Evaluering af Hjerterehabilitering i Kolding Kommune Borgere med iskæmisk hjertesygdom i hjerterehabilitering fase III August 2007 til marts 2009 Evalueringsrapporten er udarbejdet af Anne Kolbye, Phizer August 2010 1
Indholdsfortegnelse Forord... 3 1 Introduktion... 5 1.1 Baggrund... 5 1.2 Status i Danmark... 6 1.3 Beskrivelse af hjerterehabiliteringen i Kolding Kommune... 6 2 Formål med evalueringen... 7 3 Metode... 8 3.1 Overvejelser omkring design af evalueringen... 8 3.2 Metode... 8 3.3 Deltagergrundlag... 9 3.4 Dataindsamlingsinstrumenter... 9 4 Analyse og resultater... 14 4.1 Livskvalitet... 14 4.2 Funktionsevne... 15 4.3 Borgernes tilfredshed... 17 4.4 Opnåelse af behandlingsmål... 18 4.5 Compliance... 20 4.6 Sammenhæng i forløb på tværs af sektorer... 21 4.7 Beskæftigelse og fravær fra arbejdsmarkedet... 27 4.8 Økonomi i hjerterehabiliteringen... 28 5 Anbefalinger... 30 6 Litteratur... 33 7 Bilagssamling... 34 2
Forord Kolding Kommune besluttede i sommeren 2006 at tilrettelægge et rehabiliteringsprogram til borgere med iskæmisk hjertesygdom, som havde været igennem behandling på sygehuse, typisk for en blodprop i hjertets kranspulsårer. Kolding Kommune tog kontakt til Hjerteforeningen, som bistod med faglig ekspertise og viden om rehabiliteringsforløb for borgere med hjertesygdom. Det blev besluttet at evaluere hjerterehabiliteringsprogrammet med henblik på at kunne dokumentere den indsats, der fandt sted i forbindelse med dette program samt at indsamle viden omkring rehabiliteringsprogrammer i kommunen til brug for fremtidige rehabiliteringsprogrammer såvel for borgere med hjertesygdom som for borgere med andre sygdomme. Pfizer sagde ja til at designe og bistå med gennemførelsen af evalueringen. Hjerterehabiliteringsprogrammet blev tilrettelagt i tæt samarbejde med Kolding Sygehus, som bidrog med faglig viden og erfaringer inden for hjerterehabilitering. Endelig blev byens praktiserende læger inviteret til at deltage i udviklingen og gennemførelsen af hjerterehabiliteringsprogrammet. Bylægeforeningen udpegede en repræsentant, som har deltaget i arbejdet. Der blev derfor i 2006 nedsat en arbejdsgruppe med deltagere fra Kolding Kommune, Kolding Sygehus, de praktiserende lægers Bylægeforening, Hjerteforeningen samt Pfizer. Arbejdsgruppen havde til opgave at udvikle et hjerterehabiliteringsprogram for borgere med iskæmisk hjertesygdom samt at evaluere indsatsen. Arbejdsgruppen mødes fortsat og drøfter aktuelle emner i forbindelse med sammenhæng og tværsektorielt samarbejde omkring hjerterehabiliteringen. Det skal bemærkes, at Kolding Kommune i dag tilbyder et hjerterehabiliteringsprogram, som er videreudviklet blandt andet på baggrund af de erfaringer, der er gjort i forbindelse med den del af hjerterehabiliteringen, som er evalueret i nærværende rapport. Det er Kolding Kommunes håb, at andre kommuner tillige finder resultatet af evalueringen nyttigt i forhold til deres udvikling af lignende rehabi- 3
literingsprogrammer. Resultatet af evalueringen søges derfor publiceret i et relevant tidsskrift. 4
Introduktion 1.1 Baggrund Hjerterehabilitering anbefales i dag til alle borgere, som har manifestation på iskæmisk hjertesygdom: Blodpropsramte borgere, borgere som har fået gennemført ballonudvidelse, borgere som har gennemgået en by-pass operation og borgere med stabil iskæmisk hjertesygdom, som endnu ikke har fået tilbudt integreret efterbehandling. 1 Rehabiliteringen af borgere med iskæmisk hjertesygdom foregik indtil 2007 i tilknytning til sygehuse. For borgere i Kolding Kommune betød det, at de blev tilbudt hjerterehabilitering i regi af kardiologisk ambulatorium på Kolding Sygehus efter endt behandling. Med sundhedsloven af juni 2006, som trådte i kraft per 1. januar 2007, fik kommunerne mulighed for at gennemføre rehabiliteringsforløb. Kolding Kommune valgte som den første kommune i Danmark at tilbyde et rehabiliteringsprogram til borgere med iskæmisk hjertesygdom. De første borgere blev henvist til rehabilitering i august 2007. Hjerterehabiliteringsprogrammet omfattede i perioden august 2007 til marts 2009 hjerterehabilitering i fase III, dvs. opfølgning og vedligeholdelse af den ambulante hjerterehabilitering, som havde fundet sted i sygehusregi. Borgerne blev efter endt fase II henvist til fortsat hjerterehabilitering i Kolding Kommune såfremt det på sygehuset vurderes, at tilbudet var relevant til den enkelte borger. Fra december 2009 udvidede Kolding Kommune hjerterehabiliteringsprogrammet til at omfatte sidste halvdel af den ambulante hjerterehabilitering, der hidtil havde fundet sted i sygehusregi, den såkaldte fase IIb, hvor sygehuset fortsat varetog første halvdel af den ambulante hjerterehabilitering, den såkaldte fase IIa. Rehabiliteringsområdet er omfattet af sundhedsaftalen mellem Kolding Kommune og Region Syddanmark. Sundhedsaftalen formaliserer på en række områder indsatsen på tværs af sektorerne. Nærværende evaluering omfatter borgere i hjerterehabilitering i fase III. 1 Zwisler AD, Schou L, Sørensen LV (red.). Hjerterehabilitering. Rationale, arbejdsmetode og erfaringer fra Bispebjerg Hospital. Hjerterehabiliteringen, Kardiologisk klinik Y, Medicinsk Center, H:S Bispebjerg Hospital, november 2003. 5
1.2 Status i Danmark På tidspunktet for evalueringen af Kolding Kommunes hjerterehabiliteringsprogram skønnes det, at en række kommuner har iværksat rehabiliteringsprogrammer for borgere med hjertesygdom. Programmerne varierer i længde og indhold. Koldings Kommunes nuværende program hører til blandt de mest omfattende, idet det omfatter både fase IIb og fase III. Hjerterehabilitering inddeles i tre faser. I figuren nedenfor ses en oversigt over de tre faser i hjerterehabiliteringen samt hvilke aktører, der typisk har ansvaret for faserne. Figur 1: Hjerterehabiliteringens tre faser 2 1.3 Beskrivelse af hjerterehabiliteringen i Kolding Kommune I denne evalueringsrapport er hjerterehabiliteringen ikke beskrevet i detaljer. Interesserede læsere har mulighed for at få en mere detaljeret beskrivelse af indholdet i hjerterehabiliteringsprogrammet ved henvendelse til Kolding Kommune, Sundhedsområdet. 2 Oversigten er hentet fra Dansk Cardiologisk Selskab http://www.cardio.dk/sw14036.asp 6
2. Formål med evalueringen Formålet med hjerterehabiliteringen er at sikre borgerne den bedst mulige livskvalitet og funktionsevne, herunder nedsat risiko for igen at skulle indlægges på grund af hjertekarsygdom. Formålet med evalueringen er at identificere de parametre og forhold, som skaber de gode fremadrettede resultater, fx god sammenhæng i forløb på tværs af sektorer, høj tilfredshed og livskvalitet, god funktionsevne samt gode resultater på kliniske relevante parametre. Endvidere er der fokus på omkostningseffektiviteten i hjerterehabiliteringsprogrammet. Med henblik på at tilvejebringe viden om ovenstående forhold vedrørende hjerterehabiliteringen vil der i evalueringen være fokus på følgende: Livskvalitet ved opstart og afslutning på hjerterehabiliteringen Funktionsevne (kondital og COPM) Borgernes tilfredshed med kommunens hjerterehabiliteringsprogram Opnåelse af behandlingsmål (for kolesterol, blodsukker og blodtryk) i henhold til Dansk Cardiologisk Selskabs retningslinjer Compliance, dvs. om borgerne får ordineret og tager forebyggende hjertemedicin Sammenhængen i forløbene på tværs af sektorer Med resultatet af evalueringen vil Kolding Kommune opnå viden om hjerterehabiliteringsprogrammet, som kan anvendes i den videre udvikling af rehabiliteringsprogrammer i kommunen såvel inden for hjertekarområdet som inden for andre terapiområder. 7
