ÅRSRAPPORT 2013 18-03-2014 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
Årsrapport 2013 U T I L S I G T E D E H Æ N D E L S E R I S T E V N S K O M M U N E Indhold BAGGRUND OG FORMÅL... 2 ORGANISERING AF PATIENTSIKKERHEDSARBEJDET I STEVNS KOMMUNE... 4 UTILSIGTEDE HÆNDELSER PÅ LANDSPLAN... 4 STEVNS KOMMUNE 2013... 8 Utilsigtede hændelser generelt i kommunen... 8 Fald-relaterede hændelser... 12 Medicin relaterede hændelser... 17 Utilsigtede hændelser områdefordelt... 18 FOKUSOMRÅDER FOR STEVNS KOMMUNE 2014... 20 REFERENCELISTE... 22 Udarbejdet marts 2014 Sundhedskonsulent/Risikomanager Laila Kjærulff Stevns Kommune Social, Sundhed og Ældre Bjælkerupvej 32 4660 Store Heddinge Side 1
BAGGRUND OG FORMÅL Hvad er en utilsigtet hændelse Den 4. juni 2003 blev Danmark det første land i verden, som lovgav om patientsikkerhed, idet Folketinget enstemmigt vedtog Lov om patientsikkerhed i Sundhedsvæsenet, hvis formål var at forebygge at der sker fejl og skader Utilsigtede hændelser når patienter er i kontakt med sundhedsvæsenet. Loven indebar, at et rapporteringssystem blev etableret. Ifølge Sundhedsloven er alle sundhedspersoner forpligtet til at indberette utilsigtede hændelser. Fra 1. september 2010 har forpligtelsen også omfattet den regionale primærsektor og fra den 1. september 2011 har patienter og pårørende også fået mulighed for at indberette. Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patienternes sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende (nær-ved-hændelser). Rapporteringssystemet modtog mere end 180.000 rapporter i 2013. Både Patientombuddet og de regionale og kommunale sundhedsmyndigheder har haft stor fokus på sundhedspersonalet og på den kulturændring, der var nødvendig for at få rapporteringssystemet op at køre. Patientombuddet har i 2013 gennemført en ændring af fokus i rapporteringen, hvor vi nu i højere grad stræber efter kvalitet i rapporterne og hermed et større læringspotentiale, i stedet for entydig at går efter kvantitet. Hvordan foregår rapporteringen Når en utilsigtet hændelses rapporteres via www.dpsd.dk (Dansk Patient Sikkerheds Database), sendes den ind til den lokale sektor hvor hændelsen fandt sted. Her vil den kommunale risikomanager undersøge hvad der er sket, hvordan det kunne ske og hvordan det kan undgås i fremtiden. Det er kun de ansvarlige for rapporteringssystemet der kan se rapporterne. Der vil eventuelt blive udarbejdet en hændelsesanalyse eller en kerneårsagsanalyse, og de involverede medarbejdere vil samle op og lære om hændelsen i fællesskab. Herefter vil rapporten blive anonymiseret inden den sendes videre til Patientombuddet. I Patientombuddets rapporteringssystem DPSD inddeles hændelserne i områder, processer og alvorlighedsgrad. Der kategoriseres efter værdier som beskriver hvor alvorlig skaden faktuelt har været for den involverede patient, samt hvilket behandlingskrav skaden har medført. Side 2
Figur 1 viser en beskrivelse af de mulige værdier der kan vælges for indberettede UTHer. Værdier Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Beskrivelse Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Figur 1 Alvorlighedsgrad af utilsigtet hændelse Alle utilsigtede hændelser skal som minimum klassificeres efter WHO s Internationale Klassifikation for Patient Sikkerhed (ICPS). Klassifikationen består af nedenstående hovedgrupper: 1. Ej udfyldt 2. Administrative processer 3. Kliniske processer 4. Sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation 5. Medicinering 6. Medicinsk udstyr 7. Infektion 8. Blod og blodkomponenter 9. Gasser og luft til medicinsk brug 10.Selvskade, selvmordsforsøg eller selvmord 11.Patientuheld 12.Bygninger og infrastruktur 13.Individ, team og organisation 14.Anden utilsigtet hændelse Side 3
