Simulation - en undersøgelse af en metode til brugerdreven innovation i sundhedsvæsenet

September 2011 Julie Cramer Haugaard juliehaugaard@hotmail.com Kandidatuddannelsen for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet Simulation - en undersøgelse af en metode til brugerdreven innovation i sundhedsvæsenet Julie Cramer Haugaard Kandidatuddannelsen i Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet Vejleder: Henriette Langstrup Institut for Folkesundhedsvidenskab Københavns Universitet Engelsk titel: Simulation A study of a method for user-driven innovation in the healthcare sector 0

1

Abstract Background and objective: User-driven innovation is highlighted as the main approach to perform innovation in the public sector. It is a field in progress and is subject of great attention, many aspirations and not least an increasing flow of resources. But there is still little knowledge about how user-driven innovation methods will unfold in the public sector. The project Healthcare Innovation Lab wishes to develop and test simulation as a new method for user-driven innovation in the healthcare sector. Based on this project, the aim of this thesis is to examine how simulation unfolds as a method for user-driven innovation, and thus seeks to contribute with an insight into an emerging field in the development of health services and technologies. Methods and theory: The thesis is based on a practice-oriented approach using ethnographic methods. The empirical material consists of participant observation of the simulations in the project as well as two best practice workshops. Furthermore the empirical material is based on eight qualitative interviews conducted with project managers, physicians and nurses. The theoretical frame of the thesis consists of concepts and ideas from the actor-network theory. Analysis and conclusions: Simulation can be viewed as a laboratory for knowledge production, which through a number of representation methods enables a pseudo-reality that can be manipulated and innovated in a co-creation between several actors. The thesis finds that simulation in Healthcare Innovation Lab unfold as articulation work, as scenario-based testing and as material manipulation. The health professionals took on several roles for the simulations as experts, future users, gatekeepers and as nonusers respectively. The thesis finds that there is an asymmetry between patients and health professionals as patients participate more passively, and furthermore this group is mainly represented by spokespersons. In all, the thesis conclude that simulation can be viewed as a fluid technology which can be regarded as an extension of a network that brings innovation methods into health care. Finally the thesis finds that it is necessary to continue to deliberate and reflect on the conditions for these democratized conditions for knowledge production which methods for user-driven innovation can be said to express. 2

3

Indhold 1. Indledning... 6 1.1 Problemformulering... 7 1.2 Fra problemformulering til konklusion... 8 2. Baggrund... 9 2.1 Brugerdreven innovation i den offentlige sektor... 9 2.1.1 Healthcare Innovation Lab...11 2.2 Metoder til brugerdreven innovation i sundhedsvæsenet...13 2.3 Demokratisering af vidensproduktion...15 3. Teori...18 3.1 Aktør-netværks teori...18 3.1.1 Translation...19 3.1.2 Framing og overflow...20 3.2 Post ANT...21 3.2.1 Flydende teknologier...21 3.2.2 Asymmetri mellem aktører...22 4. Metode...23 4.1 Simulation in the making...23 4.2 Etnografisk metode...24 4.3 Empiriindsamling...25 4.3.1 Adgang til projektet...25 4.3.2 Observation...26 4.3.3 Interview...27 4.3 Etiske dilemmaer...29 5. Analyse...31 5.1 Repræsentation og innovation af medicinsk praksis...31 5.1.1 Simulation som artikuleringsarbejde i udviklingen af et telemedicinsk forløb i optitrering af hjertesvigtspatienters medicin...32 5.1.3 Simulation som scenariebaserede test af en mobil enhed til prøvesvar...37 5.1.3 Simulation som materiel manipulation i organisationsudviklingen af fremtidens gynækologiske ambulatorium...41 5.1.4 Delkonklusion...44 5.2 Repræsentation af brugerne...46 4

5.2.1 De sundhedsprofessionelle...46 5.2.2 Patienterne...54 5.2.3 Pårørende...56 5.2.4 Delkonklusion...56 6. Diskussion...58 6.1 Simulation - en ny metode til brugerdreven innovation?...58 6.2 Udfordringer og dilemmaer i demokratiseringen af vidensproduktion...59 6.3 Diskussion af teori...62 7. Konklusion...65 8. Litteraturliste...67 BILAG 1. Eksempel på interviewguide - sundhedsprofessionel...71 BILAG 2. Eksempel på interviewguide - projektleder...74 5

