ ADRESSE: Kamillevej 17, DK-6000 Kolding. E-mail: rwh@dadlnet.dk Klamydia er betegnelsen for den seksuelt overførte sygdom med bakterien Chlamydia trachomatis. I perioden 1994 2003 blev der i Danmark årligt påvist ca. 14.000 tilfælde, hvilket udgjorde 5% af de 260.000 280.000 prøver, der årligt blev analyseret. I 2004 blev der påvist over 21.500 positive individer smittet med C. trachomatis, altså en relativ stigning på næsten 50% over en periode på 1 år. M/K-ratioen har været jævnt stigende i den 10-årige periode, med 1 /4 mænd i 1994 til over 1 /3 i 2004. Langt størstedelen af de smittede både mænd og kvinder var i aldersintervallet 15 29 år. På trods af forskning på området, nemmere analysemetoder, nem og risikofri behandling samt smertefri prøvetagning, har antallet af smittede næsten været konstant, indtil 2004, hvor antallet af positive prøver var steget til 7,3% fra de godt 5% i 2002. Antallet af analyser var i 2004 steget med 10% i forhold til gennemsnittet de seneste 10 år. Den voldsomme stigning i positive prøver med over 7.500 flere positive i 2004 end i 2003 skyldtes antageligt indførelsen af DNA-forstærkningsmetoder, kampagner fra Sundhedsstyrelsen og intensiveret smitteopsporing (1). Sammenligner man med andre nordiske lande, er tendensen svingende således fandtes i Norge ca. 6% positive klamydiaprøver i 2003, mens man i Sverige registrerede en relativ stigning i antallet af positive prøver på ca. 60% i samme periode
232 (1994 2004) (2). Det menes dog, at forbedrede analysemetoder og lovændringer, der fremmede smitteopsporingen, var medvirkende til stigningen. I dag antages det, at antallet af positive prøver i Sverige er på 6 8% (2). Selve infektionen med C. trachomatis giver anledning til urethrit hos ca. 4% af mændene (3) og ikke mindst smitte af deres kvindelige partnere, hvor underlivsbetændelse (pelvic inflammatory disease = PID), ektopisk graviditet og infertilitet ses hos 8 20% af de smittede kvinder (2, 4). I en dansk klaringsrapport om klamydia fra 2002 (2) er der angivet en risiko på 1,5% for ektopisk graviditet, 2,4% for infertilitet, 3,0% for kroniske underlivssmerter samt risiko for epididymidit på 1% hos individer med ubehandlet C. trachomatisinfektion. Hos nyfødte børn af mødre med ubehandlet infektion forekommer der pneumoni (hos 16%) og konjunktivitit (hos 18%) (2). Til diagnosticering af C. trachomatis har det tidligere været nødvendigt med en podning fra urethra hos mænd og podning fra cervix uteri hos kvinder (1). Undersøgelserne har været forbundet med ubehag og har været tidskrævende især hos kvinderne, hvor der skal foretages GU. Imidlertid er der indført en ny og mindre ubehagelig metode til diagnosticering af C. trachomatis, nemlig ved brug af PCR. PCR udføres på en urinprøve, men kan kun anvendes hos mænd, da de anatomiske forhold og bakteriens lokalisation gør, at sekret opsamlet med vatpind eller pipette fra cervix uteri hos kvinden stadig er en nødvendighed for at få brugbart materiale til analyse. På trods af kampagner og bevillinger til forebyggende arbejde, er der ikke observeret et sikkert fald i antallet af klamydiatilfælde. Forekomsten blandt selekterede grupper af mænd har været konstant mellem 5 og 11% (5, 6) og i en enkelt undersøgelse helt op til 17%, med højeste incidens blandt de 21 23-årige (7, 8), der definitorisk anses for at være de mest seksuelt aktive. Udenlandske kontrollerede interventionsstudier har vist, at screening for klamydia kan reducere forekomsten af