Herudover er det muligt at informere om hændelsessted, tværsektoriel hændelse, hændelsesdato, involveret medicin og medicinsk udstyr, borgerens oplevelse af forløbet og tilføjelse af konsekvens og forebyggende tiltag m.v. ORGANISERING AF PATIENTSIKKERHEDSARBEJDET I STEVNS KOMMUNE Alle utilsigtede hændelser der rapporteres i kommunen bliver administreret og videreformidlet af den kommunale risikomanager. Risikomanageren varetager organiseringen af patientsikkerhedsarbejdet, herunder sagsanalyser og indberetning til Patientombuddet, undervisning og rådgivning til alle medarbejdergrupper samt udarbejdelse af rapporter. For at sikre, at området ikke bliver sårbart ved fravær, fungerer to teamledere som support for risikomanageren. Disse tre funktioner arbejder som gruppe omkring status, ændringer, tiltag og analysearbejde. Alle teamledere er primært ansvarlige for formidling af patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser, deltagelse i hændelsesanalyser og opfølgning på området og generelle hændelser der kræver særlig fokus. UTILSIGTEDE HÆNDELSER PÅ LANDSPLAN Da der endnu ikke foreligger en regional årsrapport for 2013, er disse data ikke medtaget i denne kommunale årsrapport. Patientombuddet har udarbejdet en årsberetning for 2013. Her oplyses, at der i 2013 blev rapporteret i alt 181.326 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD). Af disse hændelser var 165.356 færdigbehandlet. Det tilsvarende tal for 2012 var 125.870, altså en stigning på 39.486 rapporter på bare et år. Figur 2 viser at rapporteringen i modsætning til tidligere år, har nået et stabilt niveau. Side 4
Figur 2 - antal oprettede og afsluttede sager pr. måned i 2013, kilde: Patientombuddet. Figur 3 viser, at størstedelen af rapporterne kommer fra kommunerne efterfulgt af hospitalerne. Blandt kommunerne er det primært utilsigtede hændelser i plejeboliger, som rapporteres. Dette afspejles i figur 4. Figur 3 antal rapporter fordelt på sektorer, kilde: Patientombuddet. Side 5
Figur 4 - antal rapporter fordelt på områder i kommunerne, kilde: Patientombuddet. For kommunerne er 67 procent af de rapporterede hændelser vurderet til at være Ingen skade, og 24 procent til at være Mild. 0,11 procent af de i alt 104.420 afsluttede hændelser er vurderet som Dødelig svarende til 118 dødsfald. Procentandelen af alvorlighedsgraderne blandt sektorerne er vist i figur 5. Side 6
Figur 5 - viser fordelingen af alvorlighed i procent fra lukkede hændelser i 2013, kilde: Patientombuddet. Der var i alt rapporteret 658 tværsektorielle hændelser i 2013 på landsplan. Involveret sted Hændelsessted Anden Hospital Kommune Anden manuelt angivet regional Anden regional 13 11 32 22 78 Hospital 21 22 196 183 422 Kommune 27 28 17 86 158 I alt 61 61 245 291 658 Tabel 1 antallet afsluttede tværsektorielle hændelser 2013 fordelt på hændelsessted og involveret sted, kilde: Patientombuddets årsopgørelse 2013. Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde i 2012 var præget af et stigende antal rapporterede utilsigtede hændelser, særligt i primærsektoren. Der har dog stadig været udfordringer i forhold til at få medarbejderne til at rapportere de hændelser, som omhandler fejl i sektorovergange, derfor har dette område været i fokus. Der har været en stigning af rapporteret hændelser fra 2012 til 2013 på 179 i alt. Side 7
