LÆRING, FORANDRING OG IMPLEMENTERING.

University College Nordjylland Sundhedsfaglig diplomuddannelse Sundhedsformidling og klinisk uddannelse Afgangsprojekt 76213 Afleveringsdato: 11. februar 2010 Vejleder: Erna Rosenlund Meyer Udarbejdet af: Bente Thomsen Ingerlise Rønfeldt LÆRING, FORANDRING OG IMPLEMENTERING. Opgaven omfatter 82.267 tegn Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006.

Resume. Projektet er udarbejdet som et afgangsprojekt på den sundhedsfaglige diplomuddannelse, sundhedsformidling og klinisk uddannelse. Problemafgrænsning. Som udviklingssygeplejerske og klinisk vejleder oplever vi, at det kan være vanskeligt at implementere ny viden i et sengeafsnit. Vi har en formodning om, at der ikke er nok fokus på den enkelte medarbejders lære- og forandringsprocesser i en implementeringsproces. Problemformulering. Hvilken betydning har den indre tilegnelses- og den ydre samspilsprocessen for den enkelte medarbejder, når der skal implementeres ny viden i et sengeafsnit og hvordan integreres disse i en implementeringsproces. Metode. Igennem en teoretisk bearbejdning har vi belyst, hvordan lære- og forandringsprocesser forløber hos den enkelte. Knud Illeris teori om den indre tilegnelses- og den ydre samspilsproces er anvendt for at opnå en forståelse for det enkelte individs læreproces. E. Rogers teori om roller i det sociale netværk inddrages for at se på medarbejderens forandringsparathed, og Stages of Change inddrages i forhold til at igangsætte en forandring hos den enkelte medarbejder. For at opnå forståelse for en implementeringsproces` tilrettelæggelse, anvendes dele af Sarah Frasers modeller i en spredningsproces. Konklusion. I den indre tilegnelsesproces er det i indholdsdimensionen, der skal læres ny viden og gammel viden aflæres. Den enkelte besidder individuelle skemaer og mønstre, som har indflydelse på, hvordan og hvad læres. I nogle sammenhænge må de opbyggede skemaer og mønstre nedbrydes for, at der kan ske akkomodativ læring. Denne læringstype er energi krævende, og der veksles imellem progressions- og regressionsfaser for at fremme læreprocessen. Motivation og lyst er drivkraft i læreprocessen, som fx kan påvirkes ved top down beslutninger. Herved kan der kan opstå barrierer mod læring. I den ydre samspilsproces foregår der et samspil imellem individ og omgivelserne. Læringsresultatet vil være afhængigt af den forbindelse, der er mellem den indre tilegnelses- og den ydre samspilsproces og graden af involvering. Der kan opnås kendskab til forandringsparathed ved at se på roller i sociale netværk. Til hver ny implementeringsproces bør der udarbejdes en specifik plan. Dialog er en vigtig faktor og den enkelte medarbejder bør involveres, da dette har betydning for læringsresultatet. Stages of Change kan anvendes til at støtte og motivere den enkelte medarbejder til læring og forandring.

Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning.... 4 2.0 Problembeskrivelse.... 4 2.1 Krav og forventninger til sundhedspersonale.... 4 2.2 Forudsætninger for lære- og forandringsprocesser.... 5 2.3 Empiri.... 6 3.0 Analyse og fortolkning af problembeskrivelsen.... 6 4.0 Problemafgrænsning.... 8 5.0 Problemformulering.... 8 5.1 Begrebsafklaring.... 9 6.0 Formål.... 9 7.0 Metodeafsnit.... 10 7.1 Metodevalg.... 10 7.2 Litteratursøgning.... 12 7.3 Videnskabsteoretisk referenceramme.... 12 8.0 Præsentation af Knud Illeris.... 13 8.1 Analyse og fortolkning af læringens processer og dimensioner.... 13 8.2 Analyse og fortolkning af læringstyper.... 15 8.3 Analyse og fortolkning af voksnes læring.... 16 8.4 Analyse og fortolkning af barrierer mod læring.... 17 9.0 Præsentation af Sarah Fraser.... 20 9.1 Analyse og fortolkning af spredningsprocessen.... 20 9.2 Analyse og fortolkning af kommunikation i spredningsprocessen.... 22 9.3 Analyse og fortolkning af Everett Rogers inddeling af roller i sociale netværk.... 23 9.4 Analyse og fortolkning af forandringsmodellen, Stages of Change.... 24 10.0 Diskussion af analyse og fortolkningens resultater.... 28 11.0 Metodediskussion.... 33 12.0 Konklusion.... 35 13.0 Perspektivering.... 36 Referenceliste Bilagsfortegnelse Bilag

1.0 Indledning. Studieretningen på den sundhedsfaglige diplomuddannelse, som vi har fulgt er: Sundhedsformidling og klinisk uddannelse. Vi er to sygeplejersker, hvoraf Ingerlise arbejder som udviklingssygeplejerske i Ortopædkirurgien, Klinik Farsø og Bente arbejder som klinisk vejleder i Børne-ungdomspsykiatrien, Region Nordjylland. Dette projekt er udarbejdet som en gruppeopgave. Ved de individuelle afsnit, vil der i teksten stå, hvem der har forfattet disse. Vores daglige arbejdsområde omfatter bl.a. implementering, undervisning og vejledning i forhold til personalegrupper og studerende. Her oplever vi, hvor vanskeligt det kan være at forandre daglig praksis og implementere ny viden. 2.0 Problembeskrivelse. I det følgende afsnit vil vi komme ind på de krav og forventninger, der er til sundhedspersonale set i relation til udvikling og kvalitetssikring af pleje og behandling. Desuden kommer vi ind på de forudsætninger, vi på nuværende tidspunkt ved, har betydning for lære- og forandringsprocesser, samt beskrive nogle problemstillinger ud fra empiri i relation til at implementere ny viden. 2.1 Krav og forventninger til sundhedspersonale. Kravene til det Danske Sundhedsvæsen er i dag bedst mulig anvendelse af menneskelige og økonomiske ressourcer samtidig med, at der ydes den højest mulige kliniske kvalitet. Ifølge WHO og Sundhedsstyrelsen skal følgende elementer være tilstede, før man kan tale om høj kvalitet af ydelserne i sundhedsvæsenet: høj professionel standard, effektiv ressourceudnyttelse, minimal patientrisiko, høj patienttilfredshed og helhed i patientforløbet (Kjærgaard, Mainz, Jørgensen & Willaing 2006, s.26). I vores moderne samfund tales der om, at viden er vores knowhow, livslang læring er på dagsordenen. Ifølge Knud Illeris er læring blevet et parameter for den økonomiske vækst og den globale konkurrence og det er et afgørende element i eksistensgrundlaget for samfundet, så man kan hævde sig læringsmæssigt (Illeris 2007, s.33). I Region Nordjylland er der udarbejdet kompetencepolitikker, hvori der bl.a. står, at vi som medarbejder skal have viljen til at flytte os og evnen til at lære nyt. Kompetenceudvikling handler også om at turde bryde med de vaner, den enkelte og organisationen har og opbygge nye måder at håndtere og organisere opgaver på. Kompetenceudvikling kan også handle om at