1. Indledning Innovation står lige nu højt på den offentlige dagsorden i Danmark som i mange andre vestlige industrialiserede lande (Sørensen & Torfing:2010). Innovation peges på som et af de redskaber, der skal løse nogle af de udfordringer, den offentlige sektor står overfor (Regeringen:2007, Norden:2010, Røtnes & Staalesen:2009). Sundhedsvæsenet er en af de offentlige institutioner, der har problemer med at få enderne til at nå sammen, og står mellem konstant ressourceknaphed på den ene side og stadig større forventninger til kvalitet, tilgængelighed og effektivitet på den anden. Dertil betyder den demografiske udvikling en voksende andel af ældre i befolkningen og flere kroniske patienter, som nu og i fremtiden vil lægge beslag på en stor del af sundhedsvæsenets ressourcer (Vrangbæk:2009). Brugerdreven innovation og innovation i samudvikling mellem aktører fra både offentlige og private institutioner fremhæves som hovedtilgange til at udøve innovation i den offentlige sektor (FORA:2009, Bason:2010, Sørensen og Torfing:2010, Jæger:2011). Det sker i erkendelsen af, at offentlig innovation ikke kan drives af nogen privilegeret aktør, som kan initiere og drive innovationsprocessen. Derimod er der behov for at involvere en række aktører med forskellige vinkler, idéer og evner (Bason:2010,Sørensen & Torfing:2010). Nogle af de metoder, man benytter til at facilitere innovation baseret på samproduktion mellem forskellige aktører, herunder brugerdreven innovation, er egentlige innovationslaboratorier for eksperimentering og udvikling af nye teknologier og metoder (Bason:2010). Den amerikanske innovationsguru John Kao fremhæver, at innovationen må have et forum - et hjem, hvor der er rum for, at innovation er en professionel disciplin, hvor folk kan mødes, interagere, eksperimentere og skabe nye løsninger (Bason:2010). Et eksempel på sådanne innovationslaboratorier er såkaldte living labs, som er åbne innovationsfora, der samler slutbrugerne og forskellige interessenter fra forskellige offentlige institutioner, private virksomheder og universiteter. I living labs er fokus på at inddrage brugerne i alle dele af innovationsprocessen, således at brugerdreven innovation bliver fuldt integreret med samproduktion af nye service og teknologier. I living labs benytter man virkelighedstro omgivelser, hvor brugerne kan teste innovationer, mens han/hun arbejder, lever eller leger (Schumacher et al.: 2008). I sundhedsvæsenet er amerikanske Garfield Healthcare Innovation Center under hospitalsorganisationen Kaiser Permanente et eksempel på et innovationslaboratorium. Her benytter man simulation som metode til at udvikle og teste nye teknologier, arbejdsgange og organisationsplanlægning. Simulationer beskrives her som repræsentationer af virkelighedstro scenarier, der udspilles i stor-skalamodel af et hospitalsmiljø eller i en computergenereret virtuel verden (Hjemmeside for Garfield Healthcare Innovation Center) I dansk kontekst ønsker projektet Healthcare Innovation Lab at udvikle simulation som brugerinddragende metode i innovationsprocesser. I projektet sigter man på at benytte simulation som metode til at udvikle og afprøve nye organisationsformer, arbejdsgange og produkter i et virkelighedsnært miljø, inden de når ud i 6

en endelig implementering. Projektet er et samarbejdsprojekt mellem offentlige og private aktører, forskningsinstitutioner og patientforeninger. Healthcare Innovation Lab er derfor en interessant case på en ny måde at gribe udvikling af sundhedsinnovation an, hvor fokus er på brugerne, samudvikling og metoder, som retter sig mod at skabe et innovationsrum for eksperimentering og udvikling af ny viden og nye teknologier. Brugerdreven innovation og innovation i samproduktion er i rivende udvikling, og er et område, der lige nu er genstand for stor opmærksomhed, forhåbninger og ikke mindst tilstrømning af mange ressourcer. Brugerdreven innovation og samproduktion er ikke længere et spørgsmål om hvad, men hvordan (Bason:2010). Der findes store mængder litteratur omkring brugerdreven innovation, men litteraturen tager typisk udgangspunkt i den private sektor, mens man endnu ikke har meget viden om, hvordan brugerdreven innovation vil udfolde sig i den offentlige sektor (Norden:2010Jæger:2010). Det er derfor relevant at rette et folkesundhedsvidenskabeligt studie mod dette felt og belyse, hvad det er for nogle processer, der ligger til grund for disse metoder. Hvordan skaber man en tilstræbt virkelighed af en kompleks organisation som sundhedsvæsenet? Hvordan giver sådanne metoder brugerne og andre aktører mulighed for at deltage? Hvad er det for nogle udfordringer sådanne former for vidensproduktion producerer? Som projekt repræsenterer Healthcare Innovation Lab og herunder simulation nogle generelle strømninger omkring brugerinddragelse, samproduktion og innovation i sundhedsvæsenet. Et praksisnært studie af hvorledes simulation som en metode til brugerdreven innovation udfoldes i Healthcare Innovation Lab rammer derfor ned i et folkesundhedsvidenskabeligt relevant og endnu relativt uudforsket felt. 1.1 Problemformulering Dette speciale vil med udgangspunkt i projektet Healthcare Innovation Lab undersøge følgende: Hvordan udfoldes simulation i Healthcare Innovation Lab som en metode til brugerdreven innovation? For at besvare ovenstående problemformulering fokuserer specialet på at arbejde ud fra følgende forskningsspørgsmål: - Hvordan repræsenteres og manipuleres medicinsk praksis gennem simulation? - Hvordan repræsenteres brugerne i simulationerne? Jeg vil tage udgangspunkt i tre delprojekter under Healthcare Innovation Lab om henholdsvis funktionsog organisationsplanlægning for fremtidens ambulatorier, IT- og telekommunikation i klinisk praksis samt telemedicinsk behandling. Som det første af ovenstående forskningsspørgsmål indikerer, vil jeg rette mig mod at undersøge hvilke processer, der ligger til grund for simulation som metode, og hvordan det kommer 7

