Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Et forsøgsprojekt på danske apoteker 1996-1999

Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service Et forsøgsprojekt på danske apoteker 1996-1999

Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service Et forsøgsprojekt på danske apoteker 1996-1999 Birthe Søndergaard, Hanne Herborg, Tove Jörgensen, Jesper Lund, Bente Frøkjær, Dorthe Tomsen, Lotte Fonnesbæk, Steffen Jarlov Februar 2002

Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service Et forsøgsprojekt på danske apoteker 1996-1999 Pharmakon, februar 2002 ISBN 87-88873-59-5 Milnersvej 42 DK-3400 Hillerød Denmark Tel +45 4820 6000 Fax +45 4820 6062 www.pharmakon.dk

Forord Rapporten omhandler resultaterne af de gennemførte evalueringer af projektet Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Projektet blev gennemført på 28 apoteker i perioden 1996-1999 med deltagelse af 523 ældre medicinbrugere over 65 år. Det danske projekt var en del af et større europæisk projekt med titlen: Improving the well-being of the elderly via community pharmacy-based provision of pharmaceutical care. Projektet blev gennemført i Nord Irland, Irland, Sverige, Danmark, Holland, Tyskland og Portugal. Det europæiske projekt blev støttet af EUs Biomed pulje, og det danske projekt blev finansieret af Apotekerfonden, Farmakonomforeningen og Farmaceutforeningens uddannelses- og udviklingsfond. Vi vil gerne takke de 28 deltagende apoteker, de ældre deltagere, kontaktgruppen og den faglige følgegruppe for deres deltagelse i projektet.

Indholdsfortegnelse Kapitel 1. Sammenfatning... 1 Kapitel 2. Baggrund... 9 2.1 Udvikling i ældregruppen... 9 2.2 Ældres helbred og lægemiddelanvendelse... 10 2.3 Lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed... 10 2.4 Forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer... 11 2.5 Interventioner i forhold til ældres lægemiddelanvendelse... 12 2.5.1 Farmaceutisk omsorg på apotek... 13 2.6 Hypotese... 14 2.7 Referencer... 16 Kapitel 3. Design og metode... 19 3.1 Formål og evalueringsstrategi... 19 3.1.1 Evaluering... 19 3.2 Forsøgsdesign... 21 3.3 Inklusion af apoteker... 21 3.4 Inklusion af patienter... 22 3.5 Beskrivelse af interventionen... 23 3.5.1 Træning og uddannelse... 24 3.5.2 Teoretisk tilgang... 24 3.5.3 Interventionens gennemførelse... 26 3.5.4 Redskaber til dokumentation... 28 3.6 Projektets organisering og styring... 29 3.6.1 Lægernes rolle i projektet... 29 3.6.2 Projektorganisation... 29 3.6.3 Projektstyring... 30 3.7 Anmeldelser og finansiering... 31 3.8 Referencer... 32 Kapitel 4. Deskriptiv analyse af de ældres behov for farmaceutisk omsorg... 33 4.1 Formål... 33 4.2 Metode... 33 4.3 Helbredsmæssige variable... 34 4.4 Lægemiddelforbrug... 38 4.5 Lægemiddelrelaterede problemer... 39 4.6 Diskussion... 42 Kapitel 5. Evaluering af implementeringsprocessen... 45 5.1 Formål... 45 5.2 Metode... 45 5.3 Interventionsapotekernes aktiviteter... 47 5.4 Selvevaluering - implementeringsgrad... 48 5.5 Dokumentation af lægemiddelrelaterede problemer... 49 5.6 Identifikation af implementeringsproblemer... 51 5.7 Farmaceuternes evaluering... 53 5.7.1 Vurdering af det gennemførte program og virkninger for apotek/farmaceut... 53 5.7.2 Samarbejde med andre sundhedsprofessioner... 54

5.8 Lægernes evaluering... 56 5.8.1 Vurdering af programmets kvalitet... 56 5.8.2 Vurdering af apotekets generelle rolle... 57 5.9 Diskussion og konklusion... 58 Kapitel 6. Effektundersøgelse... 63 6.1 Formål... 63 6.2 Metode... 63 6.3 Statistiske metoder... 68 6.4 Forskel mellem grupperne ved inklusion... 69 6.5 Bortfald... 70 6.5.1 Forskel på bortfald og patienter, der fortsatte i projektet... 71 6.5.2 Forskel på bortfaldspatienter i interventions- og kontrolgruppen 72 6.6 Opsummering... 72 Kapitel 7. Resultater fra effektundersøgelsen... 73 7.1 Endeligt resultatmål... 73 7.1.1 Antal indlæggelsesdage, indlæggelseslængde og indlæggelsesfrekvens... 73 7.1.2 Antal behandlingskrævende sygdomme... 74 7.1.3 Helbredsstatus SF-36... 74 7.1.4 Patientoplevede symptomer... 78 7.1.5 Problemer med medicin... 79 7.1.6 Tilfredshed... 80 7.1.7 Opsummering af resultater... 84 7.2 Intermediære resultatmål... 85 7.2.1 Viden om medicin... 85 7.2.2 Holdninger til apotekspersonalets og lægens rolle... 86 7.2.3 Medicinefterlevelse (Compliance)... 88 7.2.4 Kontakter til sundhedsvæsenet... 88 7.2.5 Ændringer i medicineringen... 90 7.2.6 Lægemiddelforbrugsindikatorer... 93 7.2.7 Opsummering af resultater... 94 7.3 Deltagerevaluering... 95 7.3.1 Patientevaluering... 95 7.3.2 Farmaceuternes evaluering... 99 7.3.3 Lægernes evaluering... 102 7.3.4 Opsummering af resultater... 104 7.4 Sundhedsøkonomisk analyse... 105 7.4.1 Værdisætning af omkostninger... 105 7.4.2 Omkostninger... 105 7.4.3 Analyser... 106 7.4.4 Opsummering af resultater... 109 7.5 Diskussion... 110 7.5.1 Diskussion af resultater... 110 7.5.2 Diskussion af metode... 112 Kapitel 8. Konklusion og perspektiver... 115 8.1 Projektets samlede resultater... 115 8.2 Perspektiver... 116 8.3 Konklusion... 118

