Smerteoplevelse i fysioterapeutisk praksis

Smerteoplevelse i fysioterapeutisk praksis Et kvalitativt studie Professionshøjskolen UCC Nordsjælland Fysioterapeutuddannelsen Bachelorprojekt udarbejdet af: Gabriela Hildenbrand Hansen Studienummer: 1115 Caroline Feodora Holtse, Studienummer: 1134 Christina Hobolt Hansen Studienummer: 1137 Afleveringsdato: 10-06-14 Anslag: 80.021 Vejleder: Nils Erik Sjöberg Denne opgave er udarbejdet af studerende ved Professionshøjskolen UCC, Fysioterapeutuddannelsen Nordsjælland som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urette og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne rapport eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. Lov om ophavsret, LBK nr. 618 af 27/06/2001

Indhold Abstract (fælles)... 1 Resumé... 1 English abstract... 2 Indledning (fælles)... 4 Baggrund (Gabriela)... 5 Kroppens alarmsystem... 5 Oplevelsen subjektiviteten... 5 Smerteadfærden... 5 Smerte og samfund... 6 Smerte og professionen... 7 Smerte og individ... 8 Udfordringer... 9 Forforståelse (fælles)... 9 Afgrænsning (fælles)... 10 Formål (fælles)... 10 Forskningsspørgsmål (fælles)... 10 Teori (Christina)... 11 Smertesystemet... 11 Smerteinput til Sansning Regulering og modulering... 12 Smertesystemets plasticitet... 12 Fra smertesansning til smerteoplevelse - Neuromatrix... 13 Bio psyko sociale sygdomsmodel... 14 SOC Sense of coherence... 15 Sundhedspædagogiske begreber... 15 Materiale (fælles)... 17 Metode (Caroline)... 18 Forløb... 18 Metodevalg og design... 18 Dataindsamling og -bearbejdning... 19 Etiske overvejelser (fælles)... 20

Litteratursøgning (fælles)... 21 Resultater (fælles)... 22 Diskussion (fælles)... 28 Diskussion af resultat... 28 Diskussion af metode... 35 Diskussion af materiale... 37 Diskussion af dataindsamling og bearbejdning... 37 Konklusion (fælles)... 39 Perspektivering(fælles)... 40 Referenceliste... 42 Bilag 1... 46 Bilag 2... 58 Bilag 3... 73 Bilag 4... 87 Bilag 5... 98 Bilag 6... 100 Bilag 7... 101 Bilag 8... 102 Bilag 9... 109 Bilag 10... 113 Bilag 11... 114

Abstract Smerteopfattelse i fysioterapeutisk praksis - et kvalitativt studie Fysioterapeutuddannelsen, Hillerød - UCC Nordsjælland Caroline F. Holtse, Carolineholtse@hotmail.com; Gabriela H. Hansen, gaby_h_hansen@yahoo.dk; Christina H. Hansen, chh@hobolt.dk; Nils Erik Sjöberg, nesj@ucc.dk Resumé Baggrund - Det synes paradoksalt, at smerte står som en af de største lidelser indenfor sundhedsområdet, samtidig med at smertebehandling både er forsknings- og behandlingsmæssigt underprioriteret. Desuden føler patienterne, at de bliver mødt med manglende forståelse. Man er som fysioterapeut nødsaget til at varetage det hele menneske og forstå denne ud fra et komplekst samspil mellem bio-psyko-sociale faktorer. Det kan dog stadig være en udfordring at efterleve dette i praksis grundet stræben efter korte og effektive behandlingsforløb. En konsekvens af dette kan være, at mange smertepatienter har meget langvarige sygdomsforløb og bliver invaliderede, før de modtager en velfungerende behandling. Dette er særdeles omkostningsfuldt for både individ og samfund. Formål - formålet med projektet er at undersøge hvilken opfattelse og tilgang fysioterapeuter i praksis har til patienter med smerte. Materiale - 4 kvindelige fysioterapeuter fra forskellig praksis herunder privatklinik, hospital og smertecenter, blev strategisk udvalgt og indvilgede i at deltage i et semistruktureret interview med udgangspunkt i deres oplevelser med patienter med smerter. Metode - Udgangspunktet for projektet er semistrukturerede interviews, som blev lydoptaget, og herefter transskriberet, analyseret og meningskondenseret. Dette er gjort med baggrund i Kirsti Malteruds beskrevne metoder inden for kvalitativ forskning. Resultater - Der er enighed blandt fysioterapeuterne, at når psykologiske og sociale faktorer spiller en rolle i smerteoplevelsen bliver det komplekst og svært at behandle som fysioterapeut. Alligevel må de forsøge at få patienterne til at arbejde gennem smerten for at undgå negativt adfærdsmønster. Konklusion - Det er essentielt at skabe den gode relation med patienten fra begyndelsen af, og i den forbindelse udvise tillid og anerkendelse over for patientens udsagn gennem hele forløbet. Derudover er der enighed om, at de patienter, hvor psykologiske og kognitive faktorer er dominerende, er komplicerede og krævende for behandleren. Side 1 af 114

