«DOKUMENTTITEL» Projektets omverden

Projekt MTV af primær forebyggelse med Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) Projektleder Britta Bjerrum Mortensen Projektejer Otto Larsen, konstitueret kontorchef Startdato 1. juni 2008 Slutdato 1. dec. 2013 Beskrivelse MTV af primær forebyggelse med ICD-behandling, herunder undersøgelse af den kliniske effekt samt de patientmæssige, organisatoriske og økonomiske konsekvenser. «DOKUMENTTITEL» Projektets omverden Baggrund ICD-behandling benyttes i Danmark til forebyggelse af pludselig dødsfald hos patienter, der har overlevet hjertestop (sekundær forebyggelse) eller som har en formodet høj risiko for at få livstruende rytmeforstyrrelse (primær forebyggelse). Resultater fra adskillige randomiserede studier fra 2004 og 2005 indebærer en potentiel betydelig udvidelse af indikationsgruppen med primær profylaktisk indikation 1 (1-3). Helhedsproblemet omkring primær forebyggelse med ICD-behandling handler om, at den videnskabelige dokumentation ikke er entydig, ligesom behandlingen rejser patientmæssige, organisatoriske og økonomiske spørgsmål (4). Den kliniske dokumentation er god i forhold til patienter med iskæmisk hjertesygdom, men dokumentationen er svagere, når det gælder patienter med ikke-iskæmisk hjertesygdom i relation til primær forebyggende ICD-behandling (1,5). Der er primo 2008 påbegyndt et multicenterstudie (DANISH) til undersøgelse af effekten af ICD-behandling på dødeligheden samt livskvalitet hos patienter med ikke-iskæmisk hjertesygdom. DANISH inkluderer 1000 patienter over to år og skal forløbe frem til 2012 (fem år). ICD-enhedens væsentligste funktion er at kunne give livreddende behandling i form af fx defibrilleringsstød i tilfælde livstruende rytmeforstyrrelser. Klinikere rapportere, at det er almindeligt at se patienter, der modtager ICD-behandling, der meddeler, at der er afgivet terapi, hvor aflæsning af ICD ens hukommelse klart viser, at der har foreligget en livstruende rytmeforstyrrelse, som uden ICD-enhedens indgriben med stor sandsynlighed ville have haft dødelig udgang. Denne form for forebyggende behandling kan potentielt redde mange hjertepatienters liv, og den kontinuerlige overvågning af patienterne forbedrer kvaliteten af behandlingen. Samtidig må behandlingen forventes at have en vis indflydelse på patienternes liv og identitet, ikke mindst fordi ICD en er så tydeligt til stede i hverdagen. ICD-behandling fordrer ligeledes nye former for samarbejde mellem sundhedsprofessionelle og patienter, idet hospitalet så at sige flytter ind i hjemmet. Derudover betyder behandlingen, at potentielle ICD-brugere skal informeres om stor risiko for pludselig dødsfald, som de måske ellers ikke gøres bekendt med (6). Desuden varierer number needed to treat fra 4 til 14 og op til 28 i nogle studier (for patienter med ikke-iskæmisk hjertesygdom) (7). Det kan betyde, at nogle patienter ikke får gavn af behandlingen, og måske endda oplever bivirkninger i form af en dysfungerende ICD. Primær ICD- 1 Almindeligvis anvendes betegnelsen primær forebyggelse i forhold til en rask population og betegnelsen sekundær forebyggelse i forhold til en population, hvor der er identificeret kendte risikofaktorer for sygdom. I terminologien omkring ICD-behandling anvendes primær forebyggelse til patienter med formodet høj risiko for livstruende arytmi, men som (endnu) ikke har haft sådanne. Betegnelsen sekundær forebyggelse anvendes om ICD-behandling til personer, der har har overlevet hjertestop eller haft anden livstruende ventrikulær arytmi (rytmeforstyrrelse). 1

