3.2.1.3. Diabetisk ketoacidose Udgiver Hospitalsenheden Vest > Medicinsk afdeling Fagligt ansvarlig Kjeld Hasselstrøm/KJEHAS/RegionMidtjylland Version 8 Kvalitetsansvarlig Tina Færge Holmgaard/TIHOLM/RegionMidtjylland Gældende fra 06-03-2015 Ledelsesansvarlig Steen Elkjær Husted/STEHUS/RegionMidtjylland Næste revision 29-06-2016 Ændringskommentar Ny ændring 25.11.14 Formål Målgruppe Definition af begreber Fremgangsmåde Diabetisk ketoacidose - ketoacidose regime Behandling - diabetisk ketoacidose regime Blodprøvekontrol ved diabetisk ketoacidose Behandling - diabetisk ketose regime Blodprøvekontrol ved ketose/modificeret komaregime Måltids-Insulin Terapi Dokumentation Ansvar Referencer Formål Diabetisk ketoacidose-regime tager sigte på at erstatte væske- og elektrolyttab, normalisere syre-base status og blodsukker samt behandle eventuelle udløsende faktorer. Målgruppe Bagvagter, som har behandlingsansvar, i Medicinsk Afdeling, HEV. Definition En tilstand med acidose, ketose og hyperglykæmi pga. alvorlig mangel på insulin. Fremgangsmåde Ketoacidose regime Biokemiske karakteristika 1. Hydrogencarbonat (HCO 3 ) < 18 mmol/l, ph < 7,3, lav total CO 2 2. Kraftig forhøjede blodketoner over 3 mmol/l (se særskilt instruks) 3. Højt blodsukker (20-40 mmo/l), (OBS, 15 % har blodsukker på 10-15 mmol/l, men kræver samme intensive terapi) Kliniske karakteristika 1. Ofte gastrointestinale: Kvalme, opkastninger, abdominalsmerter, evt. defense (CAVE: akut abdomen som diff.diagnose, specielt hos unge). Udskrevet: 14-12-2015 af Anonymous 1 af 6
2. Dehydrering: Væsketab 6-10 % af legemsvægt. 3. Kussmaul`s respiration, acetonelugt ex ore. 4. CNS: Bevidsthedssløring, evt. -tab. 5. Kredsløbsinsufficiens: Hypotension, oliguri, hypotermi. 6. Evt. symptomatologi præget af udløsende, anden tilstand. Diabetisk ketoacidose - ketoacidoseregime Behandling 0-1. time 2. time 3. time 4. time Tid Straks NovoRapid 10 IE i.v. og 10 IE s.c. 6 IE i.v. 6 IE i.v. --- --- Isoton NaCl infusion (154 mmol/l) Opsættes straks 1000 ml/t 500 ml/t 125 ml/t --- Isoton K.NaCl infusion (51 mmol K, 103 mmol Na/l) K 3: 750 ml/t 3-4: 500 ml/t 4-5: 250 ml/t 5: 0 ---- ---- --- --- Bicarbonat Hvis : st. bic. <10 mmol/l, ph <7,1 eller svært udtrættet Infusion NaHCO 3 isotonisk (167 mmol/l) ca. 500 ml/t kan gentages (max. 1000 ml). Der tilsættes 10 meq kalium. Hvis blodsukkeret ikke falder efter 2-3 timers behandling, øges insulindosis til 10 IE i.v. i refrakte doser. Man tilstræber et gradvist fald i blodglukose på 4-5 mmol/l per time og ned til 10-15 mmol/l. HUSK: Insulinfølsomheden øges, efterhånden som acidosen ophæves. CAVE hypoglykæmi og hjerneødem (ses ved for hurtigt blodsukkerfald, for hurtig rehydrering, overhydrering, bicarbonatinfusion). Kalium kan med fordel gives per os, når patienten kan spise. Kalium Der gives ud fra hver kaliummåling følgende kaliumtilskud per os: Hvis K >4,5 mmol/l: O Hvis K <4,5 mmol/l: Mikstur kaliumklorid 20 ml. Hvis K <3,5 mmol/l: Mikstur kaliumklorid 40 ml. Udskrevet: 14-12-2015 af Anonymous 2 af 6
Når blodglukose er faldet til 10-15 mmol/l ændres NaCl til isotonisk glukose. Isotonisk glukose (5%) Start med 90 ml/t men juster efter blodsukker, så det ligger på 10-15 mmol/l Glukose (10% eller 20%) Hvis blodsukker ikke kan holdes på 10-15 mmol/ gives 10% eller 20% glukose og der skal fortsættes med insulin indgift for at brænde ketonstofferne af! Patienten må også gerne indtage sukkerholdig væske per os. Der fortsættes uændret med NovoRapid 6 IE i.v. per time i refrakte doser Blodprøvekontrol ved diabetisk ketoacidose Ved start Hasteprøver Blodglukose S-Na S-K Syre-basestatus (A-punktur) Blodketoner Hb Trombo L+D CRP Levertal EKG Gennemdyrkning ved mistanke om infektion: Venyler, U til D+R, røntgen af thorax HUSK ketoacidose giver hypotermi og leukocytose Når behandling er påbegyndt Hver time Blodsukker og blodketoner bedside Hver 2. time TOKS + GCS, diurese Hver 2. time Na, K, kreat, hydrogencarbonat Efter gennemsnitlig 1 døgns behandling i dette regime modificeres behandlingen Ketoacidose-skema - november 2014.doc Udskrevet: 14-12-2015 af Anonymous 3 af 6