Perspektivering - Der hersker stadig stor usikkerhed omkring undersøgelser, udredning, behandling og prognose for især de kroniske smertepatienter. Som fysioterapeut kan man være med til at stå i spidsen for, at denne patientgruppe møder forståelse i mødet med vores del af sundhedssektoren. På denne måde kan patienten få et positivt behandlingsforløb og dermed mindskes sygeliggørelse. Nøgleord: Smerte, patienter med smerte, fysioterapeutisk tilgang, fysioterapeutisk opfattelse, Bio-psyko-social English abstract Background - Paradoxically pain is one of the most comprehensive disorders within the healthcare sector, while it is still given a very low priority in this sector. Furthermore the patients feel lack of understanding. As a physiotherapist you need to manage the whole human being and understand this based on a complex correlation between bio-psycho-social factors. It can be a challenge to comply with this in practice do to the aim of effective and short-term treatment. A consequence of this could be longterm illness disabling patients waiting for efficient treatments. This is extremely expensive for both individuals and society. Aim - The aim with this study is to investigate and understand the way physiotherapists in practice see and approach patients suffering from pain. Material - Four female physiotherapists, all from different practices, including private practice, hospital and pain centre, were strategically singled out. They agreed to participate in a semistructured interview, concerning their experiences with patients suffering from pain. Method - This project is based on semi-structured interviews, which were sound recorded. They were thereafter transcribed, analysed and the essence was extracted from the interviews. We used guidelines written by Kirsti Malterud describing the qualitative methods in scientific work. Results - The informants all agreed that it is difficult and complex as a physiotherapist to treat patients suffering from pain, if they also have social and psychological factors to consider. But still, to avoid a negative behavioural pattern, you need to get the patient to work through the pain. Conclusion - It is essential, from the beginning, to create a good relation with the patient, and at the same time show trust and acknowledgement towards the patient s statements throughout the treatment. Furthermore there is unanimity amongst the physiotherapists, that patients are complicated and challenging when psycological and cognitive factors are dominant. Side 2 af 114

Perspective - There are uncertainty especially concerning patients suffering from chronic pain, when it comes to examinations, diagnosis, treatment and prognosis. Physiotherapists can be contributors to increase acknowledgement towards this group of patient when encountering. This is a way to give a positive course of treatment and reduce the cause of illness in patients. Keywords: Pain, Patients suffering from pain, physiotherapeutic approach, physiotherapeutic perception, Bio-psycho-social Side 3 af 114

Indledning Interessen for smerte og alle dets kompleksiteter tager afsæt i undervisningen både teoretisk men især i praksis, hvor vi har erfaret og oplevet patienter med smerte. Under uddannelsen bliver smerte ofte betragtet ud fra et patientperspektiv. I modsætning hertil kunne være interessant at afdække hvorledes oplevelsen og tilgangen til disse patienter udtrykkes i fysioterapeutisk praksis. Side 4 af 114