udvikle organisationen, da måden at organisere og tilrettelægge arbejdet på sætter forskellige muligheder og begrænsninger for at få kompetencerne i spil i hverdagen (Region Nordjylland 2009). I henhold til Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor som sygeplejerske er vi forpligtiget til at udvikle sygepleje, skabe fornyelse og anvende kendt viden i nye sammenhænge samt følge, anvende og deltage i forskningsarbejde indenfor sundhedsområdet. Desuden fortsætte i teoretisk og klinisk kompetencegivende videreuddannelse efter afsluttet uddannelse (Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje 2008). 2.2 Forudsætninger for lære- og forandringsprocesser. Ifølge Hans Henrik Knoop er den enkeltes liv en livslang, spontan trang til fysisk og mental vækst, vi har grundlæggende et behov for læring og forandring. Man får succes med lærings- og uddannelsesmiljøer, når disse understøtter den enkeltes oplevelse af: At klare sig godt At nyde læreprocessen/skolegangen/uddannelsen At være optaget af personligt og samfundsmæssige meningsfulde projekter til hvilke der er brug for en række forskellige kompetencer (Knoop 2001). Det er vigtigt, at læringen foregår i positive rammer, da dårlige erfaringer med læring betyder, at man kan opbygge barrierer mod læring senere i livet. Oplever man derimod, at det er spændende og behageligt at lære, vil livslang læring være lige så naturligt som at trække vejret. Mister man derimod lysten til læring, har vi et samfundsmæssigt problem, idet det betyder en mindre kompetent befolkning. Samtidig øger det meningsløshed hos den enkelte, som får mindre lyst til at lære og engagere sig og derfor heller ikke kan se mening med at tilegne sig og bruge ny viden (Knoop 2001). Ungdomspsykologen Thomas Ziehe taler om, at man i læreprocesser veksler mellem to psykiske processer, en regression- eller progressionsproces (Mach-Zagal 2003, s.149-152). Hvis man skal kunne opfylde de daglige krav om mestring af nye opgaver, må man være i progressionsprocessen, hvor man er åbne overfor udfordringer, indlæring og ændringer. Ifølge Ziehe har mennesket også brug for at være i regressionsprocessen, hvor der er stabilitet, velkendthed og mulighed for at hvile og oplade. Han er af den opfattelse, at vores samfund er

blevet progressionsfikseret. Når de regressive interesser ikke støttes, medfører det, at læreprocesser, kreativitet og handlekompetence hæmmes (Mach-Zagal 2003, s.149-152). Ifølge Knud Illeris består læreprocessen altid af to sammenhængene processer: den indre tilegnelsesproces og den ydre samspilsproces. Begge skal være aktive for at læring finder sted. Læringen omfatter endvidere 3 dimensioner: indhold, drivkraft og samspil, som ifølge Illeris altid må medtænkes, når der skal ske læring. Indholdet er det, der skal læres, det kan fx være viden, færdigheder og holdninger. For at tilegnelse kan finde sted, skal der være en drivkraft, idet der skal psykisk energi til at gennemføre en læreproces. Samspillet har betydning, da al læring er situeret og jo mere aktiv og engageret den lærende involverer sig i samspillet, jo større bliver læringsmulighederne.(illeris 2007, s.35-39,134). 2.3 Empiri. I Psykiatriens personaleblad, Region Nord, faldt vi over denne udtalelse: Der bruges mange ressourcer på at videreuddanne og kompetenceudvikle personale, men får arbejdspladsen nok ud af det? I dag sker der ofte det, at folk deltager i et kursus, som de synes er givende og relevant for deres arbejde, men følger man senere op på det, hvor meget af det lærte, de anvender i deres daglige virke, er det forbavsende lidt. Det er tankevækkende og en indsats værdig (Skjoldager 2009 s.14). En af de mulige måder at implementere ny viden på, kan være at udpege nøglepersoner. I Region Midtjylland har man forsøgt sig med at uddanne nøglepersoner, som skal fungere som rollemodeller, samt undervise og vejlede kollegaer, således at ny viden anvendes i praksis. En evaluering af effekten af nøglepersonuddannelsen viser, at den har mange fordele men også nogle ulemper, skriver Helle Nordestgaard Mathiesen. Nøglepersonerne mangler rammer og struktur for at blive synlig i rollen og de mangler gennemslagskraft til at løfte opgaven med undervisning og vejledning. De oplever, at der mangler ledelsesmæssig opbakning, engagement og overskud til at skabe rammer i forhold til nye tiltag, derved kommer de til at stå alene med ansvaret og en følelse af utilstrækkelighed. (Matthiesen 2009, s. 58-61). 3.0 Analyse og fortolkning af problembeskrivelsen. I dette afsnit analyserer og fortolker vi problembeskrivelsen for at udlede problemstillinger.