i stand at repræsentere dele af virkeligheden i innovationsprocessen. Jeg vil i dette speciale ikke definere brugerdreven innovation, men i stedet undersøge, hvorledes brugerne fremkommer og deltager i simulationerne. Teoretisk vil dette speciale ligge indenfor aktør-netværksteori, som tilbyder en tilgang til kritisk at undersøge og forstå vidensproduktion, som simulation i Healthcare Innovation Lab er udtryk for. 1.2 Fra problemformulering til konklusion Specialet indledes af et baggrundskapitel som giver et indblik i nogle institutionelle strømninger omkring brugerdreven innovation, metoder til brugerdreven innovation i sundhedsvæsnet samt en introduktion til nogle mere videnskabsteoretiske tanker omkring en demokratisering af vidensproduktion Herefter følger kapitel 3.0 Teori, som præsenterer specialets teoretiske udgangspunkt aktør-netværksteori og beskriver centrale begreber for specialet. I kapitlet 4.0 Metode præsenteres specialets metodiske tilgang samt den empiri, som ligger til grund for specialets analyse. Specialets analyse er struktureret omkring specialets to forskningsspørgsmål. I afsnit 5.1 Repræsentation og innovation af medicinsk praksis beskriver jeg, hvordan simulationerne er blevet udfoldet i de tre delprojekter, ligesom jeg vil fremhæve særlige karakteristika ved denne metode. I 5.2 Repræsentation af brugerne analyserer jeg, hvilke roller henholdsvis sundhedsprofessionelle, patienter og pårørende har indtaget i simulationerne. I diskussionen vil jeg kort diskutere om simulation kan anskues som en ny metode til brugerdreven innovation. Herefter vil jeg på baggrund af min analyse diskutere nogle af de udfordringer og dilemmaer, som kan være forbundet med metoder til brugerinddragelse og en demokratisering af vidensproduktion. Sidst vil jeg diskuterer mit teoretiske udgangspunkts betydning for min analyse og forståelse af simulation. Specialets afsluttes med en konklusion, som vil samle trådene og opsummere besvarelsen af specialets problemformulering. 8

2. Baggrund I dette kapitel vil jeg indledningsvis give en introduktion til brugerdreven innovation i den offentlige sektor med fokus på at illustrere, at Healthcare Innovation Lab er en del af nogle institutionelle strømninger i den offentlige sektor - herunder sundhedsvæsenet. Herefter vil specialets case Healthcare Innovation Lab præsenteres. Endvidere vil jeg ud fra videnskabelig litteratur beskrive metoder til brugerdreven innovation i sundhedsvæsenet. Sidste del af dette kapitel introducerer nogle mere teoretiske tilgange, som beskæftiger sig med brugerdreven innovation som en demokratisering af vidensproduktion. 2.1 Brugerdreven innovation i den offentlige sektor Innovation i den offentlige sektor er ikke et nyt fænomen (Hartley:2005). Men der er kommet en mere bevidst og systematisk tilgang til innovation i den offentlige sektor, og der er kommet et øget fokus på, at innovation skal laves sammen med og ikke for de, der senere skal bruge dem (Bason:2010). Dette afsnit vil belyse nogle af de paradigmer inden for offentlig administration, som har bidraget til, at brugerdreven innovation anskues som en relevant tilgang i den offentlige sektor. Dernæst vil jeg beskrive nogle af de konkrete institutionelle tiltag og initiativer i forhold til at fremme brugerdreven innovation i den offentlige sektor inden for de seneste år. Innovation som koncept har rødder i den private sektor, og begrebet knyttes ofte til økonomen Joseph Schumpeter, som med udgangspunkt i private firmaer benyttede begrebet til at beskrive økonomisk udvikling. Siden Schumpeter introducerede begrebet i 1934, har det været genstand for stor opmærksomhed, og der er udviklet en enorm mængde litteratur om emnet (Jæger:2010). Der findes mange definitioner på innovation, generelt indebærer disse dog, at innovation ikke kun handler om nye idéer, men også om en ny praksis (Hartley:2005). Det kommer eksempelvis til udtryk i OECD s 1 definition af begrebet, hvori innovation anskues som implementeringen af et nyt eller væsentlig forbedret produkt, proces, organisatorisk metode eller markedsføringsmetode (OECD:2005). Innovation er dog ikke længere et begreb, der kun er knyttet til den private sektor, men har fået stor gennemslagskraft i den offentlige sektor både herhjemme og i andre industrialiserede vestlige lande. Denne udvikling sættes særligt i forbindelse med strømninger inden for New Public management, som har præget den offentlige sektor siden 1980 erne (Jæger:2010, Hartley:2005). New Public Management er ikke nogen entydig teori, men en samlebetegnelse for en tendens inden for offentlig organisation og ledelse, som har fokus på at overføre principper fra det private erhvervsliv til den offentlige sektor. New Public Management har som paradigme åbnet op for en markedsgørelse af den offentlige sektor og for, at principper og metoder, som eksempelvis innovation, anses som relevante tilgange i det offentlige 1 OECD står for Organisation for Economic Co-operation and Development 9