Baggrund Smerte er et bredt begreb og svært at definere. The International Association in the Study of Pain (IASP) definerer smerte således (1): En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med aktuel eller potentiel vævsskade eller beskrevet, som sådan en forelå. Kroppens alarmsystem Smertereaktion er kroppens alarmsystem. Uden dette alarmsystem ville vi ikke være i stand til at mærke om noget er brændende varmt, skarpt, gør ondt eller om noget er livstruende, før det er for sent (2). Smerte siges at være en reaktion fra centralnervesystemet (CNS) der, på baggrund af afferente nerveimpulser, alarmerer kroppen om potentiel fare. Det er en række input, der udløses perifert, som moduleres og reguleres i CNS på vej mod cortex, hvor smerten opfattes og formidles. Smerteoplevelser lagres i hjernen og danner et erfaringsgrundlag, der giver højst individuelle oplevelser, adfærd og fortolkning af efterfølgende smertepåvirkninger. En tidligere smerteoplevelse vil afgøre, om en ny smerte bagatelliseres af personen, der udsættes for smerten, eller om denne opfattes som en alvorlig trussel (3). Oplevelsen subjektiviteten Ifølge IASP s definition er smerte foruden en sensorisk- også en emotionel oplevelse, som kan have angst, frygt og ubehag som følger. Derudover har smerte også et kognitivt aspekt, idet det enkelte menneske forholder sig til smerten ud fra tidligere erfaringer og ud fra sociale og kulturelle baggrunde. Disse komponenter er med til at gøre opfattelsen og oplevelsen af smerte yderst kompleks og individuelt. Derfor vil to mennesker aldrig føle den samme smerte, og det vil være vanskeligt at opnå objektive målinger af smerte (1). Smerteadfærden Det gør sig gældende, at to patienters reaktion på smerten og handlemønstre, smerteadfærden, heller ikke er ens. Generelt gælder det, at kroppen ændrer sig ved påvirkning af smerte, hvor der ses øget opmærksomhed på den udsatte kropsdel, og andre områder glemmes. Man forsøger at undgå Side 5 af 114

smerten og den bevægelse, der kan fremprovokere smerten (1, 4). Vi kender alle til det, hvis man har slået foden, forsøger man så vidt muligt at aflaste den, en såkaldt fear avoidance adfærd, hvilket er en særlig karakteristisk reaktion på smerte. Dette kan bidrage til belastning af andre systemer og medvirke til funktionstab. Patienterne fyldes med følelse af hjælpeløshed, afmagt og manglende egenkontrol, idet smerten tager kontrol og bliver styrende for deres liv. Dette indebærer bl.a. at patienterne er nødsaget til at sige fra i sociale sammenhænge, hvor de måske heller ikke møder den forståelse og accept, de har behov for. Patienter med smerte kan således rammes på samtlige aspekter i deres tilværelse, hvor de risikerer at blive hvirvlet ind i en ond cirkel med inaktivitet, isolation og depression til følge, der i sidste ende kan udvikle livsstilssygdomme (1, 3, 4). Smerte og samfund På verdensplan lider en tredjedel af befolkningen af smerter af kronisk art. Halvdelen af patienter med moderate til svære smerter rapporterer dårligt helbred, og 80 %, der vurderer deres helbred som meget dårligt, er kroniske (1, 3). I Danmark lider 850.000 voksne over 18 år af kroniske - eller hyppigt tilbagevendende smerter, hvor 28 % har været nødt til at stoppe på arbejdsmarkedet. Om året svarer det til, at samfundet bruger ca. 40 milliarder kroner på offentlige ydelser som følge af sygefravær, kontakt til sundhedssektoren og førtidspensionering. Smerte står derfor som et af de største problemområder i sundhedsvæsenet med hyppigste årsager til lidelse, invaliditet og forringet livskvalitet. Det er derfor paradoksalt, at der ses en nedprioritering af denne gruppe af patienter både i sundhedsvæsenet og i medierne, se Figur 1 (3, 5). Figur 1; Viser antal af patienter for en given sygdom i forhold til medieomtalen af tilsvarende sygdomsgruppe (5). Side 6 af 114

