Etablering af akutafdelinger i Region Sjælland - status og udviklingsperspektiver

Etablering af akutafdelinger i Region Sjælland - status og udviklingsperspektiver Rapport udarbejdet af Kvalitet og Udvikling og Følgegruppen for etablering af akutafdelinger Maj 2011

Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN... 2 2. SAMMENFATNING, HOVEDKONKLUSIONER OG ANBEFALINGER... 3 3. VISION OG KONCEPT FOR AKUTAFDELINGERNE I REGION SJÆLLAND...8 4. FYSISKE FORUDSÆTNINGER... 9 FYSISKE RAMMER OG FUNKTIONER I AKUTAFDELINGEN... 9 DE FYSISKE RAMMERS BETYDNING FOR ORGANISERING AF ARBEJDET... 10 5. BEMANDINGEN I DE FIRE AKUTAFDELINGER... 12 LÆGEBEMANDINGEN I REGION SJÆLLANDS AKUTAFDELINGER... 12 LÆGELIGE RESSOURCER PRIMÆRT ANSAT I AKUTAFDELINGEN (HOLBÆK OG KØGE)... 12 LÆGELIGE RESSOURCER PRIMÆRT ANSAT VED SPECIALAFDELINGERNE (NYKØBING F. OG SLAGELSE)... 13 LÆGELIGE RESSOURCER - OPSAMLING... 16 SYGEPLEJERSKER OG ØVRIGT PERSONALE... 16 6. TEKNOLOGI TIL UNDERSTØTTELSE AF DEN KLINISKE PROCES... 19 BILLEDDIAGNOSTIK OG LABORATORIEUNDERSØGELSER... 19 ELEKTRONISK AKUTJOURNAL... 20 KLINISK OVERBLIK... 20 TRIAGESKEMA... 21 TEKNOLOGI - OPSAMLING... 21 7. UDDANNELSE AF PERSONALET I AKUTAFDELINGEN... 22 UDDANNELSE AF LÆGEGRUPPEN I AKUTAFDELINGEN... 22 UDFORDRINGER I FORHOLD TIL AT SIKRE FLERE LÆGER MED BREDE AKUTMEDICINSKE KOMPETENCER... 23 UDDANNELSE AF LÆGEGRUPPEN SPECIALLÆGER MED FAGOMRÅDE AKUTMEDICIN... 23 UDDANNELSE AF LÆGEGRUPPEN KOORDINERENDE LÆGER... 24 UDDANNELSE AF LÆGEGRUPPEN LÆGER I KLINISK BASISUDDANNELSE... 24 UDDANNELSE AF SYGEPLEJERSKEGRUPPEN I AKUTAFDELINGEN... 25 8. KVALITETSUDVIKLING OG FORSKNING... 26 9. AKTIVITETSMÆSSIGE KONSEKVENSER... 27 GENERELLE UDVIKLINGSTENDENSER... 27 FORSKELLIG REGISTRERINGSPRAKSIS... 28 ØGET AKTIVITET OG FLERE PATIENTER, SOM AFSLUTTES I AKUTAFDELINGEN... 28 AFLASTNING AF SPECIALAFDELINGERNE... 29 GENINDLÆGGELSESFREKVENS... 30 AKTIVITETSMÆSSIGE KONSEKVENSER - OPSAMLING... 30 1

1. Indledning og baggrund for rapporten Med Sygehusplan 2007 påbegyndtes en samling af modtagelsen af akutte patienter i Region Sjælland med henblik på en tilnærmelse til Sundhedsstyrelsens udmeldinger omkring fælles akutmodtagelser på sygehusene (Sundhedsstyrelsen 2007). Sygehusplan 2010 fortsætter og forstærker denne udvikling. Sygehusplan 2010 er imidlertid først endeligt gennemført i 2020. Organisering og varetagelse af akutfunktionerne i sygehusvæsenet vil i de kommende år derfor bevæge sig i spændingsfeltet mellem den eksisterende sygehus- og akutstruktur og realiseringen af fremtidens sygehusvæsen i Region Sjælland. Som det bærende element for samling af modtagelsen af den akutte patient i Region Sjælland står etableringen af akutafdelinger på regionens fire akutsygehuse i Holbæk, Køge, Nykøbing F. og Slagelse. Som grundlag for det konkrete arbejde med etablering af akutafdelinger foreligger politisk beslutning om en række principper og rammer for de nye akutafdelinger. Beslutningen baserer sig på anbefalinger fra en fagligt bredt sammensat regional akutbaggrundsgruppe omkring forslag til kravspecifikation for organisation, logistik, arbejdstilrettelæggelse, kapacitet, aktivitet og fysik i akutafdelingerne, idet der anerkendes at være behov for en vis kunstnerisk frihed i den konkrete udmøntning blandt andet som følge af akutsygehusenes forskellige forudsætninger på en række væsentlige punkter, herunder ikke mindst fysiske forhold og rekrutteringsmæssige forudsætninger. Der blev med afsæt heri opstartet konkret udvikling af akutafdelinger i Køge, Holbæk og Nykøbing F. pr. 1. april 2009 og i Slagelse pr. 1. juli 2009. Udbygningsarbejdet er påbegyndt, men ingen af de fire akutafdelinger er i dag færdigudbyggede, idet afdelingen i Nykøbing F. dog er på plads ved udgangen af 1. halvår 2011. Akutafdelingerne er blevet etableret med udgangspunkt i de aktuelt eksisterende muligheder og rammer og udvikles over tid på basis af de indhøstede erfaringer. Erfaringer med akutafdelingerne i drift har allerede resulteret i tilpasning af de overordnede rammer og principper til den virkelighed man møder i praksis. I det perspektiv er det således relevant at gøre status over arbejdet med etablering af akutafdelinger i Region Sjælland. Rapporten skal ses som en status, der giver anledning til refleksion, og samtidig muliggør planlægningen af den fremadrettede indsats med baggrund i de eksisterende rammer og med afsæt i de indhøstede erfaringer for de relevante kliniske og administrative enheder. Rapporten skal således ses som et fagligt redskab, der kan anvendes konkret i forhold til arbejdet med den fortsatte udvikling af akutafdelingerne på såvel et strategisk plan, som i forhold til det daglige arbejde i klinikken. Der er i forbindelse med arbejdet blandt andet foretaget interviews med de 4 afdelingsledelser fra akutafdelingerne samt afdelingsledelserne fra de internt medicinske, kirurgiske og ortopædkirurgiske specialafdelinger på de fire akutsygehuse. Alle interviews havde en varighed af cirka 2 timer og blev afholdt på de respektive sygehuse. Forud for interviewene blev der udarbejdet en spørgeramme til henholdsvis akutafdelingerne og specialafdelingerne. Spørgerammen blev sendt ud til afdelingsledelserne forud for interviewet, således at de havde mulighed for at forberede sig (jf. bilag 1 og 2). Interviewene er gennemført i perioden september november 2010. Statusrapporten, der er udarbejdet af Kvalitet og Udvikling, har undervejs været drøftet i følgegruppen for akutafdelinger. 2

