Kliniske retningslinjer for billeddiagnostiske undersøgelser af bevægeapparatet

Kliniske retningslinjer for billeddiagnostiske undersøgelser af bevægeapparatet Kiropraktor, seniorforsker Tue Secher Jensen Kiropraktor, røntgenkonsulent Klaus Doktor Kiropraktor, Carsten Hviid

Overenskomst 2014 Billeddiagnostik

Rekvirering af MR og CT Kiropraktoren kan rekvirere CT-og MRundersøgelser på regionens billeddiagnostiske afdelinger af personer med lidelser i bevægeapparatet. Rekvirering sker i overensstemmelse med de til enhver tid gældende kliniske retningslinjer for billeddiagnostiske undersøgelser af bevægeapparatet. NOTE TIL 8: Ved aftalens indgåelse er gældende retningslinje Billeddiagnostiske undersøgelser af bevægeapparatet

With Great Power Comes Great Responsibility

hvad mener han nu med det? Rekvirering sker i overensstemmelse med de procedurer, som afdelingerne fastlægger for de respektive undersøgelser Visitation på klinisk indikation på baggrund af henvisning Kommunikation med patientens læge ved røntgeneller ultralydsundersøgelse i kiropraktorpraksis Jeres beskrivelser bliver offentlige

Derfor VIGTIGT med god og relevant henvisning VIGTIGT med gode beskrivelser

Den gode henvisning

Den gode henvisning Henvisningen skal indeholde: Stamoplysninger (nogle af disse data fremsendes automatisk som hoved på EDIfact). Patientens navn, CPR nummer, adresse, mobil og/eller fastnetnummer Henvisende instans med adresse og telefonnummer Henvisningsdato

Den gode henvisning Kliniske oplysninger Kort anamnese og objektiv undersøgelse Eventuelt relevant behandlingsforløb (jf. retningslinjer) Ønsket undersøgelse Kendt aktuel grundsygdom Oplysninger om tidligere relevant undersøgelse Patientens højde og vægt Eventuel graviditet Eventuelt tolkebehov og sprog Gennemgang af MR-kontrolskema med patient

MR kontrolskema Kontraindikationer Pacemaker Graviditet 1. trimester Ferromagnetiske klips (f.eks. efter aneurismeoperation) Protese i mellemøret Visse typer stent Metalfremmedlegemer

Den gode røntgenbeskrivelse

Den gode beskrivelse Bør være kort og præcis, men Normale ossøse og artikulære forhold. RD: i.a. Kiropraktorer Klinisk radiologi Deskriptiv radiologi

Den gode beskrivelse Statik Dynamik Vertebrale segmenter og tilgrænsende ledforbindelsers stilling Størrelse, form & omrids Discus Corpus og facies terminalis Buerødder Foramina Facetled Arcus Processus spinosi et transversi Knoglestruktur Kongenitte misdannelser Bløddelsskygger og artefakts

Standardtekst til EPJ RU af col. cerv.: på indikationen Der ses normale statiske forhold. Samtlige iv.rum er af normal højde. Der er ingen uncovertebrale pålejringer og articulatio intervertebralis er normale. Der ses normal lumen sv.t. foraminae. Ingen congenitte misdannelser, specielt ses der ingen halsribben og knoglestrukturen er normal og alderssvarende. RD: i.a. jævnfør beskrivelsen

Standardtekst til EPJ RU af col. lumb.: på indikationen Der ses normale statiske forhold. Samtlige iv.-rum er af normal højde. Størrelse, form og omrids af samtlige corpora er naturlig. Samtlige buerødder er veldefinerede. Der ses normale forhold og normal lejring af samtlige articulationes intervertebralis, og der er normale forhold sv.t. begge sacroiliacaled. Ingen kongenitte misdannelser, og knoglestrukturen er normal og alderssvarende. RD: i.a. jævnfør beskrivelsen

Standardtekst til EPJ RU af bækkenet: på indikationen RU af bækkenet viser normale sacroiliacaled. Der er symmetriske, normale forhold svarende til begge hofteled med velbevaret ledspalte, ingen scleroseringer, ingen cystiske subchondrale opklaringer eller randudbygninger. Normale forhold omkring symfysen. Knoglestrukturen er normal og alderssvarende. RD: i.a. jævnfør beskrivelsen

Erfaringer med henvisning til MR/CT i andre regioner

Erfaringer med henvisningsret Erfaringer herfra regionen?