Af figuren fremgår det, at diabetes- og kræftpatienter omtales i langt større omfang i medierne end patienter med kroniske smerter, dette selvom patientgruppen Kroniske smerter er mere end 3 gange større end de to andre. I tråd med dette ses der endnu ikke implementering af hverken smerteprotokoller eller nationale handlingsplaner, ligeledes er der ingen særlige bevillinger til forskning og udvikling på smerteområdet. Heller ikke formelle krav eller tilbud for uddannelse til at vurdere og behandle patienter med smerte er udarbejdet, og en sådan vidensdeling foregår kun ved periodevis afholdte kurser på smertecentre (1). Smerte og professionen Størstedelen af henvendelser til fysioterapien skyldes somatiske smerter, og behandlingen tager derfor oftest udgangspunkt i det muskuloskeletale. Patienter med smerter med somatisk dominans er lettere at behandle med god effekt, hvorimod det straks bliver mere kompliceret, når smerten er af psykologisk og/eller social dominans (1,3). Man forsøger at finde en årsag og løsning, hvor alt må forklares, hvilket oftest er præget af bio - medicinsk opfattelse, og man kommer som fysioterapeut ofte til at tage udgangspunkt i vanlige undersøgelser og behandlingskoncepter. Det er først i de senere år, at fysioterapeuter er begyndt at arbejde evidensbaseret, hvorfor man stadig må prøve sig frem med de midler, man besidder, og udnytte dette på bedste vis, så det kommer til gavn for patienten (2, 6). Det kan komme patienterne til gode, når behandlingen lykkes, men modsat kan det også være destruktivt for patienten, hvis behandlingen mislykkes. Dette kan medføre et utal af dårlige oplevelser og erfaringer for patienten, hvilket kan have psykiske konsekvenser. Det er først her, måske sent i forløbet, når disse behandlingstiltag ingen effekt viser, at psykosociale-faktorer overvejes og inddrages. Dette kan hurtigt medføre langvarige forløb med utallige lægebesøg, unødige undersøgelser og behandlinger for videre udredning. Patienten risikerer på den måde at blive fastholdt i en sygdomsrolle, hvor fear avoidance og sygdomsadfærd forstærkes og kan være årsag til kronicitet (2, 3). Idet fysioterapi nu betragtes som et selvstændigt professionsområde, er det af betydning, at fysioterapeuten fortsat er i stand til at gribe ind og tage beslutninger omkring patientforløbene, selv når psyko-sociale faktorer bliver dominerende. Da smerte ikke nødvendigvis manifesterer sig somatisk, må man, som sundhedsprofessionel i mødet med patienten med smerte, være nødt til at varetage det hele menneske og have indblik i disse psyko-sociale faktorer (7). Side 7 af 114

Uddannelsen, som bygger på viden om og studier af mennesket, dets bevægelser og funktionsevne, introducerer også den studerende til, at behandlingen må betragtes som et komplekst samspil mellem disse bio-psyko-sociale faktorer. På trods af at dette er implementeret i uddannelsen, kan det være en udfordring at efterleve dette i praksis, fordi man som sundhedsprofessionel stadig tilstræber, at patienterne skal repareres og at resultat af behandlingen hurtig kan ses (2, 8). Ifølge et studie fra 2008 af Overmeer m.fl. har efteruddannelse i bio-psyko-socialt-orienterede fag medført, at fysioterapeuterne blev mere bevidste omkring psykosociale faktorer bl.a. i deres anamneseoptag (9). Smerte og individ Træthed, depression, nedtrykthed, inaktivitet og isolation er faktorer, der ofte spiller ind især hos patienter med længerevarende smerte. De fremstiller sig selv som værende smilende, velklædte og ordentlige, for på den måde at opretholde en facade over for dem selv og omverdenen. De virker derfor udadtil upåvirket af smerten, og derfor er der en tendens til at de møder mistillid fra sundhedspersonale. Det kan medvirke til, at patienterne sygeliggøres med forringet livskvalitet og øget invaliditet til følge, hvilket kunne forsøges mindsket ved at sætte patient i centrum for egen behandling (1, 10). I et studie fra 2008 af Cooper m.fl. redegøres der for 6 faktorer, der gør sig gældende i forbindelse med, at patienten føler sig i centrum for behandlingen, herunder bl.a. kommunikation, information og beslutningstagen, hvilket kan være medvirkende til et succesfuldt forløb (11). Dårlige oplevelser derimod medfører, at patienterne vil søge ny behandler eller andre behandlingsmuligheder og risikerer at blive såkaldte shoppere 1. En shopper er omkostningsfuld for samfundet, grundet utal af undersøgelser og behandlinger. Det er også omkostningsfuldt for den enkelte patient, der oftest er voldsomt invalideret af både fysisk og psykisk smerte (3). Smertecenter bliver oftest patientens sidste udvej, der, som tværfagligt team, giver patienterne de fornødne redskaber til at kunne mestre og håndtere et liv med smerter. De føler sig forstået og hørt, hvilket mange patienter finder fortrøstningsfuldt. Det er dog først sent i forløbet, at patienten viderestilles til denne behandling, og til trods for, at de nu er henvist til et smertecenter, risikerer de en ventetid på 1-2 år, før de kan komme i behandling. Patienterne må dog også her være bevidste om, at de skal være aktive samarbejdspartnere og medbestemmende for egen behandling, hvor fysioterapeutens rolle bliver at yde hjælp til selvhjælp (1,12). 1 Shopper en patient der jævnligt skifter behandler. Side 8 af 114