Kapitel 1. Sammenfatning Ældre har flere helbredsmæssige problemer end yngre, de anvender flere lægemidler, risikoen for polyfarmaci er større og dermed risikoen for lægemiddelrelaterede problemer. Formålet med projektet Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service var at afklare, om ydelsen Apotekets Ældre Service kunne forebygge lægemiddelrelaterede problemer hos ældre, samt påvirke lægemiddelforbruget og ressourceforbruget i sundhedsvæsenet i relation hertil, og opnå forbedrede helbredsmæssige og psykosociale resultater for de ældre. Samlet viser evalueringen, at ydelserne blev implementeret - dog i varierende grad på de forskellige apoteker - og at intentionerne i protokollen blev opfyldt. Patienterne gennemgik et farmaceutisk omsorgsprogram, der blev givet patientuddannelse, og der blev identificeret lægemiddelrelaterede problemer. Farmaceuterne har opnået øget indsigt i sygdomsforløb, større viden om behandling af sygdomme hos ældre, større indsigt i patienternes problemer med medicinen og øget jobtilfredshed. Langt den overvejende del af lægerne var positivt indstillet over for Ældre Service på apotekerne, og de mente, at farmaceuternes faglige kompetence var i orden, og at farmaceuterne har optrådt meget professionelt og loyalt ved henvendelse til lægen. Der blev opnået positive resultater på de endelige effektmål. I interventionsgruppen sås en signifikant faldende indlæggelsesfrekvens. Interventionsgruppen oplevede forbedret eller uændret helbredsrelateret livskvalitet, mens der var et signifikant fald i kontrolgruppen. I interventionsgruppen sås et signifikant fald i antallet af behandlingskrævende sygdomme fra nulpunktsevalueringen til hver af de 3 effektevalueringer, og der var en signifikant forskel på udviklingen i de 2 grupper. Antallet af problemer med medicinen (primært af teknisk art) faldt signifikant i interventionsgruppen og steg signifikant i kontrolgruppen. De ældres tilfredshed blev øget fra nulpunkt til den afsluttende evaluering for begge grupper. Der blev opnået varierende positive resultater af de intermediære resultatmål. Både interventionsgruppen og kontrolgruppen viste signifikant øget viden. Der måltes ingen effekt på de ældres compliance. Interventionsgruppen ændrede holdning til apotekets rolle, og interventionspatienterne havde færre kontakter til praktiserende læge. Der sås begrænset virkning på de ældres lægemiddelforbrug, dog faldt det gennemsnitlige antal receptpligtige lægemidler og antallet af daglige doseringer. Der sås endvidere positive ændringer i et antal af de undersøgte lægemiddelforbrugsindikatorer. Deltagerevalueringen viste, at de ældre oplevede den største effekt af programmet i relation til forståelse for medicinen, forbedret overblik over lægemiddelbehandlingen og forbedret forståelse for helbredstilstanden. De ældre vurderede, at deres viden om medicin blev øget, at viden om helbred og sygdom var øget, og at deres evne til at løse medicin- og helbredsproblemer i hverdagen blev forbedret. Et flertal af de ældre ønskede ikke, at flere personer blev blandet ind i behandlingen, og en del gav udtryk for, at ansvaret for behandlingen blev uklar, når flere personer blev indblandet. Det gennemførte program viste sig at være omkostningseffektivt. Der blev opnået større effekt på livskvaliteten for færre penge i interventionsgruppen. De investerede penge blev betalt 3 gange tilbage. Besparelsen fremkom primært på grund af færre lægekontakter, færre indlæggelsesdage og færre udgifter til medicin. 1

Besparelsespotentialet på landsplan blev estimeret til 328 mio. kr. Betalingsviljen blandt de ældre var meget lav. Gennemførelse af projektet Der blev opsat følgende delmål for projektet: 1. udvikling af en manual til standardisering af apotekets interventioner inden for forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer 2. implementering af interventionsstrategier over for patienter, der blev identificeret som værende i en særlig risikogruppe for at udvikle kliniske signifikante lægemiddelrelaterede problemer 3. udvikling af samarbejdsrelationer mellem apoteker, praktiserende læger og hjemmesygeplejersker i håndteringen af de lægemiddelrelaterede problemer 4. måling af resultatet af de apoteksbaserede interventioners indvirkning på patientgruppen (inklusiv helbredsrelateret livskvalitet) og på udgifterne til deres sundhedsydelser 5. gennem deltagelse af apoteker i forskningen og gennem publikation af resultaterne at stimulere og motivere farmaceuter til at yde farmaceutisk omsorg til deres patienter. Evalueringen blev gennemført i et kombineret design med flere delundersøgelser. Følgende evalueringer blev gennemført: Deskriptiv analyse af de ældres behov for farmaceutisk omsorg (kapitel 4) Evaluering af implementeringsprocessen (kapitel 5) Resultater fra effektundersøgelsen (endelige - og intermediære resultatmål, deltagerevaluering, sundhedsøkonomisk evaluering) (kapitel 7). Effektundersøgelsen blev gennemført som en randomiseret prospektiv, kontrolleret multicenter undersøgelse over 18 måneder på 28 apoteker. Apotekerne blev randomiseret til hhv. interventions- og kontrolgruppe, med 14 apoteker i hver gruppe. I alt blev 523 patienter inkluderet, 254 personer i interventionsgruppen og 269 personer i kontrolgruppen. Ved den sidste evaluering ved 18 måneder var 355 personer stadig med i projektet. Bortfaldsprocenten var 31,5% i interventionsgruppen og 32,7% i kontrolgruppen. Følgende inklusionskriterier blev anvendt: patienter over 65 år (født før 01.12.1931) patienter i behandling med 5 eller flere receptpligtige lægemidler patienter orienteret om selv, tid og sted. Projektets design bestod dels af et før- og efterdesign til vurdering af patientindividuelle forskelle over tid og dels af et kontrolleret design med en kontrolgruppe bestående af patienter, der ikke blev tilbudt interventionen. Der blev valgt et ikkeblindet design, således at interventionsgruppen bestod af interventionsapoteker, der kun inkluderede interventionspatienter, og en kontrolgruppe af apoteker, som kun inkluderede kontrolpatienter. På interventionsapotekerne modtog patienterne et struktureret rådgivnings- og kvalitetssikringsprogram, der indeholdt tilbud om følgende delydelser: 1. Teknisk medicingennemgang. Medicinen blev gennemgået med henblik på dels kassation af udløbet medicin og medicin, der ikke burde bruges mere, og dels vejledning af den ældre i hvordan medicinen praktisk kunne anvendes og håndteres 2