Erfaringer med henvisningsret Region Midt og Region Syddanmark Lokale aftaler, som er blevet stadfæstet Ingen stigning i forbrug Gode og relevante henvisninger => respekt

Kliniske retningslinier for Billeddiagnostiske undersøgelser af bevægeapparatet

Kort baggrund Moderniseringsudvalg for billeddiagnostik (2010) Overenskomst fra 2010 iværksætte et arbejde med henblik på udarbejdelse af kliniske retningslinjer på det billeddiagnostiske område, herunder vedr. røntgen til brug for kiropraktorer.

Kort baggrund Der skal laves retningslinjer DKF Regioner Radiologer Styregruppe Arbejdsgruppe Baggrundsgruppe

Formål Et redskab for dem, der henviser til billeddiagnostiske undersøgelser Nedbringe antallet af unødvendige undersøgelser, herunder dobbeltundersøgelser Begrænse anvendelsen af medicinsk ioniserende bestråling Et redskab for kvalitetssikring og audit Den rigtige undersøgelse til den rigtige patient på det rigtige tidspunkt

Hvem skal bruge dem? Udviklet til kiropraktorer men kan anvendes af andre behandlere som henviser til billeddiagnostiske undersøgelser

Udarbejdelse af retningslinjer for billeddiagnostiske undersøgelser

To udgaver Trykt udgave DKF s medlemmer Stakeholders Webudgave (bdretningslinjer.dk) PC Tablet/smartphone

Udarbejdelse af retningslinjer Udarbejdelse af arbejdsprotokol Litteratursøgning Konsensus om litteratur Kvalitetsvurdering af litteratur Udtræk af data Konsensus om anbefalinger Sammenskrivning Review Dec. Juni

Adopt & Adapt God metode ift. omfanget af området Fordele Hurtigt & billigt Ulemper Ingen gennemgang af primærlitteratur Risiko for forældede anbefalinger

Inkluderede guidelines 1. Bussieres, A. E., C. Peterson, et al. "Diagnostic imaging practice guidelines for musculoskeletal complaints in adults - an evidence-based approach: 1. Introduction. (2007) J Manipulative Physiol Ther 30(9): 617-683. 2. Part 1. Lower extremity disorders. (2007) J Manipulative Physiol Ther 30(9): 684-717. 3. Part 2: upper extremity disorders." (2008). J Manipulative Physiol Ther 31(1): 2-32. 4. Part 3: spinal disorders." (2008). J Manipulative Physiol Ther 31(1): 33-88. 2. The Royal College of Radiologists. irefer; seventh edition of imaging referral guidelines from The Royal College of Radiologists, 2012

Udarbejdelse af retningslinjer Udarbejdelse af arbejdsprotokol Litteratursøgning Konsensus om litteratur Kvalitetsvurdering af litteratur Udtræk af data Konsensus om anbefalinger Sammenskrivning Review Dec. Juni

Kvalitetsvurdering Potentielle bias; Metode Finansiering Egne interesser Valide anbefalinger Brugbare anbefalinger

Kvalitetsvurdering Samlet score (0-100%) for hvert af de seks domæner: Domæne Canadiske Guidelines Engelske Guidelines Formål og afgrænsning af område (3 spørgsmål) Stakeholder -indragelse (3 spørgsmål) Stringens i udvikling (8 spørgsmål) Overskuelighed i præsentation (3 spørgsmål) Anvendelighed (4 spørgsmål) Redaktionel uafhængighed (2 spørgsmål) 94% 74% 81% 72% 86% 55% 78% 83% 67% 64% 71% 6%

Kvalitetsvurdering Generelle problemer med eksisterende guidelines: Få højkvalitetsstudier Konsensus og ekspertudtalelser For UK guidelines: Primærlitteratur? Redaktionel uafhængighed?

Anbefalinger og evidens Anbefalinger: Indiceret Ikke indiceret Indiceret i specielle tilfælde Evidens A: Stærk evidens B: Moderat evidens C: Svag evidens

Evaluering Evalueringsprojekt under NIKKB Forbrug af røntgen af columna Indikation for røntgen af columna

Generelle anbefalinger

Generelle anbefalinger 99 anbefalinger for 52 patienttilstande Evidensgrundlag A: 1 B: 23 C: 75

Anbefalinger Strålehygiejniske hensyn MR/UL i stedet for Røntgen/CT Røde flag Absolutte Konkret mistanke om alvorlig patologi Elektive Skærpet mistanke om alvorligere underliggende tilstand