Som medarbejder er der krav om, at man igennem sit arbejdsliv hele tiden udvikler nye kompetencer, så man kan mestre aktuelle og fremtidige arbejdsopgaver. Empirien viser, at de enkelte afdelinger er præget af fx travlhed, personalemangel og ansættelsesstop samt økonomiske besparelser. Der skæres i kursusbudgetter og i hverdagen er der ofte ikke tid til at lære og forandre. Disse omstændigheder kan få indflydelse på den enkelte medarbejdes muligheder for læring og forandring. Dette kan betyde, at der ikke skabes muligheder for erfaringsudveksling, sparring og vejledning i det daglige arbejde, som er en del af Regionens kompetencepolitik. Heri peger man på, at der skal skabes læringsmiljøer i de enkelte afsnit, så medarbejderne kan mestre aktuelle og fremtidige opgaver (Region Nordjylland 2009). Mængden af nye opgaver er stor, hvilket betyder, at medarbejderne må være fleksible, omstillingsparate og klar til at lære nyt. Vi ser det som problematisk for den enkelte medarbejder, at praksis ikke altid giver mulighed for at lære og forandre. Med udgangspunkt i Knoop og Ziehe tyder meget på, at vi i lære- og forandringsprocesser ikke anvender den viden, vi har om, hvordan man skaber de bedste rammer for læring. Ud fra et samfundsøkonomisk syn ser vi det problematisk, at der bruges tid og penge på kurser/uddannelser, hvor formålet er at tilegne sig ny viden, hvis denne viden ikke implementeres. Dette kan medføre, at kvaliteten og evidensen i den direkte patientpleje ikke udvikles, når ny viden ikke implementeres. Den enkelte medarbejder kan blive frustreret over de modsatrettede krav, der er i forhold til forventninger og muligheder for læring og forandring. Det kan være vanskeligt at være motiveret for læring og forandring, særligt når mange nye tiltage kommer som top down beslutninger. Meningen for den enkelte kan være svær at se, hvilket fx kan medføre, at medarbejdere evt. skifter job og tager værdifuld viden med sig, som er lært på kurser/uddannelser, men som ikke er kommet sengeafsnittet til gode, fordi det ikke er implementeret. Vanskeligheder ved at se mening med opgaverne, kan også skyldes utilstrækkelig formidling fra ledelse til medarbejdere. Ledelsen er foran i implementeringsprocessen, og besidder derfor en anden viden og motivation end medarbejderne, der ofte informeres senere. Ledelsen og medarbejderne befinder sig derved på forskellige trin i implementeringsprocessen. Empirien viser, at der gøres mange forskellige tiltag i forhold til læring, forandring og implementering. Vi har kollegaer, der er udpeget i specialistfunktioner, som kaldes nøglepersoner, superbrugere, ressourcepersoner, koordinatorer m.m. I praksis står nøglepersonerne ofte alene med funktionen og savner bl.a. opbakning fra ledelsen, dette kan evt. medføre, at man frasiger sig rollen og funktionen kommer ikke til at tjene sit formål.

Problembeskrivelsen peger på flere problematikker, som bør medtænkes, når vi ønsker læring, forandring og ny viden implementeret i praksis. 4.0 Problemafgrænsning. Med udgangspunkt i analyse og fortolkningen af vores problembeskrivelse vil vi nu afgrænse emnet med henblik på at udlede den mest centrale problemstilling og argumentere herfor. Vi har en formodning om, at den enkelte medarbejder ikke altid vægtes højt i en implementeringsproces forstået således, at der ikke er nok fokus på den indre tilegnelses- og den ydre samspilsproces i en implementeringsproces. En forandringsproces kommer ikke længere end dertil, hvor det enkelte menneske kan følge med og er parat til at gå (Hildebrandt 2001 s.6). Hildebrandts udtalelse tolker vi således, at det enkelte menneske må have viden og forståelse for at kunne følge med, desuden må det være motiveret og have energi for at være parat til at gå, altså til at forandre. I afgangsprojektet ønsker vi at have fokus på implementering af ny viden i et sengeafsnit, hvor den enkelte medarbejders lære- og forandringsproces tilgodeses. Dette søges opnået ved se på læringens to processer og hvordan de kan integreres i en implementeringsproces. Argumentet for dette perspektiv er, at der må være interesse for både indhold, det der skal læres og personen, der skal lære, når der skal ske læring. Målene for organisationens forandring er ikke nødvendig de samme mål, som gælder for læringen for medarbejderen. Man må i tilrettelæggelsen af læringen inddrage særlige mål for udvikling af personalets kvalifikationer, udledt af ønsket om en bestemt forandring i organisationen (Hounsgaard L & Eriksen, J J 2003, s.23-24). Et andet argument for at beskæftige os med dette emne er, at succesfulde implementeringer må formodes at være medvirkende til, at sundhedsvæsenet kan leve op til nogle af kravene om effektivitet og kvalitet, såvel i behandling som pleje. Desuden antager vi, at en implementeringsproces, hvor den enkelte medarbejder tilgodeses, giver den enkelte mening i forhold til at tilegne sig og anvende ny viden. Dette fører os frem til vores problemformulering. 5.0 Problemformulering. Hvilken betydning har den indre tilegnelses- og den ydre samspilsproces for den enkelte medarbejder, når der skal implementeres ny viden i et sengeafsnit og hvordan integreres disse i en implementeringsproces?

5.1 Begrebsafklaring. Vi vælger at definere flg. begreber i problemformuleringen: Den indre tilegnelsesproces: en indre mental tilegnelses- og bearbejdelsesproces, hvor impulser fra samspillet integreres med resultater af tidligere læring (Illeris 2007 s.35). Den ydre samspilsproces: samspillet mellem individet og dets omgivelser i læringsprocessen (Illeris 2007 s.35). Den enkelte medarbejder: Sygeplejersker ansat på vores respektive afdelinger. Implementere/ implementeringsproces: Føre noget ud i livet (Nudansk leksikon 2002). Her ser vi, at der er indeholdt en lære- og forandringsproces for den enkelte medarbejder. Ny viden: Ny viden, som har til formål at kvalitetssikre praksis. Sengeafsnit: Ortopædkirurgisk sengeafsnit O4 med flerdags indlagte patienter og Almen børne- og ungdomspsykiatrisk døgnafsnit A1d. Integrere: få nogen eller noget til at indgå i noget andet, så de bliver en del af en overordnet helhed (Nudansk leksikon 2002). 6.0 Formål. I dette projekt har vi til hensigt at undersøge og afdække tilegnelses- og samspilsprocessen, for den enkelte medarbejder i forbindelse med implementering af ny viden i praksis. Vi forventer, at den viden og nye forståelse, som vi tilegner os igennem projektet, kan opkvalificere vores kompetencer i funktionen som udviklingssygeplejerske og klinisk vejleder. Desuden at projektets resultater vil blive anvendt, således at der kan skabes gode vilkår for den enkelte medarbejders lære- og forandringsprocesser, når ny viden skal implementeres på vores respektive sengeafsnit.

7.0 Metodeafsnit. I dette afsnit vil vi beskrive vores valg af metode, litteratursøgning og videnskabsteoretisk referenceramme. 7.1 Metodevalg. Vores problemformulering lægger op til besvarelse gennem en teoretisk bearbejdning af emnet, da vi mener at analyse og fortolkning af teori (Rienecker, Jørgensen 2005 s180-181, Lindahl, Juhl 2007 s.31-32), kan hjælpe os til at se sammenhænge og belyse anvendelsesmuligheder når vi beskæftiger os med implementeringsprocesser, hvor der er indeholdt lære- og forandringsprocesser. For at besvare problemformuleringen inddrages dele af Knud Illeris` teori (Illeris 2003,2007), da han har et bredt perspektiv på læring og beskæftiger sig med individets indre tilegnelsesproces og læring i samspillet med andre. Hans teori bygger på veldokumenteret forskning og refererer til andre forfattere indenfor fx psykologi og sociologi. Teorien om den indre tilegnelses- og den ydre samspilsproces analyseres og fortolkes for at opnå viden om det enkelte individs læreproces. For at forstå læreprocessen nærmere, analyserer og fortolker vi endvidere den assimilative- og den akkomodative læringstype (Illeris 2003, 2007). Vi analyserer og fortolker det karakteristiske for voksnes læring og barrierer mod læring for at opnå en forståelse af dette (Illeris 2003, 2007). For at opnå forståelse for metoder til implementering har vi valgt at inddrage dele af Sarah W. Frasers metoder (Fraser 2007). Hendes bog er bearbejdet af forfattere med kendskab til det danske sundhedsvæsen og kan derfor overføres til danske forhold. Fraser har erfaring med at støtte og lede udviklingsarbejde internationalt og er forfatter til adskillige videnskabelige artikler og bøger, hvilket gør hendes arbejde veldokumenteret. Vi har analyseret og fortolket på dele af Frasers metoder i en spredningsproces. Desuden har vi analyseret og fortolket på hendes kommunikationsmetoder og kanaler i en spredningsproces (Fraser 2007). Begrundelsen for valg af Frasers metoder er, at hun vægter kommunikation højt og desuden er den lokale organisation, konteksten og læringsteorien medtænkt i hendes bog, hvilket vi finder relevant.