2. Vurdering af medicineringen og afdækning af lægemiddelrelaterede problemer 3. Dagbog til selvmonitorering i hjemmet 4. Medicinoversigt. Den ældre fik løbende en opdateret oversigt over al medicin. Medicinoversigten var en hjælp til den ældre selv, men også et kommunikationsmiddel til andre sundhedsprofessioner 5. Individuel patientrådgivning om problemer med lægemiddelanvendelsen 6. Medicinskabseftersyn i hjemmet. Efter den første samtale, som også omfattede et indledende interview, blev der lagt en individuel plan for interventionen afpasset efter den enkeltes behov. Herefter blev der som minimum gennemført en samtale hvert kvartal. På kontrolapotekerne modtog patienterne den almindelige apoteksservice. Projektgrupperne på interventionsapotekerne gennemgik inden projektstarten et uddannelses- og træningsprogram i den anvendte manual og i kvalitetssikring af ældres lægemiddelbehandling. Data blev indsamlet ved brug af spørgeskemaer, interviews, registreringsskemaer og lægemiddelforbrugsregistre. Alle data blev tastet ind i Epi-info eller Access database. Den statistiske bearbejdning af data blev gennemført i SPSS, version 9,0 (Windows). Deskriptiv analyse af ældres behov for farmaceutisk omsorg Formålet med analysen var at beskrive stikprøven, som den så ud ved nulpunktsevalueringen på en række udvalgte kliniske og psykosociale variable. Endvidere var det et mål at vurdere, om de tilfældigt udvalgte patienter måtte formodes at have et behov for farmaceutisk omsorg. Analysen bygger på data fra nulpunktsevalueringen for i alt 523 ældre (57,4% kvinder) med en gennemsnitsalder på 74,3 år (65-95 år). Analysen viste, at de ældre i gennemsnit var i medicinsk behandling for 2,9 behandlingskrævende sygdomme. De hyppigste diagnoser var hjerte-kar sygdomme (35,1% af sygdommene), sygdomme i muskler, led og knogler (12,8%) og respirationssygdomme (11,2%). De mest almindelige symptomer var træthed (41,1% af de ældre), kortåndet-/stakåndethed (34,8%), smertende, ømme led (31,6%) og vandladning om natten (29,7%). Patienternes helbredsstatus målt vha. SF-36 blev sammenlignet med data fra den danske befolkning, og det viste sig, at undersøgelsespopulationens helbredsstatus var lavere på alle domæner end hos ældregruppen generelt. Sygdom og anvendelse af mange lægemidler havde således en stærk indvirkning på helbredsrelateret livskvalitet, specielt domænerne fysisk funktion, fysisk betingede begrænsninger og fysisk smerte. Langt de fleste ældre (95%) havde i det forløbne halve år haft kontakt med deres praktiserende læge, 61,4% havde haft kontakt til speciallæge eller vagtlæge, og 38,1% havde været indlagt inden for de seneste 18 måneder. Gennemsnitligt anvendte de ældre 6,8 receptpligtige lægemidler. 82,6% af de ældre brugte medicin til hjerte-kar sygdomme, 67,3% brugte lægemidler til centralnervesystemet, og 58,3% brugte lægemidler til fordøjelsesorganer og stofskifte. De ældre havde mange problemer med indtagelse og håndtering af deres lægemidler. 1/3 af de ældre oplevede bivirkninger af deres medicin, 1/3 havde besvær med at åbne emballagen, og 15% havde besvær med at få medicinen ud af emballagen eller havde besvær med at læse etiketten. Knap 60% af de ældre havde det seneste halve år inden projektets start fået foretaget ændringer i deres receptpligtige lægemidler. De hyppigste årsager til ændringerne var, at symptomet var forsvundet (19,8%), at 3