behandling rejser således en række patientmæssige problemstillinger om patienternes erfaringer med behandlingen i hverdagslivet, om samspillet mellem patienters hverdagsliv og sundhedsvæsenets organisering af ICD-behandling og om den sundhedspolitiske kontekst for patientforløb og patienterfaringer. Samspillet mellem ICD-behandling og patienters oplevelse af livskvalitet har også været genstand for forskning. Opgørelser over livskvalitet viser, at ca. 95 % af patienter, der modtager ICD-behandling, generelt opfatter deres ICD som livreddende. Dog er forekomsten af angst og depression hos patienter, der modtager ICD-behandling opgjort til 25-30% (8-10). Disse tal er sammenlignelige med forekomsten blandt patienter med hjertesygdom generelt. Tidligere er vist, at patienter, der modtager ICD-behandling, ikke erfarer dårligere livskvalitet end patienter med en pacemaker (8). Endvidere er der ikke konsistent evidens for, at ICD-behandling, såsom shock, altid fører til mere angst, depression og forringet livskvalitet hos personer, der modtager ICD-behandling, dog med undtagelse af elektrisk storm (10-12) 2. Andre faktorer, såsom patienternes psykologiske profil, herunder den distressed (type D) personlighedstype, som forbindes med større negativitet og stress, ser ud til at være forbundet med øget risiko for forringet livskvalitet, uafhængigt af stød fra ICD en 10-12). Dernæst viser en undersøgelse, at optimisme kan forbindes med bedre livskvalitet, igen uafhængig af stød (13-14). Denne forskning rejser spørgsmålet om, hvorvidt distress er direkte relateret til ICD-behandlingen eller i højere grad skal forstås som forårsaget af patientens psykologiske profil. Denne viden om livskvalitet vil kunne bidrage til at risikostratificere patientgruppen, således at eventuel psykosocial intervention tilbydes til de patienter, der har mest brug for det 3. ICD-behandling stiller krav til såvel organisation, kapacitet og kompetencer. I dag implanteres årligt 1100-1200 ICD-enheder (200 per mio. indbyggere) til forskel fra 500-600 ICD er i 2007. Opgørelser fra Dansk Pacemakerregister viser, at 53 % af de implanterede ICD-enheder blev implanteret på primær indikation i perioden 2009, hvor der blev inplanteret 32 % på primær indikation i 2007 (4). Hvis man skal praktisere de udvidede indikationer kan der på sigt ske en fordobling af behandlingsantallet. Til sammenligning behandles behandles 600 per mio indbyggere i USA, hvor de udvidede indikationer praktiseres. Derfor vil det være relevant at afdække de organisatoriske ændringer og krav en sådan udvidelse af ICD-behandlingen medfører, herunder at identificere muligheder for at forbedre organiseringen af patientbehandlinger, også i lyset af hjemmemonitoring af patienterne Desuden vil forudsætningerne for at indføre primær ICD-behandlingen, herunder behovet for udvidet kapacitet, blive afdækket, Endelig er behandlingen omkostningsfuld. En canadisk MTV-rapport (marts 2007) konkluderer, at et kvalitetsjusteret leveår (QALY) vil koste 50.000 USD ved ICD-behandling (7). En ICD-enhed koster cirka 100.000 kr. (4). Denne MTV vil afdække såvel de drifts- som de samfundsøkonomiske omkostninger, der er forbundet med primær ICD-behandling. Alternative behandlinger til ICD-behandling omfatter i princippet medicinsk antiarytmisk behandling og defibrillatorer af anden type end ICD-enheder. Medicinsk antiarytmisk behandling har i praksis ikke vist sig at have tilstrækkelig forebyggende effekt på forekomsten af ventrikulær arytmi. Såkaldte betablokkere anvendes hyppigt og har vist sig at have en vis prognose-forbedrende virkning, bl.a. ved at reducere risiko for pludselig arytmidød. Et af de mest effektive antiarytmika, amiodaron, har ikke vist sig at have prognoseforbedrende effekt. Alternative defibrillatorer er dels automatiske externe defibrillatorer (AED er, hjertestartere). I sagens natur kan AED kun i helt specielle situationer overvejes, da de jo forudsætter betjening af en anden person end patienten. I begrænset omfang anvendes en defibrillerings vest, som kan opfattes som en permanent båren AED. Vesten har i Danmark kun været anvendt i ganske enkelte tilfælde, hvis en patient i en periode er uden indopereret ICD i rekonvalescensen efter en ICD infektion, hvor systemet er fjernet. 2 Storm er defineret som over tre shocks inden for en 24-timers periode 3 Idet undersøgelser hidtil er baserede på et mix af patienter med iskæmiske og non-iskæmiske hjertesygdomme vil det være vigtigt at vide, om ICD-behandling i patienter med non-iskæmisk hjertesygdom er forbundet med nedsat livskvalitet og øget sygeliggørelse af denne patientgruppe. 2