STEVNS KOMMUNE 2013 Utilsigtede hændelser generelt i kommunen I Stevns Kommune blev der i 2013 rapporteret i alt 254 utilsigtede hændelser. Hertil kommer enkelte hændelser som først blev afsluttet i 2014. De 254 hændelser er alle hændelser sket i 2013 og afsluttet i 2013. Der var i alt 7 rapporterede tværsektorielle hændelser. 2 af disse blev videresendt til behandling i den sektor hvor hændelsen skete og 2 af de 7 blev af ukendte årsager ikke rapporteret som tværsektoriel hændelse. De fleste tværsektorielle hændelser rapporteret i kommunen, er hændelser mellem lokale apoteker og enten plejebolig eller hjemmeplejen, hvor proces omkring administration og recepthåndtering har været forkert eller mangelfuld. I 2012 var kun 1 hændelse rapporteret som tværsektoriel hændelse. Ved nærmere analyse af de tværsektorielle hændelser fra 2012, burde minimum 8 yderligere indberettede hændelser have været rapporteret som tværsektorielle. Det betyder, at der i det forgange år er opnået større indsigt i hvordan hændelserne skal rapporteres og hvilket område hændelserne skal rapporteres under. Der er derfor positiv fremgang i forhold til læring og fokus på korrekt rapportering af, om hændelserne er tværsektorielle eller ej. Analyserne i denne rapport afspejler udelukkende de hændelser der har været rapporteret og er således ikke nødvendigvis et helt nøjagtigt billede af, hvor alle hændelser er sket. Dette da ingen sektor kan være helt sikker på, at alle hændelser er rapporteret. Analyserne og data er derfor et billede af hvor de rapporterede hændelser er kommet fra. Den hyppigste WHO Hovedgruppe der har været rapporteret i 2013 er patientuheld med 133 hændelser i alt. Alle 133 hændelser var rapporteret som fald. Næsthyppigste hovedgruppe er medicinering, hvor forkert tidspunkt for medicingivning udgør 60 %. Se figur 7, side 9. Figur 6 viser utilsigtede hændelser i Stevns Kommune fordelt over de 12 måneder. Der har været en større andel (op til 100 %) af rapporteringer i oktober, november og januar end resten af året. Da det månedlige antal rapporteringer ikke er stort i Stevns Kommune, vil man hurtigt opnå en fordobling og derfor kan der ikke konkluders en egentlig årsag hertil. For at kunne konkludere på en eventuelt årsag til dette, vil et langt større antal indberetninger være nødvendigt. Mulige årsager kunne være; dårligere vejrforhold og derfor eventuelt flere fald hændelser, øget fokus på patientsikkerheden via temamøder osv. Men yderligere konklusion er ikke muligt. I 2014 vil fokus på faldudredning blandt andet fremgå og dette uddybes nærmere i særskilt afsnit om fald-relaterede hændelser nedenfor. Side 8
Antal Antal Årsrapport 2013 UTH Indberetning i 2013 40 35 30 25 20 15 27 14 22 15 12 15 19 16 23 34 38 19 10 5 0 Figur 6 indberetninger over året, Stevns Kommune 2013. De viste figurer og tabeller i denne årsrapport kan have afvigende data i forhold til oplyste summering ovenfor. Årsagen til dette er, at ikke alle rapporterede hændelser har alle felter udfyldt. Nedenstående figur 7 viser en oversigt over de rapporterede hovedgrupper og at patientuheld og medicinering forekommer hyppigst i Stevns Kommune. Det er samme billede som de andre kommuner i regionen, dog med en lille overvægt af rapporteret patientuheld i forhold til medicinering. WHO Hovedgruppe 140 133 120 110 100 80 60 40 20 4 1 5 0 Medicinering Patientuheld Anden utilsigtet hændelse Kliniske processer Medicinsk udstyr Figur 7 WHO Hovedgruppe, Stevns Kommune 2013. Side 9
Antal Årsrapport 2013 WHO Problem 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Forkert dosis/tidspunkt/frekvens/ikke givet 80 Pt s erkendelse af egen fysiske formåen 54 Forkert opbevaring 1 proces forkert, ikke eller mangelfuldt udført 21 Personalets erkendelse af pt s fysik 7 patientens fysiske tilstand 9 Andet 50 Forkert administration 2 Ydre fysiske forhold 1 Ufuldstændig 1 Forkert formulering eller klargøring 3 Forkert lægemiddel 3 Forkert patient 1 Tomme felter 21 80 54 21 7 9 50 1 2 3 3 21 Figur 8 rapporteret WHO Problem, Stevns Kommune 2013. Som vist på figur 8, omhandler en stor del af de rapporterede medicinske hændelser kategorien forkert dosis/tidspunkt/frekvens/ikke givet. Størstedelen af disse indebærer medicin der ikke har været givet til det rette tidspunkt eller