Dernæst har vi analyseret og fortolket dele af sociolog, Everett Rogers diffusionsteori (Fraser 2007, Sundhedsstyrelsen 2000 s.34-40) inddeling af roller i det sociale netværk, hvor formålet er at belyse rollernes betydning i det nære sociale arbejdsfællesskab. Vi anser Rogers teori som veldokumenteret, da hans arbejde er anerkendt og meget anvendt. Psykologerne Prochaska og DiClementes model, Stages of Change (Fraser 2007, Sundhedstyrelsen 2000, Prochaska, Norcross, DiClemente 2008) analyseres og fortolkes, da den lægger vægt på det enkelte individs ressourcer, motivation og peger på almene træk ved individets forandringsprocesser. Prochaska og DiClemente er anerkendte teoretikere, som bygger deres model på forskning og empiriske studier. I vores diskussionsafsnit vil vi diskutere analyse og fortolkningens resultater og sammenholde disse med empiren (Lindahl, Juhl 2007 s.81, 83). Anden teori inddrages til yderligere belysning af vores resultater. Her anvendes Steen Hildebrandt, som er professor, forfatter og beskæftiger sig med organisations- og ledelsesteori. Hans forfatterskaber bygger på veldokumenteret forskning (Hildebrandt 2001). Endvidere vil vi i vores diskussionsafsnit afsnit inddrage en artikel fra tidsskriftet Sygeplejersken som udspringer af projektet Den Gode Medicinske Afdeling (Primdahl, Andersen 2006). Da artiklen henvender sig til sygeplejersker med interesse for implementering, har vi inddraget den, da den kan bidrage med empiri til vores projekt. Efterfølgende kommer der et afsnit om metodediskussion, hvor vi vil forholde os kritisk til vores metodevalg i projektet (Lindahl, Juhl s.85-86). Endvidere kommer der en konklusion (Rienecker, Jørgensen 2005 s.199-200), hvor vi sammenfatter essensen af diskussions resultater og kommer med et muligt bud på besvarelse af vores problemformulering. Projektet sluttes af med en perspektivering (Rienecker, Jørgensen 2005 s.190), hvor vi fremdrager temaer, som det kan være relevant at undersøge yderligere.

7.2 Litteratursøgning. Vi har søgt litteratur i danske og udenlandske databaser (Rienecker, Jørgensen 2005 s.208-210). Der er søgt i databasen CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), som er en sundhedsfaglig database. Her er lavet facetsøgning på flg. søgeord: implement, healtcare, hospitals, organize change, Denmark, quality improvement. Der kom i alt 55 hits, og 0 hits, da Denmark blev inkluderet (bilag 1). Desuden er der søgt på Bibliotek.dk, som er en database over, hvad der findes på offentlige danske biblioteker. Her har vi anvendt kædesøgning på forfatternavnet Sarah W. Fraser, hvor der fremkom 1 hit (bilag 2). Desuden har vi her lavet facetsøgninger på ordene: implemen?, forand?, indfør?, viden?, færdighed?, kundskab?, motivation?, mening, samspil?, drivkraft?, sundhedsvæs?, sygehus?, hospital?, sengeafsnit? Der kom 4 hits (bilag 3). Deraf har vi inkluderet Knud Illeris, samt hentet inspiration i en af de øvrige artikler. Endvidere har vi søgt i tidsskriftet Sygeplejersken. Her er søgt på søgeordene: læring og forandring (bilag 4). Her har vi inkluderet og anvendt artiklen: Nøglepersonuddannelsen inden for palliation- en evaluering, som bygger på fokusgruppeinterview og spørgeskema. Endvidere har vi inkluderet artiklen: Kvalitetsudvikling i praksis- mere end blot et kryds. Vi har lavet en googlesøgning på navnet Steen Hildebrandt (bilag 5), da vi ved, han beskæftiger sig med forandringsprocesser. Her kom artiklen Forandringsprocesser frem, som vi har anvendt i vores diskussionsafsnit. Vores inklusionskriterier har været, at vi ønskede at finde litteratur om implementeringsmetoder, der var rettet mod det danske sundhedsvæsen. Derfor blev det faglitteratur, der blev inkluderet, og ikke artikler omhandlende beskrivelser af forskellige implementeringsprojekter. Da vi er interesseret i litteratur, der var rettet mod det danske sundhedsvæsen, valgte vi at ekskludere den litteratur, som fremkom via vores søgning på Chinal, idet der ingen resultater fremkom, når vi valgte Denmark som søgeord. Endvidere ønskede vi at finde viden om læreprocesser, som kunne rettes mod det enkelte individ, hvorfor det blev faglitteratur omhandlende læreprocesser, læringstyper, voksnes læring og barrierer mod læring, der blev inkluderet. 7.3 Videnskabsteoretisk referenceramme. I vores praksis som sygeplejersker har vi afsæt i såvel den humanistiske som den naturvidenskabelige verden. I dette projekt søger vi mod en ny forståelse i forhold til den enkelte