Udfordringer Fysioterapeuten i Danmark bliver i løbet af uddannelsen introduceret til nogle af de gængse redskaber, der kan bruges i forhold til at møde patienter med smerter. Foruden at redegøre for fysiologiske og anatomiske forhold, skal man også forholde sig til mennesket som helhed. I ovennævnte baggrundsmateriale har vi set, at mange smertepatienter har meget langvarige sygdomsforløb og bliver invaliderede, før de modtager en velfungerende behandling. Dette er særdeles omkostningsfuldt for både individ og samfund. Patienter udtrykker, at de først møder forståelse sidst i behandlingsforløbet, og dette synes øjensynligt ikke ændret. Den største udfordring må være at sammensætte den mest optimale behandling fra begyndelsen. En del af vores forforståelse handler netop om en manglende indsigt i og viden omkring: Patientens smerte Bio-psyko-sociale faktorer Teoretisk viden og brugen af denne i praksis Forforståelse Vi har, i forbindelse med uddannelsen, fået indblik og oplevelser, der alt sammen er medvirkende til at tegne vores forforståelse, hvilken vi kort vil skitsere nedenfor. Vi har en forestilling om, at fysioterapeuter har meget forskellig tilgang til patienterne afhængig af praksis. - På klinik er fokus diagnostik, årsag til smerten, stræben efter at behandle og fjerne smerten. Tiden afsat pr. behandling, samt brugerbetaling ses som essentiel faktor i forbindelse med behandlingstiltagene. - På hospital skal behandlingen foregå hurtigt og effektivt, da patienterne skal udskrives hurtigst muligt grundet økonomiske forhold. Den primære kilde for smertereducering er analgetisk. Der tages kun højde for den behandling, der er nødvendig lige her og nu, samt de logistiske forhold der skal stemme overens, før patienten kan komme tilbage til eget hjem. - Smertecenteret formår i højere grad at inddrage de sociale og psykiske perspektiver, smerte også indebærer, hvormed fokus i behandlingen bliver at give patienten redskaber til at håndtere smerten. Fysioterapeuterne på stedet er kompetente til at varetage patienter med smerte, men de psykosociale faktorer kan komme til at overskygge eventuelle fysiske vævsskader. Side 9 af 114

Afgrænsning Gennem uddannelsen lærer vi om smerte ud fra et patientperspektiv, og bliver oplyst om patienternes erfaringer og oplevelser, om hvor lidt de føler sig forstået og hvor meget de føler sig forsømt af samfundet, hvor de, som en af de største patientgrupper, fylder ganske lidt. Hvordan, de forstås og håndteres blandt fysioterapeuter i praksis, står uklart for os. Det synes derfor relevant at undersøge nærmere, idet vi som fysioterapeuter før eller siden stifter bekendtskab med disse patienter i deres behandlingsforløb. I den forbindelse kunne andre fysioterapeuters erfaringer og holdninger til dette emne bidrage til oplysning. Formål Vi ønsker derfor, på baggrund af interviews, at forstå hvilke aspekter, der gør sig gældende for fysioterapeuter i mødet med patienter med smerter i forskellige kontekster. Dette leder til Forskningsspørgsmål Hvordan oplever fysioterapeuten mødet med patienten med smerte og hvordan kommer det til udtryk i praksis? Operationelle definitioner Oplever - Tanker, holdninger, forforståelsen, subjektiv forståelse af en given situation Fysioterapeuten - Fire fysioterapeuter fra forskellig praksis hhv. klinik, hospital og smertecenter Mødet - Hele interaktionen i et behandlingsforløb, fra 1. konsultation til endt forløb. Patient med smerte - Patient som i en eller anden grad har været påvirket af smerte og af denne grund har søgt eller fået fysioterapeutisk behandling. Udtryk - Hvilken behandling iværksættes, interaktionen mellem patient og fysioterapeut, kropssprog, verbale og nonverbale reaktioner. Praksis - Hospital, privatklinik og smertecenter Side 10 af 114