slet ikke. Det ses af de rapporterede hændelser, at have forskellige årsager som for eksempel borgere der modtager sovemedicin og som ikke vækkes af en dyb søvn for at modtage den foreskrevne dosis. Det omhandler også medicin der i travle perioder har været glemt af personalet og som efterfølgende er opdaget ved næste medicingivning. Patientsikkerhedsarbejdet og handleplan for hændelser vedrørende medicin uddybes nærmere i senere afsnit. Derudover viser figur 8, at der har været markeret i feltet; patientens erkendelse af egen fysiske formåen. Dette har været i de fald-relaterede hændelser, hvor borgerens handlinger har ført til fald og hvor borgeren ikke selv har en opfattelse af, at dette ikke har været inden for fysisk rækkeevne. Side 10
Antal Årsrapport 2013 I 21 rapporter har der ikke været anført hvilket problem hændelsen medførte. Dette har Patientombuddet blandt andet arbejdet med i en ny version af det skema der skal udfyldes ved indsendelse af en rapport. Her er der forsøgt at tage højde for flere muligheder for uddybelse af hændelsen, samt en bedre guidning igennem rapporten. Dette elektroniske skema blev opdateret ved årsskiftet 2014 af Patientombuddet og en positiv effekt af dette vil derfor først kunne aflæses ved næste årsrapport for 2014. 140 WHO Proces 133 120 100 80 60 40 50 45 20 6 2 3 1 1 3 1 0 1 Håndtering af doseringskort 6 Dispensering 50 Fald 133 Administration 45 Opbevaring 2 Recepthåndtering 3 Dokumentation 1 Monitorering 1 Levering 3 Pleje 1 Udstyr ikke tilgængelig 5 Tomme felter 4 5 4 Figur 9 Rapporteret WHO Proces i Stevns Kommune 2013. Figur 9 viser at det er de fald-relaterede hændelser der forekommer hyppigst. Under medicinske hændelser er der flere processer der har været rapporteret. Ved medicin givet på forkerte tidspunkter, har processen; dispensering og administration været ofte benyttet. Ved få tilfælde har der været hændelser i forbindelse med opbevaring af medicinen, doseringskortet eller andet. Se endvidere afsnit om medicinrelaterede hændelser. Side 11
Antal Årsrapport 2013 Fald-relaterede hændelser Det forebyggende patientsikkerhedsarbejde har i 2013 været særdeles i relation til de to områder; fald- og medicineringshændelser. Dette er delt op i to separate afsnit i denne rapport. I forhold til 2012 har der været en nedgang i fald-relaterede hændelser på 109 i alt. Dette svarer til et fald på 55 %. Hvorvidt det er stationært og om årsagen til nedgangen er øget fokus og faldforebyggende tiltag kan endnu ikke konkluderes, men det er forventeligt at patientsikkerhedsarbejdet har en positiv indflydelse og yderligere konklusion kan forventes i næste årsrapport. Social, Sundhed og Ældre har i 2013 etableret en arbejdsgruppe som har haft fokus på udredning, handleplan og forebyggelse for både døgnplejen, sygeplejen og plejecentrene. Gruppen er stadig i gang med de forebyggende tiltag og er ved at udarbejde handleplan og faldudredningsprocedure for alle områder. Dette for at sikre arbejdsgange for de forebyggelige hændelser og fokus på området. Det er ønsket, at synliggøre og optimere eventuelle sammenhænge og tiltag ved iværksættelse af indsatser som denne arbejdsgruppe på området. De fald-relaterede hændelser har på trods af den store nedgang i rapporteret hændelser - været rapporteret i størst omfang set i forhold til andre typer af hændelser i 2013. Nedenstående figur 10 er medtaget, for illustration af hvor disse hændelser har været rapporteret fra. Fald-hændelser Stevns 2013 35 33 30 25 20 15 10 5 0 1 333 9 4 66 1 4 3 15 7 2 12 11 1 1 5 Alvorlighedsgrad ingen Alvorlighedsgrad mild Alvorlighedsgrad moderat Alvorlighedsgrad alvorlig Alvorlighedsgrad død Figur 10 rapporterede fald hændelser i 2013, fordelt på områder i Stevns Kommune. Side 12
