Evidens i fedmeforebyggelsen

Forebyggelse Evidens i fedmeforebyggelsen Af Berit L. Heitmann Fedme er et stigende problem, og der er et stort behov for en forebyggende indsats. Men hvordan gøres det bedst muligt? Den gode vilje til at handle på området er til stede blandt fagfolk, politikere og lægmand, men i realiteten mangler der evidens for en egentlig effekt af de fedmeforebyggende tiltag både blandt børn og voksne. Biografi Forfatter er professor og forskningsleder, Enheden for Epidemiologisk Kostforskning, Institut for Sygdomsforebyggelse, Center for Sundhed og Samfund. Forfatters adresse Institut for Sygdomsforebyggelse, Center for Sundhed og Samfund. bln@ipm.regionh.dk Fedme i Danmark I Danmark er formentlig en for hver femte voksen i den arbejdsdygtige alder svært overvægtig eller egentlig fed. Blandt yngre mænd på session er forekomsten af fedme ca. 7,5%, og blandt københavnske indskolingsbørn er forekomsten 3-4% (1). Hidtil har forekomsten af fedme været stærkt stigende, og for bare 50 år siden var blot nogle få promiller (blandt børn og unge) eller få procent (blandt de voksne) af befolkningen fede. Enkelte undersøgelser tyder på, at forekomsten muligvis inden for de sidste par år har nået et plateau, men endnu vides det ikke, om der blot er tale om tilfældig variation eller en egentlig stagnation, eller om en evt. stagnation er forbigående eller af længere varighed (2). Under alle omstændigheder er forekomsten af fedme høj og behovet for handling stort både i forhold til at behandle allerede overvægtige og i forhold til at forebygge, at normalvægtige udvikler overvægt eller fedme. Fedme er da også kommet på den danske politiske dagsorden med kommunerne i centrum og indsatser i f.eks. daginstitutioner som børnehaver og skoler. Evidens i fedmeforebyggelsen Den gode vilje til at handle på området er til stede blandt fagfolk, politikere og lægmand, men i realiteten mangler der evidens for en egentlig effekt af de fedmeforebyggende tiltag både blandt børn og 295

Forebyggelse Tabel 1 ret i review et (3). Reference Flores (1995) + Gortmaker et al (1999) + Mo-Suwan et al (1998) + Robinson (1999) + Baranowski et al (2003) Beech et al (2003) Caballero et al (2003) Dennison et al (2004) Donnelly et al (1996) Epstein et al (2001) Harvey-Berino et al (2003) James et al (2004) Kain et al (2004) Muller et al (2001) Neumark-Sztainer et al (2003) Pangrai et al (2003) Robinson et al (2003) Sahota et al (2001) Sallis et al (1993) Stolley et al (1997) Story et al (2003) Warren et al (2003) + = positiv effekt; = ingen effekt Resultat Månedsskrift for almen praksis april 2011 296 voksne. I 2005 gennemførte f.eks. Cochrane-gruppen en litteraturgennemgang om forebyggelse af fedme blandt børn (3) med det formål at kortlægge evidensen for en effekt fra resultaterne af de hidtidigt publicerede kontrollerede interventionsstudier rettet mod vægtudvikling blandt børn i skoler og børnehaver. Der kunne på det tidspunkt identificeres 22 studier, der levede op til de strenge kriterier, der stilles for inklusion i et Cochrane-review. Det væsentligste kriterium er, at interventionerne skal være randomiserede eller i det mindste kontrollerede dvs. at der skal være en kontrolgruppe, op imod hvilken interventionseffekten kan måles. Alle de 22 inkluderede interventionsprojekter omfattede en øgning af børnenes fysiske aktivitet og/eller en implementering af sundere kostvaner. Indsatserne indeholdt f.eks. flere idrætstimer på skoleskemaet, opbygning af nye og spændende legepladser i børnenes nærområder, tilbud om aktiviteter uden for skoletiden, initiativer til begrænsning af tv- og skærmaktiviteter eller introduktion af f.eks. skov- og idrætsbørnehaver. På kostsiden kostvejledte man bl.a. børnene og deres forældre i sunde vaner, introducerede sunde kantiner på skolerne, skrev nyhedsbreve og mails til forældre om fremstilling af sunde madpakker og måltider, opkvalificering af lærerne i forhold til viden om sundhed samt