2. Sammenfatning, hovedkonklusioner og anbefalinger Øget kvalitet af det samlede akutte patientforløb Akutafdelingerne varetager den umiddelbare vurdering (triage), diagnosticering, stabiliserende og indledende behandling, observation og pleje og/eller eventuel visitation til specialafdeling. Afdelingerne er organiseret til hurtig og sikker håndtering af akutte patienter. Etableringen af akutafdelingerne har betydet nye arbejdsgange i forbindelse med modtagelsen af den akutte patient, som i langt højere grad end tidligere er blevet organiseret omkring patienten. De kliniske processer i akutafdelingen tilrettelægges med udgangspunkt i den enkelte patient og dennes aktuelle behov på tværs af specialespecifikke grænser. Samtidig bliver der sat flere ressourcer ind tidligt i patientforløbet særligt i forhold til diagnostik, og flere og mere erfarne lægeressourcer. Det er den gennemgående opfattelse såvel blandt akutafdelingerne selv som blandt størsteparten af de samarbejdende specialafdelinger, at etableringen af akutafdelinger i Region Sjælland har været medvirkende til at højne kvaliteten af det samlede akutte patientforløb, herunder også været medvirkende til, at der leveres en fagligt mere optimal behandling. Aktivitetsmæssige konsekvenser Akutafdelingerne er blevet etableret i en periode, hvor der kan konstateres et øget pres på det akutte område. Således er antallet af sygehusudskrivninger, hvor patienten indlægges akut øget fra ca. 148.000 i 2008 til ca. 152.500 i 2009 og ca. 157.000 i 2010. Samlet er der tale om en stigning på ca. 6.1 %. Parallelt hermed er den gennemsnitlige liggetid blevet reduceret. Det øgede pres på det akutte område afspejles direkte i akutafdelingernes aktivitet, som i perioden har været støt stigende. Ser man på antallet af patientforløb, der passerer akutafdelingerne 2. halvår af 2009 henholdsvis 2010, kan der registreres en øgning på samlet ca. 2.200 ekstra patientforløb, hvilket svarer til en procentvis øgning på ca. 3 %. Parallelt med, at antallet af patienter, som behandles i akutafdelingen, øges, kan der også registreres en stigning i antallet af patienter, som afsluttes direkte fra akutafdelingerne. Der er tale om en øgning på knap 3 % fra 2009 til 2010. I nominelle tal svarer det til, at over 1.300 flere patientforløb afsluttes uden visitation til indlæggelse ved specialafdeling på akutsygehusene. I forlængelse af idriftsættelsen af akutafdelingerne, kan der registreres et markant fald i antallet af akutte indlæggelser fra særligt de medicinske afdelinger ved de fire akutsygehuse. Reduktionen er blevet fastholdt i 2010. Der er tale om en procentvis reduktion i antallet af akutte indlæggelser på mellem 9 og 34 %. Reduktionen er størst ved de to akutafdelinger, som råder over egne observations- og behandlingspladser til kortvarig indlæggelse, og endvidere størst i Slagelse, hvor lægeressourcerne i højere grad er i tilstedeværelse i akutafdelingen. Effekten er vanskeligere at måle for akutte indlæggelser ved de kirurgiske og ortopædkirurgiske afdelinger, hvor der i perioden sker en række ændringer. Ved akutafdelingen i Slagelse, hvor der som det første sted etableres observations og behandlingspladser til også kirurgiske og ortopædkirurgiske patienter (per 1. november 2010), kan der imidlertid registreres et markant fald i antallet af akutte indlæggelser ved de to specialafdelinger ca. 37 % inden for kirurgien og ca. 17 % inden for ortopædkirurgien. Her kan faldet med stor sandsynlighed tilskrives ibrugtagningen af den nye akutafdeling. Den øgede aktivitet på det akutte område, herunder stigningen i andelen af korte indlæggelser og antallet af patienter, der afsluttes direkte fra akutafdelingerne, er realiseret samtidig med, at genindlæggelsesfrekvensen generelt har kunnet nedbringes og fastholdes på et lavere niveau, således 3

