Notat Projekt nr. 26 Konsulent Daniel Schwartz Bojsen og Jørgen Anker Referent Robin Vickery Dato for 21. september 2007 afholdelse Godkendt d. 30. oktober 2007 Rambøll Management Nørregade 7A DK-1165 København K Denmark Tlf: 3397 8200 Direkte tlf: Fax: 3397 8233 dasb@r-m.com www.ramboll-management.dk Udvikling til støtte omkring sindslidende borgere med komplekse problemstillinger - (2KER team Guldborgsund kommune) Projekt 26 Deltagere Birgitte Roth Hansen Servicestyrelsen Mette Kromann- kommer fra LAB og er med i følgegruppe. Lone Larsen - formand for Bedre psykiatri med i følgegruppen. Jeanette Madsen uddannet sygeplejerske. Har 37 timer i projektet Jacob Pfeffer har 16 timer i projektet resten i Guldborgsund kommune. Her arbejder han med samme målgruppe. Bente Rasmussen- kommer fra LAB også med i følgegruppe. Marianne Tinggaard - ansat i kvalitet og udvikling i Rådhuset. Har ikke direkte del i projektet men får andre puljemidler fra Fælles Dorthe Foersom - Er teamleder for social og handicap i Guldborgssund kommune. Sidder med ansøgninger (Har underskrevet projektansøgningen). Birgitte Kaufmann - er konsulent på en stor del af projektet. Har også været med i socialt praksis m.v. Er blandt andet optaget af metoden og videndeling i projektet. (Kontaktperson på projektet) DortheTallquist - Arbejder i hjemmeplejen Guldborgsundkommune. Dato 2007-09-03 Ref
Problemstillinger Målgruppen er karakteriseret ved ofte at føle sig stigmatiseret. Der er borgere, der føler sig stigmatiseret ved, at de oplever en bedreviden i mødet med systemet. Det kommer sig blandt andet af, at kommunen/medarbejderne kan være låst i deres syn på borgeren. Et eksempel kan være, at når borgeren får en pension, så er der ikke flere tilbud at komme efter. Der er en oplevelse af, at det hele slutter med pensionen. Derimod er holdningen i dette projekt, at når borgerne får en recovery, så er de ikke nødvendigvis udelukket for arbejdsmarkedet længere. Projektet skal fortælle, at der stadig er muligheder for udvikling. Side 2 En problemstilling er i dag, at psykiatrien i høj grad har fokus på behandlingen hvorimod dette projekt kan gøre mere på den socialpædagogiske front. Der er også brug for, en indsats der har fokus på borgeren, selvom han/hun er i medicinsk behandling. Alternativt føler borgeren sig svigtet En problemstilling er desuden, at den kommunale del og den regionale del (sygehuse) er forholdsvis adskilt og samarbejdet ikke koordineres. Når borgeren er indlagt, har man typisk ladet de mere sociale problemer ligge indtil borgeren er hjemme fra behandlingen. Det samme gælder internt i kommunen (hjemmeplejen, socialpsykiatrien mv.) Her er der heller ikke tilstrækkeligt samarbejde/ koordinering på tværs. En anden problemstilling er hele familiesituationen. Der er brug for at klæde familien på, så den er i stand til at slutte op om den udsatte borger. Familien bliver i alt for ringe grad inddraget og er sjældent en del af hele processen. Når familien ikke inddrages kan det også hindre en tidlig og effektiv indsats. Pårørende er i den sammenhæng en vigtig brik. De kan sikre en tidlig indsats, da det er dem der ved hvor galt det står til. Manglende motivation er også væsentlig. Borgerne har ansvar for eget liv, men behandlere har ansvar for motivationen. I den sammenhæng vil det typisk være behandlerens holdning, at man ikke kan behandle hvis borgeren ikke er motiveret. Problemet kan være, at eksisterende tilbud kræver, at man er motiveret for at komme i behandling. Men problemet kan være, at det er en del af selve sygdommen, at man ikke er motiveret. Ligeledes er det et problem, at selvom der er masser af tilbud, så er borgeren ikke nødvendigvis i stand til at opsøge de rette instanser. Der mangler derfor opsøgende arbejde. En Problemstilling er også, at de professionelle på området, ikke anvender de samme metoder. Hver professionel har deres metode, og vi ved ikke rigtig hvad der virker. En problemstilling kan også være selve visitationen. I forhold til den tidlige indsats kan en forhindring f.eks. være spørgsmålet om hvornår borgeren kan blive indlagt? Kan lægen få borgeren indlagt? Og