Projektets indhold Målgruppe Denne MTV s primære målgruppe er Sundhedsplanlægning i Sundhedsstyrelsen og Hjertefølgegruppen, herunder både de faglige og sundhedspolitiske beslutningstagere på området mht. indikationerne for primær ICD-handling. Samtidig vil rapportens konklusioner have bred relevans for beslutningstagere på det kliniske såvel som det regionale og nationale niveau. Desuden vil rapportens resultater have relevans for de involverede sundhedspersonaler, patienter og pårørende. Formål Det overordnede formål med denne MTV er at bidrage med beslutningsgrundlag i relation til omfanget af indikation for primær ICD-behandling, herunder at beskrive de kliniske, patientmæssige, organisatoriske og økonomiske konsekvenser. Denne MTV strækker sig over fem år, og adskiller sig således væsentlig fra andre MTV er ved sin længde, således skal denne MTV også ses som en metode, hvorved et uafklaret behandlingsområde monitoreres løbende. Derfor publicerer MTV en delresultater og status for projekt løbende, udover endeligt at levere et beslutningsgrundlag. Afgrænsning MTVén fokuserer på forudsætninger for og konsekvenser af en mulig udvidet indikationsgruppe til ICDbehandling. Denne MTV fokuserer på primær forebyggende ICD-behandling, men denne behandling skal ses i lyset af den allerede etablerede praksis omkring sekundær forebyggende ICD-behandling. Sekundær forebyggende ICD-behandling vil inddrages i denne MTV s analyse i det omfang, det er relevant. Der vil eksempelvis ikke udføres en systematisk litteraturgennemgang for effekten af sekundær forebyggende ICDbehandling. MTV-spørgsmål Denne MTV besvarer følgende MTV-spørgsmål: Teknologi: Hvilken klinisk effekt har primær og sekundær forebyggende ICD-behandling? Kan bedre karakteristik af den relevante patientgruppe reducere number needed to treat ved primær ICD-behandling? Hvilke bivirkninger og komplikationer kan identificeres ved primær og sekundær forebyggende behandling med ICD Patient: Hvordan erfarer ICD-patienter teknologien i hverdagslivet, og hvilke overvejelser om liv og død giver behandlingen anledning til? Hvordan foregår samspillet mellem patienters hverdagsliv og klinikkens organisering af primær ICD-behandling? Hvordan er sundhedspolitiske aktører og aktiviteter med til at forme behandling, patientforløb og patienterfaringer? Hvilken indflydelse har primær ICD behandling på patienters livskvalitet, angst og depression? 3

Hvilken indflydelse har patientens psykologiske profil på endepunkterne livskvalitet, angst, og depression modererer disse psykologiske faktorer effekten af ICD behandling på disse endepunkter? Organisationsanalysen: Hvordan er sekundær og primær ICD-behandling organiseret i dansk sammenhæng? (central/decentral forløbsanalyser) Hvad er de internationale erfaringer med organisering af primær ICD-behandling? Herunder også erfaringer fra multicenterstudier? Hvilke barrierer og muligheder kan identificeres i forbindelse med interventionsprocessen omkring primær ICD-behandling? Hvilke ressourcer fordres ved primær ICD-behanling og herunder identificering af ændrede ressource krav? (uddannelse, personale, fysisk og teknologisk kapacitet, opfølgning, rehabilitering) Hvilke konsekvenser og mulige scenarier kan opstilles for den fremtidige organisering af primær (sekundær) ICD-behandling? Økonomi Hvilke driftsøkonomiske udgifter er der ved primær ICD-behandling, og kan der identificeres forskelle mellem centrerne? Hvilke sundheds- og samfundsøkonomiske konsekvenser har primær ICD-behandling? Leverancer Denne MTV har år 2013 leveret relevant, alsidig og evidensbaseret beslutningsgrundlag i forhold til omfanget af indikationen for primær ICD-behandling. Beslutningsgrundlaget indeholder fire delelementer: 1) Klinisk effekt, bivirknings- og komplikationsrater 2) Patientens livskvalitet, patientens erfaringer med ICD-behandling i hverdagslivet, patienten i en sundhedspolitisk kontekst 3) analyser der demonstrerer konsekvenser og mulige scenarier for dem fremtidige organisering af primær ICDbehandling 4) Drifts- og samfundsøkonomiske analyser. Delleverancer: På Sundhedsstyrelsens hjemmeside publiceres løbende information om projektets status o Status for omfanget af ICD-behandling i Danmark, herunder oversigt over bivirkninger. o Link til relevante artikler på området o Resultater fra delanalyser fx iforhold til patient- og organisationsanalysen Se SST.DK/Medicinsk Teknologivurdering/igangværende MTV er Succeskriterier At MTV en bruges af Sundhedsstyrelsen og regioner i relation til den fremtidige prioritering og planlægning af behandlingen. 4