Teori Til bearbejdning af empirisk data er følgende teorier og modeller udvalgt: Smertemekanismer og teorier herunder Melzack s smerteteori, Antonovsky s Sense of Coherence (SOC), Bio-psykosocial sygdomsmodel, da vi mener, de kan bidrage til at belyse vores problemstilling. Vi vil desuden gøre rede for enkelte af sundhedspædagogiske kernebegreber, der kan være relevante i forhold til fysioterapeutisk praksis. De enkelte teorier vil blive gennemgået nedenfor. Smertesystemet Smerte forbindes oftest med en fysiologisk tilstand og kan inddeles efter varigheden af smerteoplevelsen (4). Akut smerte. En kortvarig (3-6 måneder lang) smerteperiode, der er knyttet til vævsskade og inflammatoriske processer. Subakut smerte. En kortvarig (3-6 måneder lang) smerteperiode, hvor vævet ikke er helet efter en skade, men hvor bl.a. inflammationen er forsvundet. Kronisk smerte. Vedvarende smerteperiode (ud over 3-6 måneder), hvor vævskaden bør være helet, inflammation er væk og der ikke ses en sammenhæng mellem smerter og vævsskade. Den fysiologiske tilstand optræder på baggrund af stimuli, der påvirker nociceptorer, der ligger som frie nerveender i vævet. Denne stimulus ledes via afferente tynde nervefibre primært umyeliniseret C-fibre til baghornet på rygmarvsniveau. Her findes sensoriske celler, bl.a. de multireceptive Wide dynamic range - celler (WDR), der responderer på adskillige stimuli fra forskelligt væv og har dermed store modtagerområder. WDR-cellerne på rygmarvsniveau indgår i betydningen for modulering og regulering af impulsernes videre forløb til hjernen (3). Side 11 af 114

Smerteinput til Sansning Regulering og modulering Melzack og Wall introducerede i 1960 erne den såkaldte Gate-control theory. Den tager udgangspunkt i, at aktivitet fra bl.a. tykke, myeliniserede Aβ-nervefibre kan hindre eller hæmme den nociceptive aktivitet fra C-nervefibre til hjernen, hvilket sker via et såkaldt interneuron beliggende i den grå substans (SG) (Figur 2). Denne interneuron videresender det dominerende input til transmissionscellen, WDR, hvormed denne impuls sendes via spinothalamiske baner til kerneområder i hjernen, hvor descenderende smerteregulerende systemer igangsættes (3, 4). Figur 2; Smertestimuli moduleres og reguleres i gate control systemet på vej mod CNS (4). Aktiveringen af disse systemer bidrager til en analgetisk reaktion, hvormed nye udefra påvirkende nociceptiv stimuli hæmmes. Der sker desuden også en ascenderende regulering, som inddeles i direkte og inddirekte baner alt efter, hvordan smerte impulsen blokeres eller bearbejdes på vej mod CNS. Hæmmende og fremmende systemer medvirker til, at smertesystemet er dynamisk og er i stand til at ændre karakter. Dette er hensigtsmæssigt når vævsskade er ophørt, hvor smerten kan begrænses eller afbrydes. Det kan dog også have indflydelse på de vedvarende smerter, der ses ved kroniske tilstande (3). Smertesystemets plasticitet Smertesystemet besidder altså en vis plasticitet, hvorpå systemet kan ændre sit respons afhængig af smertestimulussens varighed og styrke samt hvilket væv, der er påvirket. Der vil allerede ske neuroplastiske perifere ændringer efter få sekunder, som kan udvikle sig til at blive mere omfattende ved længerevarende aktivitet af nociceptiv stimuli, hvormed større områder påvirkes. Side 12 af 114