(Jæger:2010). Dertil har offentlig administration det sidste årti været særligt inspireret af networked governance, der som New Public Management beskriver en særlig tilgang inden for offentlig organisation (Sørensen & Torfing:2010). Networked governance er karakteriseret af netværksbaserede styringsformer, som bringer offentlige og private aktører sammen i mere eller mindre institutionaliserede partnerskaber med det formål at producere værdi for den offentlige sektor (Hartley:2005, Sørensen & Torfing:2010). Hvor fokus på innovation indenfor New Public Management særligt har resulteret i større organisatoriske reformer på centralt niveau, så er fokus i networked governance i højere grad også at fremme og støtte innovation på mere lokalt niveau. Det sker eksempelvis gennem bemydigelseslove og ved at kanalisere ressourcer til eksperimenterende projekter og samarbejde (Hartley:2005) Networked governance sætter fokus på samproduktion mellem forskellige aktører, ligesom det åbner for et fokus på brugerdreven innovation, idet borgeren i højere grad anses som en samarbejdspartner og medskaber fremfor den kundegørelse, som New Public Management står for (Hartley:2005). Af konkrete institutionelle tiltag, som kan placeres indenfor et networked governance-paradigme, er eksempelvis Regeringens Sund Vækst-strategi for sundhedsvæsenet, i hvilken forbindelse sundhedsminister Bertel Haarder har udtalt: "Målsætningen er at fremtidens sundhedsvæsen kan blive et laboratorium, hvor offentlige og private i fællesskab udvikler nye løsninger til gavn for patienter og erhvervsliv" (Bertel Haarder i pressemeddelelse:2011). Dertil har alle fem regioner udarbejdet strategier for sundhedsinnovation og erhvervssamarbejde, ligesom regionerne har etableret enheder, som er i tæt kontakt med medarbejdere på hospitalerne og den kliniske praksis, og skal sikre systematisk opsamling og behandling af medarbejdernes og patienternes gode ideer (Danske Regioner:2010). I Kvalitetsreformen fra 2007 fremhæver regeringen specifikt brugerdreven innovation som et vigtigt middel til at udvikle nye produkter og services (Regeringen:2007). Nogle af disse politiske intentioner er blevet omsat til konkrete initiativer i Program for Brugerdreven Innovation. Programmet består af to dele - henholdsvis en forskningsdel og en projektdel. Forskningsdelen blev administreret af Forsknings- og Innovationsstyrelsen, som uddelte 90 millioner kroner over tre år til forskning, som blandt andet havde til formål at afdække nye betingelser, arbejdsformer og muligheder for innovation i virksomheder og institutioner (Forsknings- og Innovationsstyrelsen:2006). Projektdelen af Program for Brugerdreven Innovation er blevet administreret under Erhvervs- og Byggestyrelsen, som har uddelt 100 millioner årligt mellem 2007-2009 til projekter, som fremmer brugerdreven innovation i Danmark, og som udvikler eller afprøver metoder til brugerdreven innovation (Hjemmeside for Program for brugerdreven innovation). Det er under dette program, at specialets case, projektet Healthcare Innovation Lab, har fået tildelt midler. Projektet inddrager private virksomheder, offentlige institutioner, patientforeninger, sundhedsprofessionelle og patienter med det formål at udvikle simulation som en metode til brugerdreven innovation. 10

Forhåbningerne til innovation er store. Dels bliver innovation anset som en metode til at imødekomme sundhedsvæsenets udfordringer ved at skabe metoder og teknologier, som kan forbedre kvalitet og effektivitet i patientforløb og behandlinger, og dels ser man store muligheder for at skabe vækst og en erhvervsmæssig styrkeposition og konkurrencefordel ved at styrke kompetencer indenfor innovation herunder brugerdreven innovation (Danske Regioner:2010, Cunningham:2005, Norden:2010). Specifikt anses brugerdreven innovation som en fordelagtig tilgang, idet man forventer, at innovation udviklet ud fra brugernes behov og såkaldte ikke-erkendte behov har større chancer for at opnå kommerciel succes og øget tilfredshed blandt brugerne (Norden:2005). Hvor innovation i den private sektor hovedsageligt drives af konkurrencefordele, så er formålet for den offentlige sektor at opnå forbedringer i administration og i service, ligeledes har den offentlige sektor en demokratisk bundlinje, som indebærer, at den har en forpligtigelse til at inkludere så mange som muligt (Jæger:2011, Bason:2010). Eksempelvis beskriver Forsknings- og Innovationsstyrelsen, at brugerdreven innovation, set som en demokratisk tilgang, både er en overordnet værdi og en central og effektiv metode (Forsknings- og Innovationsstyrelsen:2010). Formålet for brugerdreven innovation i det offentlige system er altså mere og andet, end det er tilfældet i den private sektor. Derfor efterlyser man fra flere sider specifik viden om brugerdreven innovation i den offentlige sektor samt viden om offentlige-private samarbejder (Forsknings- og Innovationsstyrelsen: 2010, Norden: 2010) Dette speciale kommer ikke til at besvare, om alle disse forhåbninger til brugerdreven innovation er mulige at indfri i praksis. Derimod vil specialet give et indblik i, hvorledes en metode til brugerinddragelse og samproduktion finder sted, samt kritisk at undersøge de processer og det arbejde, der pågår i udviklingen af innovationer inden for disse rammer, samt hvordan brugerne har mulighed for at deltage i innovationsprocessen. 2.1.1 Healthcare Innovation Lab Dette afsnit præsenterer specialets case projektet Healthcare Innovation Lab med en introduktion til formål, vision og organisation samt en kort beskrivelse af de tre delprojekter, som vil være genstand for specialets empiriindsamling. Projektet Healthcare Innovation Lab skal afprøve og udvikle simulation som brugerdreven innovationsmetode gennem tre innovationsprojekter inden for byggeri, produktudvikling og services i sundhedsvæsnet. Det er visionen, at Healthcare Innovation på sigt skal blive til et egentligt fysisk laboratorium, der skal danne rammen om et offentlig-privat samarbejde gennem brugerdreven innovation. I projektbeskrivelsen for projektet beskrives tre formål, henholdsvis at teste og udvikle simulation som brugerdreven metode, at afdække de gevinster, som brugerdreven innovation skaber, samt at udvikle en 11