3. Metode 3.1 Overvejelser omkring design af evalueringen Evaluering indebærer sammenligning (Øvretveit (2002)). 3 Det blev derfor besluttet, at Kolding Kommune skulle sammenligne resultaterne af den kommunale hjerterehabilitering (fase III) med en eller flere andre danske kommuner, som havde iværksat tilsvarende hjerterehabiliteringsprogrammer og var indstillede på at evaluere indsatsen efter samme metode. Kolding Kommune, Hjerteforeningen og Pfizer havde i løbet af 2006-2008 kontakt til mere end 20 danske kommuner, som påtænkte eller var i færd med at udvikle hjerterehabiliteringsprogrammer. Det lykkedes ikke at identificere en kommune, der kunne indgå i sammenligningen med Kolding, idet de kommuner, der var ved at udvikle og/eller implementere hjerterehabiliteringsprogrammer, enten ikke var så langt i forløbet som Kolding eller ikke havde et program, der med rimelighed kunne sammenlignes indholdsmæssigt med Kolding Kommunes. Værdien af evalueringen havde været stærkere, hvis der som planlagt havde været flere kommuner i evalueringen. Kolding Kommune besluttede alligevel at fastholde evalueringen af hjerterehabiliteringen, idet en evaluering af kommunens hjerterehabilitering alene stadig ville give kommunen værdifuld viden til brug for fremtidige rehabiliteringsprogrammer. 3.2 Metode I nærværende evaluering af Koldings Kommunes rehabilitering af borgere med iskæmisk hjertesygdom opgøres borgernes status for livskvalitet, funktionsevne og klinisk relevante parametre ved opstart og afslutning af hjerterehabilitering i kommunalt regi. Der er således ingen sammenligningsgruppe (kontrol) i denne evaluering. Evalueringen omfatter desuden en undersøgelse af samspillet mellem sektorer, hvilket er vurderet kvantitativt af borgerne og kvalitativt af personalet i de sektorer, der har samspillet omkring borgerne. Disse metoder er nærmere beskrevet i nedenstående afsnit. 3 Øvretveit J. Action evaluation of health programmes and changes. A handbook for a user-focused approach. Radcliffe Medical Press, 2002. 8
Tidsperioden for evalueringen svarer for den enkelte borger i udgangssituationen til rehabiliteringsperioden i fase III på 8 uger. Det skal dog bemærkes, at de kliniske data (før hjerterehabiliteringen i kommunen) er indsamlet mens borgerne var tilknyttet sygehusets hjerterehabilitering (i fase II). Med en løbende inklusion af borgere over flere rehabiliteringshold har tidsperioden for borgerinklusion strukket sig over en længere periode. I alt er der indsamlet data i perioden august 2007 til marts 2009. 3.3 Deltagergrundlag Hjerterehabiliteringsprogrammet i fase III strækker sig for den enkelte borger over 8-12 uger. Oprindeligt blev der planlagt en inklusionsperiode på 6 måneder, hvortil der skulle lægges 8-12 ugers rehabilitering for det sidst inkluderede hold, samt evt. 3 eller 6 måneders opfølgningsperiode. Den samlede dataindsamlingsperiode var således planlagt til mellem 8 og 15 måneder. Efter dataindsamling i denne periode blev det besluttet at udvide dataindsamlingsperioden med henblik på at opnå et større deltagergrundlag, og dataindsamlingsperioden er derfor udvidet til 2½ år. Der er i alt indsamlet data for 74 borgere til brug for evalueringen af hjerterehabiliteringsprogrammets fase III. Der har været et større antal borgere igennem hjerterehabiliteringsprogrammets fase III (118 borgere i alt). Data, der ligger til grund for evalueringen, omfatter derfor ikke alle borgere. Det er almindeligt i evalueringer som denne, at ikke alle borgere ønsker at deltage ved fx at bidrage til dataindsamling mv. Nedenfor i afsnit 3.4 er borgernes bidrag til dataindsamling nærmere beskrevet. Kolding Kommune har skriftligt informeret borgerne om evalueringen. Heraf fremgår det, at borgerne er anonyme, og at det er frivilligt for dem at deltage. Borgere, som deltager i evalueringen, udfylder tre dagbøger (nærmere beskrevet neden for i afsnit 3.4 om dataindsamlingsinstrumenter). Der er til dette formål udarbejdet informationsbrev til borgere og deres pårørende samt dagbøger til indsamling af data (se bilag 1-4). 3.4 Dataindsamlingsinstrumenter Evalueringen tager primært udgangspunkt i data indsamlet og rapporteret af borgerne selv, idet der er benyttet dagbøger gennem forløbet. Borgerne har således udfyldt tre dagbøger gennem forløbet dagbog 1 ved starten af rehabiliteringsforløbet (opstarten på fase III), dagbog 2 gennem rehabiliteringsforløbet (fase III) og dagbog 3 ved afslutningen på rehabiliteringsforløbet (fase III). 9
Dataindsamlingsinstrument: Dagbøger Dagbog 1 har borgerne udfyldt ved opstarten på hjerterehabiliteringens fase III. Den indeholder data vedrørende: - Medicinforbrug og compliance - Livskvalitet ved opstarten på hjerterehabiliteringens fase III Dagbog 2 har borgerne fået udleveret ved opstarten på hjerterehabiliteringens fase III og udfyldt i løbet af deres deltagelse i hjerterehabiliteringsprogrammet. Dagbog 2 indeholder data vedrørende: - Forbrug af sundhedsydelser (besøg hos egen læge, hos/af vagtlæge, hos fysioterapeut eller ergoterapeut, på skadestue, ambulante besøg på sygehuset samt indlæggelser) - Beskæftigelse - Fravær fra arbejdsmarkedet (produktionstab) Dagbog 3 har borgerne udfyldt ved afslutningen på hjerterehabiliteringsprogrammets fase III. Den indeholder data vedrørende: - Tilfredshed med hjerterehabiliteringsprogrammet - Sammenhængen i forløb på tværs af sektorer - Medicinforbrug og compliance - Livskvalitet Til brug for indsamlingen af data vedrørende borgernes livskvalitet (i dagbog 1 og 3) er EQ-5D 4 anvendt. EQ-5D er et internationalt anerkendt redskab til måling af borgeres/patienters helbredsstatus på 5 områder: - Bevægelighed - Personlig pleje - Sædvanlige aktiviteter - Smerter/ubehag - Angst/depression Redskabet er velegnet til måling af borgeres/patienters aktuelle helbredsstatus inden for nævnte fem områder og er derfor velegnet til sammenligning af borgernes helbredsstatus ved opstart og afslutning på et forløb, der strækker sig tidsmæssigt over 8-12 uger som tilfældet er i hjerterehabiliteringsprogrammet. Resultaterne af EQ-5D kan omregnes til kvalitetsjusterede leveår (QALY), som viser hvor god livskvalitet, borgerne har i deres aktuelle sundheds- 4 www.euroqol.org Pedersen KM et al. Værdisætning af sundhed. Teorien om kvalitetsjusterede leveår og en dansk anvendelse. Syddansk Universitetsforlag, 2003 10
