Nye veje i psykiatrien

Nye veje i psykiatrien Håndtering af somatiske problematikker i psykiatrien Pilotforsøg med sundhedsklinik Professor Bent Nielsen Psykiatrisk afdeling, Odense

Figur 1. Udviklingen i forventet levetid (fra 15-års alderen) blandt psykiatriske patienter og i baggrundsbefolkningen i DK, FI og SV i perioden 1987-2006 Wahlbeck et al. Br J Psych, 2011

Hvilke dødsårsager forklarer forskellen i middellevetid Dødsfald som følge af hjertekarsygdomme Selvmord Dødsfald som følge af hjerterytmeforstyrrelser Dødsfald som følge af luftvejssygdomme Dødsfald som følge af infektionssygdomme

Metabolisk syndrom er en væsentlig risikofaktor for hjertekarsygdomme Definition af metabolisk syndrom: Samling af faktorer omhandlende nedsat insulinfølsomhed, forhøjet blodtryk, forhøjet kolesterol og central fedme (International Diabetes Federation)

En vigtig faktor Dødeligheden af Hjertekarsygdomme er gennem de sidste 10 år faldet fra 50 % til 36 % i befolkningen Den væsentligst årsag er bedre diagnostik og behandling. Risikoen for hjertekarsygdomme er uløseligt knyttet til følgevirkninger af en svær psykisk sygdom Den væsentligst enkeltfaktor til reduktion af overdødeligheden af hjertekarsygdomme hos svært psykisk syge er at intensiverer den somatiske udredning og behandling Newcomer & Hennekens. JAMA, 2007

Men det sker ikke Nogle barriere beskrevet i litteraturen 1) Det psykiatriske personale har fokus på psykosociale problemer og forventer, at patientens egen læge varetager den fysiske helbredstilstand. Der er ikke tilstrækkelige ressourcer til livsstilsinterventioner 2) Misopfattelse af symptomer. Patienter med sindslidelser har ofte en anden tærskel for at opsøge praktiserende læge 3) Den praktiserende læge har ikke tid til at håndtere og rådgive om risikofaktorer 4) Adskillelsen af det psykiatriske og somatiske sundhedssystem 5) Manglende koordinering af indsatsen. Manglende kommunikation mellem egen læge og psykiatrien 6) Stigmatisering af psykiatriske patienter Lambert et al. MJA, 2009

Konsekvensen De psykiatriske patienter bliver left in limbo ingen tager ansvaret Se her.

Andelen af patienter der ikke behandles efter at de har fået konstateret metabolisk syndrom 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 forhøjet kolesterol forhøjet blodtryk Sukkersyge

Sandsynligheden (%) for en invasiv procedure efter første kontakt med hjertesygdom i Danmark (alder < 70 år) 14 12 10 8 6 Ingen psykisk sygdom Psykisk sygdom 4 2 0 Efter 1 md. Efter 1 år Efter 5 år

Metabolisk syndrom kan forbygges og behandles Screening for risikofaktorer Fokus på psykofarmaka Rådgivning om livsstilsændringer Medicinsk behandling af forhøjet kolesterol forhøjet blodtryk sukkersyge

Kliniske retningslinjer Systematisk udarbejdede retningslinjer, der kan bruges af behandlere, når de skal træffe beslutninger om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i en specifik klinisk situation Formålet er at mindske variationen i behandlingen. Sundhedsstyrelsen 2009

Faktorer der påvirker variationen i praksis Erfaringer Kompetance Fagfæller Vaner Holdninger Kliniske Beslutninger Komfort Kliniske data Eksterne

Trin 1: Rådgivning Patienten rådgives om livsstilssygdomme. Algoritme for håndtering af metabolisk syndrom Trin 2: Screening Screeningsarket udfyldes Trin 3: Dialog Ved konferencen er der dialog med farmaceuten om den medicinske behandling Metabolisk syndrom ikke tilstede. Vægtøgning under 5% de første 8 uger Metabolisk syndrom ikke tilstede. Vægtøgning på 5% eller mere de første 8 uger Metabolisk syndrom tilstede Fortsæt screening Overvej skift til præparat med lavere risikoprofil Overvej skift til præparat med lavere risikoprofil Screeningsværdier der afviger skrives på epikrisen til DPC og egen læge Fortsæt screening Kontaktpersonen bestiller tid til patienten hos egen læge Screeningsark for metabolisk syndrom Screeningsværdier der afviger skrives på epikrisen til DPC og egen læge Screeningsværdier der afviger skrives på epikrisen til DPC og egen læge Baseline + 1 md + 2 md + 3 md + 4 md + 6 md + 9 md + 12 md + 18 md + 24 md DATO dd/mm/åå Antipsykotisk behandling 1 Anamnese 2 Vægt/BMI 3 Taljemål 4 Blodtryk 5 F-glukose F-total Cholesterol F-HDL Cholesterol F-LDL Cholesterol F-triglycerider Der foreligger metabolisk syndrom, når tre eller flere af følgende faktorer konstateres: 1) Taljemål >94 cm for mand >80 cm for kvinder. 2) Triglycerider >1,6 mmol/l. 3) HDLcholesterol <1,03 mmol/l for mænd og <1,29 mmol/l for kvinder. 4) Blodtryk >130/85 mmhg. 5) Plasmaglycose >5,6 mmol/l. NB! Hvis patienten er i behandling for metabolisk syndrom anses det for "øget værdi".