Anbefalinger for columna

Lændesmerter uden traume Absolutte Mistanke om malignitet Mistanke om aksial artrit Mistanke om infektion Elektive Manglende respons på 4 ugers relevant behandling Betydelig funktionel begrænsning gennem 4 uger Ikke-mekaniske smerter (hvilesmerter, konstante eller tiltagende symptomer/tegn) Alder > 50 år Mistanke om manglende kirurgisk fusion Tiltagende eller smertefuld strukturel deformitet (fx scoliose og arcolyse) Radikulære symptomer Mistanke om listese og arcolyse

Lændesmerter uden traume Modalitetsvalg Overlap mellem MR og røntgen MR vurderes som den optimale undersøgelse mere sensitiv ingen brug af ioniserende stråling Røntgen er billigere med lettere og hurtigere tilgængelighed

Røde flag? Nej Ja Absolutte - Mistanke om fraktur - Mistanke om malignitet - mistanke om infektion - mistanke om aksial artrit Ja Rtg/MR/CT Ingen billeddiagnostik Nej Nej Relative - manglende respons på 4 ugers relevant behandling - Betydende funktionel begrænsning gn. 4 uger - Ikke-mekanisk smerte - Alder > 50 år - mistanke om manglende kirurgisk fusion - tiltagende el. Smertefuld strukturel deformitet - radikulære symptomer - mistanke om listese el. stenose

Anbefalinger for ekstremiteter

Ekstremiteter Varighed under 4 uger uden røde flag => ingen billeddiagnostik Absolutte Septisk artrit Malignitet Fraktur/luksation Elektive Manglende respons på 4 ugers relevant behandling Betydelig funktionel begrænsning gennem 4 uger Ikke-mekaniske smerter (hvilesmerter, konstante eller tiltagende symptomer/tegn) Alder > 50 år Artrit Diagnosen stilles ud fra serologi, klinisk undersøgelse og radiologi af prædilektionsstederne Udredning af artrit bør ikke forsinkes af unødige billeddiagnostiske undersøgelser

Ekstremiteter Modalitetsvalg Røntgen Frakturmistanke eller luksation UL/MR Tendinopatier Tenosynovitis Bursitis

Røde flag? Ja Absolutte? - Septisk artrit - Malignitet - Fraktur/luksation Ja Rtg/MR/UL Nej Ingen billeddiagnostik Nej Nej Relative? - Manglende respons på 4 ugers relevant behandling - Betydelig funktionel begrænsning gennem 4 uger - Ikke-mekaniske smerter - Alder > 50 år + klinisk skøn

Den rigtige undersøgelse til den rigtige patient på det rigtige tidspunkt Cases

Case 1a: Hans 56 år, tømmer Gennem et par uger tiltagende smerter i lænd, ingen kendt årsag. Ingen sygemelding. Behandlet med god effekt af kiropraktor for lignende episoder, sidst 6 måneder tidligere. Forværring når står og går og bedring ved hvile. Helbred: konstateret slid i højre hofte 2 år siden. Ryger, ingen feber eller utilsigtet vægttab.

Spørgsmål: Er der indikation for billeddiagnostisk udredning? Hvorfor/hvorfor ikke? Hvis ja, hvilken modalitet og hvorfor?

Røde flag? Nej Ja Absolutte - Mistanke om fraktur - Mistanke om malignitet - mistanke om infektion - mistanke om aksial artrit Ja Rtg/MR/CT Ingen billeddiagnostik Nej Nej Relative - manglende respons på 4 ugers relevant behandling - Betydende funktionel begrænsning gn. 4 uger - Ikke-mekanisk smerte - Alder > 50 år - mistanke om manglende kirurgisk fusion - tiltagende el. Smertefuld strukturel deformitet - radikulære symptomer - mistanke om listese el. stenose + klinisk skøn

Case 1b: Hans 56 år, tømmer Efter 4 ugers behandling (manipulation, bløddelsbehandling og hjemmeøvelser) har Hans stadig ondt i lænden. Der har været kortvarig bedring i forløbet, men så snart han belaster ryggen kommer generne uændret tilbage.

Spørgsmål: Er der nu indikation for billeddiagnostisk udredning? Hvorfor/hvorfor ikke? Hvis ja, hvilken modalitet og hvorfor?