forretningsplan for et fysisk Healthcare Innovation Lab. Det er projektets første formål metoden simulation - der er fokus for dette speciale. Center for Sundhedsinnovation er projektejer og overordnet projektleder for Healthcare Innovation Lab. Center for sundhedsinnovation er en enhed under Region Hovedstaden, som med afsæt i brugerdreven innovation skal udvikle og udbygge innovation i sundhedsvæsenet i regionen. Center for sundhedsinnovation har opnået finansiering til Healthcare Innovation Lab gennem Erhvervs- og Byggestyrelsens Program for Brugerdreven innovation, og projektet løber fra februar 2010 til afslutning med en opsamlende konference i efteråret 2011. Projektet Healthcare Innovation Lab er et offentligt-privat samarbejde og er en hybrid mellem erhvervsliv, regionale enheder, forskningsinstitutioner og patientforeninger. En sammensætning der afspejles i advisory board, styregruppe og i de tre projektgrupper. I projektforløbet skal simulation som metode testes og udvikles gennem de tre innovationsprojekter, som desuden skal skabe resultater til deltagende virksomheder ved at udvikle mulige produkter og koncepter for virksomhederne. Det fremhæves i projektansøgningen, at simulation tilbyder et stort erhvervspotentiale, fordi virksomheder hurtigere får udviklet produkter, og på et tidligt tidspunkt kan inddrage brugerne i processen. Mens det fremhæves, at fordelen for det offentlige er, at de får mulighed for at få produkter, de selv har været med til at udvikle. Ligesom det brugerorienterede aspekt skal sikre, at der tages hensyn til patienter og sundhedsprofessionelle i udviklingen af processer og produkter (CSI:2009). Dertil skal et overordnet projekt udarbejde forretningsplan for et fysisk Healthcare Innovation Lab ud fra de erfaringer, man har draget i delprojekterne. I denne del af projektet vil man ligeledes udarbejde en form for kogebog over metoder til simulation. Denne del af projektet skal desuden formidle resultaterne fra projektet gennem en afsluttende konference. Nedenfor giver fig. 1 et overblik over projektdelene i Healthcare Innovation Lab. Fig. 1 Delprojekt 1 Udvikling af forretningsplan til et fysisk HIL Delprojekt A Funktions- og organisationsplanlægning ved sygehusbyggeri Delprojekt B IT- og Telekommunikation i klinisk praksis. Delprojekt C Telemedicin i behandling af indlagte og ambulante patienter. 12

Alle tre delprojekter var fra start knyttet til et område. Delprojekterne er forpligtiget til at afprøve og udvikle simulation som en metode til brugerdreven innovation, ligesom de er forpligtet til at producere et koncept eller konkrete løsninger. Delprojekt A skal udvikle funktions- og organisationsplanlægning for fremtidens ambulatorier og har taget udgangspunkt i gynækologisk afdeling på Herlev Hospital. Delprojekt B skal give klinikere overblik over prøvesvar, således at de utilsigtede hændelser, der forekommer, når prøvesvar i klinikken ikke bliver set eller handlet på, kan forebygges. I projektet har man udviklet en prototype af en elektronisk svarside, som lægerne kan få vist på en mobil enhed. Delprojekt C skal udvikle metoder og udvikle prototyper til at understøtte behandling af hjertepatienter over afstand. Her er arbejder man med, at optitrering af patienternes medicin i højere grad kan ske gennem telemedicinske konsultationer, så patienten ikke har behov for så mange konsultationer på ambulatoriet. Simulationsprocessen i delprojekterne er en del af en længere iterativ innovationsproces med mobilisering af projektgrupper og planlægning af projektforløb, foranalyse af problemområder, brugerinddragelse gennem interview og observation af klinikere, patienter og pårørende samt idé- og konceptgenerering. Simulationerne vil finde sted på Dansk Institut for Medicinsk Simulation (DIMS), og en overlæge fra DIMS vil være simulationskoordinator for alle tre projekter, ligesom repræsentanter fra DIMS er repræsenteret i projektets styregruppe. 2.2 Metoder til brugerdreven innovation i sundhedsvæsenet Feltet omkring brugerdreven innovation er forholdsvist fragmenteret og omfatter ikke en entydig metodologi, men en række forskellige tilgange, hvor brugerinddragelse viser sig i forskellige former og antager forskellige betydning alt efter hvilken sammenhæng, den benyttes i. Samlet for feltet er dog en holdning til, at innovation skal være eksplicit og bevidst udviklet og implementeret til at støtte evner, behov og ønsker hos brugerne (Garrety & Badham:2004). En søgning på videnskabelige artikler i den medicinske artikeldatabase Pubmed viser, at metoder hvor brugerne får mulighed for at afprøve og teste tidlige stadier og modeller af innovationer er mest udbredt som metode til brugerdreven innovation i sundhedsvæsnet. Der sker eksempelvis gennem brugernes test af modeller og prototyper af teknologier og produkter 2. Dertil nævnes spørgeskemaer 3 eller etnografiske 2 Se (Hasvold & Scholl:2011, Biswas et al.:2008, Lyng & Pedersen:2011, Sutcliffe et al.:2010, Neuhauser et al:2009, Kanstrup & Nøhr:2009, Lo et al:2009, Kim et al.:2009 Watkins et al.:2008, Sharma et al.:2008, Dredger et al.:2007, Clemensen et al.:2007, Waller et al. 2006 Thursky & Mahemoff:2007, Weng et al.:2003, Anderson et al.:2001) 3 Se (Lyng &Pedersen:2011, Watkins et al.:2008) 13