tilstand (her før og efter hjerterehabiliteringen). Der findes to anerkendte metoder, som omregner EQ-5D til QALY og begge metoder er anvendt i beregningerne i afsnit 4.1 om analyse og resultater af borgernes livskvalitet. EQ-5D omsættes til QALY-værdier ud fra en undersøgelse af befolkningens præferencer, hvor 3.000 danskere har rangordnet de i alt 245 sundhedstilstande, som kan fås ved besvarelsen af spørgeskemaet. Dataindsamlingsinstrument: Funktionsevne Kolding Kommune har indsamlet data vedrørende borgernes funktionsevne ved måling af kondital samt COPM 5 (Canadian Occupational Performance Measure) begge dele ved opstart og afslutning på hjerterehabiliteringens fase III. Kondital Konditallet er lig med kroppens maksimale iltoptagelse (konditionen) divideret med kropsvægten. Konditallet er derved et mål for iltoptagelsen angivet i ml per kg per minut. Konditallet varierer normalt fra 20 til 90. Konditallet falder som hovedregel med alderen. I nærværende evaluering er konditallet målt ved Borg 15 cykeltest. COPM COPM er et reliabelt, responsivt og individualiseret ergoterapeutisk redskab, der kan opfange ændringer i en borgers egen opfattelse af sin udførelse af vigtige dagligdags aktiviteter over tid. COPM-vurderingen foretages sammen med borgerne og former sig som en samtale. COPM er baseret på ergoterapimodellen COPM fra den Canadiske 'Enabling Occupation'. COPM anvendes til at: - identificere problemområder indenfor aktivitetsudøvelse - vurdere hvordan borgerne prioriterer daglige aktiviteter - vurdere udøvelse og tilfredshed i forhold til disse problemområder - måle ændringer i borgernes opfattelse af egen aktivitetsudøvelse i løbet af ergoterapi-interventionen. COPM fokuserer på borgernes egne roller og omgivelser og sikrer derved, at de identificerede problematikker er relevante for borgerne. Kan anvendes med alle borgere. 5 www.etf.dk/copm. Beskrivelse af COPM er hentet fra Ergoterapeutforeningens hjemmeside. 11
Formålet med scoringen i COPM er at måle borgerens egen vurdering af aktivitetsudførelse og tilfredshed med denne i forhold til de problemer, han/hun identificerer ved opstarten af hjerterehabilitering samt hans/hendes tilfredshed med forbedringen i aktivitetsudførelsen fra opstart til afslutning af hjerterehabiliteringen. Ved henholdsvis opstarts- og afslutningssamtale evalueres UDFØRELSE af og TILFREDSHED med de valgte / identificerede aktivitetsproblemer. Disse vurderes fra 1 til 10 og indføres i COPM-skemaet. Det sammenlagte pointtal for henholdsvis udførelse og tilfredshed ved vurderingerne udregnes ved at lægge talværdierne sammen og dividere med antallet af identificerede problemer. Til sidst udregnes ændring i udførelse og ændring i tilfredshed, ved at værdierne fra vurdering 1 trækkes fra vurdering 2. Forskning indikerer, at ændringen skal være på 2 eller flere points i COPM for at være klinisk signifikant. Dette gælder både for udførelse og tilfredshed. Der er i nærværende evaluering indsamlet data for borgernes ændring i udførelse og ændring i tilfredshed. Dataindsamlingsinstrument: Klinisk relevante data Et formål med evalueringen er at undersøge, hvorvidt borgerne efter endt hjerterehabilitering har opnået behandlingsmålene for blodets indhold af kolesterol og blodsukker samt blodtryk, som opstillet af Dansk Cardiologisk Selskab 6. Evalueringen sammenholder de registrerede og indsamlede data vedrørende borgernes kliniske behandlingsmål i form af registrering af blodtryk, blodsukker og kolesterolniveau umiddelbart før de starter på fase II i hjerterehabiliteringsprogrammet med tilsvarende tal for blodtryk, blodsukker og kolesterol efter afslutning af hjerterehabiliteringens fase III. Kardiologisk Ambulatorium ved Kolding Sygehus har indsamlet klinisk relevante data til brug for denne del af evalueringen. Dataindsamlingsinstrument: Sammenhæng i forløb og samarbejde på tværs af sektorer Sammenhæng i forløbet og samarbejde på tværs af sektorer er målt via to kanaler: - Borgernes oplevelse af sammenhæng i forløbene - Samarbejde på tværs af sektorer 6 Dansk Cardiologisk Selskab, april 2010: http://www.cardio.dk/sw14036.asp 12
Data vedrørende førstnævnte er indsamlet i dagbog 3 som beskrevet ovenfor i afsnittet om Dataindsamlingsinstrument: Dagbøger. Data vedrørende sidstnævnte er indsamlet via to semi-strukturerede fokusgruppeinterview samt interview med ledelsen af Kolding Kommunes Sundhedsområde. De semi-strukturerede interviews er gennemført efter en målrettet interviewguide med baggrund i en til formålet udarbejdet interviewguide 7 (se bilag 5-6). Begge fokusgruppeinterview blev ledet af samme interviewer fra Pfizer, som også gennemførte interview med ledelsen. Det første fokusgruppeinterview blev afholdt i forbindelse med opstarten af hjerterehabiliteringsprogrammet (september 2007). Deltagere i fokusgruppeinterviewet var: - Ergoterapeut, Kolding Kommune - Sygeplejerske, Kolding Kommune - Fysioterapeut, Kolding Kommune - Konstitueret afdelingsfysioterapeut, Kolding Sygehus - Sygeplejerske, Kolding Sygehus - Repræsentant fra Hjerteforeningen Overlæge fra Kardiologisk Ambulatorium, Kolding Sygehus, var inviteret, men havde ikke mulighed for at deltage. Andet fokusgruppeinterview blev afholdt ved afslutningen af hjerterehabiliteringsprogrammet (august 2009). Det skal bemærkes, at der er inkluderet borgere i undersøgelsen efter dette tidspunkt. Deltagere i fokusgruppeinterviewet var: - Ergoterapeut, Kolding Kommune - Sygeplejerske, Kolding Kommune - Fysioterapeut, Kolding Kommune - Specialeansvarlig fysioterapeut, Kolding Sygehus - Sygeplejerske, Kolding Sygehus - Praktiserende læge udpeget af Bylægeforeningen i Kolding - Repræsentant fra Hjerteforeningen Overlæge fra Kardiologisk Ambulatorium, Kolding Sygehus, var inviteret, men havde ikke mulighed for at deltage. 7 Hellevik, 1977; Andersen et al., 1982 13
I begge fokusgruppeinterview har der deltaget personale fra arbejdsgruppen, som har deltaget i udviklingen og tilrettelæggelsen af hjerterehabiliteringsprogrammet og personale, som ikke har deltaget i udviklingen af hjerterehabiliteringsprogrammet. Dette med henblik på at indsamle forventninger og erfaringer fra personale, som har kendskab til de drøftelser og overvejelser, der har fundet sted i forbindelse med udviklingen af programmet og fra personale, som udelukkende har erfaringer med driften af programmet. 4. Analyse og resultater I alt har 118 borgere deltaget i hjerterehabiliteringsprogrammets fase III i Kolding Kommune siden det blev iværksat i januar 2007. Alle borgere har fået tilbud om at deltage i dataindsamling til brug for evalueringen, og 74 borgere har benyttet sig af tilbuddet. 4.1 Livskvalitet Borgernes livskvalitet er målt før og efter gennemførelsen af hjerterehabiliteringsprogrammets fase III i kommunen. Det betyder, at der er ca. 3 måneder mellem første og anden livskvalitetsmåling. Målingen er foretaget ved hjælp af spørgeskemaet EQ-5D, som er nærmere beskrevet i afsnit 3.4 om dataindsamlingsinstrumenter. EQ-5D består af et spørgeskema med spørgsmål på fem områder: - Bevægelighed - Personlig pleje - Sædvanlige aktiviteter - Smerter/ubehag - Angst/depression samt en VAS-skala (visual analog skala), hvor borgerne angiver deres helbredstilstand på en skala fra 0 til 100, hvor 0 er den værst tænkelige helbredstilstand, og 100 er den bedst tænkelige helbredstilstand. På baggrund af borgernes besvarelser af de fem spørgsmål kan borgernes livskvalitet beregnes i form af kvalitetsjusterede leveår (QALY). Afkrydsningen på VAS-skalaen giver ikke i sig selv mulighed for beregning af en QALY-værdi, men resulterer i en værdi mellem 0 og 100. 14
