816 KARDIOLOGI Kronisk iskæmisk hjertesygdom Kenneth Egstrup I serien om kardiovaskulære lidelser bringes denne artikel. Både at få mistanke om diagnose og korrekt henvisning til endelig diagnostik ved en hjertepakke er klassiske almenmedicinske opgaver. De moderne diagnostiske og behandlingsmæssige modaliteter og deres indikationer beskrives. Det understreges, at den medicinske behandling er hjørnestenen i behandlingen, og at praksis kan have afgørende indflydelse på langtidsprognosen ved at motivere patienten til at følge alle dele af behandlingen korrekt. BIOGRAFI: Forfatter er overlæge på Medicinsk Afdeling, Odense Universitetshospital, Svendborg Sygehus, og klinisk professor i kardiologi ved Syddansk Universitet. Han er speciallæge i intern medicin og kardiologi. FORFATTERS ADRESSE: Odense Universitetshospital, Svendborg Sygehus, Valdemarsgade 53, 5800 Svendborg. E-mail: forskning@shf.regionsyddanmark.dk Ved kronisk iskæmisk hjertesygdom forstås i denne artikel lidelsen hos patienter med forsnævringer i koronararterierne, som periodevis medfører iskæmi i myokardiet, og betegnelsen omfatter specielt stabil angina pectoris. For at man kan betragte en patient som stabil, skal hyppigheden og sværhedsgraden samt de udløsende faktorer for patientens symptomer være relativt stationære over tid. Med indførelsen af hjertepakker skal patienter, hos hvem man har begrundet mistanke om stabil angina pectoris, henvises til en hjerteafdeling med henblik på diagnosticering og behandling. Denne henvisning skal være baseret på en grundig anamnese, der skal foreligge et ekg og være taget relevante blodprøver. Igennem de senere år har der været betydelig fokus på medicinsk behandling versus revaskulariserende behandling specielt perkutan koronar intervention (PCI), og i denne artikel bliver der sat fokus på emnet. Diagnostik En grundig anamnese udgør hovedhjørnestenen i diagnostik ved mistanke om stabil angina pectoris. Traditionelt inddeler man patientens symptomer som værende enten typiske med trykkende ubehag i brystet med eller uden udstråling, som kommer i givne situationer, og som vanligt ophører i forbindelse med hvile eller anvendelse af nitroglycerin, eller som andre symptomer, der er mere atypi-
K ARDIOLOGI 817 Typisk angina pectoris Atypisk angina pectoris Ikke angina pectoris Trykkende eller smertende ubehag i brystet Udløses af anstrengelse og/ eller emotionel stress Ophør ved hvile og/eller behandling med nitroglycerin 2 af ovennævnte karakteristika 1 eller ingen af ovennævnte karakteristika Tabel 1. Klinisk inddeling af brystsmerter. Klasse Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV Symptomer Almindelig aktivitet medfører ikke angina Kun angina ved udtalt eller langvarig anstrengelse Let begrænsning af almindelig aktivitet Angina ved hurtig trappegang Angina gang op ad bakke i koldt vejr Angina ved emotionel stress Betydelig begrænsning af sædvanlig fysisk aktivitet Angina ved gang ud af lige vej eller gang på trapper 1 etage op ved normal hastighed Fysisk aktivitet medfører angina eller angina i hvile Tabel 2. Klassifikation af angina-sværhedsgrad iht. Canadian Cardiovascular Society. Blodprøver: Hvile-ekg Røntgen af thorax Total kolesterol, lavdensitetslipoprotein, højdensitetslipoprotein og triglycerider Faste blodsukker, hæmoglobin, S-kreatinin Kun ved mistanke om hjertesvigt Tabel 3. Undersøgelser i almen praksis før henvisning til hjertepakke. ske med brystsmerter og dyspnø (Tabel 1). Sværhedsgraden af patientens angina pectoris klassificeres i henhold til Canadian Cardiovascular Society (Tabel 2). Som led i anamnesen bør der foretages en objektiv undersøgelse og en vurdering af