redskaber som interview og observation som metoder til brugerdreven innovation 4. Sidst fremhæver en række studier, at brugerne ikke kun indgår i test, men at udviklingen derimod foregår i et iterativt samarbejde mellem brugere og udviklere gennem workshops eller andre aktiviteter, som bringer brugerne ind i hele processen i et samarbejde med andre udviklere 5. I søgningen viste to studier, at benytte benævnelsen simulation. Et studie beskrev simulation, som en metode der muliggør, at designerer og forskere kan visualisere hvordan brugerne vil interagere med et design ved at lave en 1:1model af en patientstue (Watkins et al. 2008), mens et andet studie benyttede simulation i en træningssituation, som observationsgenstand for udviklingen af computerbaserede kliniske retningslinjer (Lyng et al: 2011). Simulation som en metode til brugerdreven innovation er således ikke en tilgang, der endnu er rettet mange videnskabelige studier mod. Simulation som metode antager forskellig betydning alt efter hvilken sammenhæng, det anvendes i. Simulation forstås eksempelvis både som en metode til færdighedstræning, som en metode til at drive forsknings eller som et innovationsredskab (Zhang et al.:2010). I sundhedsvæsenet har interessen og brugen af simulation været inspireret fra områder som luftfart, kernekrafts- og militærindustrien. Disse industrier er ligesom mange områder inden for sundhedsvæsenet karakteriseret af at være forbundet med højrisiko-situationer, hvor man har behov for lille fejlmargin. Her er simulation blevet benyttet til systemevaluering og til træning i komplekse situationer med brug af simulationsteknologier, som ligner rigtige situationer så meget som muligt, eksempelvis meget virkelighedsnære flysimulatorer. Her tilbyder simulation afprøvning i højrisiko-situationer uden at udsætte nogen personer for risiko (Rosen:2008, Zhang et al.:2010). Selvom simulation i sundhedsvæsenet især bliver fremhævet som en metode til uddannelse med fokus på færdighedstræning og teamtræning, så er man begyndt også at se andre perspektiver for simulation i sundhedsvæsenet. Gaba (2004) ser eksempelvis gode muligheder for at teste brugervenlighed for nye teknologier og processer, mens de stadig er på et tidligt prototype-stadie, ellers som et værktøj til at evaluere organisatoriske forhold (Gaba:2004). Her nærmer forståelsen af simulation sig mere den, man ser indenfor en innovationstradition. Inden for innovation forstås simulation særligt som en ide-genererende teknologi (Dodgson et al.:2005, Shragde:2000). Eksperimentering bliver anset som en vigtig del af innovationsprocessen, og i innovation har teknologier til at muliggøre og forlænge en lege -fase og udskyde endelige beslutninger vundet indpas. Innovationsteknologier som modeller, simulationer og prototyper bliver typisk fremhævet til at opnå dette (Dodgson et al.:2005, Shragde:2000). Modeller er en teknologi, som er en tilnærmelse af 4 Se (Neuhauser et al:2009, Hasvold & Scholl:2011, Lyng & Pedersen:2011, Watkins et al.:2008, Davis et al.:2009) 5 Se (Davis et al.:2009, Scandurra et al.:2008, Hasvold & Scholl:2011, Ruland et al.:2008, Dredger et al.:2008, Clemensen et al.:2007, Timpka et al.:2001) 14

virkeligheden, og som fremhæver nogle egenskaber frem for andre. Model er et overordnet begreb, som har dækket over både simulation og prototype. Inden for innovation har simulation været et begreb, der dækker over en computerbaseret virtuel model af en proces, mens en prototype består af en eller anden fysisk artefakt. I praksis er disse distinktioner dog blevet sløret, og begreber som model, simulation og protype er blevet sammenfaldende, og dækker alle over bestræbelserne til at bruge teknologi til at genskabe nogle aspekter af virkeligheden (Shragde:2000). 2.3 Demokratisering af vidensproduktion Dette afsnit vil beskrive, hvordan brugerne har fået en fremtrædende rolle inden for innovationsteorier, og at der videnskabsteoretisk bliver argumenteret for, at brugerne må inddrages i udviklingen af viden og teknologier med forhåbninger om mere demokratiske innovationer. Jeg vil her kort beskrive to tilgange, som har beskæftiget sig med dette henholdsvis von Hippels lead user-tilgang og Science and Technology studies (STS). Da Schumpeter i sin tid introducerede innovationsbegrebet, var brugerne ikke genstand for nogen særlig refleksion, og blev anset som passive aftagere af innovationer, som andre havde udviklet (Jæger:2010). Siden har brugerne fået en stadig mere fremtrædende rolle i innovationsteorier efter, at analyser har vist, at brugerne potentielt kan spille en afgørende rolle i alle faser af innovationsprocessen (Oudshoorn & Pinch:2005). En af de helt centrale bidragydere til, at brugernes innovative kapacitet er blevet et centralt emne for innovationsteorier, er von Hippel, som gennem en lang række studier har belyst, at brugerne kan bidrage med kreativitet og viden i udviklingen af innovationer (Bogers:2010). Von Hippel er primært erhvervsorienteret i sin tilgang til brugerdreven innovation og stræber mod at forbedre virksomheders innovationsproces ved at pege på, at såkaldte lead-users er en potentiel rig ressource for innovative ideer og produktudvikling. Denne tilgang præsenterer von Hippel under overskriften Democratizing Innovation (von Hippel: 2005). Her er fokus på en mindre gruppe lead-users, som er karakteriseret ved, at de kender markedsbehov længe før, de rammer markedet, og at de er interesseret i at udvikle nye løsninger eller produkter indenfor et bestemt område (von Hippel:2005). Lead-user innovation handler om at flytte designfasen fra producenten ud til såkaldte lead-users, som er karakteriseret ved, at de er interesseret i at udvikle nye løsninger eller produkter inden for et bestemt område. Her er fokus på, at brugerne får bedre innovation, men også at forbedre firmaers innovationsproces (von Hippel:2005). Von Hippel har udviklet en meget praksisorienteret tilgang og tilbyder metoder og såkaldte toolkits til at finde og benytte brugerne i innovationsprocessen (von Hippel:2005). Røtnes og Staalesen (2009) vurderer dog ud fra seks pilotstudier og en gennemgang af litteraturen, at sundhedsvæsenets brugere ikke er karakteriseret af at være lead-users. 15