Hidtidige positive erfaringer med forebyggende indsatser over for fedme er reelt begrænsede, og vi er langt fra at kende fedmens årsager. Foto: ThinkStock. forsøgte sig med servering af sund skolemad, opstilling af vandbeholdere og fjernelse af sodavands- og slikautomater. Flere af studierne inkluderede et betragteligt antal af ovennævnte aktiviteter, forløb over flere år og involverede tusindvis af børn. Resultaterne viste, at interventionerne generelt var succesfulde i forhold til at demonstrere, at indsatserne havde forbedret børnenes kostvaner og øget deres fysiske aktivitetsniveau og kondition. Derimod kunne kun 17% af interventionerne (fire af 22) demonstrere en positiv effekt i forhold til børnenes vægtudvikling eller i forhold til at forebygge, at børnene udviklede overvægt (Tabel 1). Stort set samtidig med, at Cochrane-litteraturgennemgangen blev publiceret, udkom en hollandsk gruppe med en anden litteraturgennemgang med stort set samme formål, nemlig at gennemgå resultaterne fra interventioner omkring forebyggelse af fedme hos skolebørn (4). Modsat resultatet fra Cochrane-gruppen konkluderede denne litteraturgennemgang, at flertallet af interventionerne havde været virksomme, idet 71% (17 af 24) af de inkluderede studier viste positive effekter på fedmeudviklingen af interventionen (Tabel 2). Overraskende var der kun ti studier ud af 36 mulige, der var fælles for de to reviews, og hvor 14 studier ikke opfyldte kriterierne for at blive 297

Forebyggelse Tabel 2 / Resultaterne for effekt fra 24 interventionsstudier inkluderet i review et (4). Reference Resultat Alexandrov et al (1992) + Dwyer et al (1983) + Flores (1995) + Gortmaker et al (1999) + Harrel et al (1996) + Kain et al (2004) + Killen et al (1988) + Manois et al (1998) + McMurray et al (2002) + Muller et al (2001) + Robinson (1999) + Rodgers et al (205) + Sallis et al (1993) + Simonetti D Arca et al + Tamir et al (1990) + Vandongen et al (1995) + James et al (2004) + Alexandrov et al (1992) Bush et al (1989) Caballoro et al (2003) Donnelly et al (1996) Leupker et al (1996) Sahota et al (2001) Sallis et al (1993) Walter et al (1988) + = positiv effekt; = ingen effekt Månedsskrift for almen praksis april 2011 298 inkluderet i Cochrane-litteraturgennemgangen, var der tillige 12 studier fra Cochrane-gennemgangen, der ikke var blevet inkluderet i den hollandske gennemgang. En efterfølgende granskning af de to litteratur-reviews udarbejdet i et samarbejde bl.a. mellem forfatterne til det hollandske review og Cochrane-review et konkluderede, at mere end 17%, men mindre end 71% af studierne viste en positiv effekt i forhold til vægtøgning og udvikling af fedme, men at den»sande«andel formentlig stadig var, at mindre end halvdelen af de udførte studier kunne demonstrere evidens for effekt (5). Der er altså ikke overbevisende evidens for, at man kan forebygge, at normalvægtige (børn) tager på i vægt ved at få dem til at spise anderledes eller mindre og være mere aktive. Og det betyder, at der ikke er godt belæg for, at man kan undgå at tage på blot ved at spise mindre og bevæge sig mere. Praksis i fedmeforebyggelsen Mangel på evidens i forebyggelsen kan i værste fald føre til dødsfald som det skete i 1970 erne og 1980 erne, hvor omkring 1.000 danske

Figur 1 / Spædbarnsdødelighed (vuggedød) pr. 1.000 levendefødte i perioden 1972-1990 (6). Døde pr. 1.000 levendefødte 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1975 1980 1985 1990 spædbørn menes at have mistet livet ved uforklarlig vuggedød (6). Fra 1975 begyndte man nemlig i Danmark og i en række andre lande at anbefale, at spædbørn sov på maven eller siden, ud fra den logik at det var farligt for spædbørn at sove på ryggen, fordi man antog, at spædbørn, når de gylpede, kunne få opkast i den gale hals og ned i lungerne, hvorved de kunne dø. Den øgede dødelighed viste sig senere netop at bero på, at man var begyndt at anbefale, at spædbørn skulle sove på maven. Man igangsatte med andre ord en forebyggelsesindsats uden at have anden evidens for dens effekt, end hvad der blev refereret til som»sund fornuft«, samt nogle enkelte kasuistiske meddelelser om pludselig uventet død (vuggedød) blandt spædbørn, der havde sovet på ryggen. I årene mellem 1975 og begyndelsen af 1990 erne firedobledes hyppigheden af vuggedød fra 0,5 pr. 1.000 til næsten to pr. 1.000 spædbørn (Figur 1). Den omfattende indsats i perioden og manglen på evidens for, at spædbørn skulle sove på maven, har alene i Danmark formentlig kostet ca. 1.000 børn livet. Hvis man ikke har kendskab til (evidens for) virkninger, har man heller ikke kendskab til bivirkninger som i dette tilfælde handlede om menneskeliv. Omvendt er der gode indikationer for, at det er gavnligt for det generelle helbred at øge den fysiske aktivitet og spise sundt, og de positive effekter af god kost og motion opvejer muligvis, at der kan være en øget forekomst af anoreksi og andre spiseforstyrrelser (bulimi) (4). F.eks. viser flere observationelle såvel som interventionsstudier, at fysisk aktivitet er gavnligt bl.a. i forhold til at øge følsomheden over for insulin og i forhold til at forebygge udvikling af diabetes. Flere observationsstudier viser tillige, at i forhold til de mere stillesiddende får de aktive sjældnere hjertesygdom og kræft. Men det er 299