at genindlæggelsesfrekvensen i 2010 er 1,4 procentpoint lavere end i 2008. Der er dermed ingen indikationer for, at de accelererede patientforløb for særligt akutte medicinske patienter medfører flere genindlæggelser, snarere tværtimod. Forskellige vilkår en udfordring og en styrke Rammerne for de enkelte akutafdelinger blev sat meget bredt i regionen, hvilket har resulteret i, at de fire akutafdelinger på en række områder har bevæget sig mod samme mål, men fra hver sin retning. Det kommer først og fremmest til udtryk på afdelingernes bemanding, samt hvorvidt afdelingerne har et afsnit med observations- og behandlingspladser til korterevarende indlæggelser. Således er alle lægerne i både Køge og Holbæk ansat i akutafdelingerne, og afdelingerne er døgnet rundt dækket af afdelingens egne læger, hvorimod lægerne i Nykøbing F. og Slagelse for størstedelens vedkommende har ansættelse ved specialafdelingerne på sygehuset. I Nykøbing F. og Slagelse har akutafdelingen egne observations og behandlingspladser til kortere indlæggelser, og det er således muligt at have patienterne indlagt på afdelingen i op til 24 timer, mens dette i dag ikke er muligt i Holbæk og Køge. Ovenstående betyder, at det samlede patientforløb i dag organiseres forskelligt i de fire akutafdelinger. Ligeledes betyder det, at samspillet mellem akutafdelingerne og sygehusets øvrige afdelinger har forskellig karakter afhængig af tilstedeværelsen af egne læger i akutafdelingen og deres rolle i forhold til det samlede patientforløb. I forlængelse heraf fremhæves, at akutafdelingerne er udfordret på kapaciteten, fx betyder fysiske og personalemæssige begrænsninger, at man i spidsbelastningssituationer nogle gange er nødt til at sende patienter direkte til specialafdelingerne. Forskellighederne afdelingerne imellem er et udtryk for, at etableringen af akutafdelinger må ses som en del af en proces, hvor det overordnede mål om at forbedre det samlede akutte patientforløb har været det samme, men vejen hen til dette mål er forskellig for de fire afdelinger. Dette har været et bevidst valg, da ønsket har været at give akutsygehusene mulighed for at udvikle sig efter de givne rammer, som har været til stede på det enkelte sygehus. At den enkelte sygehusenhed i høj grad selv har kunnet definere, hvorledes etableringen har skullet forløbe, har betydet, at man har kunnet etablere akutafdelinger i regionen - sammenlignet med andre regioner - forholdsvist hurtigt. Således har man i Region Sjælland allerede fire velfungerende akutafdelinger, som er på rette vej i forhold til at leve op til Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Øget efterspørgsel på flere og mere kompetente lægeressourcer i front Etableringen af akutafdelingerne har medført, at patienten i dag i højere grad tilses af en erfaren læge, modsat tidligere hvor de mindst erfarne læger ofte stod alene med ansvaret for patienten i den komplekse akutte fase. Akutafdelingerne kan endnu ikke leve op til Sundhedsstyrelsens målsætning om, at det er speciallægen, som er i front døgnet rundt, og der efterlyses således også flere og bredere kompetencer i akutafdelingerne. Ønsket herom er også udtalt hos specialafdelingerne, og man kan derfor konkludere, at samtidigt med, at ansvaret er flyttet til en anden afdeling, er kravene blevet øget. Dette er naturligvis positivt, men samtidig er det en væsentlig nuance, når akutafdelingernes arbejde skal vurderes. Flere speciallæger indebærer mulighed for et kvalitetsløft pga. øgede lægelige kompetencer. Etableringen af akutafdelinger har medført nye lægeopgaver i forhold til tidligere, og der er behov for specialister i modtagelse, visitation og koordination i akutafdelingerne. Derfor er der også et behov for en særlig rekrutteringsmæssig indsats på området, hvis akutafdelingerne fremadrettet skal bemandes med kvalificerede læger i det omfang, der ønskes, og som er nødvendigt for at sikre en daglig drift med høj kvalitet. Flere af akutafdelingerne anfører, at grundet det lille antal fastansatte speciallæger i akutafdelingerne, er der kun få kulturbærere i afdelingerne. Dette giver en række udfordringer i forhold til at sikre såvel udvikling som kontinuitet i akutafdelingen. Det medfører en belastning i forbindelse 4

med udskiftningerne af laget af koordinerende læger/ modtagelæger, idet der er tale om en stor gruppe læger, der bliver udskiftet inden for meget kort tid. Dermed er der et kompetencemæssigt tab, der skal generhverves og behovet for supervision øges markant samtidigt med, at et uændret antal patienter skal udredes og behandles. Det skal i forlængelse heraf understreges, at de akutafdelinger, som har lægerne i KBU-forløbene ansat, og de afdelinger som har afgivet disse, generelt vurderer, at ansættelsen i akutafdelingen giver den bedste uddannelse af de yngre læger. Sengeafsnit til observation og kortere indlæggelser i akutafdelingen Der er en vis enighed om - blandt både akutafdelingerne og specialafdelingerne - at sengeafsnit til observation og kortere indlæggelser i akutafdelingen i høj grad kan være medvirkende til at reducere interne overflytninger til de enkelte specialafdelinger fra især den patientgruppe, der er særlig kompleks, og som i udredningen ville kunne drage betydelig fordel af et samarbejde på tværs af specialespecifikke skel. Uanset om der er sengeafsnit med observationssenge og mulighed for korte indlæggelser, har etableringen af akutafdelingerne medført en aflastning af specialafdelingerne. Aflastningen er størst ved de to akutafdelinger, som råder over eget sengeafsnit til kortvarig indlæggelse. Teknologi Etableringen af akutafdelinger har været med til at fremskynde udviklingen af teknologiske redskaber, som kan understøtte et hurtigere patientforløb, for eksempel den elektroniske akutjournal, sygeplejejournal, oversigtstavle og fremskudte parakliniske funktioner i form af laboratoriefunktion og nye billeddiagnostiske muligheder (ultralyd). Akutafdelingerne ser fremover yderligere og betydelige udviklingsmuligheder på disse områder, fx ved etablering af fremskudte røntgensatellitter i akutafdelingerne. Som særligt indsatsområde fremhæves den elektroniske akutjournal, hvor tankesættet bedømmes som rigtigt, og hvor man har fået en nyskabelse i form af en tidstro og opdateret journal, men hvor der også er en række elementer i særligt brugergrænsefladen, der skal forbedres før den fungerer optimalt. Samlet vurdering Akutafdelingerne er blevet etableret med udgangspunkt i de aktuelt eksisterende muligheder og rammer rammer, som bevidst har været brede, idet akutsygehusene har forskellige forudsætninger, herunder ikke mindst hvad angår de fysiske forhold og rekrutteringssituation. Det har betydet, at akutafdelingerne har haft forskellige muligheder, udfordringer og begrænsninger. Det har også betydet, at de fire akutafdelinger på en række områder har udviklet sig forskelligt. Den overordnede vision for etableringen af akutafdelinger i Region Sjælland har været at højne kvaliteten af det samlede akutte patientforløb, således at patienterne behandles hurtigere, får en fagligt mere optimal behandling og oplever færre overgange mellem afdelinger. Samtidig har der været en forventning til en reduktion af det akutte arbejde i sygehusets øvrige afdelinger med henblik på større produktivitet og effektivitet for det samlede sygehus. På langt de fleste områder, er man allerede nu nået langt på trods af forskellige forudsætninger, kort tid i drift med fysiske, rekrutteringsmæssige og tekniske udfordringer, samt en etableringsfase midt i en sparetid. Nogle af udfordringerne fordrer en særlig og målrettet indsats. Det gør sig gældende i forhold til den elektroniske akutjournal. Andre bliver helt eller delvist løst af sig selv. Det gør sig gældende i forhold til de fysiske begrænsninger og de afledte kapacitetsmæssige udfordringer, hvor problemerne løses i takt med, at udbygningsarbejderne færdiggøres. Og endelig er der områder, hvor problemerne først er blevet udtalte efter akutafdelingerne er blevet etableret. Det gør sig gældende 5