Diabetisk ketose Definition En tilstand med let insulinmangel, hvor ketonstofferne buffres af bicarbonat, så ph er normal. Hydrogencarbonat 18 22 mmol/l og ph > 7,3 Behandling Modificeret komaregime Når hydrogencarbonat >18 mmol/ og ph >7,3 skiftes til modificeret komaregime. 1. Hvis blodglukose er over 15 mmol/l: Isoton NaCl infusion (154 mmol/l): 1000 2000 ml per døgn Hvis blodglukose er under 15 mmol/l: Glukose 5%: 1000-2000 ml per døgn 2. Kalium-tilskud kan gives IV eller per os. Det foretrækkes, at give kalium-tilskud per os. KCl-glukose: 1000-2000 ml per døgn Kalium Der gives ud fra hver kaliummåling følgende kaliumtilskud per os: Hvis K >4,5 mmol/l: 0 Hvis K <4,5 mmol/l: Mikstur kaliumklorid 20 ml. Hvis K <3,5 mmol/l: Mikstur kaliumklorid 40 ml. 3. Ved skiftet gives NovoRapid efter skema: Inj. NovoRapid 6 IE i.v. og 6 IE s.c. Der fortsættes med NovoRapid hver time Målet for blodsukkeret er ca. 10-15 mmol/l. Blodglukose 6-10 mmol/l NovoRapid 4 IE s.c. i abd. Glukose 5% opsættes, så blodsukkeret er ca. 10-15 mmol/l. Blodglukose 10-15 mmol/l NovoRapid 8 IE s.c. i abd. Glukose 5% opsættes, så blodsukkeret er ca. 10-15 mmol/l. Udskrevet: 14-12-2015 af Anonymous 4 af 6
Blodglukose >15mmol/l NovoRapid 10 IE s.c. i abd. Isoton NaCl Bemærk insulindosis ved et modificeret komaregime skal være 20-40 IE højere end patientens vanlige insulindosis for at undgå produktion af ketonstoffer. Hvis ikke dette er tilfældet øges indgift af glukose (iv 5%/10%/20% eller p.o.) og insulin i hht. ovenstående, så blodsukkeret er ca. 10-15 mmol/l. Blodprøvekontrol ved modificeret komaregime Hver time Blodsukker og blodketoner bedside Hver 4. time Na, K, kreat, Hydrogencarbonat 1 gang i hver vagt TOKS Modificeret ketoacidose-skema - november 2014.doc Kontakt medicinsk bagvagt. Når patientens blodketoner er < 0,6 mmol/l på 3 følgende målinger: Der startes på vanlig insulindosis eller efter retningslinjer for behandling af ny-diagnosticeret diabetes type 1. Se nedenfor. Der skal ved opstart på måltidsinsulin altid gives basalinsulin (Lantus eller Levemir). MåltidsInsulin-Terapi Ved kendt diabetes type I: Skiftet fra modificeret komaregime til MIT sker til aftensmåltidet, hvor der gives NovoRapid. Der påbegyndes med Lantus/Levemir til morgen/aften. Hurtigt virkende insulin: Giv vanlig dosis NovoRapid til måltiderne Langsomt virkende insulin: Giv vanlig dosis Lantus/Levemir til morgen/aften. Bemærk at enkelte patient kan være behandlet med andre regimer eks. NovoMix 30 til måltiderne. Der skiftes ved et måltid, hvor insulin vanligt skulle være indgivet. Det kan ofte være nødvendigt at give ekstra NovoRapid for at undgå dannelsen af ketonstoffer. Mål blodsukker x 7 Udskrevet: 14-12-2015 af Anonymous 5 af 6
Ved nyopdaget diabetes type I: Skiftet fra modificeret komaregime til MIT sker til aftensmåltidet, hvor der gives NovoRapid. Der påbegyndes med Lantus/Levemir til morgen/aften. Udregn et skønnet døgninsulinbehov = Vægt x 0,5 IE/kg Døgninsulinbehovet fordeles på måltiderne som nedenfor: Hurtigt virkende insulin: NovoRapid - NovoRapid - Morgen: 20 % af døgndosis Frokost: 20 % af døgndosis NovoRapid - Aften: 20 % af døgndosis Langsomt virkende insulin: Lantus/Levemir 40 % af døgndosis, som gives til morgen/aften. Mål blodsukker x 7 Dokumentation EPJ Ansvar Den behandlingsansvarlige læge. Det påhviler de specialeansvarlige overlæger indenfor endokrinologi at holde behandlingsregimerne opdateret. Referencer Udskrevet: 14-12-2015 af Anonymous 6 af 6