Implementeringsstrategi Ekspertbesøg - Klinisk Farmaceut Monitorering

% Kjeldsen et al. Nord J Psychiatry, dec. 2012

% Patienter med skizofreni

Algoritme for medicinering med antipsykotika Følgende skal vurderes ved hvert trin: A. Første-episode patienter B. Agitation C. Selvmordsrisiko D. Depression E. Metaboliske problemer/eps F. Compliance G. Misbrug H. Medicinsk anamnese I. Patientpræferencer SGA= Atypiske antipsykotika FGA= Typiske antipsykotika Delvis eller manglende effekt Trin 2 A (Monoterapi) 4-6 ugers behandling med andet præparat fra Trin 2 eller Sertindol Trin 2 (Monoterapi) 4-6 ugers behandling med andet SGA (undtaget Sertindol og Clozapin) eller FGA Diagnostisk udredning Somatisk undersøgelse Rådgivning af patient Vurdere specielle forhold som kan påvirke præparatvalg og dosering i forhold til generelle retningslinjer (se rubrik til venstre ) Trin 1 (Monoterapi) 4-6 ugers behandling med SGA Delvis eller manglende effekt Delvis eller manglende effekt Trin 3 (Monoterapi) 6 mdr. behandling med Clozapin op til 900 mg dgl. Patient ønsker ikke Clozapin/eller delvis/manglende effekt Trin 4 (Monoterapi) 4-6 ugers behandling med andet SGA fra Trin 2 A Enhver afvigelse fra algoritmen skal begrundes i patientens journal

Rådgivning og behandling Rådgivning om livsstilsændringer Medicinsk behandling af forhøjet kolesterol forhøjet blodtryk sukkersyge

Stafetmodellen

Bedre sundhed og et længere liv Sundhedsklinik i lokalpsykiatrien Pilotforsøg

Formål (pilotforsøg) At belyse, hvorvidt en sundhedsklinik i lokalpsykiatrien kan sikre, at patienter med metabolisk syndrom får den rette rådgivning og behandling

Hvem deltog i forsøget? Distriktspsykiatrien Praktiserende læge Konsultationssygeplejerske

Pilotprojektet Kun patienter med mistanke om metabolisk syndrom indgår i projektet Samtlige patienter er dermed i højrisiko for udvikling af hjertekarsygdomme Behandlingen bør derfor være intensiv og vil ofte inkludere både en indsats overfor livsstil og medicinsk behandling

Sådan gjorde vi Sundhedsklinikken Deltagelse af praktiserende læge og konsultationssygeplejerske Rådgivning, undersøgelser og behandling Åben onsdag fra kl. 12 til 16 Projektperiode 1. marts til 30. juni 2012

Konsultationssygeplejerskens opgaver Udfylder registreringsskema Tager blodprøver Underviser i livsstilsfaktorer Behandlingsmål vedrørende KRAM faktorer: Kost Rygning Alkoholforbrug Motion

Kontrol i sundhedsklinikken Basis Uge 4 og 8 Uge 12 Blodprøver X X Taljemål X X X EKG X X Blodtryk X X X Medicin X X X Kost X X X Rygning X X X Alkohol X X X Motion X X X

Lægens opgaver Undersøgelse af patient ved start og efter 12 uger (afslutning) Vurdering af blodprøvesvar og EKG Eventuel medicinsk behandling Ved afslutning udfærdiges epikrise til egen læge

Deltagere 22 patienter tilbudt at deltage i marts 2012 3 patienter mødte ikke 19 patienter mødte i klinikken 12 patienter mødte til alle konsultationer igennem 3 måneder 67 % var kvinder Gennemsnitsalder 41 år Diagnoser: Skizofreni (80 %) Affektiv sygdom (20 %) GAF-score (gennemsnit) < 40

Erfaringer fra pilotstudiet 63% mødte til aftalte konsultationer 3 patienter påbegyndte medicinsk behandling 1 patient blev henvist til Hjerteafdelingen Halvdelen af patienterne ændrede livsstil Patienterne var meget tilfredse med tilbuddet

Anbefalinger ved håndtering af somatiske problematikker hos psykisk syge Kliniske retningslinjer - Screening - Psykofarmaka Implementeringsstrategi Sundhedsklinik Shared-care praktiserende læger og psykiatrien