i forhold til ønskerne omkring flere og mere kompetente læger i front, hvor det retfærdigvis skal fremhæves, at der allerede er sket en mærkbar forbedring i forhold til tidligere. Samlet må det konkluderes, at akutafdelingerne alle har leveret konkrete og mærkbare resultater i forhold til at realisere de ambitiøse målsætninger i visionen for akutafdelinger i Region Sjælland. Ved at etablere akutafdelinger er fokus på den akutte patient øget, og der er sket en professionalisering i den diagnostiske og behandlingsmæssige indsats i den tidlige og kritiske fase af patientforløbet med et bedre flow og kvalitetsløft i denne fase af forløbet. Parallelt hermed har dette flow medført en reduktion i belastningen af akutsygehusenes øvrige specialafdelinger i form af færre akutte indlæggelsesforløb. Det er i den forbindelse værd at bemærke, at disse konkrete og mærkbare resultater er realiseret med en relativt beskeden investering. Anbefalinger for det fremadrettede arbejde På baggrund af rapporten er der nedenfor opstillet en række anbefalinger. Rammerne for de enkelte akutafdelinger blev fra start sat meget bredt i regionen. Der er enighed om, at vi på sigt skal ende med én fælles løsning, men at der nødvendigvis må være rum til, at akutafdelingerne kommer i mål ad forskellige veje. Der bør arbejdes hen imod, at de koordinerende læger og modtagelægerne er i tilstedeværelse i akutafdelingen frem for i eventuelt tilkald i den udstrækning de lægelige ressourcer ikke er ansat ved akutafdelingen. Der bør arbejdes hen imod, at den akutte patient møder samme høje kompetence uanset, hvornår på døgnet vedkommende har behov for udredning og behandling. Der bør arbejdes hen imod, at lægerne i klinisk basisuddannelse alle ansættes på de fire akutafdelinger under den forudsætning, at der er den nødvendige supervision til stede. Med henblik på at klæde lægerne i klinisk basisuddannelse bedre på til det kliniske, bør muligheden for at fordele kursusdage, samt etablering af introduktionsforløb inden KBU lægerne indgår i normeringen undersøges. Der er behov for igangsættelse af en mere systematisk og fælles uddannelsesindsats over for den faste del af lægegruppen. Regionen bør derfor have som klar målsætning, at de speciallæger, som allerede har tilvalgt / de speciallæger, som fremadrettet tilvælger arbejdet i akutafdelingen alle tilbydes uddannelsen inden for fagområdet akutmedicin. Med henblik på at sikre den langsigtede bemanding i akutafdelingerne med læger, som er uddannede inden for fagområdet akutmedicin anbefales endvidere, at der etableres uddannelsesforløb, som kombinerer speciallægeuddannelsen med en samtidig uddannelse inden for fagområdet akutmedicin. Der vil være behov for at afsætte en pulje penge til at iværksætte efteruddannelse for både læger og sygeplejersker i akutafdelingerne jf. de landsdækkende fælles regionale uddannelsestilbud, der forventes at blive udbudt i løbet af 2011 og 2012. Det anbefales, at det fortsat prioriteres, at akutafdelingerne er bemandet med behandlersygeplejersker og/ eller akutsygeplejersker i henhold til den kommende fælles regionale uddannelse. De elektroniske oversigtstavler er blevet et nødvendigt arbejdsredskab, som gør det daglige arbejde lettere på akutafdelingen (skal kunne tilgå oplysninger i hele afdelingen), hvorfor der anbefales en fortsat anvendelse og videreudvikling af tavlerne fremover. 6

Den elektroniske akutjournal bør videreudvikles. Tankesættet omkring den elektroniske akutjournal er rigtig, og hvis journalen gøres mere brugervenlig, vil den kunne være med til i højere grad at forbedre forløbet for den enkelte patient. Der er forskelle i registreringspraksis, og der bør på den baggrund igangsættes et arbejde med henblik på at ensrette registreringerne i de nye afdelinger. Den fælles regionale følgegruppe på området bør vedblive med at facilitere samarbejde og vidensdeling mellem akutafdelingerne. Følgegruppen har indtil nu haft meget fokus på organisering i etablerings- og konsolideringsfaserne, men bør overveje, hvorvidt fokus i den videre proces i højere grad bør koncentrere sig om de kliniske processer. 7

3. Vision og koncept for akutafdelingerne i Region Sjælland En fælles akutmodtagelse (akutafdeling) defineres af Sundhedsstyrelsen som: [ ] en fælles fysisk lokalitet på et sygehus beliggende på én matrikel, hvortil akut syge og tilskadekomne patienter kan visiteres eller indbringes, og hvor der er mulighed for diagnostik og behandling med akut lægelig bistand fra flere specialer, uanset om behandlingen kan ske i skadestue eller kræver indlæggelse. Akutmodtagelsen er bemandet med læger, sygeplejersker og andet personale (Sundhedsstyrelsen, 2007). Som grundlag for det konkrete arbejde med etablering af akutafdelinger i Region Sjælland foreligger politisk beslutning om en række principper og rammer vedrørende organisation, logistik, arbejdstilrettelæggelse, kapacitet, aktivitet og fysik. Denne baserer sig på anbefalinger fra en fagligt bredt sammensat regional akutbaggrundsgruppe, som anerkender og understreger behovet for [ ] relativt brede rammer for udformningen af akutmodtagelse, således at sygehusledelserne [ ] kan tilpasse den konkrete udformning af akutmodtagelserne til de specifikke lokale forhold (Region Sjælland, 2008). Den overordnede vision for etableringen af akutafdelinger i Region Sjælland er at højne kvaliteten af det samlede akutte patientforløb, således at patienterne behandles hurtigere, får en fagligt mere optimal behandling og oplever færre overgange mellem afdelinger. Samtidig forventes en reduktion af det akutte arbejde i sygehusets øvrige afdelinger med henblik på større produktivitet og effektivitet for det samlede sygehus. Yderligere forventes det, at afdelingen medvirker til udvikling og forskning i akutmedicin. Akutafdelingen bemandes med speciallæger, yngre læger, erfarne sygeplejersker og behandlersygeplejersker, og indrettes specielt til hurtig og sikker håndtering af akut syge og tilskadekomne patienter. Akutafdelingerne indeholder en triagefunktion, som varetager den indledende vurdering og visitation, når patienter ankommer til akutmodtagelsen samt når afdelingerne er færdigudbygget sengeafsnit til observation og kortvarig indlæggelse. På baggrund af den foretagne triage varetager modtagelsen diagnosticering, stabiliserende og indledende behandling, observation og pleje eller eventuelt visitation til specialafdeling. Målet er, at der skal være udarbejdet en plan på et kompetent grundlag inden for 4 timer efter ankomsten. Patienter, der kræver undersøgelse eller behandling på specialafdeling, visiteres direkte hertil, således at sengene i akutafdelingen udelukkende anvendes til aktiv behandling eller konstateret behov for yderligere observation. I akutafdelingen udreder og behandler man alle akut syge patienter, inkl. skader og større traumer. Patienterne bliver vurderet og der bliver igangsat et hurtigt udredningsforløb. Alle patienter behandles kortvarigt i akutafdelingen om nødvendigt med tilsyn fra andre afdelinger. På denne måde samles kapacitet og ekspertise i modtagelsen af akutte patienter ét sted. Dette giver øget ekspertise i diagnosticering og behandling af akutte patienter. Alle akut syge og tilskadekomne patienter kommer i princippet ind i sygehuset via akutafdelingen. Dog er enkelte veldefinerede patientgrupper undtaget herfra fx fødende. 8