Da syge patienter ikke vil have motivationen, og sundhedspersonalet ofte er under tidspres (Røtnes og Staalesen:2009). En anden mere videnskabsteoretisk tilgang til brugerdreven innovation er STS, hvor en demokratisering af vidensproduktion og teknologiudvikling har fået stor opmærksomhed. Her er fokus på brugerne ofte inspireret af socio-politiske og til tider normative tilgange til at involvere flere grupper, herunder brugerne, i innovationsprocessen (van Oost et al.:2009). Hvor vidensproduktion tidligere primært har været lokaliseret til videnskabelige institutioner og struktureret efter videnskabelige discipliner, så er dets lokalitet, praksis og principper nu langt mere heterogene (Hessels & van Lente:2008). Nowotny et al. s (2001) indflydelsesrige begreb om Mode-2 science refererer til, at forholdet mellem samfund og videnskab er blevet udflydende, idet vidensproduktion i højere grad sker i kontekst af, hvor den skal udbredes, og betyder en større interaktionen mellem vidensproduktion, konteksten for brug og forholdet mellem mennesker og samfund (Nowotny et al:2001:35). Et mode-2 samfund og vidensproduktion er kendetegnet ved uforudsigelighed og kompleksitet og ved, at vidensproduktion sker i en åben proces, hvor usikkerhed og risici anses som en ressource (Nowotny et al.:2001). Nowotny et al. s beskrivelse er i princippet en deskriptiv skildring af samfundsmæssige strømninger, men har også haft en præskriptiv effekt på udformningen af forskningspolitikker (Hessels & van Lente:2008). Mere normativ er Callon et al. (2009), som argumenterer for, at en stadig mere hybrid verden har behov for hybride fora til at imødekomme de usikkerheder, som teknologi og vidensproduktion er årsag til i dag (Callon et al:2009). Hybride fora er åbne rum, hvor en række heterogene aktører, som er involveret i et givent spørgsmål om teknologiudvikling eller vidensproduktion, kan samles. Det er ikke kun et spørgsmål om at have et godt produkt eller ny vigtig viden, man må også have kollektiv støtte fra det samfund, videnskaben og teknologien skal være en del af. Derfor er der ikke kun behov for specialister, men for at en række af heterogene aktører kollektivt styrer sådanne processer (Callon et al.:2009). Derfor argumenterer Callon et al. for et dialogic democracy, hvor ikke kun eksperter, men alle involverede, herunder lægpersoner, inkluderes i udviklings- og beslutningsprocesser. Dette dialogiske demokrati forventer Callon et al. vil være bedre i stand til at rumme de usikkerheder, som videnskab og teknologi er årsag til i dag (Callon et al.:2009). Innovationsteoretikerne har i høj grad haft succes med at åbne op for et fokus på at medtage flere grupper i udviklingen af teknologier og viden. Første afsnit i dette kapitel viste eksempelvis nogle institutionelle strømninger mod en højere grad af brugerinddragelse og samproduktion af innovationer. Argumenterne for dette var, dels i linje med von Hippel, med forhåbninger om vækstmuligheder og konkurrencefordele, men også som en demokratisk værdi, som STS-feltet i højere grad argumentere for vigtigheden af. 16

STS har tidligere illustreret hvilke problemer, der er forbundet med vidensproduktion isoleret til eksperter, og ligeledes kræver disse nye mere demokratiske betingelser for vidensproduktion, som STS-teoretikere argumenterer for samme kritiske og empiriske opmærksomhed (Irwin:2006). Healthcare Innovation Lab og simulation kan beskrives som en metode til demokratisk vidensproduktion. Et praksisnært studie af dette projekt vil således give mulighed for kritisk at undersøge, hvorledes disse nye betingelser for vidensproduktion, som STS-teoretikere argumentere for, rent praktisk kan finde sted. STS nærmere bestemt aktør-netværksteori tilbyder relevante teoretiske ressourcer til at gribe studiet af Healthcare Innovation Lab an. Ydermere tilbyder aktør-netværksteoriens metodisk en kvalitativ tilgang, som er relevant for et praksisnært studie, som ligger til grund for dette speciale. Specialet positionerer sig således indenfor aktør-netværksteori, som præsenteres i næste kapitel. 17