patienten havde fået en ny diagnose (19,2%), at der var utilstrækkelig virkning (14,2%), og at den ældre havde oplevet bivirkninger (13,8%). Ca. 1/3 af alle ændringer var således foretaget på baggrund af utilstrækkelige eller utilsigtede virkninger. Sammenfattende konkluderes, at den udvalgte undersøgelsesgruppe formodes at have et behov for farmaceutisk omsorg. De ældre i gruppen havde mange forskellige sygdomme, til hvilke de anvendte mange lægemidler, deres helbredsstatus var lavere end aldersgruppen i almindelighed, de havde et stort forbrug af sundhedsvæsenets ydelser, og de havde mange problemer med anvendelsen og håndteringen af deres lægemidler. Evaluering af implementeringsprocessen Formålet med evalueringen var at dokumentere indsatsen på interventionsapotekerne, at identificere struktur- og procesforhold, som måtte antages at have betydning for opnåelse af effekt af interventionen og at evaluere deltagende farmaceuters og lægers tilfredshed med interventionens kvalitet og samarbejde. Opgørelsen over interventionsapotekernes indsats viste, at apotekerne i gennemsnit per måned havde haft 15,5 patienter i projektet, gennemført 3,9 farmaceutsamtaler, haft 2,2 snak i skranken, haft 0,9 telefonkonsultationer og 0,5 medicinskabseftersyn. Hver patient havde i gennemsnit 4,4 farmaceutsamtaler i løbet af hele projektet. Det gennemsnitlige tidsforbrug per farmaceutsamtale var 39,6 minutter, snak i skranken tog 5,7 minutter, og der blev brugt 7,4 minutter per telefonkonsultation. Et medicinskabseftersyn tog i gennemsnit 37,5 minutter. I alt anvendte hvert apotek 4,1 time per måned på projektets ydelser. Selvevaluering af implementeringsgraden viste, at ydelsen blev implementeret, men i varierende grad. Den gennemsnitlige implementeringsgrad steg fra 73 til 80 på en skala, hvor 100 = fuldt implementeret, og 66 = godt i gang. Variationen i totalscoren for de enkelte apoteker lå mellem 55 og 97. Dokumentationsrutinerne i forbindelse med overvågning af lægemiddelbehandlingens resultater var bedst implementeret. Den farmaceutiske omsorgsproces, gennemførelse af patientuddannelse samt samarbejde med lægen blev implementeret i mindre grad. Oplysninger fra 143 patienter indgik i dokumentationen af lægemiddelrelaterede problemer. I alt blev der dokumenteret 518 problemer (3,6 per patient) og 587 forslag til løsning af problemerne. De hyppigste lægemiddelrelaterede problemer var i henhold til farmaceuternes registreringer: Bivirkninger, problemer med virkning af medicinen og problemer med symptomer. De mest almindelige årsager til de lægemiddelrelaterede problemer var forekomst af bivirkninger/uønskede virkninger, utilstrækkelig effekt af lægemidlet, compliance problemer og utilstrækkelig viden om lægemidlets virkning. De mest almindelige interventioner fra farmaceuternes side var henvisning til læge (ved ca. halvdelen af problemerne) og rådgivning af patienten. Der blev i alt gennemført 122 medicinskabseftersyn svarende til, at 48% af de patienter, som blev inkluderet i projektet, har fået denne del af ydelsen. Mange ældre ønskede ikke, af mange forskellige årsager, at modtage et medicinskabseftersyn. Evalueringen af farmaceuternes tilfredshed viste, at det var svært for farmaceuterne at få organiseret hverdagen på apoteket, så der var plads til projektet. Halvdelen var 4

nødt til at omstrukturere dagligdagen for at kunne arbejde med farmaceutisk omsorg, og 53% syntes, det var svært at indpasse arbejdet med farmaceutisk omsorg i dagligdagen. Opgørelsen af apotekernes aktiviteter viste samtidigt, at farmaceuterne i gennemsnit anvendte 4 timer om måneden til projektet. Evalueringen af programmets kvalitet viste, at farmaceuterne fandt samtalerne med de ældre fagligt tilfredsstillende, informative og nyttige. 10% af farmaceuterne og 29% af lægerne mente, at projektet har betydet øget kontakt mellem professionerne. Både farmaceuter og læger gav udtryk for, at der har været enighed om de gensidige anbefalinger til patienternes behandling, og farmaceuterne mente, at langt den største del af deres anbefalinger blev gennemført. Langt den overvejende del af lægerne mente, at farmaceuternes faglige kompetence har været i orden, og at farmaceuterne har den fornødne viden til at rådgive patienterne i brug af lægemidler. Farmaceuterne har optrådt meget professionelt og loyalt ved henvendelse til lægen. Et flertal af lægerne mente ikke, at farmaceuterne træder ind på lægernes område eller underminerer lægens rolle i sundhedssektoren. Langt den overvejende del af lægerne var positivt indstillet over for Ældre Service på apotekerne. Farmaceuterne var delvist tilfredse med kvaliteten af den ydelse, de har givet. Alle farmaceuter mente, at farmaceutisk omsorg skal blive en del af enhver farmaceuts professionelle ansvar, og at farmaceuter burde udvide deres aktiviteter på området. Halvdelen af farmaceuterne mente samtidigt, at konceptet farmaceutisk omsorg ikke fuldt ud kan implementeres i apotekspraksis i dag. Evalueringen af programmets virkninger for apoteket viste, at farmaceuterne har fået større indsigt i sygdomsforløb og behandlingen af sygdomme hos ældre samt i patienternes problemer med brug af medicin. Deltagelse i projektet havde endvidere øget farmaceuternes jobtilfredshed. Farmaceuterne gav også udtryk for, at programmet havde haft afledede virkninger på andre kunder, ved at bruge elementer fra farmaceutisk omsorg i kontakten med disse kunder. Resultaterne af evalueringen viste også, at projektet ikke har haft den store virkning på samarbejdet og kontakten mellem apotek og læge. Kun 20% af farmaceuterne og 30% af lægerne vurderede, at samarbejdet blev forbedret. Evaluering af patienteffekter Evalueringen af de endelige resultatmål viste signifikant bedre resultater i interventionsgruppen for mange effektmål. Indlæggelsesfrekvensen i interventionsgruppen faldt signifikant fra 39,8% til 31,3%. Indlæggelsesfrekvensen i kontrolgruppen steg fra 36,4% til 42,3%. Der var ingen forskel på indlæggelseslængden, når først de ældre var blevet indlagt. Patienterne i interventionsgruppen bibeholdt eller øgede signifikant deres helbredsstatus, hvorimod kontrolpatienternes helbredsstatus blev signifikant forringet. Programmet viste også en positiv effekt på interventionspatienternes selvoplevede symptombelastning. Symptombelastningen faldt signifikant i 5 ud af 9 symptomgrupper. I kontrolgruppen blev der fundet et signifikant fald i symptombelastningen for 2 symptomgrupper. Ved inklusion til undersøgelsen havde kontrolgruppen signifikant lavere samlet symptombelastning end interventionsgruppen. Evalueringen viste ligeledes, at programmet havde resulteret i færre problemer med medicinen. Ved inklusion til undersøgelsen havde interventionsgruppen signifikant flere problemer med deres medicin end kontrolgruppen. Ved 6 måneder var andelen 5