Metode Udover det randomiserede studie, DANISH er det hensigten, at der udarbejdes ph.d.-afhandlinger på både den kvalitative og kvantitative patientanalyse, organisations- og økonomianalysen. Teknologien: o Kort redegørelse for effekt, bivirkninger og komplikationer ved sekundær forebyggende ICD-behandling o Systematisk litteraturgennemgang for evidensen af primær ICD-behandling o Randomiseret studie (DANISH), der forløber over fem år (to års inklusion/tre års follow up) Patientdelen: o Teoretisk informeret litteraturgennemgang o Kvalitativ undersøgelse bestående af deltager-observation og interviews med patienter i primær ICD-behandling, behandlere og sundhedspolitiske aktører,. o Kvantitativ spørgeskemaundersøgelse, der følger DANISH s inkluderede patienter. Her undersøges indflydelsen af patientens psykologiske profil på ICD-behandlingens effekt i relation til endepunkterne, livskvalitet, depression og angst. Organisation o Systematisk litteraturstudie o Spørgeskemaundersøgelse henvendt til relevante personalegrupper. o Kvalitativ undersøgelse bestående af interviews/fokusgruppemøder med relevante personaler o Indhentning af relevante dokumenter fra klinisk praksis i forhold til behandlingen Økonomi o Systematisk litteraturgennemgang o Cost- effectiveness analyse baseret på data fra DANISH Interessentanalyse (interessentanalyse) Sundhedsplanlægning og Hjertefølgegruppen har gennem længere tid efterspurgt nye analyser af den kliniske effekt samt belysning af MTV aspekter ved behandling med primær ICD-behandling. Ligeledes efterspørges der nye undersøgelser fra klinisk praksis. Problemkomplekset omkring primær ICD-behandling er diskuteret mellem eksperter, relevante personer fra Sundhedsplanlægning og Enhed for Monitorering og MTV gennem efteråret 2007. Det er diskuteret, hvorvidt det ville være hensigtsmæssigt og muligt at udarbejde en national MTV på området i løbet af det næste år (altså normal MTV produktionstid). Men i lyset af at DANISH-studiet allerede var planlagt til at begynde, og at det studie ligeledes inkluderede MTVaspekter, samt og ikke mindst at der er behov for nye analyser på alle MTV-delelementer, er det vurderet, at den bedste løsning vil være at strukturere en femårig MTV omkring DANISH-studiet. I mellemtiden producerer Sundhedsstyrelsen en KUMTV af en canadisk rapport om primær ICD-behandling. Denne KUMTV udkom i maj 2008. MTV en følges af: En referencegruppe, der består af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Danske Regioner Danske Patienter repræsenteret ved Hjerteforeningen Dansk Kardiologisk Selskab Finn Kensing, Direktør, professor, Center for IT Innovation, Københavns Universitet 5

Referencegruppen mødes to tre gange i løbet af projektforløbet. Intern følgegruppe i Sundhedsstyrelsen - sammensat af relevante personer fra Sundhedsplanlægning. Denne gruppe informeres ved behov og mindst efter hvert projektgruppemøde, dvs to gange årligt: Hjertefølgegruppen informeres løbende. REFERENCELISTE 1. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer DL, Boineau R et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352(3):225-237. 2. Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Klein H et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med 1996; 335(26):1933-1940. 3. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ, Cannom DS et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2002; 346(12):877-883. 4. Dansk Pacemaker Register 5. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NA, Anderson KP et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004; 350(21):2151-2158. 6. Retningslinjer for profylaktisk ICD-behandling. Dansk Cardiologisk Selskab. DCS Vejledning 2006 nr. 2 7. Implantable Cardiac Defibrillators for Primary Prevention of Sudden Cardiac Death in High Risk Partients: A Meta-Analysis of Clinical Efficacy, and a Review of Cost-Effectiveness and Psychososial Issues. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Issue 81, March 2007. 8. Sears SF, Conti JB. Quality of life and psychological functioning of ICD patients. Heart 2002;87:488-493. 9. Pedersen SS, van Domburg RT, Theuns DAMJ, Jordaens L, Erdman RAM. Concerns about the implantable cardioverter defibrillator: A determinant of anxiety and depressive symptoms independent of shocks. Am Heart J 2005;149:664-669. 10. Pedersen SS, van Domburg RT, Theuns DAMJ, Jordaens L, Erdman RAM. Type D personality is associated with increased anxiety and depressive symptoms in patients with an implantable cardioverter defibrillator and their partners. Psychosom Med 2004;66:714-719. 11. Pedersen SS, Denollet J. Is Type D personality here to stay? Emerging evidence across cardiovascular disease patient groups. Curr Cardiol Rev 2006;2:205-213. 12. Pedersen SS, Theuns DAMJ, Muskens-Heemskerk A, Erdman RAM, Jordaens L. Type-D personality but not ICD indication is associated with impaired health-related quality of life 3 months post implantation. Europace 2007;9:675-680. 13. Sears SF, Lewis TS, Kuhl EA, Conti JB. Predictors of quality of life in patients with implantable cardioverter defibrillators. Psychosomatics 2005;46:451-457. 6

14. Kubzansky LD, Sparrow D, Vokonas P, Kawachi I. Is the glass half empty or half full? A prospective study of optimism and coronary heart disease in the normative aging study. Psychosom Med 2001;63:910-916. 7