medarbejders læring og forandring, i en implementeringsproces. Derfor arbejder vi ud fra en hermeneutisk tilgang, som vi kort beskriver i dette afsnit. Hermeneutik betyder fortolkningskunst eller læren om forståelse. Man har altid en forforståelse, som går forud for forståelsen. Ifølge Gademer, kaldes forforståelsen også for fordomme, som er dem, vi til enhver tid fortolker verden ud fra. Vores forforståelse skaber med fordommene en samlet horisont, som er den, vi fortolker alt ud fra, også kaldet forståelseshorisont (Birkler 2006 s.97-98). For at skabe en ny forståelse henviser Gademer til den hermeneutiske cirkel, som er forståelsens cirkularitet. Der består et cirkulært forhold mellem helhedsforståelse og delforståelse, hvor delene kun forstås, hvis helheden inddrages, og omvendt kan helheden kun forstås i kraft af delene. Hvis man får en delforståelse som reviderer helhedsforståelsen, vil der ske en horisontsammensmeltning (Birkler 2006 s.102-103). Vi tolker det således, at når vi læser teorierne, er det vores forforståelse, som gør os i stand til at forstå meningen hermed. Forforståelse kan også beskrives som forståelseshorisont. Når vi analyserer og fortolker en teori, lader vi vores forforståelse spille ind og har herved en mulighed for at udvide vores forståelseshorisont af læring, forandring og implementering. 8.0 Præsentation af Knud Illeris. Vi vil I det følgende inddrage teori af Knud Illeris, som er professor i livslang læring og tidligere tilknyttet Learning Lab Denmark, Danmarks Pædagogiske Universitet. I afsnittet vil vi analysere og fortolke læringens processer og dimensioner med henblik på at belyse, hvilken betydning den indre tilegnelses- og den ydre samspilsproces har i en lære- og forandringsproces. Endvidere vil vi analysere og fortolke Illeris teori om barrierer mod læring, herunder det særlige ved voksnes læring, for at opnå forståelse for, hvad der kan hæmme læring og forandring. 8.1 Analyse og fortolkning af læringens processer og dimensioner. (Forfattet af Bente Thomsen). Ifølge Illeris består læreprocessen altid af to sammenhængende processer, der er nært integrerede og begge må være tilstede og aktive, for at læring finder sted. Dette er en indre tilegnelsesproces og en ydre samspilsproces, figur 1.

Indhold tilegnelse Individ Drivkraft samspil Omverden figur 1. Læringens Fundamentale Processer (Illeris 2007 s.36). Den indre tilegnelsesproces er den individuelle psykologiske bearbejdelse og tilegnelse, der sker på baggrund af de impulser og påvirkninger, som samspillet indebærer. Her knyttes de nye impulser og påvirkninger af den tidligere læring sammen, derved får resultatet dets individuelle præg. Dobbeltheden i tilegnelsesprocessen ligger i, at denne proces altid omfatter et indhold og en drivkraft, figur 1, (Illeris 2007 s.35-43). I den ydre samspilsproces foregår der et socialt og kulturelt samspil imellem individ og omgivelserne og den omfatter handling, kommunikation og samarbejde, figur 1, (Illeris 2007 s.35-43). Ifølge Illeris omfatter læring endvidere altid tre dimensioner, der altid må medtænkes, hvis man vil have et fuldstændigt billede af en læringsproces, figur 1. I indholdsdimensionen er indholdet det, der læres fx viden, forståelse, holdninger eller kvalifikationer. Det væsentlige er her, at der altid er tale om nogen, der lærer noget. Det vi lærer i indholdsdelen afsættes i vores centralnervesystem som skemaer, der også betegnes hukommelse (Illeris 2003 s.78). Det er tilegnelsen af dette noget, som er læringens indholdselement og som hjælper os til at overskue og mestre hensigtsmæssigt i forhold til omgivelserne (Illeris 2007 s.35-43). Vi ser det således, at det er her den enkelte medarbejder tilegner sig ny viden, som kan anvendes i praksis. Denne viden kan erhverves ved fx undervisning eller læring i praksis m.m. Herved får den enkelte mulighed for at mestre den nye viden. En anden dimension er drivkraft, som er den psykiske energi, der bruges til at igangsætte og gennemføre en læreproces. Denne omhandler motivation, følelser og vilje, som den enkelte

mobiliserer i en læringssituation (Illeris 2007 s.35-43). Drivkraften er ikke kun en del af igangsættelsen, men også en del af selve læringen. Læreprocessen og læringsresultatet vil være påvirket af, om den er drevet af lyst og interesse eller af nødvendighed eller tvang. Her ser vi, at beslutningsvejen kan få stor betydning for motivation og engagement. En top-down beslutning kan påvirke lysten og interessen for at lære og forandre i negativ retning, hvorimod en bottum-up beslutning må formodes at fremme motivation. I drivkraftdimensionen udvikles der forholdsvise stabile motivationelle, følelsesmæssige og viljemæssige mønstre, der har stor betydning for den enkelte, når denne skal fungere hensigtsmæssig og målrettet. Disse mønstre er lige så vigtige, som de resultater den indholdsmæssige dimension bidrager med i forhold til læring (Illeris 2007 s.106-107). Det tolker vi således, at skolastisk læring alene ikke altid vil føre til den ønskede læring. Den nye viden må bearbejdes følelsesmæssigt, så denne integreres og barrierer undgås. Den tredje dimension, samspilsdimensionen, drejer sig om individets samspil med den sociale og materielle verden, på den ene side det nære sociale niveau fx i en arbejdsgruppe og på den anden side det overordnede samfundsmæssige niveau fx normer og strukturer (Illeris 2007 s.108-113). Samspilsdimensionen kan udmønte sig på forskellige måder: perception, formidling, oplevelse i mulige sammenhænge, imitation og de mere aktive former som virksomhed og deltagelse. Den enkeltes læringsresultat vil være afhængig af den forbindelse, der er mellem de to læreprocesser og graden af involvering og aktivitet. (Illeris 2003 s.74-78). Dette tolker vi således, at den enkelte i en læreproces altid påvirkes af omgivelserne. I en læreproces bliver det bl.a. derfor væsentligt, at man kommer med i processen som en aktiv deltager, idet det fremmer ens involvering og får betydning for læringen. 8.2 Analyse og fortolkning af læringstyper. (Forfattet af Bente Thomsen). For forstå læreprocessen mere indgående inddrager vi den assimilative- og akkomomdativelæringstype. Illeris tager udgangspunkt i læringsteoretikeren Piagets teori om forståelsen af læring som en ligevægtsproces, også kaldet adaptationsprocessen, hvor den enkelte aktivt søger at tilpasse sig omgivelserne og samtidig søger at tilpasse omgivelserne til sine behov. Adaptationen foregår i et samspil mellem assimilative og akkomodative processer, der hele tiden har til formål at afbalancere hinanden (Illeris 2007 s.50).