af ældre med problemer faldet signifikant i interventionsgruppen, og ved 18 måneder var andelen af ældre med problemer steget signifikant i kontrolgruppen. Andelen af ældre i interventionsgruppen med oplevede bivirkninger faldt fra 33% til 19%, andelen med besvær med at synke medicinen faldt fra 11% til 6% og andelen af ældre, som var forvirrede omkring, hvornår medicinen skulle tages faldt fra 4% til 2,5%. Evalueringen af de ældres tilfredshed viste, at tilfredsheden med diskretionen på apoteket steg signifikant i både interventions- og kontrolgruppen. Interventionsgruppens tilfredshed med kommunikationen med apotekspersonalet steg signifikant. Der fandtes ingen effekt af programmet på de ældres vurdering af apotekets tilgængelighed, loyalitet til apoteket og apotekspersonalets travlhed. Tilfredsheden med personalets fremtræden og den leverede service steg signifikant i begge grupper. Det samme gjorde den generelle tilfredshed med apotekets service. Evalueringen af de intermediære resultatmål viste blandede resultater. De ældres viden om deres medicin steg signifikant i begge grupper, men der kunne ikke måles nogen effekt på selvvurderet compliance, som begge grupper vurderede som meget høj. Interventionsgruppen skiftede i løbet af undersøgelsen holdning til, hvilke rådgivningsroller henholdsvis lægen og apotekspersonalet har. Færre ældre i interventionsgruppen var enige i, at det i højere grad var lægens rolle end apotekspersonalets at rådgive om sygdom. Flere ældre i interventionsgruppen var enige i, at det i højere grad var apotekspersonalets rolle end lægens at rådgive om medicin, og at de i højere grad spurgte på apoteket. Holdningen til apotekspersonalets kompetence inden for viden om helbredsproblemer ændredes i positiv retning i begge grupper. I begge grupper blev der fundet en signifikant øget tendens til at diskutere lægemiddelrelaterede og helbredsrelaterede emner med apotekspersonalet. Antallet af kontakter til praktiserende læge faldt signifikant i interventionsgruppen, og antallet af kontakter til speciallæge steg. Resultaterne af evalueringen viste ligeledes, at programmets effekt på patienternes helbred ikke primært er opnået gennem en effekt på lægemiddelforbruget. Det gennemsnitlige antal ændringer i receptmedicin faldt signifikant i interventionsgruppen fra nulpunkt til 12 måneder og steg signifikant i kontrolgruppen fra nulpunkt til 12 og 18 måneder. Der var ikke forskel på, hvilke ændringer der blev foretaget i de to grupper. Der var små forskelle i årsagerne til ændringerne i de to grupper. En højere andel i kontrolgruppen, sammenlignet med interventionsgruppen, havde fået ændret medicinen på grund af ny diagnose. Ændringer på grund af bivirkninger var stort set ens i grupperne (10-15%), det samme var tilfældet for ændringer på grund af, at præparatet virkede (ca. 15%). Ændringer på grund af ineffektivt lægemiddel var hyppigere i interventionsgruppen ved nulpunktsevalueringen og ved 6 måneder end i kontrolgruppen. Evalueringen af ændringer i de opstillede lægemiddelforbrugsindikatorer viste, at det gennemsnitlige antal receptordinerede lægemidler faldt i interventionsgruppen, det samme gjorde antallet af daglige doseringer. Der blev fundet få signifikante ændringer i de undersøgte lægemiddelforbrugsindikatorer, men der blev fundet mange hensigtsmæssige ændringer i lægemiddelforbruget i retning af en mere rationel farmakoterapi. 6

Deltagerevaluering Efter undersøgelsens ophør blev de forskellige deltagergruppers opfattelser af forsøgets betydning undersøgt. Deltagerevalueringen bekræftede resultaterne fra effektundersøgelsen. De ældre ændrede deres holdning til farmaceutens og apotekets rolle i løbet af projektet, specielt med hensyn til farmaceutens faglige kompetence og de typer af opgaver, som apoteket kan varetage. Interventionsgruppen angav, at de var meget tilfredse med den rådgivning, de fik, og stort set alle var overraskede over farmaceutens viden om sygdom og helbred. De ældre vurderede, at farmaceuten var i stand til at løse de lægemiddelrelaterede problemer, som blev identificeret, og at farmaceuten ikke havde været med til at skabe nye problemer. 80% af interventionspatienterne mente ligeledes, at den nye service er en opgave for apoteket. Langt de fleste satte stor pris på at have en kontaktperson på apoteket, og de vurderede, at deres forhold til farmaceuten var blevet forbedret i løbet af undersøgelsen. Ved afslutning af undersøgelsen gav 65% af interventionspatienterne udtryk for, at de syntes, den nye rådgivning var en forbedring i forhold til tidligere. De ældre mente, at programmet havde haft betydning for deres forståelse for medicinen, forbedret deres overblik over lægemiddelbehandlingen og forbedret deres forståelse for helbredstilstanden. De fleste oplevede ingen effekt af programmet på deres lægemiddelbehandling. De ældre vurderede, at deres viden om medicin blev øget, at viden om helbred og sygdom blev øget, og at deres evne til at løse medicinog helbredsproblemer i hverdagen blev forbedret. Samtidig med den udbredte tilfredshed med interventionen og det gode udbytte af deltagelsen, påpegede de ældre nogle kvalitetsproblemer. 63% af de ældre angav, at de ikke brød sig om, at flere personer blev blandet ind i behandlingen, og 54% mente, at ansvaret for behandlingen bliver uklart, når flere personer bliver indblandet. De områder, hvor farmaceuterne vurderede, at patienterne havde haft størst effekt af programmet, var viden om lægemidler, viden om sygdomme og måden, hvorpå patienterne anvendte deres medicin. Farmaceuterne vurderede ligeledes, at kvaliteten af patienternes behandling var forbedret (forbedret compliance, forbedret kvalitet af lægemiddelbehandlingen og bedre egenkontrol med helbred). Svarprocenten hos lægerne var 75%. For læger, som kunne svare på evt. opnåede patienteffekter, havde en del oplevet positive virkninger for deres patienter. Særlig stor effekt har man set for tilfredshed med projektets service, patientens viden om medicin, tilfredshed med lægemiddelbehandlingen, forbedret compliance og viden om sygdom. Både patienter, farmaceuter og læger vurderede samstemmende, at den største virkning af interventionen var øget viden om medicin og sygdom, forbedret compliance, øget egenkontrol og forbedret evne til at løse lægemiddelrelaterede problemer i hverdagen. Hverken patienterne eller farmaceut/læge vurderede, at programmet har haft speciel virkning på lægemiddelbehandlingen. Deltagerevalueringen bekræfter således, hvad der blev fundet i effektevalueringen bort set fra, at deltagerne mente, at programmet havde haft en effekt på compliance, som de anvendte effektmål ikke har kunnet måle. 7