bagefter: kan man blive visiteret til psykiatrisk behandling? Projektet oplever, at det er svært at blive henvist i psykiatrien. Hvis man f.eks. har siddet på skadestuen og talt med en psykiater, der har anbefalet indlæggelse, så skal borgeren alligevel først op til egen læge og få henvisning. Side 3 Målgruppe Det gennemgående ord for målgruppen er kompleksitet. Dvs. mennesker der har problemstillinger, der er så komplekse, at de er meget svære at håndtere. Dvs. borgere, hvor de øvrige tilbud melder pas. Det væsentlige er, at man overvejer om borgerens problem kan løses indenfor de eksisterende rammer. Derudover er en væsentlig udfordring blot at nå dem. Det kan være vanskelligt blot at få en relation til målgruppen. Projektet handler derfor om at hindre, at man taber de aller svageste psykisk syge og at hindre, at de bliver svigtet. Problemet er i høj grad, at få skabt en tillidsfuld relation til dem. Kommunen har kontakt med ca. 450 borgere med en sindslidelse. Kommunalt er der allerede etableret en ordning i forbindelse med paragraf 85 og 99 i Serviceloven, men det er ikke målgruppen for dette projekt. Projektet skal finde 30 deltagere og har ca. fundet 16 indtil videre. Det er vanskelligt at sætte et mærkat på de 30 deltagere. Der arbejdes problemorienteret, og det er ikke statiske mennesker. Der kan derfor også opstå modstand imod projektet, hvis der udvælges på baggrund af for snævre kriterier. Dertil kommer, at hvis der anvendes ét snævert kriterium, så går pointen med projektet tabt. Essensen i projektet er, at tage fat på de 30 mest komplekse borgere i kommunen. Derfor kan det være vanskelligt at gøre det for firkantet - f.eks. dem med dobbeltdiagnose, dem med pension osv. Fælles for målgruppen er dog, at de har komplekse problemstillinger. Målgruppen for projektet er derfor de 30 mest komplekse borgere. Derudover kan målgruppen være karakteriseret ved en eller flere af følgende punkter: Psykosociale problemer. F.eks. at borgeren ikke ønsker at tage medicin. Manglende motivation. De borgere der oplever at der ikke sker noget hvor myndigheder, pårørende og/eller borgeren har givet op. Det kan f.eks. være når pårørende hjemmeplejen eller psykiatrien beder om, at der tages over. Et vanskelligt samarbejde med pårørende og en kompleks familiestruktur. Det kan være borgere, hvor det er vanskelligt at inddrage pårørende eller hvor de pårørende har haft en problematisk indflydelse. Borgere, der er ustabile og har et misbrug. Det kan være mange forskellige former for misbrug.
Typisk kan det være en borger, der ikke har erkendt, sine egne problemer og derfor eventuelt afviser at få hjælp. Det på trods af, at vedkommende har aller mest brug for hjælp. Generelt (men ikke altid) er der derfor også tale om socialt isolerede personer. Det kan være mennesker, der f.eks. ikke vil komme på værestederne, eller bor forholdsvis isoleret i eget hjem. Borgere der falder mellem to stole. F.eks. når koordinationen fejler mellem sagsbehandler, arbejdsmarkedsrådgivere, psykiatere m.v.. Side 4 Kriterier for udvælgelse af målgruppen Målgruppen er de 30 mest komplekse borgere. Fælles for målgruppen er, at de har givet op, at de falder udenfor m.v. Derudover vil borgeren være karakteriseret ved flere af følgende problemstillinger. Listen kan anvendes som checkliste i forhold til at udvælge målgruppen. F.eks. kan det være målet at borgeren skal være karakteriseret ved 5 af følgende problemstillinger: Borgeren har særligt behov for en ekstra indsats Borgeren falder mellem 2 stole er ikke i de relevante tilbud. Borgeren er sindslidende Borgeren bor i eget hjem Borgeren er ustabil Borgeren har en usikker fremtid Borgeren har et misbrug Samarbejdet med pårørende opleves vanskelligt. Borgeren har en kompleks familiestruktur Borgeren har begrænset brug af eksisterende tilbud. Borgeren eller pårørende har givet op.