Den assimilative læring, der benævnes den tilføjende læring, er kendetegnet ved, at der tilføjes ny viden til det, vi ved i forvejen. Dette knyttes til et allerede etableret skema (Illeris 2007 s.53-54). I nogle sammenhænge kan man ikke relatere, det man udsættes for, til et eksisterende skema, man må derfor benytte den overskridende læring, også kaldet akkomodativ læring. Her er vi nødt til at nedbryde tidligere forståelsesmåder for at opnå en ny forståelse/viden. På den måde opgiver og rekonstruerer man på samme tid, hvilket kan være belastende og energikrævende. Til gengæld opnår man læring, der kan anvendes i forskellige og uforudsete situationer (Illeris 2007 s.54-57). Vi forstår det således, at vi hver især har vores egne helt særlige skemaer og mønstre, som vi tilføjer læring til eller omstrukturerer. I læringssammenhænge må man derfor medtænke, at selvom man modtager den samme undervisning, betyder det ikke, at man lærer det samme eller gør det samme, når den nye viden skal anvendes. Desuden må det ifølge Illeris medtænkes, at den akkomodativ læringstype er betydelig mere krævende end den assimilative. På grund af det krævende undgår vi helst denne for læring, særligt hvis vi ikke har nogen interesse i det pågældende eller vi benytter os af et psykisk forsvar eller modstand (Illeris 2007 s.56). I en læringssituation ser vi det således, at en medarbejdergruppe ikke nødvendigvis har lært det samme, fx efter at have modtaget fællesundervisning, på grund af den enkeltes forskellige skemaer og mønstre. Dette kan føre til, at den viden de handler ud fra ikke er identisk, hvilket kan hæmme implementering af ny viden. Hvis man vil sikre akkomodativ læring, bør der skabes tid og rum i hverdagen, så den enkelte medarbejder opnår overskud til overskridende læring. 8.3 Analyse og fortolkning af voksnes læring. (Forfattet af Ingerlise Rønfeldt). Vi ønsker i projektet at se på den enkelte medarbejdes læring, hvorfor vi vælger at inddrage teori om voksnes læring, for derved at opnå en forståelse for, hvad der karakteriserer denne. Det karakteristiske for voksnes læring er: Voksne lærer det, de vil lære, det der er meningsfuldt for dem at lære. Voksne trækker i deres læring på de ressourcer, de har. Voksne tager det ansvar for deres læring, de er interesserede i at tage (hvis de da kan komme til det).

Voksne er meget lidt tilbøjelige til at engagere sig i læring, som de ikke kan se meningen med eller har nogen interesse i (Illeris 2007 s.217). Overordnet kan det siges, at jo ældre man bliver, jo mere selektivt lærer man. I den tidlige voksenalder vælger man i højere grad læring, der understøtter livsprojekter fx karriere, mens man i den modne voksenalder vægter læring, der relaterer sig til forståelse af egne værdier og erfaringer. Den modne voksnes læring er karakteriseret ved, at det er en mere personlig, lystbetonet motivation, som ikke i samme grad påvirkes af udefrakommende tilskyndelser og nødvendigheder, som i den tidlige voksenalder (Illeris 2007 s.215-223). I forhold til praksis ser vi, at en stor aldersspredning i personalegruppen kan få indflydelse på den enkeltes vægtning og motivation i forhold til at lære nyt. Vi kan derved se, at det vil kræve en høj grad af kreativitet i forhold til at tilrettelægge læringsmiljø, hvor tilegnelses- og samspilsprocessen tilgodeses. For at opnå læring hos den voksne må der være motivation, der opstår på baggrund af interesse og lyst til at lære eller fordi man kan se, at det er nødvendigt at tilegne sig ny viden. Det er vigtigt, at den voksne tør være åben overfor nye impulser og tør lade sit forsvar falde og lade en eventuel modstand komme frem (Illeris 2003 s.130). Vi ser det derfor som relevant at inddrage den voksne for at skabe motivation, hvilken kan gøres ved at inddrage denne i forhold til det, der skal læres. Herved får den voksne oplevelsen af at blive behandlet som medansvarlig og der gives mulighed for indflydelse. Den plan der evt. er lagt for læringen må være åben og begrundet samt indeholde smidighed og fleksibilitet. Der må skabes dialog om det faglige indhold, hermed øges muligheder for akkomodativ læring (Illeris 2003 s.140, 147). Derved forstår vi, at der må være et godt fundament for et ægte og målrettet samarbejde med plads til dialog og medindflydelse. Vi ser det således, at der i forhold til den voksnes læring må arbejdes på at skabe et trygt læringsmiljø, hvor det er tilladt at stille spørgsmål og man kan få støtte og opbakning. Samtidig må der også være en vis udfordring til den voksne i læreprocessen, så man får følelsen af, at man lærer noget. Trygheden er en forudsætning for den akkomodative læring kan finde sted (Illeris 2003 s.158). Her tolker vi, at samspillet får indflydelse på læringsmiljøet idet trygge omgivelser giver den enkelte mulighed for at lade sit forsvar falde og afprøve det nye. Hermed skabes mulighed for akkomodativ læring. 8.4 Analyse og fortolkning af barrierer mod læring. (Forfattet af Ingerlise Rønfeldt).

Ifølge Illeris er læring ikke blot en fremadskridende proces, der kan opstå hindringer og barrierer som komplicerer læringen eller forhindrer denne (Illeris 2007 s.165-166). Da vi har fokus på implementeringsprocessen, hvor der skal læres og forandres, mener vi, at det også er væsentligt at have fokus på, hvorfor der ikke sker læring eller at der læres noget forkert. For at kunne forstå og medtænke dette, må vi tilegne os en forståelse herfor. Som nævnt tidligere sker der ikke altid en tilegnelsesproces, selvom den enkelte udsættes for impulser og påvirkninger i sit samspil med omgivelserne. I praksis betyder dette, at ikke alle lærer det samme og derfor heller ikke agerer på samme vis. Disse forhold gør sig særlig gældende i forhold til voksne, der skal lære, da egne forståelser, interesser, etablerede skemaer og mønstre er på spil. Illeris definerer tre begreber på barrierer mod læring: fejllæring, forsvar mod læring og modstand mod læring. Fejllæring: Relaterer sig overvejende til den indholdsmæssige dimension. Her finder tilsigtet læring ikke sted, det kan fx dreje sig om misforståelser eller et koncentrationssvigt, man kan lære noget, der er forkert (Illeris 2003 s.91-92). Ofte kan det rettes op senere, men bygges der videre på fejllæringen, kan det få stor betydning. Endvidere må man være opmærksom på, at læringen bliver forskellig fra person til person, når der bygges ovenpå det, man ved i forvejen. En omstrukturering må her ske ved akkomodativ læring (Illeris 2007 s.53-57). Her tolker vi, at det er forskelligheden i det lærte, der kan have betydning i vores praksis. Hvis ikke de forskellige medarbejdere har lært det samme, kan det vanskeliggøre en implementeringsproces. Derfor er det vigtigt at finde frem til, hvad hver enkelt ved og forstår i forhold til en given praksis, som skal forandres. Derved kan man være med til at sikre, at forforståelsen, der er tilstede i personalegruppen, stort set er den samme i forhold til et afgrænset emne. Derefter kan der bygges ny viden på, således at man kan sikre en ny forståelse og implementering kan ske. Forsvar mod læring: Er opbygget forud for situationen og relaterer sig overvejende til drivkraftdimensionen. Læringen forhindres eller fordrejes af overvejende ubevidste psykiske mekanismer, som beskytter individet mod læring, idet vi hele tiden udsættes for mange nye indtryk (Illeris 2007 s.167). Thomas Leithäuser, tysk sociolog, taler om hverdagsbevidsthed, som er et forsvar, der opfanger og filtrerer mange af de nye indtryk, vi udsættes for i det daglige. Vi har et forståelsesfelt, hvori indtrykkene vi møder opfanges og som kan medføre forskellige måder at reagere på: en total afvisning, hvor der ikke sker tilegnelse, en psykisk fordrejning, her opfatter vi ud fra vores