Sundhedsøkonomisk evaluering Formålet med den sundhedsøkonomiske evaluering var at vurdere omkostningseffektiviteten af det gennemførte program i forhold til sædvanlig praksis. De gennemførte analyser viste, at programmet var omkostningseffektivt med opnåelse af forøget helbredsstatus for færre penge i interventionsgruppen end i kontrolgruppen. Analysen af de økonomiske input og output viste, at forholdet mellem dem var favorabel (0,35). Meromkostningen i interventionsgruppen var 1.239 kr. per ældre, hvorimod det pengemæssige output var 3.577 kr. for projektperioden på 18 måneder. Nettobesparelsen på 2.338 kr., viste et stort besparelsespotentiale for programmet ved udbredelse til alle ældre i risikogruppen. Besparelsespotentialet blev estimeret til 328 mio. kr. på basis af data fra 18 måneders projektperioden. De samlede udgifter til udarbejdelse af manualer og træning af interventionsfarmaceuterne beløb sig til 105.394 kr. Omkostninger til selve gennemførelsen af interventionen beløb sig til 209.416 kr. De samlede omkostninger til sundhedsvæsen og medicin var 8.423.343 kr. i interventionsgruppen og 9.880.713 kr. i kontrolgruppen. Forskellen i omkostningseffektiviteten mellem de to grupper lå mellem -498 kr. og -548 kr. per opnået enhed Almen helbred (SF-36). Cost-benefit brøken lå på -0,35, hvilket betyder, at de investerede penge bliver betalt 3 gange igen. Perspektiver Farmaceutisk omsorg er igennem dette projekt dokumenteret som en medicinsk teknologi, der har potentiale til at kunne være en stærk løsningsmodel i forhold til forebyggelse og løsning af kvalitetsproblemer i ældres lægemiddelbehandlinger i den primære sundhedssektor. Det er vist, at interventionen kunne forebygge lægemiddelrelaterede problemer hos ældre, samt påvirke lægemiddelforbruget og ressourceforbruget i sundhedsvæsenet i relation hertil, og opnå forbedrede helbredsmæssige og psykosociale resultater for de ældre. Det er endvidere dokumenteret, at apotekerne kan implementere denne type ydelser som tilbud til polyfarmacipatienter og indgå som konstruktiv samarbejdspartner i forhold til andre sundhedsfaggrupper i primærsektoren. Apoteksfarmaceuten har i forhold til de ældre haft en værdsat rolle som personlig rådgiver, der er væsentlig set i et forebyggelsesperspektiv. Farmaceutisk omsorg som medicinsk teknologi har potentiale til at opnå yderligere forbedring af ældre lægemiddelbrugeres behandlingsresultater, såfremt der organiseres tværfaglige samarbejdsmodeller, der sikrer en stærkere påvirkningsmulighed i forhold til lægemiddelbehandlingerne, og såfremt der fokuseres på specifikke risikoområder. Der er således behov for at videreudvikle modellen og at gennemføre yderligere undersøgelser, som inddrager andre samarbejdspartnere i sundhedsvæsenet. 8

Kapitel 2. Baggrund Projektet omfatter evaluering af et apoteksbaseret program til forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer hos ældre. Lægemiddelrelateret sygelighed hos ældre udgør et betydeligt folkesundhedsproblem. Ældre har flere helbredsmæssige problemer end yngre, og de anvender flere lægemidler. Hermed er risikoen for polyfarmaci og andre lægemiddelrelaterede problemer øget, og forekomsten af lægemiddelrelateret sygelighed er større, både i form af manglende behandlingssucces og i form af negative virkninger forårsaget af de anvendte lægemidler. Da andelen af ældre over 65 år vil stige i de kommende år, kan problemernes omfang forventes at stige yderligere, hvis der ikke udvikles mere effektive modeller og metoder til forebyggelse og løsning af lægemiddelrelaterede problemer. Konceptet farmaceutisk omsorg (Pharmaceutical Care) blev af Hepler og Strand i 1991 introduceret som en sådan løsningsmodel. Farmaceutisk omsorg defineres her som: Den ansvarlige tilvejebringelse af lægemiddelterapi med det formål at opnå bestemte resultater, der forbedrer patientens livskvalitet (1). Tankegangen er, at lægemiddelrelaterede problemer kan forebygges eller identificeres og løses ved at monitorere resultater af lægemiddelbehandlingen for den enkelte patient og give feedback til systemet omkring lægemiddelanvendelsesprocessen (2). Konceptet farmaceutisk omsorg tillægger alle faggrupper i sundhedsvæsenet, som er involveret i lægemiddelanvendelsen et fagligt medansvar for kvalitetssikring af lægemiddelbehandlingers resultater. Farmaceutisk omsorg har på denne baggrund været en bærende praksisfilosofi for udvikling af apotekets rolle i mange lande i løbet af 1990 erne. Det antages, at apotekernes muligheder for at bidrage til opfangning og løsning af kvalitetsproblemer i lægemiddelanvendelsen ikke i dag udnyttes optimalt i sundhedsvæsenet. Da de ældre både udgør en særlig risikogruppe med hensyn til lægemiddelrelaterede problemer og samtidig udgør apotekets største kundegruppe, er det særlig relevant, at der udvikles apoteksydelser i forhold til ældre lægemiddelbrugere. Evidensen for effekten af farmaceutisk omsorg for den enkelte patient og for samfundet er mangelfuld. Ligeledes er det kun i begrænset omfang undersøgt, om apotekerne faktisk kan implementere farmaceutisk omsorg til ældre med positivt resultat. Der er således behov for, at der udvikles og afprøves evalueringsmodeller, der kan vurdere en udvidet apoteksrådgivnings indvirkning på lægemiddelanvendelsen, såvel som på patienternes helbred og trivsel samt bidrage til en analyse af denne praksis betydning for sundhedsvæsenets samlede indsats. Ovenstående baggrund for at opbygge, gennemføre og evaluere et apoteksbaseret program for farmaceutisk omsorg til ældre uddybes nærmere i det følgende. 2.1 Udvikling i ældregruppen Andelen af ældre over 67 år udgjorde i 1999 13,2% af befolkningen (3) og vil stige i de kommende år. Gruppen af gamle over 85 år er den befolkningsgruppe, som vil stige mest. Dette resulterer i, at der vil blive stillet helt andre og skærpede krav til sundhedsvæsenets ydelser, herunder også apotekets ydelser. En tilsvarende udvikling ses i de øvrige europæiske lande (4), og det skønnes, at mellem 11-17% af befolkningen er over 65 år. Årsagerne til den øgede andel af ældre er bl.a.: at mulighederne for medicinske behandlinger er forbedret; tilbudene og kvaliteten i 9