På figur 10 ses, at størstedelen af de hændelser der har været rapporteret i 2013, ikke har haft nogen konsekvenser for borgeren. Ingen af de rapporterede hændelser har haft alvorlig eller dødelig udgang. 65 % af hændelserne havde ingen skade medført, 25 % havde mild skade og 10 % var rapporteret med en alvorlighedsgrad på moderat. Der har været flest fald hændelser rapporteret fra hjemmeplejen midt. Men samlet har det som på landsplan været rapporteret flest hændelser fra plejebolig. Ved disse faldrelaterede hændelser ses der også flere forskellige udefrakommende begivenheder, som uundgåeligt vil påvirke risikoen for fald. Dette kan for eksempel være hjemmeplejens indsats for øget mobilitet og hverdagstræning hos borgerne. Disse mulige påvirkninger vil alle blive medinddraget i kommende tiltag på området. Flere nyere internationale undersøgelser understøtter og påpeger den positive effekt af individuel fysisk træningsprogram (specielt træning på balance og styrke), fokus på uhensigtsmæssig boligindretning, medicingennemgang i forhold til polyfarmaci og bivirkninger. Disse og andre gavnlige tiltag for kvalitetsforebyggelse vil indgå i det kommende arbejde i Stevns Kommune. Ældre borgere som falder og oplever enten hofte- eller lårbensfraktur, gennemgår ofte et meget langt og opslidende forløb, ind og ud af sundhedsvæsenet. Dertil kommer yderligere forringelse i form af større medicinforbrug, bivirkninger, øget risiko for sårdannelse med mere. Borgerens livskvalitet bliver betydeligt forringet og i værste tilfælde (omkring 20 % inden for 6 måneder) overleves et sådant forløb ikke. Der er på denne baggrund store incitamenter ved at forebygge faldhændelser bedst muligt, som yderligere også bringer gentagne fald og større medicinforbrug med sig. Patientuheld i årene 2010-2013 i Stevns Kommune med diagnosen fraktur på hofteog lårbensknogle er anført i tabel 2. Data er for begge køn og viser en nedgang på 22 % fra 2010 til 2012 i dokumenterede diagnoser med fraktur på hofte- og lår og en nedgang på 33 % fra 2011 til 2012. Der er en stigning i hændelser med en frakturdiagnose på 9 % fra 2010 til 2013. Side 13
Antal Årsrapport 2013 2010 2011 2012 2013 60-69 årige 4 7 7 10 70-79 årige 3 18 11 12 80-89 årige 21 16 11 16 90-99 årige 6 2 0 6 100+ årige 3 0 0 2 Total 37 43 29 46 Tabel 2 Udskrivelser fra hospital med diagnoser på hofte- og lår fraktur, esundhed, KØS. I sidste årsrapport utilsigtede hændelser i Stevns Kommune 2012, blev det vist hvordan befolkningsfremskrivningen kan influere på rapporteringer af utilsigtede hændelser for den ældre del af populationen. Det blev beskrevet i årsrapporten hvordan vurdering af den fremtidige økonomiske situation, såfremt ingen yderligere tiltag for forebyggelse af hofte- og lårbensfraktur, er understøttet. Følgende figurer medtaget for at give et billede af denne beskrivelse. Hofte- og lårbensfrakturer er en stor økonomisk omkostning for sundhedssektoren som kræver længere varende hospitalsindlæggelser. Figurerne 11 og 12 viser befolkningsfremskrivning i Stevns Kommune for både mænd og kvinder i perioden frem til på 2025. Befolkningsfremskrivning for mænd år 2015-2025 Stevns Kommune 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 2015 2020 2025 70-79 årige 80-89 årige 90+ årige Figur 11, befolkningsfremskrivning fra Statistikbanken.dk, mænd Side 14