Røde flag? Nej Ja Absolutte - Mistanke om fraktur - Mistanke om malignitet - mistanke om infektion - mistanke om aksial artrit Ja Rtg/MR/CT Ingen billeddiagnostik Nej Nej Relative - manglende respons på 4 ugers relevant behandling - Betydende funktionel begrænsning gn. 4 uger - Ikke-mekanisk smerte - Alder > 50 år - mistanke om manglende kirurgisk fusion - tiltagende el. Smertefuld strukturel deformitet - radikulære symptomer - mistanke om listese el. stenose + klinisk skøn

Case 2a: Erik 49 år, smed Gennem 2 uger ondt i lænden og smerter ned post/lat på venstre ben til anklen. Generne opstod akut ved flytning af et køleskab. Tidligere lændeproblemer med udstråling til ben, men ikke før så slemt. Sygemeldt gennem 2 uger. Smerten er mere eller mindre konstant, dog bedst når han ligger ned. Normal vandladning, ingen feber, almen tilstand god. Helbred: godt Objektiv undersøgelse: SBT dex 80 grader hasemuskelstramning, SBT sin 60 grader udløser smerter ned i venstre ben til ankel. Kraft: let nedsat kraft i dorsifleksion af venstre fod mod modstand. Reflexer: normale egale. Sensibilitet: i.a. Analeksploration i.a. Smerten kan ikke centraliseres ved gentagne bevægelser.

Spørgsmål: Er der indikation for billeddiagnostisk udredning? Hvorfor/hvorfor ikke? Hvis ja, hvilken modalitet og hvorfor?

Case 2b: Erik 49 år, smed Efter 2 ugers behandling er Erik fortsat sygemeldt med mange smerter i lænd og ben. Der er ingen ændring i forhold til kraftnedsættelsen eller SBT

Spørgsmål: Er der nu indikation for billeddiagnostisk udredning? Hvorfor/hvorfor ikke? Hvis ja, hvilken modalitet og hvorfor?

Røde flag? Nej Ja Absolutte - Mistanke om fraktur - Mistanke om malignitet - mistanke om infektion - mistanke om aksial artrit Ja Rtg/MR/CT Ingen billeddiagnostik Nej Nej Relative - manglende respons på 4 ugers relevant behandling - Betydende funktionel begrænsning gn. 4 uger - Ikke-mekanisk smerte - Alder > 50 år - mistanke om manglende kirurgisk fusion - tiltagende el. Smertefuld strukturel deformitet - radikulære symptomer - mistanke om listese el. stenose + klinisk skøn

Optimering af røntgenundersøgelsen

Strålehygiejne Risikoen for en stråleinduceret dødelig cancer er 5% ved en effektiv dosis (ækvivalent helkropsdosis) på 1 Sv (sievert) for en normalbefolkning. Årlig dosis ved baggrundsstråling: 4 msv Col. cerv.: 0,21 msv Col. thor: 0,57 msv Col. lumb.: 0,86 msv HSG: 1,2 msv CT (thor/abd.) 10-15 msv http://www.drs.dk/guidelines/rtg/procedure.htm

Diagnostisk kvalitet Diagnostisk kvalitet er Α og Ω Derfor: Gentag dårlige billeder Undersøg problemstillingen i flere projektioner col. cerv. i 5 projektioner col. lumb. i 3 projektioner Hele pelvis, og ikke en oversigt over abdomen

Diagnostisk kvalitet Hvad kan du selv gøre? Bevægeuskarphed kompressionsbælte Indblænding af feltet Kemi/DR meget bedre de senere år Punktsystem eller automatik Yder generatoren hvad den skal? Relæ-fejl strøm er strøm Raster: hvor høj KV kan rasteret klare? 8 : 1 Ikke > 90 kv 10 : 1 Ikke > 100 kv 12 : 1 Ikke > 120 kv Slidt focus nyt rør. Brug længere FFD Fin focus til col. cerv.

Projektioner Col. cerv. i 5 planer Col. thor. i 2 planer Col. lumb. i 3 planer Pelvis Jf. Instruktion i udførelse af røntgenundersøgelser - Vejledning for kiropraktorpraksis (overholder EU's minimumskrav)

Digital røntgen Samme fysiske love omkring strålehygiejne mht. Strålefelt Kompression Alle anlæg er speed 200 flere stråler end tidligere mere krævende for generatoren Øget selv-disciplin i forhold til konventionel røntgen EVP-software (Enhanced visualization process) er tilkøb OG fradragsberettiget

Hvad bruger vi røntgenundersøgelsen til?

Hvad bruger vi rtg.undersøgelsen til? Planer om nyt projekt under NIKKB (v. Klaus Doktor): Hvad er den kliniske værdi af røntgenundersøgelser hos patienter med lændesmerter set i kiropraktor praksis?

Hvad bruger vi rtg.undersøgelsen til? Måske sidste udkald Så vi skal have det hele med!