skemaer og mønstre, kaldet en fordrejet assimilation eller vi kan lade det nye trænge ind og der sker en akkommodation (Illeris 2007 s.168-169). I nogle tilfælde fremtræder der et mere omfattende identitetsforsvar, som er den stærkeste forsvarsmekanisme mod læring, denne træder ofte i kraft, når læring er tilsigtet af andre og den ikke er accepteret af en selv. Her drejer det sig om ens egen oplevelse af sig selv og hvordan andre opfatter en, denne oplevelse er ofte forankret i fx uddannelse og erhverv. Dette forsvar aktiveres ofte hos voksne, da den voksne oplever sig velfungerende og velkvalificeret, derfor kan forandringer forekomme indgribende. (Illeris 2003 s. 94-95). Vi ser det således, at der må være særlig fokus på hverdagsbevidstheden i forbindelse med implementeringsprocesser. Når vi ser på vores praksis, vurderer vi, at hverdagsbevidstheden må tages til hjælp i vores praksis, forstået således, at hverdagen i et sengeafsnit er præget af travlhed og en strøm af ny viden, som det forventes, at den enkelte forholder sig til og tager til sig, hvilket kan være uoverskueligt for den enkelte medarbejder. Illeris nævner ambivalens, som en særlig form for forsvar mod læring. Dette er en dobbelthed, hvor man gerne vil lære og samtidig ikke ønsker at involvere sig. Denne form for forsvar forekommer stadig hyppigere på grund af presset om hele tiden at skulle lære nyt i vores samfund (Illeris 2007 s.176). Dette forstår vi således, at den voksne i udgangspunktet er indstillet på læring, derfor må læringen tilrettelægges således, at det giver mening ud fra deres perspektiv for at imødegå ambivalensen og sikre, at der sker en tilegnelse. Modstand mod læring: Mobiliseres i bestemte situationer, hvor individet står over for forhold, som det ikke kan eller vil acceptere. Modstanden kan blive drivkraften i situationen og akkomodativ læring kan opstå. Derfor må man give modstanden plads ved at identificere og anerkende den, således at der gives såvel et med- som modspil (Illeris 2007 s.178-183). Dette forstår vi som, at modstanden pludselig kan opstå i en given situation. Den enkelte er måske ikke bevidst om, at man har modstand og at denne kan forhindre en tilegnelsesproces. Derved får man ikke forandret sin praksis og implementeringen lykkes ikke. Kan man derimod vende modstanden til noget positivt, kan læring finde sted, og det må formodes, at såvel assimilitative som akkomodative læreprocesser kan finde sted, hvormed ny viden kan anvendes til at kvalitetssikre praksis.

9.0 Præsentation af Sarah Fraser. Professor Sarah W Fraser har bl.a. forfattet bogen: Fremskynde spredning af god praksis, som er en arbejdsbog, der kombinerer en række teorier, metodologier og principper til at udvikle værktøjer og teknikker, der fremmer spredning af god praksis og implementering indenfor sundhedsvæsenet. Implementering i sundhedsvæsenet er i særdeleshed kompliceret, da en stor del af aktiviteten ikke er eksplicit, men snarere intuitiv og afhænger af de enkelte individers adfærd (Fraser 2007 s.17). Vi vil i det følgende analysere og fortolke Sarah Frasers model for spredningsprocessen, herunder kommunikationsmetoder og kanaler. Herefter laves der analyse og fortolkning af Everett M. Rogers inddeling af roller i sociale netværk. Efterfølgende kommer der analyse og fortolkning af forandringsmodellen Stages of Change. 9.1 Analyse og fortolkning af spredningsprocessen. (Forfattet af Ingerlise Rønfeldt). Sarah Frasers budskab er, at der ikke findes enkle og simple løsninger, der kan overvinde de vanskeligheder, der er forbundet med implementering. Der må vælges en strategi, som indeholder flere metoder, da forskellige målgrupper og kontekster kræver forskellige tilgange, man må derfor tænke i forskellige interventioner, hver gang en implementeringsproces sættes i gang. Kommunikation og bevidsthed er nøgleord. Der må vurderes, om der er parathed til at forandre og hjælp til at se behovet for forandring. Kommunikationen må være konstruktiv og målrettet til modtagergruppen i processen (Fraser 2007 s.118-120). Vi forstår det således, at der til hver implementeringsproces må lægges en specifik plan, man kan altså ikke blot gøre, som man plejer. Denne plan må indeholde overvejelser om, hvilke metoder, man vil anvende og hvorfor, således at det målrettes den enkelte medarbejder i et sengeafsnit og i samspillet med omgivelserne. I det følgende vil vi analysere og fortolke spredningsprocessen, som består af tre faser. Afsendelsesfasen: Her drejer det sig om at formidle og motivere i forhold til en ny og bedre praksis. Her beskrives det nye, man gerne vil have integreret og der lægges en strategi for implementering.