74 borgere har besvaret spørgsmålene vedrørende deres helbred på de fem konkrete områder. 73 borgere (data mangler for 1 borger) har krydset helbredstilstand af på VAS-skalaen. Som beskrevet i afsnit 3.4 om dataindsamlingsinstrumenter findes der to anerkendte metoder til beregning af QALY-værdier ud fra EQ-5D. Resultaterne af begge metoder er præsenteret i denne analyse. Resultaterne ligger altid ganske tæt på hinanden. Borgerne havde en livskvalitet på 82% / 80% (metode 1 / metode 2) af bedst tænkelige helbred ved opstarten af hjerterehabiliteringen og 84% / 83% (metode 1 / metode 2) ved afslutningen af hjerterehabiliteringen. Forbedringen i livskvalitet på henholdsvis 2 og 3% (metode 1 / metode 2) er ikke statistisk signifikante jævnfør p-værdierne (med konfidensinterval på 95%) i tabellen nedenfor. Den selvrapporterede helbredstilstand, hvor borgerne på VAS-skalaen angiver deres helbredstilstand på en skala fra 0 til 100 viser, at borgerne før fase III havde en livskvalitet på 68,2% af den bedst tænkelige og efter fase III en livskvalitet på 76,4% af den bedst tænkelige. Forbedringen på 8,2 procentpoint er statistisk signifikant, og det kan derfor konkluderes, at borgerne målt ved hjælp af VAS-skalaen oplever, at de ved afslutningen på fase III har en bedre livskvalitet end ved opstarten. Tabel 1: Livskvalitet ved opstart og afslutning på fase III QALY (efter metode 1) QALY (efter metode 2) Selvangivet livskvalitet Før Efter Forskel P-værdi 0,82 0,84 0,02 0,275 0,80 0,83 0,03 0,298 68,2 76,4 8,2 0,000 4.2 Funktionsevne Kondital Borgernes kondital blev målt ved opstarten og afslutningen på hjerterehabiliteringen i kommunen. Af de 74 borgere er der data vedrørende kondital for 66 borgere (data mangler for 8 borgere svarende til 11%). Borgerne i hjerterehabiliterings fase III havde et gennemsnitligt kondital på 27,6 ved opstarten på hjerterehabiliteringen (laveste kondital = 19,2; højeste kondital = 37,4). Ved 15
afslutningen af fase III havde borgerne et gennemsnitligt kondital på 28,4 (laveste kondital = 20,0; højeste kondital = 40,4). Der ses en forbedring på 0,8 i konditallet i gennemsnit, mens den største forbedring er sket hos en borger, der har forbedret sit kondital med 7,3. Da forskellen er så lille (0,8) kan det ikke konkluderes, at der er en reel forbedring i konditallet blandt borgerne i gennemsnit. Borgernes kondital ved opstart og afslutning fremgår af nedenstående tabel. Tabel 2: Kondital ved opstart og afslutning på fase III Kondital ved opstart 27,6 Kondital ved afslutning 28,4 Ændring i kondital 0,8 COPM Borgernes funktionsevne blev målt ved hjælp af det ergoterapeutiske redskab COPM (se en nærmere beskrivelse i afsnit 3.4). Borgernes funktionsevne blev målt ved opstarten og ved afslutningen på hjerterehabiliteringen, og i tabellen neden for ses ændringen i borgernes udførelse og ændringen i borgernes tilfredshed fra opstart til afslutning. Af de 74 borgere er der data vedrørende COPM for 51 borgere (data mangler for 23 borgere svarende til 31%). Borgerne havde en gennemsnitlig ændring i udførelse på 2,2 og en gennemsnitlig tilfredshed på 2,6. Dette anses for at være en betydende forskel i praksis. Borgeren med den største ændring i udførelse havde en ændring på 7, mens borgeren med den største ændring i tilfredshed, havde en ændring i tilfredshed på 9. Disse to observationer tilhører ikke den samme borger. Borgernes gennemsnitlige ændring i udførelse af og tilfredshed med egen funktionsevne ses i nedenstående tabel. Tabel 3: COPM ved opstart og afslutning på fase III Ændring i udførelse (start til slut) 2,2 Ændring i tilfredshed (start til slut) 2,6 16
4.3 Borgernes tilfredshed Som led i evalueringen af hjerterehabiliteringen er borgernes tilfredshed med kommunens tilbud undersøgt. I dagbog 3, som er udfyldt ved afslutningen af hjerterehabiliteringsprogrammet, har borgerne besvaret følgende spørgsmål vedrørende deres tilfredshed med forløbet i kommunen: Hvor tilfreds har du overordnet set været med rehabiliteringsforløbet i Kolding Kommune? Hvor tilfreds har du været med den information, du har fået af Kolding Kommune i forbindelse med rehabiliteringsforløbet? Hvor tilfreds har du været med den oplevede service fra personalet i Kolding Kommune i forbindelse med rehabiliteringsforløbet? Hvor tilfreds har du været med den oplevede service i forhold til faciliteter i Kolding Kommune i forbindelse med rehabiliteringsforløbet? Svarmulighederne var følgende: Meget tilfreds Tilfreds Lidt tilfreds Ikke tilfreds Ved ikke 74 borgere har deltaget i tilfredshedsundersøgelsen. Samlet er borgerne meget tilfredse med hjerterehabiliteringsforløbet i Kolding Kommune. Mere end 90% er enten meget tilfredse (70%) eller tilfredse (22%) overordnet med hele forløbet. Der er også stor tilfredshed med informationen fra kommunen, servicen fra personalet samt kontakten til personalet, hvor mere end 90% er tilfredse eller meget tilfredse. Sammenlignet med lignende tilfredshedsundersøgelser i sundhedsvæsenet er dette en meget høj tilfredshed. Kun i forbindelse med borgernes tilfredshed med faciliteterne er tilfredsheden lidt lavere, nemlig 79% tilfredse eller meget tilfredse. 7% angiver at være ikke tilfredse. Af disse fem borgere har fire valgt at skrive en kommentar i kommentarfeltet og alle har angivet omklædnings- /garderobeforholdene som årsagen til deres utilfredshed. 17
Tabel 4: Tilfredshed med kommunens hjerterehabilitering Tilfredshed overordnet Tilfreds information fra kommunen Tilfreds service fra personale Tilfreds service ift. faciliteter Tilfreds kontakt til personale Meget tilfreds Tilfreds Lidt tilfreds Ikke tilfreds Ved ikke Ikke relevant/ ikke svaret I alt 70% 23% 1% 3% 0% 3% 70% 58% 34% 5% 0% 0% 3% 58% 69% 27% 1% 0% 0% 3% 69% 40% 39% 11% 7% 0% 4% 40% 64% 26% 3% 0% 3% 4% 64% 4.4 Opnåelse af behandlingsmål I forbindelse med evalueringen er det undersøgt, hvorvidt borgerne efter endt hjerterehabilitering har opnået behandlingsmålene for blodets indhold af kolesterol og blodsukker samt blodtryk, som opstillet af Dansk Cardiologisk Selskab 8. Der er indsamlet data vedrørende følgende kliniske parametre: - Totalkolesterol - Triglycerider - HDL-kolesterol - LDL-kolesterol - Blodsukker - Systolisk og diastolisk blodtryk Målet for borgerne, som har eller har haft en hjertekarsygdom, er at deres totalkolesterol når under 4,5 mmol/l, LDL-kolesterol når under 2,5 mmol/l og deres triglyceridniveau når under 1,7 mmol/l 9. 8 Dansk Cardiologisk Selskab, april 2010: http://www.cardio.dk/sw14036.asp 9 Dansk Cardiologisk Selskab, april 2010: http://www.cardio.dk/sw14036.asp 18
Antallet af borgere, der har fået målt lipider, blodsukker og blodtryk er 74, dog har kun 64 fået målt blodtryk ved afslutningen af hjerterehabiliteringen (data mangler for 10 borgere svarende til 14%). Borgerne har et totalkolesteroltal på 4,2 mmol/l ved opstart og 4,3 mmol/l ved afslutning på hjerterehabiliteringens fase III. Det udgør ikke en klinisk betydende forskel, og det kan konkluderes, at allerede ved opstarten på fase III har borgerne nået behandlingsmålet med hensyn til totalkolesterol. Tilsvarende gælder for LDL-kolesteroltallet og trigycerider i blodet. Borgerne har med hensyn til begge dele nået behandlingsmålet inden opstarten på hjerterehabiliteringens fase III, og der er ingen klinisk betydende forskel på tallene ved opstart og afslutning. Målet for borgernes blodsukkerniveau er, at det skal være mellem 3 og 7 mmol/l. ved opstarten på hjerterehabiliteringens fase III var borgernes gennemsnitlige blodsukkerniveau 7,0, mens det ved afslutningen var 6,6 mmol/l. Borgerne havde således nået målet inden opstarten på fase III. Målet for borgernes blodtryk er et systolisk blodtryk på under 130 mmhg og et diastolisk blodtryk på under 80 mmhg 10. Det fremgår at nedenstående tabel, at borgerne i gennemsnit har et systolisk blodtryk på mere end det anbefalede for borgere med iskæmisk hjertesygdom i rehabilitering, nemlig 138 mmhg ved opstarten på hjerterehabiliteringens fase III og 135 mmhg ved afslutningen på fase III. Borgerne havde i gennemsnit et diastolisk blodtryk på 81 mmhg ved opstart henholdsvis 80 mmhg ved afslutningen på fase III. 10 Dansk Cardiologisk Selskab, april 2010: http://www.cardio.dk/sw14036.asp. Da hjerterehabiliteringsprogrammet blev iværksat var anbefalingen, at målet for borgernes blodtryk var 140/90 mmhg, men DCS har opdateret anbefalingen vedrørende mål for blodtryksbehandling i april 2010. 19
