Kognitiv screening kursus for ergoterapeuter Vurdering af kognitiv funktionsevne Region Midtjylland Center for Kompetenceudvikling D. 12. januar 2017 Anders Degn Pedersen, Specialist i neuropsykologi www.andersdegn.dk Baggrund Psykolog fra Århus Universitet Specialist i neuropsykologi Selvstændig praksis Sundhedschef Vejlefjord rehabilitering Ledende neuropsykolog, Hammel Neurocenter Arbejdsmedicinsk Klinik Psykologisk Institut, Århus Universitet Århus Amt Neuroteamet Aalborg Sygehus, neurol., neurokir. afd. Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital, Risskov Hjerneskadecentret i Århus Træningsgruppen, Høskov-Kollegiet Psykologpraktikant på Vejlefjord i 1989 Dagens Program Afsnit I Undersøgelsesmetodik Afsnit II Hjernens opbygning og funktion Afsnit III De kognitive funktioner og kognitive forstyrrelser Afsnit IV Hjerneskader og hjernesygdomme Afsnit V Screening og MoCA Test for ergoterapeuter Hvad er klinisk neuropsykologi? En disciplin indenfor psykologien der beskæftiger sig med ændringer i kognition (opmærksomhed, tænkning, hukommelse, sprog) følelsesliv og personlighed adfærd og aktivitet hos personer med hjerneskader og hjernesygdomme I praksis omhandler klinisk neuropsykologi udredning og undersøgelse af funktionsforstyrrelser rehabilitering af hjerneskadede sociale og kulturelle forhold omkring hjerneskadeproblematik Tværvidenskabeligt samspil neurofysiologi, neurologi, psykiatri, pædagogik, statistik, filosofi 1
Tætte relationer til andre af psykologiens discipliner Neuropsykologisk undersøgelsesmetodik Almen neuropsykologi Viden om hjernens funktionelle organisation Kognitionspsykologi Viden om de kognitive og emotionelle funktioners udvikling, organisation og processuelle forløb Adfærdspsykologi Viden om læring, tilpasning og adfærdsmodifikation Kliniske psykologi og personlighedspsykologi Viden om psykodynamiske og personlighedsmæssige problemstillinger, psykoterapeutiske muligheder og interventioner samt den terapeutiske alliance mellem behandler og patient Neuropsykologisk undersøgelsesmetodik og psykometri Den adfærdsneurologiske tradition Kan/kan ikke Syndromer Luria, kvalitativ Den psykometriske tradition Måling af psykiske egenskaber Kvantitativ og statistisk Varians, reliabilitet, validitet Kognitiv neuropsykologi Dobbeltdissociationer Datagrundlaget Anamnese Baggrund Sygehistorie Test og undersøgelse Adfærd Interview Indtryk Klagebillede Undersøgelsens formål Psyk. us. har altid et formål Det skal være klart for psykologen og henviser samt den undersøgte eller dennes myndighedsindehaver. Formålet konkretiseres i den skriftlige afrapportering Diagnostik fx intelligens, demens, kognitive følger efter sygdom Erklæringssag Resultatet indgår som en del af grundlaget for en formel administrativ eller retlig afgørelse. Rehabiliteringsplanlægning og - evaluering 2
Indhold i undersøgelse og erklæring Undersøgelsens formål Anamnese Klage-billede eller den undersøgtes egen beskrivelse Adfærd og indtryk Anvendte prøver Kognitiv funktion ud fra delprøveresultater Emotionel, personligheds- og adfærdsmæssig funktion Sammenfatning og konklusion Overvejelser i forbindelse med tolkning af tests og testresultater Validitet Den sikkerhed hvormed en test måler det, man har til hensigt at måle. Gyldigheden. Reliabilitet Testens pålidelighed og nøjagtighed. Retest-reliabilitet og intertester-reliabilitet Sensitivitet og specificitet Normer og standardisering Undersøgtes habituelle niveau Sensitivitet og specificitet Sensitivitet Andelen af sandt positive ( opdage ) SP/SP+FN Specificitet Andelen af sandt negative ( frikende ) SN/SN+FP Normalfordelingen obs. loft og gulv (cut-off) MCI screening ved 65 år + - I alt Dement efter 3 år (+) 40 10 50 Rask efter 3 år (-) 10 940 950 I alt 50 950 1000 Sen. 40/40+10 = 0.80 Spec. 940/940+10 = 0.99 3
