MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt at fremme helbredelsen hos patienter i ernæringsmæssig risiko
Indledning Målet med patientsikkert sygehus er(1): Forbedring af patientsikkerheden, hvor målet inden udgangen af 2015 er en: 10 % reduktion af dødeligheden i forhold til 2012 niveauet 20 % reduktion af skader Filosofien bag de kliniske pakker er at samle en række interventioner, der hver især er udtryk for best practice og formodes samlet set at give et bedre klinisk resultat. Data fra både Operation Life og NIP viser at det er nødvendigt systematisk at arbejde for, at den rette behandling gives til rette patient på det rette tidspunkt. I mange tilfælde er det kun er 50 % af alle patienter, som får alle elementer af en rekommanderet behandling. Ved en systematisk og konsekvent anvendelse af alle elementer i en pakke tilbydes patienter behandling og pleje, relevant for deres situation. Tanken er, at alle elementer i en pakke udføres, med mindre der er kontraindikation. Baggrund Der har gennem flere år i det danske sundhedsvæsen været øget fokus på patienters ernæringstilstand og med underernæring på sygehuse. SST har allerede i 2008 udarbejdet en vejledning til sundhedspersonalet (2). I 2009 kom DDKM med standarder for ernæring og der blev udarbejdet både lokale og regionale retningslinjer for ernæring af vores patienter (3)(4)(5). Der findes i dag en stor viden om de konsekvenser det har for patienterne og de konsekvenser det har med dårlig helbredelse øget komplikationer og medfølgende forlænget indlæggelse, øget rekonvalescens og flere genindlæggelser. 1. Der er der god evidens for, at en målrettet ernæringsindsats forbedrer det kliniske forløb og dermed giver mere effektive behandlingsforløb for den enkelte patient. 2. En sundhedsøkonomisk analyse har estimeret udgiften til 1 mia. kr. om året i forhold til flere komplikationer og længere indlæggelses tid for patienter i ernæringsmæssig risiko (6). 3. Effekt af ernæringsterapi på klinisk outcome hos patienter i ernæringsmæssig risiko. Øget energi og proteinindtag hos patienter i ernæringsmæssig risiko resulterede i færre komplikationer, kortere indlæggelsestid, færre genindlæggelser og bedre livskvalitet (7) 4. Et antal sager i patientklagenævnet, viser at der er behov for en mere professionel opmærksomhed. I studiet af Beck, A M et al, som er et systematisk review og meta-analyse af randomiserede kontrollerede forsøg, hvor outcome målet var: Re-admissions, survival, nutritional and functional status, quality of life and morbidity (8). Konklusionen var, at det 2
trods begrænset evidens anbefales, det at der tages hensyn til ældre medicinsk og kirurgiske patienters ernæring efter udskrivelse fra hospitalet. En undersøgelse fra tidsskriftet Sygeplejersken viser, at ernæring ikke har den store bevågenhed blandt personalet. Patienterne udskrives uden ernæringsplan, hvilket betyder at primærsektor ikke tager vare på de udskrevne patienters ernæring (9). Stratton et al viser i deres metaanalyse, at ernæringsbehandling af patienter i ernæringsmæssig risiko sænker signifikant komplikationer, infektioner og dødeligheden (10). Stratton et al redegør i et andet studie et review og meta-analyse, at der er signifikant reducering af hospitals genindlæggelser især hos ældre og at der også ses en økonomisk konsekvens for sundhedsvæsenet (11). I studiet af Kondrup et al, som er en dansk undersøgelse, var det primære mål at definerer betydningen af forskellige vigtige årsager til utilstrækkelig ernæring (12). Resultatet viste at: 22 % af patienterne er i ernæringsmæssig risiko og at kun 25 % af disse modtog en tilstrækkelig mængde af energi og protein Kun 60 % var ernæringsscreenet 47 % af patienterne, som blev vurderet til at være risikopatienter havde en udarbejdet ernæringsplan 30 % af risiko patienterne var monitoreret ved registrering ved fødeindtag/eller vægt Organisation for arbejdet med ernæring i Region Sjælland Ernæringen er en integreret del af behandlingen for den indlagte patient. Arbejdet med at sikre patienterne en sufficient behandling foregår både top down og button up, således at medarbejdere på alle niveauer kan involveres. Indsatsen følges med kontinuerlig kvalitetsovervågning mhp. læring og vidensdeling på såvel lokalt som regionalt niveau. Region Sjælland Regional ernæringskomité Lokale ernæringsudvalg Nøglepersoner for ernæring 3
I retningslinjen for ernæring (5) indgår flowdiagram og vil blive anvendt som reference i denne pakke. 4