Dette skaber nedsat smertetærskel og kan give en hyperalgetisk tilstand i det omkringliggende væv. Alt dette medfører, at yderligere kerneområder i hjernen aktiveres, med ændring i nervesystemets responskarakteristika med udvikling af hyperexcitabilitet, hvormed smerten overgår til at blive en kronisk tilstand. Den udbredte aktivering af adskillige hjerneområder må siges at gøre smerteoplevelsen både nuanceret og kompleks. Smerte er ikke bare et passivt system i periferien men multidimensionel og dynamisk (3). Impulserne fra periferien er egentlig lig hvilken som helst anden impuls, indtil de reguleres og moduleres i rygmarvens baghorn og kan først italesættes som smerte, når det genereres i cortex (3). Fra smertesansning til smerteoplevelse - Neuromatrix Som smerteteoretisk referenceramme er Melzack s the body self neuromatrix theory (Figur 3) blevet brugt for at skabe overblik over, hvordan forskellige faktorer påvirker individet og integreres i hjernen og er baggrund for individets smerteadfærd. The body self bygger på, at kroppen er afbildet i hjernen, i det neurale netværk, som en hel krop. Det er hjernen, der opfatter smerten ud fra input fra 3 dimensioner (4), Sensorisk diskriminativ, dækker over de impulser, der ledes fra periferien til CNS og giver en ide om hvor og hvilken vævspåvirkning, der er tale om. Kognitiv evaluativ, som dækker over, hvordan vi opfatter og tolker denne påvirkning. Affektiv motivationel, tilknyttes de følelsesmæssige reaktioner og handlinger, der er på smertepåvirkningen. Disse 3 dimensioner producerer samlet det output, der skaber smerteoplevelsen og -adfærden, som af Melzack betegnes neurosignaturen og indbefatter alle dimensionerne, tidligere erfaringer, bevidste og ubevidste handlemønstre samt copingstrategier (4). Figur 3; Melzack s neuromatrix model. Kroppen modtager input gennem 3 dimensioner, der skaber et output (13). Side 13 af 114

Det var i forbindelse med udforskningen af fantomsmerter, at denne forklaringsmodel blev udarbejdet. Det har betydning for forståelsen af, at selve sanseopfattelsen rent faktisk er indlejret i hjernen, hvori oplevelsen produceres. Dermed kan perifere stimuli fremkalde en smerteoplevelse, men udgør i sig selv ikke smerteoplevelsen (4). Vi kan med Melzack s smerteteori belyse smerte som et multidimensionalt fænomen og bidrage til en forklaring af, at smerte ikke kun kan manifestere sig fysisk men afhænger også af psykologiske processer hos individet, såsom tidligere erfaringer, angst og depression. Dette er medvirkende til at tilvejebringe en forståelse af individets adfærd i forhold til smerte, hvorfor de reagerer, som de gør, og hvad der ligger til grund for deres tanker. Bio psyko sociale sygdomsmodel Fysioterapi har kroppen som kerneområde, hvordan bevægelse via kroppen skabes, styres, bevares og genlæres. Fysioterapi er således en sundhedsvidenskab og dermed en kobling af både natur-, human- og samfundsvidenskabelige teorier, der ikke udkonkurrerer, men snarere komplementerer hinanden, fordi de kan skabe en forståelsesramme af helheden og er behjælpelig til at løse problemstillinger i praksis. Det tager bl.a. afsæt i den bio-psyko-sociale sygdomsmodel (Figur 4), hvor mennesket skal forstås som et komplekst system, der, foruden at blive betragtet som en biologisk organisme, også må forstås som et aktivt levende væsen med individuelle behov, der interagerer i et større socialt system (7). Figur 4; Den bio- psyko- sociale sygdomsmodel. Sundhed og sygdom må betragtes som dynamisk sammenspil mellem psykologiske, biologiske og sociale faktorer (14). Side 14 af 114