Kognitive domæner på kropsniveau Bevidsthedsniveau og vågenhed Orientering Sted, tid, egne data, almen orientering Begavelse Forarbejdningshastighed Koncentration, opmærksomhed og arbejdshukommelse Visuelt og auditivt: Simpel, delt, vedholdende etc. Visuel funktion Simpel perception, kompleks perception, visuospatial og visuokonstruktiv funktion Indlæring og hukommelse: Verbalt og visuelt, umiddelbart og forsinket, konkret og abstrakt Sprogfunktion Talen, benævnelse, sprogforståelse, begrebsdannelse, læsefærdighed Abstraktion, kreativitet og logik Eksekutiv funktion Planlægge, udføre, fastholde og kontrollere egen opgaveløsning Neuropsykologi og ICF Kroppens funktioner Kroppens anatomi Aktivitet og deltagelse Omgivelsesfaktorer Neuropsykologi og kroppens funktioner Baggrundsviden for analysen Mentale Funktioner Overordnede, fx bevidsthed, intelligens Specifikke, fx opmærksomhed, hukommelse Sanser og smerte Tale og stemme Blodkredsløb, immunologi, vejrtrækning Stofskiftet Vandladning og forplantning Bevægeapparat Huden Sygdommens årsag, debut, udvikling og forløb. Tidspunktet nu Sværhedsgrad Cerebral lokalisation Almindelige kognitive følger i forbindelse med sygdommen og lokalisation Tidligere undersøgelser, beskrivelser og behandlinger Sundhedstilstand og livsførelse, stimulanser, medicin, søvnmønster, psykiske reaktioner Konkurrerende faktorer Social baggrund Pårørendes observationer 4
Pårørendes observationer Når pårørende peger på vanskeligheder har de som regel stået på et stykke tid og er blevet tydelige og evt. værre. Eksempler: Tilfælde af at fare vild Tager ikke sin medicin som foreskrevet Gentager det samme spørgsmål igen og igen Får ikke betalt regninger Tilkomne vanskeligheder med at betjene hjemmets apparater Opgaveglidning i hjemmet Onkeltesten: Ville du være bekymret som passager i en bil som pt. fører? Ville du være bekymret hvis pt. selv skulle rejse til Kbh med toget og skulle skifte undervejs? Det limbiske system 5
De 4 lapper Hjernebarkens zoner Basalganglierne og Cerebellum Erhvervet hjerneskade Reguleringen af bevægelsens kraft og bevægelsens præcision Primær motorcortex igangsætter bevægelser Forholdsvist pludseligt opståede og ikke fremadskridende hjerneskader Afgrænsning i forhold til organiseringen af indsatsen Årsager Apopleksi (blodprop eller blødning i hjernen) Kranietraume Iltmangel og stofskifte Betændelses tilstande i hjernen Godartede hjernetumorer Udsættelse for opløsningsmidler 6
Hjernesygdom Demens Demens Epilepsi Sclerose, Parkinson, Huntington-Chorea etc. Udviklingshæmning Differential-området Psykiatri Kognitive symptomer til anden sygdom (fx cancer) Sygdomme med uspecifikke generelle symptomer Whiplash, fibromyalgi, commotio, træthedsyndrom etc. Apopleksi Blodprop i hjernen Hjernens blodforsyning Godt 10.000 nye tilfælde årligt i DK Heraf overlever knap 8.000 mere end 30 dage Folkesygdom 40.000 til 60.000 lever med følger efter apopleksi Ca. 85% skyldes blodprop i hjernen Risikoen øges med alderen 2 halspulskar 2 nakkepulskar Mødes i Willis blodkredsløb Fordeler sig i 2 x 3 Hjernearterier Hjernen vejer 1,5% af kroppens vægt, men forbruger ca. 20% af energien. 7
Kranietraumer Blødninger: Traumatiske og spontane Hjernen støder hårdt ind i kraniet og beskadiges, især de forreste dele af hjernen. Diffus beskadigelse af nerveforbindelser (axoner) i cerebrum, corpus callosum og hjernestammen Større eller mindre blødninger rundt om i hjernen, hævelser og øget tryk kan også medføre skader. KT er på mange måder en diffus hjerneskade Svære hjernekvæstelser Kranietraumer UT: Ulykkestilfældet RA: Retrograd amnesi BS: bevidsthedssvækkelse (Coma (max 2-3 uger), VS eller MCS) PTA: Posttraumatisk amnesi UT Tid RA BSComa PTA Vågen ved bevidsthed PTA Samlet PTA-periode 8