Antal Årsrapport 2013 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Befolkningsfremskrivning for kvinder år 2015-2025 Stevns Kommune 2015 2020 2025 Figur 12, befolkningsfremskrivning fra Statistikbanken.dk, kvinder 70-79 årige 80-89 årige 90+ årige Tabel 3 og 4 er udfærdiget med antallet af ældre i Stevns Kommune i årrækken 70-90+ samt beregning af den procentvise stigning i befolkningsfremskrivningen fra 2015 til 2025. Mænd 2015 2020 2025 % stigning fra 2015-2025 70-79 årige 1073 1354 1348 20 80-89 årige 354 429 569 38 90+ årige 47 61 72 35 Tabel 3, befolkningsfremskrivning i Stevns Kommune, Statistikbanken.dk, mænd. Kvinder 2015 2020 2025 % stigning fra 2015-2025 70-79 årige 1108 1413 1424 22 80-89 årige 491 557 730 33 90+ årige 126 131 149 15 Tabel 4, befolkningsfremskrivning i Stevns Kommune, Statistikbanken.dk, kvinder. Ældre borgere som falder og oplever enten hofte- eller lårbensfraktur, gennemgår ofte et meget langt og opslidende forløb, ind og ud af sundhedsvæsenet. Dertil kommer yderligere forringelse i form af større medicinforbrug, bivirkninger, øget risiko for sårdannelse med mere. Borgerens livskvalitet bliver betydeligt forringet og i værste tilfælde (omkring 20 % inden for 6 måneder) overleves et sådant forløb ikke. Der er på denne baggrund store incitamenter ved at forebygge faldhændelser bedst muligt, som yderligere også bringer gentagne fald og større medicinforbrug med sig. Side 15
I tidligere analyser fra 2010 på området, blev det vurderet, at et hoftebrud indebærer omkostninger for omkring kr. 200.000, hvoraf de 40 % tilskrives kommunal udgift. Ved en befolkningsfremskrivning i 2015-2025 betyder det, at Stevns Kommune vil få en merudgift på området som vist i nedenstående tabel 5. Dette er naturligvis tilfældet, såfremt der ingen ændringer er på området for utilsigtede hændelser vedrørende fald med hofte- og lårbensfraktur og andre uforudsete hændelser. Hertil skal tilføjes, at beregningerne er lavet ud fra 2010 priser. Data er endvidere vurderet ud fra diagnoser i 2012, hvor 1 % af den ældre population i Stevns Kommune pådrog sig enten hofte- eller lårbensfraktur. Tabel 5 afspejler en vurdering af den samlede kommunale udgift i forbindelse med fraktur på hofte eller lår, såfremt hændelsesforløbet er uændret (beregnet med hændelser for 1 % af gruppen som beskrevet ovenfor). Udgift i kr. 2015 Udgift i kr. 2020 Udgift i kr. 2025 70-79 årige Mænd 858.400 1.083.200 1.078.400 Kvinder 886.400 1.130.400 1..139.200 Total 1.744.800 2.213.600 2.217.600 80-89 årige Mænd 283.200 343.200 455.200 kvinder 392.800 445.600 584.000 Total 676.000 788.800 1.039.200 90+ årige Mænd 37.600 48.800 57.600 kvinder 100.800 104.800 119.200 Total 138.400 153.600 176.800 Total 2.559.200 3.156.000 3.433.600 Tabel 5, vurderede udgifter i Stevns Kommune i forbindelse med faldskader såfremt hændelsesforløbet er uændret. Side 16
Forskellen efter befolkningsfremskrivningen er en merudgift for Stevns kommune på kr. 1.113.600 i år 2025 for diagnoser vedrørende fraktur på hofte og lår. Dette tal vil grundet de variable faktorer kunne variere væsentligt. Det vurderes, at uden forebyggende indsats på området, vil udgiften være endnu højere, da man må påregne en større udgift pr. hoftebrud i år 2025. Tabellen er lavet for at vise den tendens der viser sig i kommunen, såfremt ingen yderligere tiltag iværksættes for at forebygge disse hændelser. Udover fraktur på hofte og lår er der alle de andre hændelser ligeledes med store udgifter forbundet til efterforløbet. Utilsigtede hændelser med medicin involveret og hertil forværrede tilstande vil stige i takt med øget befolkningstilvækst og dermed øget kommunal udgift. Der har i 2013 været nedsat en arbejdsgruppe, der har arbejdet med en fælles metode til hvordan der kan sættes fokus på fald og faldforebyggelse. Produktet fra arbejdsgruppen resulterede blandt andet i, at når en borger falder og der sker en faldregistrering gennem UTH, skal der udarbejdes en faldudredning i det elektroniske journalsystem. Det er en sygeplejerske eller social- og sundheds assistent, der faldudreder en borger og således belyses såvel somatiske som mentale faktorer, der kan være årsag til fald hos borgeren. Denne sygeplejefaglige vurdering af borgerens helbredstilstand vil medføre iværksættelse