Forandringsteori Side 5 Aktiviteter Resultater Virkninger mellemgang sigt Virkninger lang sigt Tager ansvaret for eget liv Genoptager liv Kontakt til pårørende Personlige samtaleforløb. Herunder: Kognitive samtaleforløb Kognitive aktivitetsforløb Psykoedukation Hjælp til økonomi, leveregler, dagligdag og evt. medicinsk behandling Koordination og kontakt med andre relevante instanser Får viden om sygdom + tilbud Bruger oplever at tilbuddet er seriøst Godt samarbejde m pårørende Den tillidsfulde og ligeværdige relation Oplever at problemer bliver løst Samarbejde med borgers sagsbehandler Viden om jobmuligheder Træffe valg Kan mærke egne behov Bruger indgår i sociale sammenhænge Oplever rytmer, rutiner Selvindsigt Mulighed for økonomisk hjælp Succesoplevelser Kan tage beslutning om eget liv Får bearbejdet sorg og tab Får netværk Kontakt til relevante instanser Får psykisk overskud Genopdager egne ressourcer Øget livskvalitet Sundhed Livssituation Struktur Motivation Håb Forbedrede sociale kompetencer Tættere på arbejdsmarkedet RØD BOKS = indikator
Forklaring af forandringsteori Virkninger lang sigt: Projektets virkninger på langt sigt langt sigt omfatter først og fremmest de fælles mål for FA II: borgeren får øget livskvalitet, forbedrede sociale kompetencer og kommer tættere på arbejdsmarkedet. Foruden disse virkninger er det også hensigten, at borgeren på langt sigt får øget håb og formår at genoptage livet. Øget håb indebærer, at borgeren ser lysere på fremtiden, og kan se et fremtidigt perspektiv i sin egen udvikling. At borgeren formår at genoptage livet kan omfatte mange ting. Det kan være at genoptage tidligere beskæftigelse, hobby eller gamle relationer der bliver taget op igen. Side 6 Forud for disse langsigtede mål ligger yderligere en række virkninger af projektet, der samtidig er forudsætninger for at de langsigtede mål i projektet indfris. Herunder er det væsentligt at borgeren på sigt formår at tage ansvaret for sit eget liv. Dette indebærer at borgeren bliver ansvarliggjort, men samtidig at borgeren hjælpes til at få overblik over sin situation. At borgeren tager ansvar bliver således i første omgang realiseret ved, at projektet tager en byrde af hans/hendes skuldre, samt hjælper borgeren med at få et overblik til at træffe egne valg. I relation hertil er det også en langsigtet virkning og målsætning, at borgeren bliver i stand til at træffe beslutninger om sit eget liv. Når borgeren gennem projektforløbet kommer ud af en langvarig psykotisk tilstand, kan det have den konsekvens, at sorg og tab bearbejdes. Det handler om, at borgeren får bearbejdet de huller, der er opstået undervejs. På sigt er det også hensigten at borgeren får opbygget et netværk samt får kontakt til relevante instanser. En forudsætning for at borgeren opbygger sociale kompetencer, er at borgeren formår at opbygge/genetablere sit netværk. Dette kan omfatte familie, andre pårørende og nye bekendtskaber. Ofte er borgeren desuden forholdsvis isoleret i sin sygdom, og er karakteriseret ved at være faldet igennem systemet. Det er derfor afgørende at borgeren (gen)etablerer kontakt til de relevante sociale instanser - det kan være kontakten til lægen, psykiater eller andre relevante instanser i kommunen. Af langsigtede virkninger er også at borgeren får et psykisk overskud, samt genopdager egne ressourcer. Det psykiske overskud er resultat af, at borgeren har fået mere kontrol over sit liv hvad angår økonomi, rutiner/rytmer, psykiske problemer. m.v. At borgeren genopdager egne ressourcer kan betyde, at borgeren erhverver nye kompetencer eller generhverver tidligere kompetencer. Virkninger mellemlang sigt På mellemlangt sigt er en række forudsætninger, der går forud for de langsigtede virkninger. Når borgeren bliver oplyst om sin sygdom og om sin situation i øvrigt bliver han/hun i højere grad i stand til selv at træffe valg. Samtidig er en forudsætning for at borgeren bliver i