patientens øvrige kardiovaskulære risikofaktorer samt tages et hvile-ekg (Tabel 3). Den videre udredningsstrategi kan være baseret på enten en iskæmitest eller en vurdering af koronaranatomien. ISKÆMITEST Den almindeligste iskæmitest er et arbejds-ekg, hvor man vurderer patientens symptomer i forbindelse med belastning, arbejdskapacitet, puls- og blodtryksreaktion samt ændringer i ST-segmentet. Disse variable anvendes i en integreret vurdering af resultatet af arbejdsforsøget, men generelt kan det siges, at et arbejds-ekg har en relativ lav sensitivitet og specificitet med henblik på at vurdere, om der foreligger signifikante stenoser i koronararterierne. Arbejds-ekg er derimod en udmærket metode til at risikostratificere en patient med, idet testvariablerne kan omsættes til en score (Duke-score), som angiver patientens fremtidige risiko. Arbejds-ekg er altså ikke særlig god til hverken at stille eller udelukke diagnosen iskæmisk hjertesygdom med, men hvis man har et normalt resultat af arbejdsekg, har man en god prognose, hvilket selvfølgelig er meget værdifuldt at vide. Myokardieskintigrafi er en nuklearmedicinsk undersøgelsesmetode med en højere specificitet end et arbejds-ekg. Undersøgelsen er dog mindre tilgængelig end arbejds-ekg, mere tidskrævende og udsætter patienten for røntgenstråling. Endelig kan man anvende ekkokardiografi med samtidig stress enten farmakologisk udløst eller ved arbejdsbelastning. Denne undersøgelse anvendes i begrænset udstrækning i Danmark.
818 KARDIOLOGI VURDERING AF KORONARANATOMI Der findes primært to metoder til vurdering af koronarkaranatomi med henblik på at detektere koronarstenoser. Det er hjerte-computertomografi (CT) og koronarangiografi. Hjerte-CT er en nyere undersøgelsesmetode, der er baseret på røntgenundersøgelse af hjertet med et røntgenrør, som roterer meget hurtigt, og som kan lave billeder af hjertets kranspulsåre med en kvalitet, som næsten er på niveau med en koronarangiografi (Figur 1 og Figur 2). Hjerte-CT har undergået en hastig ændring og forbedring gennem de senere år, og en lang række undersøgelser har vist, at der er god overensstemmelse mellem hjerte-ct-undersøgelse og koronarangiografi med henblik på sensitivitet og negativ prædiktiv værdi. Undersøgelsen er forbundet med røntgenstråling, men med den moderne udvikling af hjerte-ctudstyret har stråledosis været faldende og er nu på niveau med eller under den stråledosis, som gives i forbindelse med koronarangiografi. Den hidtidige vurdering har været, at hjerte-ct primært skulle anvendes til patienter med intermediær sandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom. Det er dog denne forfatters holdning, at undersøgelsen med den nuværende forbedrede teknologi vil være velegnet også til patienter med en højere prætestsandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom. Dette bør dog baseres på en individuel vurdering og ske i samråd med patienten. Hos visse patienter kan man dog ikke anvende hjerte-ct. Det drejer sig primært om patienter med højt S-kreatinin og atrieflimren samt patienter, der tidligere har fået udført PCI med indlæggelse af stent, idet disse områder ofte vil være vanskelige at vurdere. Koronarangiografi er en invasiv undersøgelse, hvor der sker en visuel fremstilling af koronararterierne med kontrast, hvorved man kan vurdere forekomsten af stenoser. Undersøgelsen er forbundet Figur 1. Hjerte-CT kan fremstille imponerende billeder af anatomien. Der ses en 3D-fremstilling af koronararterierne. Figur 2. Hjerte-CT kan lave billeder af kranspulsårerne, som har en kvalitet, der er næsten er på niveau med koronarangiografi. Der ses udbredte bløde plaques i karvæggen.