4. Fysiske forudsætninger En afgørende forudsætning for, at akutafdelingen med succes kan leve op til målet om hurtig og sikker håndtering af akutte patienter er, at de fysiske faciliteter og rammer er optimeret hertil. Det fysiske miljø skal sikre en hensigtsmæssig logistik med nærhed til relevante undersøgelses- og behandlingsfaciliteter m.v. Fysiske rammer og funktioner i akutafdelingen Akutafdelingerne er blevet etableret med udgangspunkt i de aktuelt eksisterende muligheder og rammer og må således udvikles over tid på basis af de indhøstede erfaringer og udviklingsinitiativer. Akutafdelingerne blev således etableret i de fysiske rammer, som var til stede på starttidspunktet. De fysiske rammer er siden løbende udviklet og tilpasset arbejdsgange og patientflow i den enkelte akutafdeling. Ingen af de fire akutafdelinger er i dag færdigudbyggede, og der er fortsat markante forskelle i de fysiske rammer for de 4 akutafdelinger, ikke mindst hvad angår afdelingens rådighed over observations- og behandlingspladser til observation/indlæggelse og færdigbehandling i en kortere periode af relevante patienter. Oversigt over de fysiske rammer i akutafdelingen Nuværende rammer Holbæk Køge* Nykøbing F. Slagelse** Særligt spor for skadestuefunktion Ja Ja Ja Ja Antal observations- Ingen Ingen 16 observations- og 28 observationsog behandlingspladser behandlingspladser og behandlingsgelser til korte indlægpladser *** Maks liggetid i observations- - - 24 timer 24 timer og behand- lingspladser (vejl.) Forventet endeligt Holbæk Køge Nykøbing F. Slagelse** resultat Særligt spor for skadestuefunktion Ja Ja Ja Ja Antal observations- 16 pladser Indgår i samlet 32 observations- og 50 observationsog behandlingspladser plan for hovedsgh. behandlingspladser og behandlingsgelser til korte indlægpladser Maks liggetid i observations- Ikke besluttet Ikke besluttet 24 timer 24 timer og behand- lingspladser (vejl.) Udbygning forventes Ultimo 2011 Indgår i samlet Medio 2011 Ultimo 2013 afsluttet plan for hovedsgh. * Akutafdelingen i Køge har i foråret/ forsommeren 2010 fået udvidet med 450 kvadratmeter (faciliteter primært til administration og venterum/ triage). ** En midlertidig fysisk samlet akutafdeling i Slagelse er taget i brug per 1. november 2010. Regionsrådet godkendte den 2. december 2010 forslag til fuldt udbygget akutmodtagelse, som finansieres (delvist) af Kvalitetsfondsmidler. *** Heraf anvendes 10 observations- og behandlingspladser primært til korterevarende observation. De resterende 18 observations- og behandlingspladser er belagt med patienter, som har behov for kort indlæggelse, eller er ustabile trods initial behandling. 9

Modtagelsen Modtagelsen i akutafdelingerne indeholder alle triagefunktion og ventefaciliteter foruden skadespor til fast track - behandling af lette skader, undersøgelses- og behandlingsrum til mere komplicerede patienter, herunder faciliteter til diagnosticering af patienterne i den tidlige akutte fase. Den traditionelle skadestuefunktion er på alle fire akutsygehuse organiseret som en integreret del af akutafdelingen i form af et særligt skadespor til fast track - behandling af lette skader, men indretningen betyder, at patienter, som visiteres til det særlige skadespor og øvrige patienter i modtagelsen holdes adskilt. Fokus på logistikken for de lette patienter giver mere plads til de øvrige. Der er således tale om parallelle spor i akutafdelingen, der tager højde for ressourcetildelingen til den enkelte patient og de kompetencer, som personalet skal have for at opnå størst mulig effektivitet. Triagefunktion og ventefaciliteter er blevet etableret og ombygget undervejs i processen med etablering af akutafdelingerne, hvilket har været medvirkende til, at afdelingerne har haft vanskeligt ved at få de fysiske rammer til at understøtte de kliniske arbejdsgange. Sengeafsnit til korte indlæggelser Forekomsten af observationspladser og eget sengeafsnit til korte indlæggelser i akutafdelingen er et af de områder, hvor akutafdelingerne mest tydeligt adskiller sig fra hinanden. Det er på nuværende tidspunkt alene akutafdelingerne i Nykøbing F. og Slagelse, som råder over eget sengeafsnit. Øvrige forhold Øvrige fysiske forhold har også stor betydning for arbejdstilrettelæggelsen i akutafdelingen. I Nykøbing F. er arbejdstilrettelæggelsen således præget af akutafdelingens længde. De lange afstande har konsekvenser for bemandingen på afdelingen, hvilket på sigt vil blive afhjulpet med en koordinerende sygeplejerske, som kan fordele patienterne og personalet mere hensigtsmæssigt i forhold til at udnytte ressourcerne (sygeplejersken sørger bl.a. for, at patienter indenfor samme speciale ligger samme sted, så lægerne fra specialafdelingerne ikke bruger for meget unødvendig tid på at gå fra patient til patient). I Holbæk muliggør de kompakte fysiske rammer omvendt et særdeles godt overblik fra akutafdelingens kommando-rum, som er medvirkende til at optimere arbejdsgangene og patientflow. De fysiske rammers betydning for organisering af arbejdet Udbygningen af de fire akutafdelinger pågår. Afdelingerne i Nykøbing F. (færdigudbygget akutafdeling medio 2011), Holbæk (færdigudbygget akutafdeling ultimo 2011) og Slagelse (midlertidig akutafdeling etableret per 1. november 2010), er tæt på målet for en fuld udbygget akutafdeling. Udbygningen af akutafdelingen i Køge indgår i den samlede plan for hovedsygehuset. De fysiske rammer, som netop skulle understøtte målet om hurtig og sikker håndtering af akutte patienter, har i opstartsfasen ikke været optimale. Størstedelen af disse udfordringer forventes helt naturligt at blive løst, når afdelingerne er færdigudbyggede. Men frem til da vil de midlertidige fysiske rammer fortsat sætte sit præg på arbejdstilrettelæggelsen i afdelingen og på samarbejdet med specialafdelingerne. Det er en gennemgående problematik, at akutafdelingerne med mellemrum oplever kapacitetsproblemer og manglende overensstemmelse mellem fysiske rammer, personalemæssige ressourcer og patientindtag/ -flow. I spidsbelastningssituationer kan dette (i Holbæk, Køge og Nykøbing F.) medføre, at akutafdelingen lukker for patientindtaget og i stedet visiterer patienten direkte op på relevant specialafdeling efter triagering. Specialafdelingerne anfører i den forbindelse, at det dels medfører en uhensigtsmæssig belastning for deres funktion, når patienten på den måde går uden om akutafdelingen, dels resulterer i arbejdsgange, som vanskeliggør det gode patientforløb (fx risike- 10