Formål Standarden i DDKM siger at: Patienters ernæringsmæssige risiko vurderes, og de får en tilpasset ernæring. Formålet er at: Identificere patienter i ernæringsmæssig risiko, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens og fremme helbredelsen hos patienter i ernæringsmæssig risiko (3). Elementer i pakken Pakkens elementer er følgende (5): 1. Ernæringsscreening inden for 24 timer efter indlæggelsestidspunktet, hvis patienten forventes at være indlagt mere end 72 timer 2. På 4. døgn skal patienten have opnået 75 % af sit ernæringsbehov Forbedringsmodellen Implementeringsarbejdet vil være baseret på forbedringsmodellen (Model for Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt og meget anvendeligt værktøj til at accelerere forandrings- og forbedringsprocesser. Modellen er med succes brugt både i Danmark og internationalt. Modellen består af to dele: 1. Svar på tre grundlæggende spørgsmål: hvad ønsker vi at opnå?, hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? og hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer?. Fig.2 2. PDSA- cirklen (fig. 2.) (Plan-Do-Study-Act) er en systematisk metode til småskala test, dvs. at forandringstiltag testes på en enkelt på en enkelt episode (fx hos én patient), erfaringer fra en test danner grundlag forsmåjusteringer og nye test. Tanken med PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag testes i småskala, indtil en optimal løsning, som fungerer i praksis, er fundet. Først derefter implementeres i stor skala. Metoden har vist sig velegnet til at skabe forbedringer i et hurtigt tempo. 5
De første to spørgsmål hjælper til at fastsætte klare mål og at beslutte, hvilke målinger der skal gennemføres for at belyse, om ændringer fører til forbedring (læs mere i afsnittet om målinger). Elementerne i de kliniske og organisatoriske pakker er de forandringer, som skal iværksættes for at skabe forbedringerne. PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en systematisk metode til småskalatest, hvilket betyder at forandringstiltag testes. Målinger Hensigten med at måle i forbindelse med de kliniske pakker er at vise de forbedringer, der sker ved implementering af pakkerne. Måling med henblik på udvikling og forbedring sker typisk med hyppige målinger på små stikprøver. Udviklerens krav til datas nøjagtighed, komplethed osv. er betydeligt mindre end forskerens og bogholderens. Det er i højere grad forandringen end niveauet, man er interesseret i. Til at måle kvaliteten på et givet område benyttes indikatorer. En indikator er en målbar variabel, som anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten. En indikator er således altid et tal, fx antal tryksår. Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorer og procesindikatorer. Resultatindikatorer siger noget om slutresultatet, ofte set fra patientens synsvinkel, fx andel patienter, der får en infektion under indlæggelse. Procesindikatorer siger noget om de procedurer og arbejdsgange, som leder frem til resultaterne, fx andelen af patienter, som får målt alle vitale værdier ved indlæggelsen. Som supplement til resultat- og procesmålinger er det ofte en fordel at bruge såkaldte balancerende indikatorer, som måler eventuelle uønskede virkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fx ønsker at reducere indlæggelsestiden, kan det være en god ide samtidig at måle genindlæggelsesraten, for at holde øje med, om udskrivelse sker for tidligt. Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer, som viser indikatoren over tid og gør det muligt hurtigt at påvise forandringer, som sker under arbejdet med at forbedre kvaliteten. Indikatorer Resultatindikatorer: a. Andel af risikopatienter, som har opnået min. 75 % af deres ernæringsbehov på 4 døgn b. Andel af risikopatienter, der ikke der ikke har uplanlagt vægttab under indlæggelsen Procesindikatorer: a. Andel af patienter, som ernæringsscreenes indenfor 24 timer efter indlæggelsen b. Andel af risikopatienter, som har fået lagt en ernæringsplan 6
Referencer 1. Region Sjælland NSR, Virksomhedsplan 2014-17. 2. Vejledning til læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og kliniske diætister - Screening og behandling af patienter i ernæringsmæssigrisiko Sundhedsstyrelsen, 5. marts 2008. 3. DDKM Standard, 2.14.01 Ernæringsscreening, plan og opfølgning, 2. version 2. udgave, juni 2013. 4. DDKM Standard, 2.16.02 Forebyggelse og sundhedsfremme 2. udgave 2. udgave, juni 2013. 5. Regional retningslinje, dok. 220995. Ernæringsscreening, - plan og opfølgning for voksne (somatik). 6. Underernæring - Det skjulte samfundsproblem, Kost og ernæringsforbundet, feb. (2014). http://www.kost.dk/sites/default/files/uploads/public/underernaering_publikationsmallpdf.com.p df 7. Starke J, Schneider H et al. Short-term individual nutritional care as part of routine clinical setting improves outcome and quality of life in malnourished medical patients. Clin Nutr 2011; 30: 194-201 8. Beck A M, Holst M et al. Oral nutritional support of older (65 years+) medical and surgical patients after discharge from hospital: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Rehabilitation (2013) 27(1); 19-27. 9. Ravn AW, Engell-Sørensen V et al. Der mangler fokus på ernæring. Sygeplejersken 2013; (6): 64-67. 10. Stratton RJ, Green CJ et al. Disease - related malnutrition. CABI publishing 2003 11. Stratton RJ, Hébuterne X et al. A Systematic review and meta - analysis of the impact of oral nutritional supplements on hospital readmissions (2013) 12 (4; 884-97). 12. Kondrup J, Johansen N et al. Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals. Clin Nutr. (2002)21 (6): 461-468. 7