sundhedsvæsenet og plejesektoren er forbedret; folk lever sundere. Når folk lever længere, og der bliver flere af dem, har det konsekvenser for samfundet i form af øgede krav og øgede udgifter til social- og sundhedsvæsen (5). 2.2 Ældres helbred og lægemiddelanvendelse Den ældre befolkning har flere kroniske sygdomme og flere symptomer end yngre folk. DIKE s undersøgelse over danskernes sundhed og sygelighed (6) viser, at 59,6% af de ældre over 67 år lider af en langvarig sygdom eller lidelse. I gruppen under 67 år er andelen 33,5%. Procentdelen, der siger, at de har oplevet generelle symptomer, smerte eller andre gener inden for de seneste 2 uger, er højest i gruppen under 67 år (70,4% hhv. 74,0%). Til gengæld er de ældre mere generet af generne end de yngre (33,0% hhv. 35,2%). Både sygdomme og symptomer opleves af flere kvinder end mænd. Samme undersøgelse viser også, at færre ældre giver udtryk for, at de er tilfredse eller meget tilfredse med deres helbredsstatus. 83,1% af folk under 67 år er tilfredse, hvorimod det kun er 56,9% af de ældre, der rapporterer det samme. Da de ældre har flere sygdomme end de yngre, er deres lægemiddelforbrug også højere. DIKE s undersøgelse viser, at 65,6% af de ældre regelmæssigt eller til stadighed anvender medicin, og at 63,4% har anvendt receptpligtige lægemidler inden for de seneste 2 uger. I gruppen under 67 år bruger 23,9% regelmæssigt medicin, og 26,4% har i løbet af de sidste 2 uger brugt receptpligtig medicin. En undersøgelse af den fynske ældrebefolkning (7) viser, at 95% af de ældre over 70 år modtog et receptpligtigt lægemiddel inden for det seneste år. 5% af de ældre anvender et lægemiddel, 67,5% anvender 2-4 lægemidler, og 22,5% anvender fem eller flere receptpligtige lægemidler. En anden dansk undersøgelse (8) viser, at det mediane antal præparater var 1,8 hos hjemmeboende ældre over 70 år, og at 20% fik 4 eller flere præparater. Hvis håndkøbsmedicin blev medregnet, blev medianen 2,6 præparater. 2.3 Lægemiddelrelateret sygelighed og dødelighed Når lægemidler udskrives, er formålet at forbedre patientens livskvalitet ved at helbrede en sygdom, nedsætte eller fjerne symptomer, stoppe eller nedsætte en sygdomsproces, eller forhindre en sygdom eller dens symptomer i at opstå. Der har dog i de seneste år været en stigende dokumentation for, at uhensigtsmæssig brug af lægemidler kan skabe helbredsproblemer, egentlig sygdom og i nogle tilfælde død. Sygelighed og dødelighed på grund af lægemiddelrelaterede problemer har mange personlige, sociale og økonomiske konsekvenser for den enkelte og for samfundet. I en undersøgelse omfattende 1999 patienter indlagt på seks medicinske afdelinger på Odense Sygehus fandt man, at 11,4% af indlæggelserne var lægemiddelrelaterede, hvoraf 8,4% skyldtes negative effekter af lægemidlerne, og 3% var relateret til svigtende behandlingsresultater (9). I USA koster lægemiddelrelaterede problemer populært sagt billions of dollars and thousands of lives. I en amerikansk meta-analyse fra 1998 (10) fandt man således, at på et år havde ca. 2.216.000 hospitalspatienter alvorlige negative effekter af lægemidler, og 106.000 døde på grund af deres lægemiddelbehandling. Undersøgelser af hospitalsindlæggelser af ældre patienter viser, at mange indlæggelser (op til 31%) direkte skyldes lægemiddelterapien (9-15). En undersøgelse fra Holland (13) viser, at 1 ud af 6 ældre, der bliver indlagt på hospital, bliver indlagt på grund af bivirkninger, og at 24% bliver indlagt på grund af alvorlige reaktioner. En 10