rer patienten at skulle ligge på gangene). Det skal dog også understreges, at specialafdelingerne generelt udtrykker forståelse for, at disse uhensigtsmæssige arbejdsgange netop skyldes kapacitetsproblemer, og at man er indstillet på, at det kan være nødvendigt at træde til og afhjælpe i disse spidsbelastningssituationer. Forekomsten af egne senge til observation og behandling til korte indlæggelser i akutafdelingen har betydning for, hvordan specialafdelingerne involveres i det enkelte patientforløb. Antallet af observations- og behandlingspladser er ligeledes afgørende for pladsernes anvendelse. Her tænkes der i særlig grad på, hvor lang tid patienten kan blive i akutafdelingen og på hvilke patientgrupper (fx medicinske eller kirurgiske patienter), som afdelingen har kapacitet til i sengeafsnittet. Således er der i afsnittet til korte indlæggelser i akutafdelingen i Nykøbing F. (frem til 1. maj) kun medicinske patienter, mens der i afsnittet til korte indlæggelser i akutafdelingen i Slagelse også er kirurgiske og ortopædkirurgiske patienter, herunder også patienter, der indlægges i akutafdelingen, og som efter veloverstået operation kommer tilbage til og efterfølgende udskrives fra sengeafsnittet i akutafdelingen. Fysikken bliver dermed en afgørende faktor for, hvordan udredning og behandling håndteres ikke alene i akutafdelingen, men også med afsmittende effekter for specialafdelingerne. Afklaring af sengeafsnittets funktion hænger endvidere uløseligt sammen med, hvem der skal bemande dem akutafdelingens egne læger eller læger fra specialerne. Specialafdelingerne i Nykøbing F. og Slagelse giver udtryk for, at processen for særligt de korterevarende indlæggelser er positiv, når akutafdelingen har eget sengeafsnit. Det er endvidere specialafdelingernes vurdering og oplevelse, at afsnit til observation og kortere indlæggelser i akutafdelingen er en medvirkende faktor i forhold til at reducere interne overflytninger mellem specialafdelinger for især den patientgruppe, der er særlig kompleks. Netop denne type af patienter vil i udredningen kunne drage betydelig fordel af et samarbejde på tværs af specialespecifikke skel, fx er det vanskeligt at rubricere patienten med mavesmerter er hun medicinsk eller kirurgisk? Erfaringerne fra akutafdelingerne i Holbæk og Køge viser dog også, at det er muligt at drive en akutafdeling uden forekomst af observations- og behandlingspladser til observation og kortere indlæggelse, og samtidig realisere forbedringer i forhold til det samlede patientforløb. 11

5. Bemandingen i de fire akutafdelinger Akutafdelingerne er bemandet med speciallæger, yngre læger og erfarne sygeplejersker, samt støttepersonel i form af portører, social- og sundhedsassistenter, sekretærer, teknikere og rengøringspersonale. Personalet er i varierende omfang ansat ved akutafdelingen. Lægebemandingen i Region Sjællands akutafdelinger Den lægelige bemanding af akutafdelingerne er forskellig de fire akutafdelinger imellem. I Holbæk og Køge er lægerne alle speciallæger, koordinerende læger og modtagelæger fastansat i akutafdelingen. Der er mulighed for at tilkalde assistance fra specialafdelingerne, omend denne mulighed alene anvendes i begrænset omfang som følge af organiseringen af arbejdet mellem akutog specialafdeling. Ved akutafdelingerne i Nykøbing F. og Slagelse er der ligeledes fastansat speciallæger i akutafdelingen, men modsat i Køge og Holbæk er de koordinerende læger og modtagelægerne hovedsageligt ansat ved specialafdelingerne. Afdelingen i Slagelse råder dog i dagtiden over egne KBU læger. Dette betyder, at de to afdelinger i høj grad betjenes af læger fra specialafdelingerne. Oversigt over den lægelige bemanding af akutafdelingen, læger ansat i akutafdelingen Holbæk Køge Nykøbing F. Slagelse Speciallæger ansat i akutafdelingen 4 overlæger inkl. 1 led. overlæge, 4 overlæger inkl. 1 led. overlæge, 3 overlæger inkl. 1 led. overlæge, 4 overlæger inkl. 1 led. overlæge, Koordinerende læger* ansat i akutafdelingen 1 udd.ansvarlig 8 koordinerende læger (heraf 2 vagtbærende overlæger jf. ovenf.) 1 udd.ansvarlig 8 koordinerende læger 1 udd.ansvarlig 1 udd.ansvarlig - - Tilstedeværelse af Døgndækket tilstedeværelsdeværelse Døgndækket tilste- Hverdag 08-18 Hverdag 08-18 egen speciallæge/ koord. Læge Modtage læger** 16 modtagelæger 16 modtagelæger - 9 modtagelæger hovedsageligt KBU hovedsageligt KBU alle KBU Tilstedeværelse af Døgndækket tilstedeværelsdeværelse Døgndækket tilste- - Hverdag 08-22 egen modtagelæge * Koordinerende læger er som minimum læger med autorisation til selvstændigt virke suppleret med bred klinisk uddannelse ** Modtagelæger kan principielt være alt fra KBU læge til speciallæge, i praksis er det overvejende KBU læger (læger i klinisk basisuddannelse dvs. læger der kommer direkte fra univeristetet) Lægelige ressourcer primært ansat i akutafdelingen (Holbæk og Køge) Ved akutafdelingerne i Holbæk og Køge er der i modtagelsen enten speciallæger eller koordinerende læger i døgndækket tilstedeværelsesvagt. Det betyder, at der tidligere i forløbet er kommet mere erfarne læger ind over den akutte patient i forhold til før etableringen af akutafdelingerne. De erfarne lægers rolle er behandling og supervision af afdelingernes yngre læger, som aldrig er i vagt alene. Herudover er særligt speciallægens rolle blevet ændret med indførelsen af akutafdelingerne blandt andet med et tættere tværfagligt samarbejde og koordination samt behandling i den akutte fase. Arbejdsopgaven er med andre ord blevet større og mere bredt favnende. Akutafdelingerne har kun få speciallæger fastansat. At en så betydelig del af den erfarne lægestab ikke er speciallæger giver imidlertid de to akutafdelinger den udfordring, at de har en (naturlig) udskiftning i laget af koordinerende læger, som fortsætter i deres respektive uddannelsesforløb. 12