Boks 1 / Cochrane-review.»The current evidence suggests that many diet and exercise interventions to prevent obesity in children are not effective in preventing weight gain, but can be effective in promoting a healthy diet and increased physical activity levels.«boks 2 / Cochrane-review.»Based on the best available information about healthcare interventions, Cochrane reviews explore the evidence for and against the effectiveness and appropriateness of treatments (medications, surgery, education, etc) in specific circumstances. The database is designed to facilitate the choices that doctors, patients, policy makers and others face in health care.«www.cochrane.org/ påfaldende, at de samme studier, der f.eks. kan vise en positiv sammenhæng mellem høj fysisk aktivitet og en efterfølgende mindskning i antallet, der udvikler diabetes eller hjertesygdom, generelt ikke også samtidig kan vise, at den høje fysiske aktivitet er associeret med mindre eller ingen vægtøgning (7). Utilsigtede virkninger Det bør dog under alle omstændigheder overvejes, om der er utilsigtede virkninger ved at igangsætte en indsats, der ikke er vidensbaseret. Desuden kan en antagelse om, at fedmens årsager er velkendte, have flere slagsider. Dels kan det vise sig at være en hindring for at finde de egentlige årsager til fedme. For hvis det fejlagtigt antages, at der er tilstrækkelig med viden om, hvad der skal gøres i forhold til at forebygge fedme, kan konsekvensen blive, at der ikke investeres de fornødne resurser i at finde andre forklaringer på fedmens årsager. Det kan også medvirke til, at det undlades at evaluere og dokumentere effekter af de forebyggende indsatser, der allerede bliver sat i gang, og at det således i realiteten er uklart, om indsatsen har virket, ligesom der ikke bidrages med viden til den samlede pulje af evidens om indsatsers virkninger. I den sammenhæng skal det pointeres, at det ikke er tilstrækkelig at evaluere processen og implementeringen, hvis det ikke samtidig undersøges, om interventionen har haft effekt i forhold til at forebygge vægtøgning og fedmeudvikling. Månedsskrift for almen praksis april 2011 300 Årsager til fedme Der kan være flere forklaringer på, hvorfor relativt få af interventionerne har virket, men det er næppe en konsekvens af, at de hidtidige interventioner inkluderet i Cochrane-review et ikke har været tilstrækkeligt velgennemførte eller omfattende, eller at de ikke havde effekt i forhold til at ændre kost og motionsvaner. Vi ved fra utallige videnskabelige studier, at det er muligt at få mennesker til at tabe sig i vægt i hvert fald på kort sigt hvis der spises mindre, og det fysiske aktivitetsniveau øges. Vi kan altså godt

behandle fedme på kort sigt, men vi har ikke belæg for det samme i forhold til forebyggelse af fedme. I forhold til fedmeforebyggelse skal der muligvis interveneres med andet eller mere end blot mad og motion for at få en effekt. Nyere studier tyder f.eks. på, at stress kan være en vigtig medspiller i forhold til udvikling af fedme, og studier viser, at normalvægtige børn, der lider omsorgssvigt (udløser stress hos barnet), som 20-årige har en op til ti gange øget risiko for at have udviklet fedme (8). Mangel på søvn udløser også stresslignende tilstande i kroppen. Hos børn påvirker søvn tillige dannelsen af væksthormon, og manglende søvn hos børn kan således være af betydning for udvikling af fedme (9). Endelig er fedme ligesom diabetes en genetisk lidelse, og generne er derfor i høj grad med til at bestemme, hvem af os der har størst sandsynlighed for at udvikle fedme. Figur 2 viser fedmeforekomsten hos personer, der blev bortadopteret inden første leveår (10). Figuren illustrerer, at generne har en stærk betydning for, om der udvikles fedme, og illustrerer, at personerne ligner deres biologiske snarere end deres adoptivforældre på trods af, at de som børn voksede op i en ny familie med et nyt socialt miljø og ikke har haft kontakt med de biologiske forældre. Særlige risikogrupper og interventioner Vi kender i dag adskillige gener, som sammen med vores livsstil har betydning for, hvem der er mest følsomme over for at udvikle fedme. Denne forskel i følsomhed betyder med andre ord, at vi reagerer forskelligt i forhold til en given livsstil. Figur 2 / Kurverne viser fedmeforekomst (undervægt, normalvægt, overvægt og egentlig fedme) hos danskere, der i perioden mellem 1920 erne og 1930 erne blev bortadopteret inden deres første leveår, i relation til fedmeforekomst hos deres biologiske (tv.) hhv. deres adoptivforældre (th.) (10). Forældres body mass index kg/m 2 27 26 25 24 23 22 21 I II III IV I II III IV Adoptivbarns vægtklasse = far; = mor; I = tynd; II = middel; III = overvægtig; IV = fed 301