Den bio-psyko-sociale model bliver dermed et redskab, der kan anvendes i praksis til at anskueliggøre patienternes funktionsevne ud fra et helhedssyn, både på et biologisk eller kropsligt plan, et individuelt aktivitetsplan og på et socialt deltagelsesplan. Denne fælles forståelsesramme (ICF) er med til at sikre, at der i samarbejde med patienten bliver defineret relevante og faglige målsætninger, der er i overensstemmelse med dennes livssituation, således at patienten opnår størst muligt uafhængighed og deltagelse i sociale sammenhænge (7). Den bio-psyko-sociale sygdomsmodel er blevet inddraget som begrebsmodel til forståelse af årsagssammenhængene for smerte, hvordan fysioterapeuten gør brug af dette i interaktionen med patienterne og give et indblik i hvilken sygdomsopfattelse, der kommer til udtryk i praksis. SOC Sense of coherence Aaron Antonovsky, medicinsk sociolog, har på baggrund af hans interesse for, hvad der skaber sundhed de salutogenetiske faktorer, udviklet konceptet SOC, med udgangspunkt i tidligere udviklede stressmodeller. Han er en af hovedpionererne for at flytte sundhedsopfattelsens fokus fra risiko- og patogenetiske faktorer til, hvilke ressourcer og mestringsstrategier individet besidder. SOC er et psykologisk begreb, hvor en persons sundhedstilstand afhænger af psykologiske faktorer centreret omkring individets holdning til omverdenen og eget liv. Det er altså individets tillid til, at virkeligheden er håndterbar, meningsfuld og begribelig. SOC anses derfor af Antonovsky som et personlighedstræk. Brugen af denne model i sundhedsarbejdet bygger på at gøre det meningsfuldt og begribeligt for patienten, hvormed dennes situation bliver håndterbar. Patienten får handlekompetence og kan tage ansvar for eget liv, således at patienten formår at vedligeholde den nye tilstand og eventuel forebygge tilbagefald (15). Vi har derfor benyttet denne teori til at sætte fysioterapeuternes valgte intervention i forhold til den reaktion, fysioterapeuten fortæller, patienten har til den pågældende behandling, da denne model i langt højere grad betoner psykologiske faktorer. Sundhedspædagogiske begreber Vi vil kort redegøre for enkelte kernebegreber inden for sundhedspædagogikken (15). Det er begreber, der er medvirkende til at skabe handlekompetence, og som i vores projekt kan illustrere redskaber fysioterapeuter bruger i praksis og hvilke overvejelser, der ligger bag. Side 15 af 114

Viden, og indsigt er et vigtigt element i udvikling af handlekompetence, men er ikke nødvendigvis sundhedsfremmende. Viden kan komme til at virke demotiverende og skræmmende, hvis den ikke følges op af f.eks. forandringsstrategier. Handling, patienten er selv involveret i at beslutte at iværksætte pågældende behandling men det, der sættes i gang, skal rette sig mod at skabe sundhedsmæssig forandring. Deltagelse, der her ikke handler om, hvem der tager initiativet, men om den efterfølgende proces der fører frem til en fælles beslutning. Her føres fokus væk fra initiativet og lægges over på dialogen. Side 16 af 114

Materiale Indsamling af vores empiriske materiale er sket på baggrund af strategisk udvælgelse (16). For bedst muligt at få afdækket forskningsspørgsmålet: hvordan oplever fysioterapeuten mødet med patienten med smerte og hvordan kommer det til udtryk i praksis, fandt vi det relevant at interviewe flere fysioterapeuter. Med udgangspunkt i en forforståelse af, at patienter med smerter håndteres forskelligt afhængig af praksis, valgte vi at kontakte fysioterapeuter fra hhv. hospital, klinik og specialiseret smerteklinik. Grundet projektets begrænsede størrelse og tidsrum, mente vi, at tre - fire informanter ville være tilstrækkelig til at belyse vores problemstilling. Med en i forvejen eksisterende kontakt til hospitalet, valgte vi at benytte os af denne og på den måde spare tid i vores søgen på informanter. De resterende informanter blev udvalgt og kontaktet ved tilfældig søgning på internettet, hvor tre yderligere informanter ønskede at deltage. Heraf blev der udført to interviews på privatklinikker og et interview på et smertecenter. Materialet præsenteres kort nedenfor (Tabel 1), hvor hver informant har fået tildelt en farve, således det er i overensstemmelse med de transskriberede interviews (Bilag 1-4). Tabel 1; Præsentation af informanterne Baggrund Informant nr. 1 Informant nr. 2 Informant nr. 3 Informant nr. 4 Kvinde, 52 år, uddannet siden 1989, fra Århusskolen. Erfaring: Neurorehabilitering, privatklinik, hospital, langtidsrehabilitering. Kvinde, uddannet siden 2001, fra skolen i København. Erfaring: Sclerosepatienter, apopleksipatienter, senhjerneskadede, hospital, hovedpinecenter, traumecenter, kommunalt, projektleder. Kvinde, uddannet siden 2000 fra Næstvedskolen, Erfaring: Klinik, kort på kursusvirksomhed, hospital terminal afdeling, Kurser:Idrætsrækken, McKenzie, inkontinens, akupunktur, pilates, boldtræning, arvævsbehandling Kvinde, 50 år, uddannet siden 1989. Erfaring: Neurologi kommunal genoptræningsklinik, Hospital, klinik. Kurser: McKenzie, pilates og yoga inden for DGI, akupunktur (igangværende) Side 17 af 114