smittede individer (2, 8, 9) og der er for kvinder rapporteret en relativ risikoreduktion på 44 49% for PID (2, 10). I Danmark er lignende undersøgelser i større uselekterede populationer ikke gennemført. Når diagnosen er sikker, er behandlingen af C. trachomatis enkel og med få bivirkninger (11). Den diagnostiske udfordring ligger således i at finde de asymptomatiske tilfælde, som forventes at udgøre samme antal som de symptomatiske (12), nemlig ca. 14.000 årligt (2). Materiale og metoder POPULATION I alt 300 nyindkaldte mandlige værnepligtige fra Telegrafregimentet, Ryes Kaserne i Fredericia, og mandlige sergentelever fra
233 Hærens Sergentskole i Sønderborg gav i september og oktober 2004 deres informerede samtykke og afleverede en urinprøve til analyse for C. trachomatis. Sammen med prøven blev deltagerne bedt om at udfylde et spørgeskema med 12 spørgsmål om klamydia samt partner- og smitteforhold. PRØVEOPSAMLING OG CHLAMYDIA TRACHOMATIS-DETEKTION I URINPRØVERNE Der blev fra hver inkluderet soldat opsamlet 15 20 ml initialurin i et fra klinisk mikrobiologisk afdeling i Vejle udleveret og godkendt prøveopsamlingsglas. Forinden urinopsamling havde der været minimum 2 timer uden vandladning. Urinprøven blev undersøgt med PCR med intern inhibitionskontrol, og alle positive resultater blev konfirmeret ved påvisning af en anden C. trachomatis-gensekvens. For de prøver, som indeholdt hæmmende komponenter for PCR (statistisk 1 2%, i indeværende studie 0), er prøvesvaret»uden for bedømmelse«. Teoretisk set ville disse blive tilbudt traditionel urethral klamydia-podning og herefter indgå på lige fod med de øvrige deltagere. ETIK Undersøgelsen er en prævalens- og spørgeskemaundersøgelse, hvor analysemetoden (PCR) er anerkendt, og er en veletableret analysemetode på laboratorierne rundt i landet. Undersøgelsen kræver således ikke godkendelse ved den etiske komité. Information om et positivt testresultat blev givet ved mundtlig samtale på infirmeriet, hvor en medicinsk behandling samtidig blev tilbudt. Ligeledes blev der informeret om relevante symptomer og konsekvenser af manglende behandling samtidig med, at der blev givet information om vigtigheden i partneropsporing. I hele undersøgelsesperioden kunne undersøgelsesdeltagerne få personlig rådgivning af en læge tilknyttet undersøgelsen. Der blev kun tilbudt followup i tilfælde af, at den inkluderede selv henvendte sig. Resultater I alt 300 ud af de 378 soldater (79%), der fik tilbuddet om at deltage, valgte at aflevere en urinprøve (155 ud af 177 fra Telegrafregimentet og 145 ud af 201 fra Hærens Sergentskole). Af disse afleverede 295 soldater (98%) desuden et korrekt udfyldt spørgeskema. Ud af 300 mandlige værnepligtige soldater og sergentelever havde 11 mænd (3,7%) en asymptomatisk C. trachomatisinfektion. Over 80% havde hørt om klamydia i skolen/gymnasiet, mens kun under 10% havde hørt om klamydia fra deres forældre eller via internettet. Under halvdelen angav, at vennerne, Sundhedsstyrelsens kampagner eller lægen havde givet dem information om klamydia. Ikke uventet havde få snakket med deres læge om klamydia,