Generne har en stærk betydning for, om der udvikles fedme, og børn ligner deres biologiske snarere end deres adoptivforældre. Foto: ThinkStock. Månedsskrift for almen praksis april 2011 302 Nogle kan»tåle«at spise mange kalorier, være inaktive, drikke alkohol, mangle søvn eller f.eks. være stressede, uden at det væsentligt påvirker deres vægt. Andre mener med rette, at de konstant skal være på vagt for ikke at tage på. Denne forskel mellem menneskers følsomhed over for en given livsstil eller over for det omgivende miljø (f.eks. forurening, stress, bioaktive stoffer i vores kost m.v.) kan være en af forklaringerne på, hvorfor mange af de hidtidige fedmeforebyggende interventioner ikke har været virksomme, og det foreslås at afprøve interventioner, som er skræddersyet til at forebygge vægtøgning og fedmeudvikling blandt de normalvægtige, der har en særlige (biologisk) disponering for at udvikle fedme. Denne gruppe kan f.eks. omfatte normalvægtige børn med svært overvægtige førstegradsslægtninge (søskende, forældre) en forebyggelsesstrategi, der generelt er uafprøvet såvel herhjemme som i udlandet. Ny forskning tyder på, at fedme grundlægges tidligt måske

allerede i fosterlivet (11). Indsatser over for gravide er derfor oplagt, og en række studier er i gang, men generelt findes indtil videre kun få publicerede studier på området. Endelig lægger forskningen omhandlende stress som årsag til fedme op til, at indsatser, der f.eks. fremmer omsorg, positivt samvær mellem børn og forældre eller sikrer tilstrækkeligt med søvn, kunne være eksempler på nye og stort set uafprøvede, men muligvis lovende, yderligere interventioner, der bør afprøves. Opsummering Fedme er et væsentligt problem, og der er vilje til handling for at bremse udviklingen. Fedme er ikke blot for meget mad og for lidt motion, men opstår i et kompliceret samspil mellem livsstil, kulturelle, sociale, kognitive og ikke mindst genetiske faktorer, og der er behov for at afprøve nye veje i fedmeforebyggelsen. Hidtidige positive erfaringer med forebyggende indsatser over for fedme er reelt begrænsede, og vi er langt fra at kende fedmens årsager. Et fokus på højrisikogrupper og individer samt på indsatser, der omhandler mere end blot at forbedre kost og motionsvaner, bør afprøves. Indsatser bør endvidere iværksættes tidligt, måske allerede i fosterlivet. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Litteratur 1. Due P, Heitmann BL, Sørensen TI. Prevalence of obesity in Denmark. Obes Rev 2007;8:187-9. 2. Pearson S, Hansen B, Sørensen TI et al. Overweight and obesity trends in Copenhagen schoolchildren from 2002 to 2007. Acta Paediatr 2010 May 28 (epub ahead of print). 3. Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD et al. Interventions for preventing obesity in children. Cochrane Database Syst Rev 2005 Jul 20;(3):CD001871. 4. Doak CM, Visscher TL, Renders CM et al. The prevention of overweight and obesity in children and adolescents: a review of interventions and programmes. Obes Rev 2006;7:111-36. 5. Doak C, Heitmann BL, Summerbell C et al. Prevention of childhood obesity what type of evidence should we consider relevant? Obes Rev 2009;10:350-6. 6. Sundhedsstyrelsen. Vuggedød (8. døgn- 365. døgn) pr. 1.000 levendefødte i Danmark 1972-1990. 7. Berentzen T, Sørensen TI. Physical inactivity, obesity and health. Scand J Med Sci Sports 2007;17:301-2. 8. Lissau I, Sørensen TI. Parental neglect during childhood and increased risk of obesity in young adulthood. Lancet 1994;343:324-7. 9. Sekine M, Yamagami T, Handa K et al. A dose-response relationship between short sleeping hours and childhood obesity: results of the Toyama Birth Cohort Study. Child Care Health Dev 2002;28:163-70. 10. Stunkard AJ, Sørensen TI, Hanis C et al. An adoption study of human obesity. N Engl J Med 1986;314:193-8. 11. Olsen LW, Baker JL, Holst C et al. Birth cohort effect on the obesity epidemic in Denmark. Epidemiology 2006;17:292-5. 303