af relevante fald-hindrende tiltag. Faldudredning af en borger og deraf udledte tiltag er ikke altid ensbetydende med, at en borger ikke falder, men det medfører en øget sygeplejefaglig opmærksomhed på årsager til fald hos borgeren som vil fremgå af dokumentationen. Medicin relaterede hændelser I forhold til patientsikkerhedsarbejdet med de medicinrelaterede rapporter, er der i 2013 iværksat tiltag for ændret arbejdsgange som forventes udført i 2014. Det drejer sig om arbejdsgange i forhold til ansvar for gennemgang af medicinlister og ansvar for jævnligt kontrol af borgermapper, således at forkerte oplysninger elimineres før en eventuel utilsigtet hændelse opstår. For borgere der modtager hjælp til medicingivning, benytter personalet ved normale arbejdsgange medicinlister som er placeret elektronisk i kommunens omsorgssystem. Ved tilfælde af, at det ikke er muligt at benytte denne elektroniske liste i det daglige arbejde, udskrives der lister for personalet til medicingivning. I disse tilfælde har der været hændelser hvor de printede lister ikke har været opdateret, og derfor har der været givet den forkerte dosis medicin eller tidspunktet for medicingivning har ikke været korrekt. Af samme årsag har der i 2013 været ekstra fokus på at håndtere disse hændelser og indførelse af arbejdsgange der tager højde for de forskellige udfordringer på alle områder. Side 17
Det er dermed også ønsket, at hændelser hvor personalet har glemt medicingivning eller der har været doseret forkert i travle perioder kan nedbringes til et minimum. Det forventes, at når ansvar for medicingivning og dosering tildeles én medarbejder frem for flere forskellige i samme vagt, vil fokus på de enkelte opgaver blive håndteret med samme kvalitet uanfægtet situationen den pågældende dag. Der har i 2013 været sat ekstra fokus på medicinering. Proceduren for medicinhåndtering i Stevns kommune har løbende været revideret i forhold til udstukne retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen og relevante forbedrende tiltag. Proceduren gennemgås jævnligt i alle plejegrupper, ligesom der høstes erfaring og reflekteres lokalt på UTH registreringerne. Teamlederne på plejecentrene udfører løbende kvalitetskontroller hos beboere på plejecentrene. Formålet med disse er blandt andet, at sikre korrekt håndtering og opbevaring af medicin samt opdaterede medicin-oplysninger. Arbejdsgruppen har særligt været optaget af administrationsmetoden i Opus Medicin. Opus systemet anvendes i sygehussektoren og sikrer medicin givning til indlagte patienter. Andre veje til optimering af området er stadig ved at blive undersøgt nærmere, ligesom der undersøges hvordan det håndteres i andre kommuner. Utilsigtede hændelser områdefordelt I nedenstående gennemgås de områder der har rapporteret hændelser i 2013. For hjemmeplejen er der medtaget to områder i analysen, da hændelserne bliver indrapporteret fra henholdsvis nord og midt/syd. Det samme er gældende for sygeplejen. Derudover har der været hændelser hvor det ikke var tydeligt hvilket område de kom fra, udover at det var fra sygeplejen, disse figurere derfor separat. Der ses en generelt højere rapportering på landsplan og i Stevns Kommune fra plejeboligerne tilsammen end fra hjemmeplejen. Dette afspejles i figur 13, som ligeledes er delt op på hvilken WHO hovedgruppe hændelserne er indberettet under. Det ses også af figur 13, at alle områder har rapporteret hændelser som enten er relateret til medicinering eller patientuheld (her alle fald som beskrevet i afsnit om Stevns Kommune generelt). Side 18