I denne fase er det vigtigt, at man beskriver den gode praksis med det formål, at modtageren bliver bevidst om, hvor betydningsfuld og værdifuld den nye viden er for dem (Fraser 2007, s.43). Det forstår vi således, at det er vigtigt, at den enkelte medarbejder får forståelse og kan se mening med det nye, der skal implementeres. Samtidig må man have øje for, hvem modtageren er og hvad der karakteriserer denne ift. evnen til forandring. Er de fx omstillingsparate og har de evnen til forandring (Fraser 2007, s.52-53). Vi tolker det således, at man kan vurdere, hvor i forandringsprocessen ens kollegaer befinder sig. Dermed er der mulighed for at fremme forståelsen for de medarbejdere, man arbejder sammen med i en implementeringsproces, således at man kan støtte hinanden. Modtagefasen: Her handler det om, hvordan man gør det intuitive mere eksplicit og hvordan man kan forberede sig på forbedringer (Fraser 2007 s.9). Man må beskrive, hvad man gør nu og hvad målet er, for senere at kunne vide, om man har opnået en forbedring (Fraser 2007, s.122). Vi ser det som, at man må beskrive, hvordan ens arbejdsopgaver løses aktuelt og sammenholde dette med, hvordan man ønsker opgaven skal løses fremover. Dette mener vi giver den fordel, at den enkelte medarbejder kan se, hvordan processen forløber og hvor langt der er til målet. Den ny viden bør tilpasses den lokale kontekst og man bør vælge at opmuntre spredning af ideer og begreber i stedet for detaljerede løsninger, da dette sandsynligvis vil medføre mindre modstand (Fraser 2007, s.90). Det ser vi som, at der er øje for ikke at forcere, men servere det nye i mindre stykker således, at man viser forståelse for, at det nye skal tilpasses og ændringer tager tid. Dette ser vi giver mulighed for, at medarbejderne kan inddrages og de får mulighed for at komme med ideer til implementering. Kommunikationsmetoderne spiller en afgørende rolle i forhold til de enkelte medarbejdere, der skal beslutte, om de vil adoptere eller forkaste den nye viden. I udgangspunktet må man antage, at der fra start, er sået kimen til afvisning, grundet den store mængde information, som man dagligt må forhold sig til (Fraser 2007, s.90). Vi ser, at det dermed kan være vanskeligt at komme i gang med at implementere ny viden, da der ofte på forhånd er barrierer mod læring. Disse kan være en forsvarsmekanisme, som kan optræde i belastningssituationer. Det kan opstå i situationer, hvor den enkelte kan føle sig presset fx på grund af stort arbejdspres, krav om at lære og forandre på flere områder på samme tid. Implementeringsfasen:

Her drejer det sig om de handlinger, enkeltpersoner og organisationer foretager sig for at forankre den nye praksis (Fraser 2007 s.3, 10). Succesfuld implementering opnås, når den nye praksis tilpasses og integreres i den lokale kontekst, hvor også den enkelte medarbejder bør medtænkes (Fraser 2007 s.101). Det forstår vi således, at den enkelte medarbejders gode ideer til forandringer skal frem i lyset og anvendes. Endvidere er det vigtigt, at den nye praksis bliver en fast del af dagligdagen. Udfordringen i denne fase er, at gamle rutiner skal ændres og aflæres. Specialister kan have vanskeligt ved at aflære og lære nyt, idet de har udviklet rutiner og vaner, som er såvel gode som dårlige og som ikke er under bevidst kontrol. Den ubevidste adfærd er nødvendig for os, da vi ellers vil overvældes af indtryk i vores hverdag (Fraser 2007 s.110-111). Vi ser, at det at aflære og lære nyt, er en vanskelig proces, da det ubevidste ofte spiller ind i denne fase. Dette er dog nødvendigt, da vi som individer ikke kan forholde os til alle nye indtryk. Desuden må der være forståelse for, at det nye kan påvirke den enkelte medarbejder personligt og i samspil med gruppen. Det nye kan formodentlig afføde utryghed, usikkerhed og rollefordelingen i gruppen kan rykkes. 9.2 Analyse og fortolkning af kommunikation i spredningsprocessen. (Forfattet af Bente Thomsen). Kommunikation er et vigtigt aspekt og det er ofte nødvendigt at kommunikere langt mere, end man normalt forventer. En høj grad af kreativitet må tages i brug, for at budskabet når frem (Fraser 2007 s.77). En mislykket kommunikationsproces vil kunne medføre modstand og komplicere fremtidig forandring og udvikling (Fraser 2007 s.65). Kommunikationsprocessen handler både om at skabe opmærksomhed og at styre implementeringen og der bør i en kommunikationsstrategi blandt andet tages hensyn til målgruppen og de mulige barrierer, der er for spredningen (Fraser 2007 s.75-76). Det forstår vi således, at information om, hvordan processen forløber, skal prioriteres højt, så den enkelte medarbejder kan se den vej, man skal gå. Et højt informationsniveau, som er stilet direkte til og tilpasset modtageren, kan være med til at hindre barrierer i at opstå. Vi vil i det følgende kort beskrive forskellige metoder til kommunikation: Massekommunikation: Et fælles budskab til alle, som med fordel når ud til en stor modtagergruppe hurtigt og billigt. Ulempen kan dog være, at det overses eller misforstås, hvis målgruppen ikke lytter og reflekterer til budskabet (Fraser 2007 s.66).

To- trins proces via ledelse: Her videreformidler ledelsen budskabet, dette er hurtigt, billigt og en traditionel måde. Fordelene er, at ledelsen kan filtrere budskabet og foretage en lokal tilpasning. Sker dette ikke, tilfredsstilles målgruppens behov for information ikke (Fraser 2007 s.66). To- trins proces via opinionsdannere: Disse videreformidler budskabet. Fordelen er, at dette fører til en effektiv spredningsproces og via opinionsdannerne påvirkes andres adfærd. Ulemperne er, at det kræver længere tid til planlægning og det forudsætter kendskab til relevante opinionsdannere (Fraser 2007 s.66). Fler- trins proces: Budskabet formidles gennem forskellige grupper, hvilket øger sandsynligheden for implementering af ny praksis. Ulempen er dog, at måden er kompleks, omkostningsfuld og tidskrævende (Fraser 2007 s.66). De fleste spredningsstrategier kræver brug af forskellige metoder på forskellige tidspunkter i processen. Kommunikation adskiller sig fra formidling af information ved at den er tovejs. Her har modtageren mulighed for at spørge, sikre forståelse og få feedback. I kommunikationsprocessen kan man anvende forskellige kanaler til at formidle og videregive information med henblik på at påvirke adfærden. Fraser peger på følgende kanaler: generel information, målrettet information, interaktiv information, arrangement og personlig kontakt. Da disse kanaler giver forskelligt udbytte for den enkelte, er det vigtigt, at man supplerer de forskellige metoder, således at adfærdsændringen opstår (Fraser s.70-73). Vi forstår det således, at kommunikation er vigtig, da man kan tilgodese den enkelte medarbejder ved at give denne overblik over, hvor langt man er i implementeringsprocessen. Ved at vælge metoden dialog, som er undersøgende i sin tilgang, kommer den enkelte medarbejder i fokus og får mulighed for at tilegne sig viden og opnå forståelse. Desuden gives der mulighed for at give og modtage feedback. Ved at have opmærksomheden rettet på de fire kommunikationsmetoder og de kanaler, som anvendes i kommunikationsprocessen, ser vi, at man kan tilgodese den enkelte medarbejder. 9.3 Analyse og fortolkning af Everett Rogers inddeling af roller i sociale netværk. (Forfattet af Ingerlise Rønfeldt).