Tabel 5: Kliniske parametre ved opstart og afslutning på fase III 11 Start Slut Ændring Totalkolesterol (mmol/l) 4,2 4,3 0,17 Triglycerider (mmol/l) 1,5 1,6 0,08 HDL-kolesterol (mmol/l) 1,2 1,3 0,05 LDL-kolesterol (mmol/l) 2,4 2,4-0,01 Blodsukker (mmol/l) 7,0 6,6-0,46 Systolisk blodtryk (mmhg) 138 135-2,77 Diastolisk blodtryk (mmhg) 81 80-0,78 4.5 Compliance I forbindelse med evalueringen er borgerne ved opstarten af hjerterehabiliteringen blevet stillet en række spørgsmål om den medicin, de har fået ordineret. 73 borgere (data mangler for 1 borger svarende til 1,3%) i evalueringen har udfyldt spørgsmål vedrørende den de lægemidler, de har fået ordineret i forbindelse med deres hjertesygdom og rehabiliteringen efter den. Borgerne har i gennemsnit fået ordineret 5,5 præparater, herunder har to borgere kun fået ordineret ét præparat hver (minimum), og én borger har fået ordineret 14 præparater (maksimum). Borgerne er blevet spurgt om, hvorvidt de har hentet den ordinerede medicin på apoteket og er begyndt at tage den. 64 borgere i evalueringen har besvaret spørgsmålet. Af disse 64 angiver samtlige, at de har hentet medicinen på apoteket og er påbegyndt at tage den efter anvisningen fra lægen og forskrifterne på pakken. 14 har ikke svaret på spørgsmålet. Almindeligvis tager ikke alle borgere den ordinerede medicin som foreskrevet. Omvendt er det ikke unormalt, at der i evalueringer som denne fås meget få svar i kategorierne Ja, har hentet medicinen, men er ikke 11 De kliniske parametre er målt ved opstart og afslutning på fase II, og ikke som anført ved opstart og afslutning på fase III. 20
startet på den endnu eller Nej, har ikke hentet medicinen eller er ikke startet på den endnu. Selve det, at deltagerne i evalueringen via spørgsmålet i dagbogen bliver mindet om, at de skal hente og påbegynde at tage medicinen vil øge compliance. Der er tillige den mulighed at deltagerne på trods af anonymitet ikke har lyst til at angive, at de ikke tager den ordinerede medicin som foreskrevet. Endelig kan de 14 deltagere, der ikke har besvaret spørgsmålet, have valgt dette som alternativ til at angive, at de ikke tager medicinen som forskrevet. I tabellen nedenfor ses de svarmuligheder, borgerne havde. Tabel 6: Compliance: Har hentet og tager den ordinerede medicin Ja 86 % Ja, har hentet den, men er ikke startet endnu 0 % Nej 0 % Ikke udfyldt 14 % I alt 100 % 4.6 Sammenhæng i forløb på tværs af sektorer Hjerterehabilitering foregår på tværs af sektorer. Kolding Kommunes hjerterehabiliteringsprogram modtager borgere, som er henvist fra Kolding Sygehus efter at have gennemgået hjerterehabilitering i fase II på sygehuset. Kommunen samarbejder desuden med de praktiserende læger i Kolding Kommune om den enkelte borger i rehabiliteringsforløb. I evalueringen er borgernes oplevelser i forbindelse med sammenhængen i rehabiliteringsforløbene undersøgt via spørgeskema i dagbog 3, og det udførende personales forventninger og erfaringer er undersøgt via fokusgruppeinterviews ved opstart og afslutning på rehabiliteringsforløbet. Endelig er ledelsens erfaringer undersøgt via interview. Neden for præsenteres resultaterne for undersøgelsen blandt borgerne, det udførende personale og ledelsen. 21
Borgerne I dagbog 3, som er udfyldt ved afslutningen af hjerterehabiliteringsprogrammet, har borgerne besvaret følgende spørgsmål vedrørende deres oplevelser med sammenhæng i rehabiliteringsforløbet: Hvordan har du generelt oplevet det tværfaglige samarbejde mellem sygehuset og Kolding Kommune i forbindelse med rehabiliteringsforløbet? Hvor tilfreds har du været med oplevelsen af sammenhæng i forløbet mellem sygehuset og Kolding Kommune fra udskrivelsen på sygehuset og undervejs i rehabiliteringsforløbet? Hvordan har du generelt oplevet det tværfaglige samarbejde mellem din egen læge (praktiserende læge) og Kolding Kommune i forbindelse med rehabiliteringsforløbet? Hvor tilfreds har du været med oplevelsen af sammenhæng i forløbet mellem din egen læge og Kolding Kommune undervejs i rehabiliteringsforløbet? Svarmulighederne var følgende: Meget tilfreds Tilfreds Lidt tilfreds Ikke tilfreds Ved ikke 74 borgere har deltaget i tilfredshedsundersøgelsen. Spørgsmålene til tilfredshed med sammenhæng og tværfagligt samarbejde er delt i to felter: a) sammenhængen og samarbejdet mellem sygehuset og kommunen b) sammenhængen og samarbejdet mellem egen læge og kommunen Sammenhængen og samarbejdet mellem sygehuset og kommunen Mere end 80% af borgerne er tilfredse (37%) eller meget tilfredse (44%) med det tværfaglige samarbejde mellem sygehuset og kommunen. Ikke en eneste borger er ikke tilfreds. Næsten lige så stor en andel af borgerne erklærer sig tilfredse eller meget tilfredse med sammenhængen mellem sygehuset og kommunen (73% i alt), om end der på dette spørgsmål er fem borgere, der er ikke tilfredse. Disse borgere har ikke uddybet årsagen til deres svar i kommentarfeltet. Se detaljerede data i tabellen nedenfor. Samlet er disse resultater yderst tilfredsstillende med hensyn til borgernes oplevelse af sammenhæng og tværfagligt samarbejde mellem syge- 22
hus og kommune. Personalet på tværs af de to sektorer er lykkedes med at tilrettelægge hjerterehabiliteringen og overgangen fra sygehus til kommune på en måde, som er meningsfyldt for borgerne og have givet dem en tilfredshed med dette, som overstiger den tilfredshed, der almindeligvis ses ved forløb på tværs af sektorer. Sammenhængen og samarbejdet mellem egen læge og kommunen Indledningsvist skal opmærksomheden henledes på, at 14 henholdsvis 16% af borgerne har angivet, at det i forhold til deres rehabiliteringsforløb ikke er relevant at vurdere sammenhæng og tværfagligt samarbejde mellem egen læge og kommunen. Det betyder sandsynligvis, at de ikke i forbindelse med rehabiliteringsforløbet har været i kontakt med egen læge. Derfor er der ikke lige så stor en andel af borgerne, som i vurderingen af sammenhæng og samarbejde mellem sygehus og kommune, der har angivet tilfreds eller meget tilfreds. Mere end halvdelen af borgerne er tilfredse (32%) eller meget tilfredse (22%) med det tværfaglige samarbejde mellem egen læge og kommunen. Ikke en eneste borger er ikke tilfreds. Knapt halvdelen af borgerne erklærer sig tilfredse eller meget tilfredse med sammenhængen mellem egen læge og kommunen (44% i alt), om end der på dette spørgsmål er to borgere, der er ikke tilfredse. Disse borgere har ikke uddybet årsagen til deres svar i kommentarfeltet. Se detaljerede data i tabellen neden for. Samlet er disse resultater tilfredsstillende med hensyn til borgernes oplevelse af sammenhæng og tværfagligt samarbejde mellem egen læge og kommune. Der er ikke i forbindelse med evalueringen taget stilling til, at der har været det omfang af sammenhæng og tværfagligt samarbejde der er udelukkende konkluderet på de oplevelser, som borgerne har angivet for den sammenhæng og det samarbejde, der har fundet sted. 23