Opbyggede kompetencer forsvinder dermed andre steder hen i systemet og skal generhverves. Samtidig er det de erfarne læger, der fungerer som forandringsagenter og kulturbærere og som sikrer såvel udvikling som kontinuitet i afdelingerne. Når antallet af speciallæger er begrænset, så bliver opgaven også så meget desto større for de fastansatte speciallæger. En væsentlig del af afdelingernes lægelige ressourcer modtagelægerne kommer fra læger i KBU forløb. Disse uerfarne læger indgår i afdelingens normering fra dag 1, og er således normeret til at træde fuldt ud ind i afdelingens produktion fra start. Selv om problemstillingen med udskiftning af læger i KBU forløb som sådan ikke er ny, medfører det nogle særlige udfordringer for akutafdelingerne, idet der er tale om udskiftning af en stor gruppe læger, der skal virke iblandt en mindre gruppe af erfarne læger. Dermed er der et kompetencemæssigt tab, der skal generhverves og behovet for supervision øges markant i indkøringsfasen for de nye læger. Dertil kommer praktiske problemer fx med at få vagtplanen til at gå op, når så stor en andel af afdelingens lægelige ressourcer samtidig skal på kursus. Der er et udbredt ønske om bedre mulighed for at fordele kursusdage, samt etablering af introduktionsforløb inden KBU lægerne indgår i normeringen, således at de klædes bedre på til arbejdet i klinikken. Det er relevant, at spørge om akutafdelingerne med det nuværende antal fastansatte speciallæger har mulighed for at levere den grad af supervision af afdelingens yngre læger, som ønskes? Udfordringen er i hvert fald til at føle på. Det er væsentligt at understrege, at de to akutafdelinger og spe- cialafdelingerne (som har afgivet KBU forløbene) generelt vurderer, at ansættelsen i netop akutafdelingen giver den bedste uddannelse af de yngre læger. Det skal i forlængelse heraf nævnes, at akutafdelingen i Køge i 2010 blev tildelt årets uddannelsespris af Yngre Læger i Region Sjælland. Flowbeskrivelse og kompetenceoversigt, akutafdelingerne i Holbæk og Køge Lægelige ressourcer primært ansat ved specialafdelingerne afdelingerne (Nykøbing F. og Slagelse) Akutafdelingen i Nykøbing F. Ved akutafdelingen i Nykøbing F. er der i modtagelsen speciallæger, er, som er ansat i akutafdelingen, til stede i dagtiden på hverdage. Øvrige lægelige ressourcer er i tilkald fra specialafdelingerne, på hvilke de samtidigt skal varetage opgaver, hvilket kan give udfordringer i forhold til dækning af 13

tilstedeværelsesvagt i akutafdelingen. Som følge af rekrutteringsmæssige udfordringer er det i praksis ofte læger i KBU forløb, som kommer, når specialafdelingerne tilkaldes. Det meget store behov for samarbejde med specialafdelingens læger i udredningen og den tidlige behandling indebærer en større risiko for, at der i højere grad arbejdes efter traditionelle princip- per med et enstrenget forløb med journal og gennemgang frem for principper om fokus på flow og samtidige parallelle processer for udredning og behandling. En konsekvens er, at det bliver vanske- ligere at realisere det kvalitative fremskridt i forhold til patientforløbet, som har været et væsentligt formål med etableringen af akutafdelinger f. s. v. a. ventetid, udredning og tidlig behandling. En anden konsekvens er, at der skal benyttes meget tid på at introducere personalet fra specialafdelingerne til forandringer, som de naturligvis ikke har kendskab til, da de ikke har deres daglige gang på akutafdelingen. Endelig kan det give samarbejdsmæssige udfordringer, når lægerne skal arbejde under en afdelingsledelse (akutafdeling), men samtidig ledelsesmæssigt refererer til en anden afdelingsledelse (specialafdeling). Såvel akutafdeling som specialafdelingerne ser gerne, at antallet af læger i akutafdelingen og kom- petencerne hos disse læger øges. Akutafdelingen så allerhelst, at afdelingens egne lægeressourcer blev styrket, men i den udstrækning dette ikke kan lade sig gøre, at lægerne fra specialafdelingerne fysisk er til stede i modtagelsen frem for i tilkald. Det er endvidere et udtrykt ønske fra akutafdelin- gens side, at lægerne i KBU-forløbene ansættes som modtagelæger i akutafdelingen. Specialafdelingerne anerkender, at der er en række fordele herved, men understreger samtidig, at de ikke kan undvære de yngre læger, idet de udgør en væsentlig del af afdelingernes vagtlag. Flowbeskrivelse og kompetenceoversigt, akutafdelingen i Nykøbing F. * Figuren illustrerer patientflowet efter 1. maj 2011, hvor patientforløbene er omlagt. Væsentligste ændringer i forhold til tidligere er, at alle patienter nu triageres, at der er en indført en koordinerende sygeplejerske og at patienterne modtages direkte i den seng hvor de ligger under hele opholdet i akutafdelingen. Akutafdelingen i Slagelse Ved akutafdelingen i Slagelse er der i forbindelse med ibrugtagelsen af en ny midlertidig akutafdeling 1. november 2011 foretaget betydelige ændringer i organiseringen af arbejdet i særdeleshed hvad angår samarbejdsrelationen med sygehusets specialafdelinger. 14