dansk undersøgelse fra en geriatrisk afdeling (11) viser, at 11,2% af indlæggelserne er forårsaget af bivirkninger, og 2,0% er på grund af dosisrelaterede problemer i forbindelse med behandlingen. På en kardiologisk afdeling er det fundet, at 11,5% af indlæggelserne skyldes bivirkninger, og 3,8% skyldes non-compliance (12). Der er ligeledes undersøgelser, der tyder på, at mange af de problemer, som er medvirkende til, at ældre bliver indlagt, kunne have været løst, og indlæggelsen kunne have været forebygget. Således identificerede en undersøgelse fra Skotland (14) 144 lægemiddelrelaterede problemer i forbindelse med 1011 indlæggelser (14,2%). 54 af de lægemiddelrelaterede problemer (5,3%) kunne med sikkerhed siges at være årsagen til indlæggelsen. Nonsteroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) var årsagen til 28% af de sikre lægemiddelrelaterede indlæggelser. Over 66% af de indlæggelser, som var forårsaget af bivirkninger af NSAID, blev af et ekspertpanel på 3 personer vurderet til, at de kunne have været forebygget. En stor undersøgelse fra England omhandlende 15.000 hospitalsindlagte patienter (15) viste, at forekomsten af adverse events var 2,8% i gruppen af patienter under 65 år mod 5,3% blandt ældre over 65 år. Undersøgelsen vurderede, hvor mange af disse adverse events, der kunne have været forebygget. I gruppen under 65 år kunne 1,58% af tilfældene have været forebygget, det samme var tilfældet for 2,95% i ældregruppen. Tallene for lægemiddelrelaterede problemer, som kunne forebygges, var 0,63% i ældregruppen mod 0,17% blandt øvrige patienter. Undersøgelsen konkluderer, at forekomsten af flere problemer, som kunne forebygges blandt ældre, mere er et udtryk for de ældres klinisk komplicerede behandling og pleje end alder. 2.4 Forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer Ældre er i risikogruppen for at opleve lægemiddelrelaterede problemer (16-26). Problemerne kan både være relateret til ændret farmakokinetik, ændret farmakodynamik, øget følsomhed over for bivirkninger, svækket hukommelse, komplicerede terapeutiske regimer, complianceproblemer og andre lægemiddelrelaterede problemer i hverdagen, der kan resultere i ikke optimale behandlingsresultater og uønskede lægemiddelvirkninger. Konsekvenserne af lægemiddelrelaterede problemer er såvel lægemiddelrelateret sygelighed som øgede udgifter for samfundet og patienten i form af øgede antal kontakter til sundhedsvæsenet og hospitalsindlæggelse. Anvendelse af mange lægemidler samtidigt giver specielt de ældre problemer med polyfarmaci. Hermed menes, at patienten er i samtidig behandling med flere lægemidler (7, 27). Som nævnt ovenfor er det ca. 2/3 af de ældre over 70 år, der anvender 2 eller flere lægemidler. De komplikationer, som ofte opstår som følge af polyfarmaci, er (7): 1. Compliance problemer - omfattende både non-compliance af en hensigtsmæssig lægemiddelbehandling og compliance af uhensigtsmæssig lægemiddelbehandling, enten tilfældigt eller med overlæg 2. Bivirkninger - fortrinsvis på grund af aldersforårsagede ændringer i lægemidlernes kinetik og dynamik 3. Lægemiddelinteraktioner - fortrinsvis på grund af det store lægemiddelforbrug, som denne befolkningsgruppe har. Interaktioner sker ikke kun mellem de ordinerede lægemidler, men også mellem ordinerede lægemidler og håndkøbsmedicin 4. Lægemiddelrelaterede indlæggelser 5. Øgede omkostninger 11

Undersøgelser har vist, at compliance falder, når antallet af lægemidler stiger, og når antallet af daglige doseringer stiger. Stiger antallet af lægemidler til over 3, falder compliance, det samme er tilfældet, hvis antallet af daglige doseringer stiger til over 2. Compliance er derimod uafhængig af alder, uddannelse, køn, race og religion. Compliance er størst ved akutte sygdomme og sygdomme med vedvarende gener, hvorimod den er lavest ved forebyggende behandlinger (27). En dansk undersøgelse over ældres polyfarmaci og risikoen for lægemiddelinteraktioner (23) viser, at 48,4% af ældre over 70 år anvender 2 eller flere lægemidler, og at 4,4% har købt kombinationer af lægemidler, som gav risiko for alvorlige interaktioner. Forskellige udenlandske studier har undersøgt forekomsten af lægemiddelrelaterede problemer hos ældre. En pilotundersøgelse fra Canada (16) omhandlende 20 ældre over 55 år, der anvendte mere en 2 receptpligtige lægemidler, viste, at 85% oplevede bivirkninger, hos 80% blev der fundet et uhensigtsmæssigt præparatvalg, ikkeoptimal terapeutisk behandling og anvendelse af lægemidler uden begrundet indikation. 60% af de ældre havde en ubehandlet indikation, hos 55% blev der identificeret interaktioner og for høje doser, og endelig blev der fundet for lav dosering hos 25% af de ældre. Det endelige effektstudie (17) identificerede 829 lægemiddelrelaterede problemer blandt 209 personer over 65 år. Hos 23% af de ældre blev der identificeret en ubehandlet indikation, 15% havde bivirkninger, hos 8% blev der fundet et uhensigtsmæssigt præparatvalg, 7% var non-kompliante, og 4% anvendte lægemidler uden begrundet indikation. Et engelsk studie (20) undersøgte både patientrapporterede og farmaceutidentificerede problemer hos 86 ældre, der anvendte mere end 4 lægemidler. De mest almindelige problemer, som blev nævnt af de ældre, var forekomst af symptomer trods lægemiddelbehandling (36%), vanskeligheder med at huske at tage medicinen (35%) og forekomst af bivirkninger (27%). Farmaceuterne identificerede interaktioner hos 55% af de ældre, 47% kendte ikke formålet med behandlingen, og 33% af de ældre tog mindst et af deres lægemidler forkert. Det canadiske studie (17) undersøgte også mulige årsager til de lægemiddelrelaterede problemer - eller hvad de kalder indirekte lægemiddelrelaterede problemer. 9% af de ældre havde utilstrækkelig viden om deres lægemidler, og 2,5% havde sensoriske/fysiske/kognitive begrænsninger. Hos 6% af de ældre blev det vurderet, at de havde brug for justering af deres lægemiddelbehandling, og hos atter 6% var der brug for en primær forebyggelsesstrategi (vægtreduktion, rygeophør). 2.5 Interventioner i forhold til ældres lægemiddelanvendelse Nogle af de strategier, som har været afprøvet for at forebygge lægemiddelrelaterede problemer og indlæggelser, har været baseret på forebyggende hjemmebesøg, careful patient assessment, patientuddannelse og monitorering af de ældres lægemiddelbehandling. Flere undersøgelser har, som det fremgår ovenfor, haft fokus på polyfarmaci blandt ældre. Interventionsmæssigt har disse mest været rettet mod ordinationsprocessen og lægens revision af patientens behandling. Der er ikke gennemført egentlige effektstudier af danske interventioner af den type. Apotekerne er i kraft af deres store antal kontakter med lægemiddelbrugere, faglige kompetence, geografiske udbredelse og direkte adgangsforhold centralt placeret i 12