Angst og amygdala Reaktionstid, psykomotorisk tempo og opmærksomhed Ha altid overvejelser om på hvilken måde angst influerer på patientens adfærd ved screening, i neuro-rehabilitering etc. Reducér så vidt muligt angst. Simpel Delt - Flere stimuli Skiftende Flytte opmærksomhed Beslutningstagning Fastholde Vigilance (Årvågenhed) Hukommelse Arbejdshukommelse Korttidshukommelse Working Memory Langtidshukommelse Procedural hukommelse Motoriske og perceptuelle færdigheder Betingning Priming Deklarativ hukommelse Semantisk, Almen begrebslig Episodisk, personlig, situationel, biografisk Arbejdshukommelse Kompleks funktion og kontroversielt begreb Kernefunktioner Mentale operationer på et givet bevidsthedsindhold koncentration, opmærksomhed, korttidshukommelse, sekventiering, omstrukturering Præstationen er også under indflydelse af eksekutiv funktion auditiv perception angst regnefærdighed motivation og kooperation 9
Baddely Working Memory Hukommelsesforstyrrelser Anterograd amnesi Nedsat evne til at lære nyt Retrograd amnesi Glemsel af tidligere indlært PTA Amnestisk syndrom Svært tab af episodisk hukommelse Især anterogradt, variabelt retrograd Semantisk Demens Tab af viden om begreber, genstandes egenskaber og kendsgerninger Venstre hemisfære og sprog Wernicke-Geschwind modellen 10
Det dorsale og det ventrale kredsløb Kredsløbenes funktion Det ventrale kredsløb Occipital -> temporal. Vedrører genkendelsen af den visuelle information Hvad Det dorsale kredsløb (Ungerleider og Mishkin) Occipital -> parietal. Vedrører den visuelle informations lokalisering i rummet Hvor Det dorsale kredsløb (Milner & Goodale) Visuel kontrol af handlinger Hvordan Neglekt Paretio-temporo-occipitale område ved lateralfurens afslutning De eksekutive funktioner og de præfrontale områder De præfrontale områder Dorsolaterale, orbitofrontale og mediale regioner og kredsløb Det eksekutive, socio-emotionelle og motivationelle system 11
Den overordnede regulering af komplekse handlemønstre Tage initiativ Planlægge og organisere Løbende erkende og rette fejl Bedømme og tilpasse adfærden Kontrollere impulser Evaluere resultatet Afslutte handlinger De tre frontale syndromer Dorsolateralt Orbitofrontalt Medialt Kognitivt Socio-emotionelt Konativt Viljesmæssigt og motivationelt Planløst Pseudo-psykopatisk Pseudo-depressivt Screening Masseundersøgelse, dvs. undersøgelse af et større antal individer for f.eks. at finde personer der bærer en sygdom i et symptomfattigt miljø Etymologisk at sigte (si fra) eller sortere Hvilket kan give anledning til yderligere undersøgelse, behandling, rådgivning, etc. At screene: At foretage en orienterende undersøgelse (på skærmen, overfladen) Ikke i dybden Overvejelser Hvem skal masseundersøges? Hvorfor, hvad er formålet? Hvad skal der ske ved positivt resultat? Og er disse indsatser til stede? Er formålet alene, at vi kan vinge en pind af ift. kvalitetsmodeller, retningslinjer, målopfyldelsesaftaler etc.? Etik ift. at identificere en problemstilling, som man måske ikke kan følge op på 12
Udviklet til MCI og demens 13
ROC CURVE FOR MOCA and mmse Moca items average scores 14
15
Obs. Score 0 ved fejl 2 Fejl: Udeladelser, Tilføjelser eller erstatninger, Grammatiske fejl Koncentration og hovedregning Kun fradrag for én fejl ad gangen fx 93-87-80-73-66 giver 4 rigtige = score 3 16
Indlæring og hukommelse Lewy body Alzheimers Hukommelsesstrukturer 17
Forskellige test i dansk kontekst som ergoterapeuter kan bruge www.pearsonassessment.dk Selvvurderingsskemaer www.hogrefe.dk Selvvurderingsskemaer FrSBe Frontal Systems Behavior Scale Stroop Rød Grøn Blå Grøn Blå Rød Vurdering af kognitive funktioner inden for områderne opmærksomhed, koncentration og hukommelse af Ruth Andersen, Nicole Rosenberg, Kasper Jørgensen Hvad med jeres egne AMPS, COPM etc.? Tower of London testen er et effektivt og værdifuldt instrument til vurdering af eksekutive funktioner hos børn og voksne. Testen måler blandt andet evnen til at analysere problemer, evnen til at planlægge og udføre komplekse handlinger, kognitiv fleksibilitet, opmærksomhed og impulskontrol. Testen er derfor i stand til at screene for og vurdere eventuelle frontallaps skader, ADHD, ADD, autisme, demens og andre eksekutive funktionsforstyrrelser. Orientere sig internationalt Skandinavien www.arbetsterapeuterna.se ergoterapeutene.org 18