Tabel 7: Borgernes oplevelse af sammenhæng i hjerterehabiliteringsforløbet Tilfreds tværfagligt samarbejde sygehuskommune Tilfreds sammenhæng sygehuskommune Tilfreds tværfaglig samarbejde egen lægekommune Tilfreds sammenhæng egen lægekommune Meget tilfreds Tilfreds Lidt tilfreds Ikke tilfreds Ved ikke Ikke relevant/ ikke svaret I alt 44% 37% 3% 0% 11% 5% 100% 47% 26% 5% 7% 8% 7% 100% 22% 32% 5% 0% 27% 14% 100% 20% 24% 3% 3% 34% 16% 100% Personalet det udførende personale og ledelsen Det udførende personales forventninger til og erfaringer med sammenhæng og tværfagligt samarbejde på tværs af sektorer er indsamlet via fokusgruppeinterview som beskrevet i afsnit 3.4 om dataindsamlingsinstrumenter. Her fremgår det ligeledes, hvem der har deltaget i fokusgrupperne. Interviewguides for fokusgruppeinterviewene findes i bilag 5 og 6. Følgende temaer blev drøftet ved begge fokusgruppeinterviews (ved opstart og afslutning på hjerterehabiliteringsprogrammet): - Organisering - Samarbejde og kultur i hjerterehabiliteringen - Samlet kvalitet og gevinst for borgerne - Barrierer Ved opstarten af kommunens hjerterehabilitering tematiseredes forventningerne, og ved afslutningen tematiseredes erfaringerne. Nedenstående 24
gennemgang er en kort opsummering af de vigtigste temaer, og skal derfor ikke ses som en fuldstændig gennemgang af alle barrierer eller positive oplevelser, der eksisterer i samarbejdet på tværs af sektorer. Forventninger Blandt det udførende personale eksisterede den overordnede forventninger til samarbejdet og sammenhængen i rehabiliteringsforløbene, at det var forbundet med vanskeligheder at sikre smidige forløb på tværs af sektorer. Det at borgerne skulle afslutte forløbet på sygehuset (hvor de havde gået i ambulant rehabilitering i fase II) for at begynde et nyt forløb hos kommunen forventedes at give anledning til, at nogle borgere faldt fra og ikke kom i gang hos kommunen. Det var forventningen, at så fælles sprog og fælles retningslinjer som muligt, ville give anledning til de mest smidige sektorovergange. Der er en stærk tradition for dokumentation af sundhedsfaglig effekt i sygehusvæsenet. Der var en bekymring blandt deltagere fra sygehuset om, hvorvidt kommunen havde tilstrækkelig erfaring med dokumentation af effekten, og om det derigennem ville være muligt at sikre tilstrækkelig opfølgning på borgernes helbred. Deltagerne fra kommunen var enige i, at det var en opgave, der krævede ekstra fokus, idet kommunen netop ikke indtil Strukturreformen havde den samme tradition for dokumentation. På tværs af ansættelsesforhold var der den opfattelse, at kulturen på sygehuset medfører, at der er størst fokus på borgernes kardielle situation, mens at kulturen i kommunen medfører, at der er størst fokus på borgernes daglige funktionsevne. Denne forskel i kultur forventedes ikke at udgøre en barriere men gav anledning til, at deltagerne enedes om at være særlig opmærksomme på at kommunikere grundigt, så misforståelser bedst muligt kunne forebygges. Med hensyn til forventninger om kvaliteten eksisterede der ved opstarten af kommunens hjerterehabiliteringsprogram en skepsis blandt sygehusets medarbejdere om, hvorvidt kommunen var i stand til at løfte opgaven på samme faglige niveau, som sygehuset hidtil havde gjort. Der var en forståelse for denne skepsis blandt kommunens medarbejdere, om end de følte sig godt rustet til at gennemføre programmet. Samlet: Den væsentligste forventning i første fokusgruppeinterview var, at sikring af kontinuitet i forløbene på tværs af sektorer ville kræve en særlig høj grad af fokus. 25
Et resultat af første fokusgruppe blev, at der blev oprettet en liste med mailadresser og direkte telefonnumre på de fysioterapeuter og sygeplejersker, der havde med borgerne at gøre på henholdsvis sygehuset og i kommunen. Erfaringer Fokusgruppen tematiseret omkring deltagernes erfaringer med sektorovergange i hjerterehabiliteringen blev afholdt efter kommunen havde afsluttet programmet, hvor borgerne udelukkende gik i hjerterehabilitering i fase III. Fra dette tidspunkt tilbød kommunen tillige hjerterehabilitering i fase IIb og samarbejdet med sygehuset blev kun mere aktuelt af denne nye deling af borgerne i fase II. Den vigtigste erfaring, som deltagerne havde gjort, var, at det er afgørende, at det udførende personale, som er involveret i hjerterehabilitering på sygehuset og i kommunen kender hinanden godt og let kan komme i kontakt med hinanden. Der har endvidere været studiebesøg på tværs af sygehus og kommune, og dette vurderes som meget værdifuldt for medarbejderne fra begge sektorer. Både kommunens og sygehusets medarbejdere har modtaget undervisning i hjerterehabilitering af medarbejdere fra Hjerteforeningen og ved kardiologisk overlæge fra Kolding Sygehus. Dermed har det udførende personale i begge sektorer fået den samme tilgang til borgerne og samme terminologi omkring hjerterehabilitering. Dette er vigtigt i forhold til borgernes oplevelse af sammenhæng og tværfagligt samarbejde, idet de henvises fra sygehuset til kommunens hjerterehabiliteringstilbud. Det har ligeledes været væsentligt, at de udførende medarbejdere på sygehuset også dem, der ikke deltager i arbejdsgruppen har haft et godt kendskab til kommunens tilbud. Det har betydet, at de i langt højere grad har kunnet motivere borgerne til at fortsætte i hjerterehabiliteringens fase III i kommunen. Eksempler på dette har været, at sygehusets medarbejdere har kunnet besvare borgernes spørgsmål om, hvad kommunens tilbud indeholder, og hvordan det foregår (samme træningsprogram osv.). Hurtig overtagelse af borgerne i kommunen efter de har afsluttet hjerterehabiliteringen på sygehuset vurderes at være et væsentligt parameter for sammenhængen i forløbet. Almen praksis pointerede, at information/viden om hjerterehabiliteringsprogrammet har været afgørende for, at de kan motivere borgerne til at gennemføre programmet. 26