Antal Årsrapport 2013 WHO Hovedgruppe fordelt på områder 60 50 40 30 20 10 0 Brohøj Plushøj Stevns høj Hother haven Egeha ven Hjemm epleje n midt Hjemm epleje n nord Figur 13 WHO Hovedgruppe, fordelt på områder i Stevns Kommune 2013. Sygep lejen Sygep lejen midt Sygep lejen nord Medicinering 3 21 14 2 16 31 4 4 5 7 3 Patientuheld 1 27 16 7 11 51 14 0 2 1 5 tværsektorielle hændelser 1 0 0 0 0 1 0 1 1 1 0 Medicinsk udstyr 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Anden utilsigtet hændelse 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Kliniske processer 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Geno ptræni ng Som ved figur 10 og de fald-relaterede hændelser, viser figur 14 nedenfor alvorlighedsgraden af alle de rapporterede hændelser i 2013. Her er ligeledes kun rapporteret hændelser med alvorlighedsgrad; ingen skade, mild eller få moderate hændelser. Der har således ikke været rapporteret hændelser i 2013 af alvorlig eller dødelig karakter. Side 19
Antal Årsrapport 2013 70 Alvorlighed fordelt på områder 60 50 40 30 20 10 0 Brohøj Plushøj Stevnsh øj Hotherh aven Egehav en Hjemme plejen midt Hjemme plejen nord Sygepl ejen Sygepl ejen midt Sygepl ejen nord Ingen skade 4 35 35 5 11 65 8 3 1 4 8 Mild skade 2 9 2 4 12 13 8 1 3 3 0 Moderat 0 4 1 0 4 4 2 0 3 1 0 Alvorlig 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Dødelig 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Figur 14 Alvorlighed på alle utilsigtede hændelser, fordelt på områder i Stevns Kommune 2013. Genopt ræning Det forebyggende arbejde med udredning og analyse medvirker til opretholdelse af fokus på området og dermed forbedring af livskvaliteten for kommunens borgere. Det gode arbejde med faldudredning og patientsikkerhed fortsættes derfor i 2014, se næste afsnit; fokusområder. FOKUSOMRÅDER FOR STEVNS KOMMUNE 2014 For Stevns Kommune er følgende fire indsatser besluttet som fokusområder i den kommende periode: 1. Faldrelaterede hændelser, handleplan og analysearbejde. 2. Medicinhåndtering, handleplan og analysearbejde. 3. Fokus på indberetning af hændelser ved sektorovergange. 4. Tryksår og infektioner. De tre første områder er gengangere fra sidste år. Som beskrevet tidligere i denne rapport, har der i 2013 været opnået en nedgang i antallet af fald-relaterede hændelser. Det er som beskrevet i afsnit om fald-relaterede hændelser vigtigt, at patientsikkerhedsarbejdet på denne del fortsætter til gavn for både borgere, personale og kommunen overordnet. Side 20
Dertil er der tilføjet et område omkring tryksår og infektioner, som ligeledes er fokusområder på regionalt plan. Det er ønsket, at være opdateret og fremsynet på de områder der berører hele regionen. Region Sjælland og den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe har i 2013 haft fokusområde 4 på dagsorden (tryksår og infektioner). De indberetninger Stevns Kommune har modtaget på dette område har været få, men det vurderes, at der er behov for at følge op på det igangværende arbejde i regionen. Således sikres et læringsperspektiv og udbredelse af fælles viden til de områder der har været fokus på. Sidst men ikke mindst har der på det tværsektorielle område i både primær- og sekundærsektoren i 2013 regionalt såvel som nationalt - været stor fokus på udbredelse af koordinering, samarbejde og læring på tværs af sektorer. Dette indebærer ligeledes en øget fokus på de hændelser der foregår, når en borger modtager samtidige ydelser fra begge sektorer. Der vil derfor i 2014 fortsat være fokus på de tværsektorielle hændelser og samarbejdet mellem sektorer, der kan optimere alle forløb med sundhedsfaglige ydelser. Side 21
REFERENCELISTE 1. BEK nr 1 af 03/01/2011 Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. 2. LBK nr. 913 af 13/07/2010, Sundhedsloven. 3. VEJ nr. 1 af 03/01/2011 Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. 4. Dansk Patient Sikkerheds Database, www.dpsd.dk. 5. Stevns Kommune, Årsrapport 2012. 6. DPSD årsberetning 2013, 1+2 del. 7. www.patientombuddet.dk Side 22