234 idet langt de fleste først går til læge, efter de er blevet smittet eller føler sig syge. De smittede havde modtaget signifikant mindre information fra skolen om klamydia end gruppen af ikkesmittede (p<0,05). Herudover var der ingen signifikant forskel på de to grupper, når de blev adspurgt vedr. deres viden tilegnet fra andre steder, seksuel aktivitet, tidligere kønssygdom, viden om behandlingsmodalitet, kæresteforhold eller hvad angik de to gruppers alder. Diskussion I flere danske og udenlandske undersøgelser er forekomsten af klamydia blandt undersøgte individer 5 7%. I nogle stærkt selekterede studier er der rapporteret forekomster på op til 16 18%. Den relativt konstante forekomst i Danmark på 5 7%, dog i 2004 på 7,3%, afspejler antallet af de mennesker, der går til den praktiserende læge på grund af symptomer (kløe, svie, smerter fra urinvejene eller underlivet, udflåd, infertilitet), partneren er konstateret positiv eller pga. mistanke om at være smittet. 93% af klamydia-undersøgelserne i 2004, blev foretaget i almen- eller i speciallægepraksis og stammer således fra en selekteret population. Indeværende undersøgelse er foretaget på en symptommæssig uselekteret population, dog med et kendt aldersinterval. Prævalensen på 3,7% var lavere end de rapporterede 7,3% på landsplan fra samme år. Undersøgelsens resultat stemmer dog overens med andre studier på uselekterede unge mænd: 4,6% asymptomatiske smittede hos van den Brule et al (13) og 4,1% hos Stary et al (14). Begge studier benyttede sig af urin-pcr metoden. Statens Serum Institut (SSI) har registreret, at ca. 90% af de positive klamydiatest fandtes blandt de 15 29-årige (1) med den højeste incidens blandt de 19 23-årige (1, 2). Indeværende undersøgelse med en aldersfordeling på 20,4 år (+/ 0,7 år) er således godt repræsenteret i det interval, hvor den højeste incidens er forventelig. Ifølge SSI, som overvåger klamydia-forekomsten i Danmark, rapporteres det, at kun ca. 1 /3 af de knap 300.000 prøver, der årligt analyseres, er fra mænd. Om årsagen skal findes i den relativt ubehagelige prøvetagningsmetode, som tidligere har været anvendt, eller om oplysningskampagner og præventivt arbejde af især de unge mænd har været mangelfuld, vil kun fremtiden vise (15). Man må forvente, nu hvor urin-pcr-metoden er blevet standard, at flere mænd lader sig undersøge og mand/kvinde-ratioen stiger til 50/50 (1). Man har diskuteret omfanget og effekten af at screene risikopopulationer for klamydia-infektion, da de samfundsmæssige og økonomiske gevinster i form af færre indlæggelser for PID og ektopiske graviditeter, færre barnløse par samt færre henvendelser hos de praktiserende læger er betrag-
235 telige. Det anslås i en dansk klaringsrapport (2), at der over en 10-årig periode kan spares netto op mod 376 mio. kr. og opnås 57.000 færre komplikationer i Danmark ved at screene en alderspopulation. Indeværende undersøgelse med 3,7% asymptomatiske smittede, som potentielt kan smitte nye individer, understreger vigtigheden af at tage klamydia-smitten alvorligt. Hos en gennemsnitlig mandlig årgang på ca. 25.000 individer, hvoraf ca. 50% er værnepligtige, vil man forvente at finde ca. 500 asymptomatiske smittede individer om året (3,7% af 12.500). Om det er økonomisk rentabelt kan diskuteres. Prisen pr. C. trachomatis-analyse er ifølge Sundhedsstyrelsen ca. 160 kr., og den samlede udgift til screening af en værnepligtig årgang vil således være ca. 2 mio. kr. om året. Dette beløb skal ses i lyset af, at 2 4% af mændene og 8 20% af kvinderne vil udvikle alvorlige gener, såsom kroniske smerter og infektioner, ektopiske graviditeter eller infertilitet. At under halvdelen angav, at vennerne, Sundhedsstyrelsens kampagner eller lægen havde givet dem information om klamydia er betænkeligt, da især kampagner og informationsmateriale fra Sundhedsstyrelsen har været