K ARDIOLOGI 819 med en lille risiko for komplikationer, i meget sjældne tilfælde død, akut myokardieinfarkt eller cerebrale embolier. Hyppigere ses komplikationer i forbindelse med indstiksstedet i arterie femoralis. Risikostratificering Hvis patienten henvises på begrundet mistanke om angina pectoris til en hjertepakke, vil der blive udført en ekkokardiografisk undersøgelse. Her vurderes venstre ventrikels funktion, om der er tegn på hjerteinsufficiens, og om der foreligger tegn på tidligere myokardieinfarkt. Disse forhold kan danne baggrund for beslutningen om, hvorvidt den videre udredning skal være ved hjælp af en iskæmitest eller en vurdering af koronaranatomien. Som anført vil man ved en iskæmitest, specielt arbejds-ekg, kunne risikostratificere patienten i Duke-score til henholdsvis lav, intermediær eller høj risiko svarende til en årlig mortalitet på < 1%, 1-2% og > 2%. Ved en undersøgelse af koronaranatomien vil man kunne vurdere, om patienten har koronarstenose, der er forbundet med en forøget risiko, som især viser sig i form af hovedstammestenose og proksimal stenose på alle tre koronararterier. I disse tilfælde vil en revaskulariserende behandling med bypassoperation kunne have en prognoseforbedrende effekt sammenlignet med revaskulariserende behandling med PCI eller en medicinsk behandling. Medicinsk behandling Den medicinsk profylaktiske behandling er basisbehandlingen for patienter med stabil angina pectoris (1), og en eventuel revaskulariserende behandling med PCI anvendes primært som symptombehandling (Figur 3). Til alle patienter med stabil angina pectoris anbefales livsstilsændringer i form af tobaksophør, sund kost, motion og vægttab. Den medicinske behandling omfatter statin, som gives til alle, og der anbefales et lavdensitetslipoproteinkolesterol < 2,5, og hvis muligt < 2,0 mmol/l. Sædvanligvis starter man med simvastatin 40 mg dagligt med eventuelt skift til mere potente statiner i form af atorvastatin eller rosuvastatin eller supplering med kolesterolabsorptionshæmmeren ezetimibe. Patientens blodtryk bør reguleres og anbefales reguleret ned til < 130/80. Der anvendes traditionel antihypertensiv behandling. Ofte vil man dog anvende en betablokker på grund af den samtidige angina pectoris. Alle patienter bør behandles med acetylsalicylsyre. Såfremt dette ikke tåles, gives der clopidogrel. Patientens anginøse symptomer behandles med betablokker, calciumantagonist, langtidsvirkende nitrater eller ivabradin, som anvendes i forskellige kombinationer afhængigt af patientens symptomer og eventuelle bivirkninger. Revaskulariserende behandling Basisbehandlingen hos patienter med stabil angina pectoris er som anført den medicinske behandling, som med de fleste præparater skal gennemføres livslangt. Den revaskulariserende behandling anvendes som symptombehandling, og anvendelse af PCI har ingen prognoseforbedrende effekt hos denne patientgruppe, hvorimod bypassoperation hos specielle grupper kan være prognoseforbedrende, se ovenfor.