Fokusgruppedeltagerne angav, at den skepsis vedrørende kvaliteten i kommunens program, der indledningsvist fandtes blandt sygehuset medarbejdere, ikke længere var til stede. Der var nu citat: fuld tiltro til kvaliteten i kommunens program. Fokusgruppeinterviewet afslørede, at arbejdet med udvikling af og gennemførelse af det kommunale hjerterehabiliteringsprogram har været drevet af fagligt engagerede medarbejdere fra både Kolding Kommune og Kolding Sygehus dette både på ledelsesniveau og på udførende niveau. Det er konklusionen, at det havde været langt vanskeligere at opnå en tilsvarende succes uden dette høje faglige engagement. Der har været en vilje på tværs af sektorer og ansættelsesforhold, som har gjort det muligt, at borgerne vurderer deres tilfredshed med sammenhæng og tværfagligt samarbejde så højt som i Kolding Kommune. Kommunens medarbejdere pointerede, at det har været særdeles tilfredsstillende at få det faglige løft, de har fået i forbindelse med at skulle tilbyde hjerterehabilitering. Endelig skal det understreges, at arbejdsgruppen, som blev nedsat med det formål at udvikle hjerterehabiliteringsprogrammet i kommunen, fortsat mødes og drøfter aktuelle emner omkring sammenhæng og samarbejde på tværs af sektorer på udførende niveau. Dette er formentlig en af de væsentligste årsager til det gode samarbejde, og til at problemer løses, når de opstår. Interview med ledelsen har klarlagt, at udviklingen og implementeringen af hjerterehabiliteringsprogrammet har krævet en massiv ledelsesmæssig indsats især inden programmets opstart og undervejs i forløbet. Denne indsats er sammen med udførende personales indsats en central årsag til programmets succes og store tilfredshed blandt borgerne. 4.7 Beskæftigelse og fravær fra arbejdsmarkedet Borgernes tilknytning til arbejdsmarkedet er undersøgt med henblik på at etablere viden om sygefravær i forbindelse med hjerterehabiliteringen. 70 borgere har angivet deres tilhørsforhold til arbejdsmarkedet (data mangler for 4 borgere svarende til 5%). To tredjedele af borgerne er pensionister og har dermed afsluttet deres tilhørsforhold til arbejdsmarkedet. 20% er i arbejde, en borger er medhjælpende ægtefælle og en er 27
arbejdsløs. Endelig angiver 5 borgere andet, af disse er tre på efterløn. Se nedenstående tabel. I alt fem borgere ud af 74 (7%) har udfyldt dagbogens spørgsmål om sygemelding. Af disse fem har én borger angivet hvor længe vedkommende har været sygemeldt. Det er ud fra disse data ikke muligt at konkludere noget holdbart vedrørende borgernes fravær fra arbejdsmarkedet. Da langt hovedparten af borgerne i hjerterehabiliteringen er pensionister, skal de ikke sygemeldes, og der opstår ikke et produktionstab i samfundet, da de ikke er fraværende fra arbejdsmarkedet. Tabel 8: Tilknytning til arbejdsmarkedet Arbejder/funktionær 20 % Selvstændig/medhjælpende ægtefælle 1 % Hjemmegående 4 % Arbejdsløs 1 % Studerende 0 % Pensionist 66 % Andet 7 % I alt 100 % 4.8 Økonomi i hjerterehabiliteringen Det var ved planlægningen af evalueringen af hjerterehabiliteringen Kolding Kommunes ønske at driftsøkonomien vedrørende hjerterehabiliteringsprogrammet blev en del af evalueringen. Ved opstarten af hjerterehabiliteringen viste det sig, at det ikke på et tilstrækkelig nøjagtigt niveau var muligt at udskille de personalemæssige driftsomkostninger, der var forbundet med hjerterehabiliteringen. De medarbejdere, der deltager i hjerterehabiliteringens fase III har denne opgave som en mindre del af deres samlede virke i Kolding Kommunes Sundhedsområde. Der skal derfor iværksættes en større dataindsamling, hvis det skal være muligt at konkludere noget holdbart vedrørende driftsøkonomien i hjerterehabiliteringsprogrammet. Havde kommunen ikke iværksat et hjerterehabiliteringsprogram, ville relevante borgere være blevet henvist til rehabilitering på sygehuset, og da ville kommunen have skullet betale for forløbene jf. den kommunale medfinansieringsordning. 28
Borgernes ressourceforbrug af øvrige sundhedsydelser er en del af evalueringen. Denne del er designet til sammenligning på tværs af to eller flere kommunerne med det formål at undersøge, om forskelle i hjerterehabiliteringsprogrammer ville medføre forskelle i ressourceforbrug i det øvrige sundhedsvæsen i løbet af rehabiliteringsperioden. Da der ikke er data for andre kommuner i evalueringen præsenteres ressourceforbruget i tabellen nedenfor. Det ses, at det overvejende ressourceforbrug i løbet af rehabiliteringsperioden er foregået hos egen læge og i sygehusets ambulatorium. Der er kun tre besøg hos vagtlægen og ingen besøg på skadestuen. Tabel 9: Ressourceforbrug i det øvrige sundhedsvæsen Forbrug Antal Besøg hos egen læge 39 Besøg hos vagtlægen 3 Besøg på skadestuen 0 Besøg hos fysio- /ergoterapeut 2 Ambulante besøg 22 Sygehusindlæggelser 7 Hjerterehabiliteringens tre faser er fordelt på forskellige sektorer. Det betyder, at der anvendes organisatoriske ressourcer på overlevering og information på tværs af sektorer både på ledelsesniveau og på udførende niveau hvilket personalet i fokusgruppeinterviewet ved forløbets afslutning har angivet som en oplevelse af spild af ressourcer. Det er imidlertid helt normalt, at forløb på tværs af sektorer kræver flere ressourcer end forløb inden for samme sektor, og der kan derfor ikke på dette grundlag konkluderes, at der skulle finde et unødigt stort ressourceforbrug (af personaletimer) sted i forbindelse med sektorovergangen ved hjerterehabiliteringen i Kolding Kommune. 29
5. Anbefalinger Formålet med evalueringen er at identificere de parametre og forhold, som skaber de gode fremadrettede resultater for rehabiliteringsprogrammer i en kommune. Kolding Kommune har i forbindelse med hjerterehabiliteringen gjort en række erfaringer, som er værdifulde for både den videre drift af hjerterehabiliteringen og for udviklingen af rehabiliteringsprogrammer inden for andre terapiområder. På baggrund af nærværende evaluering kan der fremsættes nedenstående fremadrettede anbefalinger. Her skal det understreges, at anbefalingerne ikke er et udtryk for, at de nævnte elementer har manglet i Kolding Kommunes hjerterehabiliteringsprogram, det er udelukkende fremadrettede anbefalinger til de, der skal udvikle og implementere tilsvarende programmer (indenfor eller udenfor Kolding Kommune): Organisering af udviklingen og driften af et tværsektorielt rehabiliteringsprogram Det anbefales, at der fra begyndelsen nedsættes en styregruppe med deltagelse af ledelsesniveau fra de relevante parter i dette tilfælde Kolding Kommune og Kolding Sygehus. Andre relevante parter kan tillige inviteres til at deltage i Styregruppen. Styregruppen nedsætter en arbejdsgruppen bestående af de medarbejdere i kommune og på sygehus, der skal udføre arbejdet med hjerterehabiliteringen. Ledelsen sikrer, at de nødvendige rammer for projektet, herunder fysiske rammer, økonomi, relevant efteruddannelse af udførende medarbejdere mv. etableres. Der bør altid være en tæt ledelsesmæssig opbakning til projektet og projektets medarbejdere, hvilket bør synliggøres i kommissorium/projektbeskrivelse. Sammenhæng på tværs af sektorer Der er i løbet af den periode, hjerterehabiliteringens fase III er foregået i Kolding Kommunes regi, etableret en rigtig god sammenhæng på tværs af sektorer. Denne sammenhæng er sket på grundlag af de involverede parters høje vilje til samarbejde og etablering af gode kommunikationsredskaber. Her skal fremhæves muligheden for hurtigt at komme direkte i kontakt med relevante samarbejdsparter i den anden sektor dette helt konkret ved at udarbejde lister med direkte telefonnumre og mailadresser. Der er ingen tvivl om, at sammenhængen på tværs af sektorer i høj grad er baseret på, at det er fagligt engagerede medarbejdere på ledelses- og udførende niveau i hver sektor, der har løftet opgaven. 30