stand til, at tage beslutninger om eget liv, at borgeren kan mærke egne behov og er i stand til at formulere disse. Derudover er en forudsætning for at opbygge et netværk, samt erhverve sociale kompetencer, at borgeren regelmæssigt indgår i sociale sammenhænge. På baggrund af de faste samtale- og aktivitetsforløb, hvor borgeren får tillidsfuld en relation til i projektmedarbejder, opnår borgeren ligeledes rytmer og rutiner og får en øget selvindsigt. Side 7 At borgeren får mulighed for økonomisk hjælp kan være en nødvendig praktisk forudsætning for at borgeren kommer videre. Det kan være alt fra penge til togkort (så borgeren kan komme til de rette instanser), til penge så de har råd til medicin. Sidst er det på mellemlangt sigt en væsentlig virkning at borgeren får flere succesoplevelser. Resultater På kortere sigt, er en række resultater af de gennemført aktiviteter. Som det første at borgeren får viden om sin sygdom, samt hvilke tilbud borgeren kan få på området at borgeren får øjensynliggjort sine muligheder. Det samme gælder arbejdsmarkedet, hvor borgeren får viden om jobmuligheder (på sigt). Resultatet af de gennemførte aktiviteter og samtaler bør også være, at borgeren oplever at tilbuddet er serøst. Dvs. at borgeren oplever at der bliver taget hånd om situationen og i den sammenhæng også oplever at problemerne bliver løst - der skal være sammenhæng i ord og handling Et godt samarbejde med pårørende kan sikre en effektiv og hurtig indsats. Hvis de pårørende bliver bedre informeret om borgerens situation, kan det eksempelvis også hindre, at den pårørende er urolig og eventuelt er overkontrollerende overfor borgeren. Som resultat af samtaleforløbende er det også et væsentligt resultat at der opbygges den tillidsfulde og ligeværdige relation mellem borger og projektmedarbejder 1. Den tillidsfulde relation er væsentlig og kan kræve meget tid og tålmodighed med borgeren. I forhold til økonomisk hjælp, og koordination til de sociale instanser, kan det være et væsentligt resultat, at projektet indleder et samarbejde med borgerens sagsbehandler. Aktiviteter Følgende er de aktiviteter, der fører til de nævnte resultater og virkninger for projektets målgruppe: 1 Hvorvidt ligeværdig er den rette betegnelse kan diskuteres. Borgeren og projektmedarbejder er ikke ligestillet, men det væsentlige er, at de i relationen mødes som mennesker.
Kontakten til pårørende etableres. Dette kan sikre at pårørende og projektet er bedre indforstået med borgerens situation og at relationen mellem borger og pårørende forbedres. Side 8 De personlige samtaleforløb er kernen i projektet og kan omfatte mange forskellige individuelt tilrettelagte aktiviteter. 2 projektmedarbejdere har løbende kontakt til borgerne. Forløbene kan være kognitive samtaleforløb, hvor der opbygges en forståelse for borgerens sygdom og situation. Det kan være kognitive aktivitetsforløb hvor der arbejdes med basale problemer i borgerens dagligdag. F.eks. hvor borgeren hjælpes med at købe ind, at tage en bus el. lign. Konkret foregår det ved, at tage ud til borgeren, og der aftales løbende møder frem i tiden. Alt starter med en kontinuerlig kontakt og det er væsentligt at være vedholdende i forhold til denne kontakt. Ved det første møde vurderes den enkeltes situation, det er hele tiden en proces. Udgangspunktet er at konkordans betyder, at der er et ligeværdigt samarbejde mellem borger, 2KER team og behandler. Det er borgerens opfattelse af, hvilken indsats som hjælper, der er vejledende i indsatsarbejdet. Samtalen kan også handle om hvordan borgeren opnår mere social kontakt (f.eks. være soigneret el. lign.) En væsentlig indsats i starten af projektet kan være, at borgeren får hjælp til økonomi, leveregler, dagligdag og eventuel medicinsk behandling. Der er tale om umiddelbart problemløsende aktiviteter der kan forbedre borgerens situation. Ligeledes er det væsentligt at projektet indledningsvis koordinerer borgerens kontakt med forskellige relevante instanser.