3. Teori Dette speciale tager sit teoretiske udgangspunkt i Aktør-netværk teorien (ANT), som er en selvstændig tilgang inden for Science and Technology Studies (STS). STS er et tværfagligt felt mellem sociologi, historie, filosofi og antropolog, som ønsker at give en forståelse for, hvordan videnskabelig, organisatorisk og teknologisk virkelighed konstrueres i mødet mellem mennesker og objekter, og hvordan viden og teknologi, gennem deres anvendelse, er med til at forme og blive formet af det samfund, de er en del af (Sismondo:2010, Jensen et al.:2007). ANT beskæftiger sig særligt med at beskrive og analysere, hvordan netværk mellem heterogene aktører dannes og udfoldes. Fokus er på processer og relationer, og hvorledes disse er med til at konstruere, hvordan nogle objekter og aktører opnår en særlig status i praksis, mens andre ikke gør (Fuglsang:2004). Studier indenfor STS og ANT har beskæftiget sig indgående med at studere og beskrive innovationsprocesser (Søndergaard:2009), og i lyset af dette, må ANT anses som en velegnet analytisk og teoretisk ressource i udforskningen af simulation som organisatorisk innovation, og som en særlig metode til brugerdreven innovation. Det følgende afsnit vil præsentere nogle af ANT s grundlæggende principper og begreber, som vil udgøre specialets teoretiske og erkendelsesmæssige forankring. Herefter vil jeg introducere nogle begreber under feltet Post-ANT, som er en videreudvikling og kritik af nogle af den traditionelle ANT s principper. 3.1 Aktør-netværks teori Op gennem 1970 erne introducerede en række forskere en ny tilgang til teknologi og videnskab. Gennem etnografiske studier af den daglige praksis på naturvidenskabelige laboratorier, studerede man hvorledes videnskabeligt arbejde blev udført, og hvordan forskerne genererede viden. Det var særligt videnskabens sociale natur, man interesserede sig for, samt spørgsmålet om, hvordan kendsgerninger blev til. Studierne viste, hvorledes videnskabelig viden fremkom gennem, at forskerne med laboratoriets instrumenter og apparater blev i stand til at producere, forme og formidle naturen. Det overordnede budskab var, at viden er social og bliver skabt i en forhandling mellem en række humane og non-humane aktører, og er resultat af et kollektivt arbejde, som kommer til udtryk i netværk. Det betyder, at der ikke er noget iboende i et bestemt udsagn, som gør det sandt. Det er i højere grad de senere processer, hvor andre acceptere, støtter, ignorerer eller udfordrer det, der afgør, om det bliver en kendsgerning eller et artefakt. (Olesen & Kroustrup:2007, Latour:1987). Det var ud fra disse laboratoriestudier, at ANT opstod, og teorien er siden blevet en af de mest fremtrædende retninger inden for STS (Olesen & Kroustrup:2007). ANT kan betegnes som en konstruktivistisk teori, idet den opfatter det, den beskriver, som konstruktioner og repræsentationer af reelt eksisterende objekter og ikke udelukkende som produkter af sociale relationer, som socialkonstruktivister ville anskue det (Fuglsang:2004). Den grundlæggende ontologiske præmis i 18

ANT er antagelsen om aktør-netværk, hvor verden, og alt i verden, opfattes som aktører og netværket imellem dem. ANT er en relationel teori, hvor en aktør defineres af sine relationer til andre enheder i netværket. Dertil kan ANT beskrives som en materiel teori, idet man anskuer netværk som heterogene, bestående af humane såvel som non-humane, og et netværk kan således bestå af mange forskellige relationer mellem vidt forskellige aktører (Sismondo:2010). En aktør er alt, som kan tilskrives at besidde handling eller hvad man inden for ANT vil beskrive som agens. Aktører adskiller sig ikke principielt fra et netværk, men er de netværk, som har opnået stabilitet og forudsigelighed (Jensen:2003). I et ANT-perspektiv anskuer man således verden i relationer frem for i prædefinerede kasser, ligesom man ophæver skarpe skel mellem det sociale og det materielle. Derfor må man være symmetrisk i sin analyse af hvem, der former verden. Dette såkaldte symmetri-princip betyder, at man ikke kan adskille det sociale og det materielle, da de vil være uløseligt forbundet i netværk (Latour:2008). Simulation vil i dette lys anskues som en metode, der faciliterer produktionen af innovationer, som består af stadigt udviklende socio-tekniske netværk, hvor både humane og non-humane aktører er aktive og former, og vil blive formet af processen. Fokus for feltet er at undersøge, hvordan aktører relaterer sig til hinanden og danner heterogene netværk, hvor nogle tilskrives mening, hvorved et netværk holdes sammen og bliver stabilt (Olesen og Kroustrup:2007: Latour: 2008). Dette er ikke en passiv proces, men et aktivt arbejde, som analyseres gennem begrebet translation. 3.1.1 Translation Translation beskriver det arbejde, hvorved aktør-netværk skabes. Her er dannelsen af talspersoner og obligatoriske passagepunkter vigtige processer, ligesom konstruktion af interesse, indrullering og kontrol er centrale elementer. Translation bruges i bred forstand om de processer, hvormed en aktør opnår styrke ved at associere sig med andre aktører, og beskriver den proces, hvor aktørers identiteter og handlingsrammer bliver forhandlet og afgrænset (Latour:1987, Olesen & Krogstrup: 2007). Translation beskriver det arbejde, der løbende pågår i dannelse af heterogene aktør-netværk, hvor aktører relaterer sig til hinanden, og nogle tildeles mening af få eller mange andre aktanter og derved bliver mere eller mindre stærke (Jensen:2003). Translationer skaber en gensidig påvirkning af aktørerne, og der skabes ligheder og forbindelser, hvor de ikke fandtes før. Det er en proces, der indebærer, at noget flyttes eller erstattes, og betegnelsen translation hentyder til, at der ikke foregår en direkte adaption, men at der altid vil foregå en transformation i et aktør-netværk, når det indgår i nye sammenhænge og relationer (Latour: 2008, Jensen:2003). 19