Tværfagligt samarbejde, kvalitet i rehabiliteringsprogrammet Det har vist sig at være afgørende for det tværfaglige samarbejde, at der skabes konsensus omkring terminologi, test og træningsmetoder. Her er det anbefalingen, at vidensdeling prioriteres højt ved udvikling og gennemførelse af et tværsektorielt rehabiliteringsprogram. Dette kan ske ved udveksling af procedurebeskrivelser og studiebesøg, hvor udførende medarbejdere fra den ene sektor følger dagligdagen hos udførende medarbejdere i den anden sektor. Fælles uddannelsesdage ved eksterne eller interne specialister kan ligeledes bidrage til bedre tværfagligt samarbejde og højere kvalitet. Sidstnævnte ikke mindst fordi det er vigtigt for borgerne at opleve en høj grad af ensartethed i rehabiliteringstilbudet på tværs af sektorer. Det anbefales, at der initialt i processen afholdes en halv dag, hvor udførende medarbejdere fra begge involverede sektorer får lejlighed til at diskutere forventninger til og bekymringer i forhold til det tværgående samarbejde. Det er erfaringen fra hjerterehabiliteringen i Kolding Kommune, at denne proces medvirkede til at forebygge en række mulige misforståelser og etablere gode rutiner omkring samarbejdet. Processen bør faciliteres af en udenforstående person. Det anbefales tillige, at der gøres brug af specialister, der findes inden for det pågældende terapiområde, og som ikke nødvendigvis er en del af de to sektorer. I dette tilfælde har også Hjerteforeningens lokalafdeling i Kolding bidraget med erfaringer og nyttig viden på området. Den borgeroplevede kvalitet hænger tæt sammen med den sammenhæng i forløbet, som borgerne oplever. Derfor anbefales det, at information til borgerne prioriteres højt. I Kolding Kommunes hjerterehabilitering er det erfaringen, at jo bedre orienteret, medarbejderne på sygehuset er om kommunens tilbud, jo bedre kan de motivere borgerne til at fortsætte i rehabilitering, selvom de skal afslutte i ét regi og påbegynde et nyt forløb i et andet regi. Dataindsamling og evaluering Der er afgørende for kvaliteten af en evaluering, at der eksisterer et tilstrækkeligt datagrundlag. Dataindsamling bør derfor prioriteres højt, og i de tilfælde, hvor evalueringen er afhængig af borgernes bidrag til datagrundlaget bør borgerne i særlig grad tilskyndes til at udfylde spørgeskemaer mv. for at frafaldet af borgere i analysen kan blive så lavt som muligt. 31
Samlet Ovenstående anbefalinger kan opsummeres kort i følgende, overordnede punkter (som skal læses i sammenhæng med ovenstående nærmere beskrivelse af anbefalingerne): Etablering af styregruppe og arbejdsgruppe fra begyndelsen Kommissorium styregruppen og arbejdsgruppens arbejde Etablering af nødvendige rammer for projektet, herunder fysiske rammer og økonomi Udpegning af en projektleder i hver af de involverede sektorer. Projektlederne bør have både faglige og projektledelsesmæssige kompetencer Prioritering af kommunikation og vidensdeling på tværs af sektorer, herunder anbefales det, at der afsættes tid til, at medarbejderne kan følge hinanden hele dage på tværs af sektorer Fælles statusdage for alle involverede i projektgruppen Fælles efteruddannelse Det anbefales derfor, at disse elementer vægtes højt ved tilrettelæggelsen af fremtidige rehabiliteringsprogrammer. Endelig skal det pointeres, at en væsentlig årsag til, at hjerterehabiliteringen i Kolding Kommune er blevet så velfungerende, er at opgaven er løst af fagligt engagerede medarbejdere på både ledelsesniveau og udførende niveau fra både kommune og sygehus. 32
6. Litteratur Andersen BH, Christoffersen MN. Om spørgeskemaer. Problemer ved spørgsmålsformulering i interviewundersøgelser. Socialforskningsinstituttet. Studie 46. Teknisk Forlag, København, 1982. Bakketeig L. Teknologien. Kapitel 3 i Kristensen FB, Hørder M, Poulsen PB. Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen, København 2001. Hellevik O. Forskningsmetode i sosiologi og statsvitenskap. Universitetsforlaget, Oslo, 1977. Olsen J & Andersen AMN. Design af case-kontrol studier. Bibl Læger 1996; 188: 366-86. Pocock SJ. Clinical trials. A practical approach. John Wiley & Sons. Chichester, 1983. Pedersen KM, K Wittrup-Jensen et al. Værdisætning af sundhed. Teorien om kvalitetsjusterede leveår og en dansk anvendelse. Syddansk Universitetsforlag, 2003 Prescott RJ, Gillespie WJ, Counsell CE, Grant AM, Ross S, Russell IT, Kiauka S. Factors that limit the number, quality, and progress of randomised trials. Chapter 8 in Black N, Brazier J, Fitzpatrick R and Reeves B (Eds.): Health Services Research Methods. A guide to best practice. BMJ Books, London, 1998. Zwisler AD, Schou L, Sørensen LV (red.). Hjerterehabilitering. Rationale, arbejdsmetode og erfaringer fra Bispebjerg Hospital. Hjerterehabiliteringen, Kardiologisk klinik Y, Medicinsk Center, H:S Bispebjerg Hospital, November 2003. 33
7. Bilagssamling Bilag 1: Information til borgere og pårørende om evalueringen Bilag 2: Dagbog 1 Bilag 3: Dagbog 2 Bilag 4: Dagbog 3 Bilag 5: Semi-struktureret interviewguide til personale ved opstart Bilag 6: Semi-struktureret interviewguide til personale driftsperioden 34
Bilag 1: Information til patienter og pårørende om evalueringen Til patienter og pårørende Information om undersøgelse af rehabilitering af hjertepatienter i Kolding Kommune Kolding Kommune har i samarbejde med Hjerteforeningen introduceret hjerterehabilitering som til borgere, der har været på sygehuset med iskæmisk hjertesygdom. Formålet med rehabiliteringen er at give dig som borger en bedre livskvalitet og funktionsevne i fremtiden. I forbindelse med introduktionen af hjerterehabilitering i kommunen ønsker Kolding Kommune at undersøge indsatsen i forhold til dens konsekvenser for borgerne, organiseringen og økonomien. Viden om disse forhold er vigtige for den fremtidge planlægning af rehabiliteringsindsatsen. Vi håber derfor, at du har lyst til at deltage i denne undersøgelse. Dit bidrag vil bestå i at udfylde 3 dagbøger, mens du deltager i rehabiliteringsforløbet. Dagbøgerne indeholder spørgsmål om medicin, livskvalitet, besøg hos egen læge, vagtlæge og på sygehuset mv. Derudover beder vi dig besvare enkelte spørgsmål omkring din tilfredshed med rehabiliteringsforløbet. Det er vores vurdering, at dagbøgerne er enkle at udfylde og kun vil tage yderst begrænset tid. De tre dagbøger vil løbende blive udleveret til dig af Kolding Kommune i forbindelse med dit rehabiliteringsforløb, og skal afleveres samme sted. Alle oplysninger, du giver i dagbøgerne, behandles anonymt. På dagbøgerne står kun et patientnummer og det er vigtigt, at du ikke skriver dit navn på dagbøgerne. Pfizer bistår Kolding Kommune og Hjerteforeningen med at analysere dagbøgerne, men Pfizer vil alene modtage de anonymiserede besvarelser i dagbøgerne fra Kolding Kommune. Det vil heller ikke i rapporten fra undersøgelsen være muligt at se, hvad du har svaret på spørgsmålene. Det er frivilligt, om du vil deltage, og hvor vidt du deltager eller ej får ingen indflydelse på din behandling. Du har også mulighed for senere udtræde af undersøgelsen. Undersøgelsen kræver ikke godkendelse af den videnskabsetiske komité. Hvis du har spørgsmål til undersøgelsen er du velkommen til at kontakte koordinerende fysioterapeut Lisbeth Møllegaard Hansen, Kolding Kommune på telefon 79798461 eller sundhedsøkonom Anne Kolbye, Pfizer på telefon 44201261. 35
Med venlig hilsen Helle Vibeke Nyborg Rasmussen Sundhedschef Kolding Kommune Ingrid Willaing Sundhedschef Hjerteforeningen 36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48