820 KARDIOLOGI dersøgelse af quality of life (3), hvor man ligeledes finder en lille fordel ved tidlig PCI med hensyn til anginasymptomer, men det kan konstateres, at en betydelig procentdel af de patienter, som fik foretaget sen PCI eller ingen PCI, havde god effekt på deres angina pectoris-symptomer. Samlet fik ca. en tredjedel af patienterne i den sene PCI-gruppe udført en revaskulariserende procedure, som oftest en PCI. Efterfølgende er der publiceret en metaanalyse med 25.388 patienter med stabil angina pectoris, hvor man har sammenlignet forskellige typer af stent og medicinsk behandling (4), og selv med anvendelse af de nyere drug-elutingg stent er der ingen tegn på effekt på forekomsten af død eller myokardieinfarkt hos patienter med stabil angina pectoris. Det er disse artiklers konklusion, at den medi- Anfaldsbehandling Prognoseforbedrende behandling Korttidsvirkende nitroglycerin Aspirin 75-150 mg Kontraindikation (fx aspirinallergi) Statin evt. kombineret med ezetimibe Titrering til mål for totalkolesterol/ldl Clopidogrel 75 mg ACE-inhibitor ved iskæmisk hjertesygdom Betablokker efter AMI Forebyggende behandling af symptomer Betablokker uden AMI Symptomer trods dosistitrering Tillæg calciumantagonist eller langtidsvirkende nitrater Bivirkninger/kontraindikation Calciumantagonist eller langtidsvirkende nitrater eller ivabradin eller nicorandil Bivirkninger Symptomer trods dosistitrering Anden calciumantagonist Symptomer trods medicinoptimering eller langtidsvirkende nitrater Kombination af nitrater og calciumantagonister eller ivabradin eller nicorandil Overveje revaskulariserende behandling Fortsatte symptomer trods optitreret 2-stofs behandling Figur 3. Behandling af stabil angina pectoris. LDL = lavdensitetslipoprotein; ACE = angiotensinkonverterende enzym; AMI = akut myokardieinfarkt. Behandlingsstrategien med medicinsk versus PCI-behandling ved stabil angina pectoris har været omdiskuteret, specielt i relation til COURAGE-studiet (2). I dette studie indgik 2.287 patienter, der havde stabil angina pectoris og alle var i optimal medicinsk behandling. De blev randomiseret til en tidlig behandling med PCI eller sen PCI ved behov. Alle patienter havde iskæmisk hjertesygdom med udvikling af iskæmi dokumenteret ved en iskæmitest, alle havde mindst en signifikant stenose på et proksimalt koronarkar, som var tilgængeligt for PCI. Undersøgelsen viste, at der var ens mortalitet i de to grupper, der var ingen forskel på forekomst af myokardieinfarkt, men patienterne i PCI-gruppen havde en lidt højere frekvens af anginafrihed. Denne forskel forsvandt dog i opfølgningsperioden. Der er hos de samme patienter lavet en un-
K ARDIOLOGI 821 cinske behandling skal optimeres som den initiale behandlingsstrategi, og at revaskulariserende behandling med PCI skal anvendes som en symptombehandling mod angina pectoris, hvilket er i overensstemmelse med internationale guidelines. Denne revaskulariserende behandling kan ske på et senere tidspunkt i forløbet. Specielle patientgrupper KVINDER Det er kendt, at anginasymptomer er vanskeligere at tolke hos kvinder end hos mænd, og at atypiske symptomer forekommer hyppigt hos kvinder (5, 6). Forekomsten af iskæmisk hjertesygdom er lavere hos yngre kvinder end hos mænd i tilsvarende alder, hvorimod forekomsten af angina pectoris hos postmenopausale kvinder er lige så høj eller evt. højere som hos mænd i en tilsvarende aldersgruppe. Ved anvendelse af arbejds-ekg er der rapporteret om en højere forekomst af falsk positive arbejdsforsøg, hvilket kan være betinget af en lavere prætest-sandsynlighed for sygdommen. Det har været anført, at diagnostiske undersøgelser såsom koronarangiografi bliver udført mindre hyppigt hos kvinder end hos mænd, men med mulighed for selektionsbias. Det bør dog sikres, at kvinder gennemgår samme undersøgelses- og behandlingsprogram som mænd i udredning af stabil angina pectoris. En del patienter, især