på dagsordenen og at finde på klinikker, på kaserner, i ungdomsblade og i medierne de sidste mange år. Hvad angår lægens rolle, var det ikke uventet, at få havde snakket med deres læge om klamydia, idet langt de fleste først går til læge, efter de er blevet smittet eller føler sig syge. Vi kan konkludere, at mængden af asymptomatiske individer, smittet med klamydia er lav, men i overensstemmelse med andre studier på lignende uselekterede materialer. Herudover kunne der kun konstateres en signifikant sammenhæng mellem klamydia-smitte og viden om klamydia tilegnet fra skolen mens øvrige informationskilder forblev nonsignifikante. Indeværende undersøgelse bygger på 1,2% (300/ 25.000) af en mandlig dansk årgang, hvilket vi betegner som relativt repræsentativt. Hvis mængden af inkluderede værnepligtige var højere, kan det dog ikke udelukkes, at andre tendenser ville kunne afsløres end de netop beskrevne. Om det er mængden af information, der afgør, om man er i øget risiko for at blive smittet, vil forfatterne lade andre undersøgelser afklare. Interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Statens Serum Institut. Overvågning og forebyggelse af smitsomme sygdomme. EPI-nyt, Uge 45, 2004. http://www.ssi.dk/sw32419.asp 2. Kristensen FB. Screening for klamydia med hjemmetest, en medicinsk teknologivurdering. Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering, 2002. http://www.sst.dk/pub/publ2003/klamydia 3. Eggert-Kruse W, Gerhard I, Näher H, Tilgen W, Runnebaum B. Chlamydial infection: a fe
236 male and/or male infertility factor? Fertil Steril 1990; 53: 1037 43. 4. Weström L, Joesoef R, Reynolds G, Hadgu A, Tompson SE. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis 1992; 19: 185 92. 5. Søgaard P, Møller BR, Thorsen P, Nissen LR, Pedersen S, Kargo JC et al. Forekomsten af Chlamydia trachomatis hos værnepligtige. Ugeskr Læger 1996; 158: 759 63. 6. Brady M, Baker C, Neinstein LS, Asymptomatic Chlamydia trachomatis infections in teenage males. J Adolsc Health Care 1988; 9: 72 5. 7. Bennedsen M, Nygård B, Berthelsen L, Jensen JS, Lind I. Forekomsten af klamydia blandt unge mænd. Ugeskr Læger 2001; 34: 4583 6. 8. Nygård B, Haxholdt H, Gade S, Worm A-M, Praktikerens lægers håndtering af klamydia hos unge mellem 15 og 25 år. Ugeskr Læger 2001; 34: 4530 1. 9. Scholes D, Stergachis A, Heindrich FE, Andrilla H, Holmes KK, Stamm WE. Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for chlamydial infection. N Engl J Med 1996; 334: 1362 6. 10. Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, Danielsson D. Programmes to reduce pelvic inflammatory disease the swedish experience. Lancet 1998; 351 (suppl 3): 25 8. 11. Lægeforeningens Medicinfortegnelse 2004/2005: 366. 12. Zimmermann HL, Potterat JJ, Dukes RL et al. Epidemiological differences between chlamydia and gonorrhea. Am J Public health 1990; 80: 1338 2. 13. van den BJC, Munk C, Winther J, Kjaer SK, Jørgensen HO, Meiljer CJLM et al. Prevalence and persistence of asymptomatic Chlamydia trachomatis infections in urin specimens from Danish male military recruits. Int Jour of STD & AIDS 2002; 13 (suppl.2): 20 30. 14. Stary A, Tomazic-Allen S, Choureire B, Burczak J, Steyrer K, Lee H. Comparison of DNA amplification methods for the detection of Chlamydia trachomatis in first-void urine from asymptomatic military recruits. Sex Transm Dis 1996; 23: 97 102. 15. Petersen CS. Chlamydia, tid til screening af seksuelt aktive unge? Redaktionelt. Ugeskr Læger 2001; 34: 3455.