kvinder, som får foretaget koronarangiografi på grund af brystsmerter, har ikke signifikante stenoser. Syndrom X (7) beskriver et klinisk billede med typisk anstrengelsesudløst angina pectoris, en positiv iskæmitest, fx arbejds-ekg, og koronararterierne uden stenose set ved enten koronarangiografi eller hjerte-ct. Syndrom X betegnes også mikrovaskulær angina, selv om man kun hos en mindre del af patienterne kan påvise mikrovaskulær dysfunktion. Prognosen er sædvanligvis god, men kan være præget af hyppige indlæggelser på grund af brystsmerter. Behandlingen er som ved angina pectoris i øvrigt, men ofte er symptomerne meget variable med en tendens til at aftage med alderen. Det er min personlige erfaring, at en grundig samtale med patienten med information om diagnosen og information om, at det drejer sig om en reel sygdom, samt information om sygdommens karakter og gode prognose ofte vil have stor beroligende effekt, og patienterne vil ofte kunne holdes i et ambulant forløb enten hos en kardiolog eller i almen praksis. PATIENTER MED DIABETES MELLITUS Diabetes mellitus er forbundet med en forøget forekomst af kardiovaskulær sygdom, og mortaliteten af kardiovaskulær sygdom er højere hos diabetikere, især kvinder (8). Symptomerne hos diabetikerne er sædvanligvis som hos ikkediabetikere, men det er anført, at der er en forøget forekomst af tavs iskæmi hos denne patientgruppe. Iskæmisk hjertesygdom forekommer sædvanligvis tidligere hos diabetikere end hos ikkediabetikere, og der bør derfor være et øget fokus på kardiovaskulær sygdom hos den diabetiske patient. BARI 2D-studiet (9) tydede ikke på, at en tidlig invasiv behandling var bedre end en medicinsk behandling. Ved analyser af undergrupper af patienter med mest udtalt koronarsygdom var der reduceret mortalitet og morbiditet hos
822 KARDIOLOGI den subgruppe af patienter, som blev bypassopererede. Konklusion Diagnosen af kronisk iskæmisk hjertesygdom hviler på en god almenmedicinsk anamnese med efterfølgende undersøgelser i praksis, og ved begrundet mistanke om sygdommen skal patienten henvises til endelig diagnostik ved en hjertepakke. Den vigtigste del af behandlingen er klassisk god medicinsk behandling som beskrevet i artiklen, og god overholdelse af alle dele af behandlingen inklusive livsstilsråd er afgørende for behandlingseffekten. Her kan tæt og god kontakt til en fast læge i praksis og/eller et ambulatorium være et vigtigt hjælpemiddel. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Fox K, Garcia MA, Ardissino D et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2006;27:1341-81. 2. Boden WE, O Rourke RA, Teo KK et al. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503-16. 3. Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P et al. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med 2008;359:677-87. 4. Trikalinos TA, Sheikh-Ali AA, Tatsioni A et al. Percutaneous coronary interventions for nonacute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009;373:911-8. 5. Daly C, Clemens F, Lopez Sendon JL et al. Gender differences in the management and clinical outcome of stable angina. Circulation 2006;113:490-8. 6. Philpott S, Boynton PM, Feder G et al. Gender differences in descriptions of angina symptoms and health problems immediately prior to angiography: the ACRE study. Soc Sci Med 2001;52:1565-75. 7. Kemp HG Jr. Left ventricular function in patients with the anginal syndrome and normal coronary arteriograms. Am J Cardiol 1973;32:375-6. 8. Young LH, Jose P, Chyun D. Diagnosis of CAD in patients with diabetes: who to evaluate. Curr Diab Rep 2003;3:19-27. 9. Chaitman BR, Hardison RM, Adler D et al. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2. Diabetes randomized trial of different treatment strategies in type 2 diabetes mellitus with stable ischemic heart disease: impact of treatment strategy on cardiac mortality and myocardial infarction. Circulation 2009;120:2529-40.