Modtagelsen er i dagtiden på hverdage bemandet med speciallæger og modtagelæger, som er fast- ansat i akutafdelingen. Modtagelægerne er læger i KBU-forløb. Når modtagelægerne alene er til stede i dagtiden, skyldes det, at sygehuset er tildelt 9 forløb, hvilket ikke er tilstrækkeligt til at dække vagten (Slagelse sygehus deler et hold KBU forløb med Næstved sygehus). Øvrige lægeressourcer kommer fra specialafdelingerne, hvis læger er i døgndækket tilstedeværelse i akutafdelingen. Når specialafdelingerne har kunnet allokere lægeressourcer r til tilstedeværelse i akutafdelingen skyldes det til dels, at afdelingerne som følge af speciale- og sygehusplan er blevet tilført ressourcer. Akutafdelingen er således i høj grad afhængig af lægelig assistance fra specialafdelingerne, hvor lægerne i den aktuelle vagt har deres virke i akutafdelingen. Dette har rykket flere kompetencer fra specialafdelingerne i front og såvel akutafdeling som specialafdeling anfører, at det har medført et kvalitetsløft i behandlingen. Der er lavet klare aftaler for, hvornår en speciallæge skal kaldes til pa- tienten. Akutafdelingen i Slagelse anfører endvidere, at speciallægerne fra de samarbejdende afdelinger i høj grad bidrager til arbejdet med differentieldiagnostik. Således er arbejdet i høj grad orenkelte patient, selv om lægerne overvejende kommer fra de specialespeci- ganiseret omkring den fikke afdelinger. Specialafdelingerne fremhæver endvidere, at arbejdet i akutafdelingen opleves som værende meget hårdt, samt at de læger, der er under uddannelse til speciallæge, foretrækker arbejdet i specialafdelingerne frem for akutafdelingen. Vigtigheden af, at vagtbelastningen i akutafdelingen ikke bliver for stor, understreges derfor af specialafdelingerne. Det anføres, at der er samarbejdsmæssige udfordringer, når lægerne skal arbejde under en afde- lingsledelse (akutafdeling), men samtidigt ledelsesmæssigt refererer til en anden afdelingsledelse (specialafdeling). Såvel akutafdelingen som specialafdelingerne ser gerne, at antallet af læger i akutafdelingen og kompetencerne hos disse læger øges. Flowbeskrivelse og kompetenceoversigt, akutafdelingen i Slagelse 15

Lægelige ressourcer - opsamling Etableringen af akutafdelingerne har medført, at patienten i dag i væsentlig højere grad tilses af en erfaren læge enten direkte eller i en superviserende rolle - modsat tidligere hvor de mindst erfarne læger ofte stod alene med ansvaret for patienten i den komplekse akutte fase. Både akutafdelinger og specialafdelinger påpeger således også, at der er sket et kvalitativt løft i behandlingen. Endnu er man ikke i mål i forhold til Sundhedsstyrelsens anbefaling om, at det er speciallægen, som er i front døgnet rundt, og der efterlyses således også flere og bredere kompetencer i akutafdelingerne. Ønsket herom er også udtalt hos specialafdelingerne, som tidligere havde ansvaret for modtagelsen af de akutte patienter, og man kan derfor konkludere, at samtidig med at ansvaret er flyttet til en anden afdeling, er kravene (ønskerne) til behandlingsniveauet blevet øget. I relation hertil skal det dog også understreges, at det er kompetencerne i den initiale akutte fase, som er centrale, og ikke speciallægeuddannelsen i sig selv. Det begrænsede antal erfarne læger i akutafdelingerne (speciallæger, koordinerende læger) betyder, at afdelingerne ikke har mulighed for at give det samme tilbud til patienten hele døgnet. Således er det fx ikke muligt at døgndække modtagelsen med læger med specialkompetence. Med de konkrete aftaler for, hvornår en speciallæge skal kaldes til patienten er det akutafdelingen i Slagelse, som er kommet tættest herpå. For i højere grad at kunne rekruttere erfarne læger til akutafdelingen, efterspørger alle afdelingsledelserne på akutafdelingerne et akutspeciale. Et sådan speciale vil være med til i højere grad at fastholde lægerne på afdelingen (det sikrer et karriereforløb). De tre akutafdelinger, som løbende har udskiftning i laget af koordinerende læger og læger i KBU forløb gør alle opmærksom på den store udfordring, det er at skulle udskifte et stort antal læger på kort tid. Udskiftningen medfører kompetencefald, som skal generhverves. Med et begrænset antal speciallæger i afdelingerne er der tale om en tung opgave, som er tungere end tidligere, hvor specialafdelingerne havde opgaven (idet antallet af læger, som udskiftes var lavere og basen af speciallæger højere). Der er ikke grundlag for at vurdere, hvorvidt de koordinerende lægers tilhørsforhold (ansættelse ved akutafdeling eller specialafdeling) har betydning for patientforløb og kvalitet, men ud fra akutafdelingernes synsvinkel er det mere hensigtsmæssigt, at lægerne er i tilstedeværelsesvagt i akutafdelingen frem for i tilkald fra specialafdelingen. Afdelingerne i Nykøbing F. og Slagelse anfører ikke overraskende begge, at der er samarbejdsmæssige udfordringer, når lægerne skal arbejde under en afdelingsledelse (akutafdeling), men samtidig ledelsesmæssigt refererer til en anden afdelingsledelse (specialafdeling). Dette er dog en ledelsesmæssig udfordring, som er til at håndtere. Det anbefales, at lægerne i KBU forløbene ansættes som modtagelæger i akutafdelingen. Både akutafdelinger og specialafdelingerne (som har afgivet KBU forløbene) vurderer generelt, at ansættelsen i netop akutafdelingen giver den bedste uddannelse af disse læger. Det bør dog overvejes, om ikke akutafdelingerne skal rustes bedre til at kunne varetage opgaven. På den korte bane anfører akutafdelingerne, at det vil være en god aflastning, hvis ikke lægerne i KBU forløb indgik fuldt i normeringen fra første arbejdsdag. Det begrænsede antal erfarne læger i akutafdelingen understreger vigtigheden af triagefunktionen, således at der er de rette ressourcer/ kompetencer, som anvendes på rette tidspunkt i det enkelte patientforløb. Sygeplejersker og øvrigt personale I forhold til sygeplejerskerne og øvrigt personale er der ikke nogle større forskelle mellem de fire akutafdelinger i Region Sjælland, når man tager afdelingernes forskellige opgaver i betragtning, 16

herunder forekomst af sengeafsnit til observation og kortvarig indlæggelse, samt ansvar for bemanding af skadeklinikker. Oversigt over bemanding med sygeplejersker og øvrigt personale (per 1. marts 2011) Holbæk Køge Nykøbing F. Slagelse Sygeplejersker 31,07 (heraf er 31 uddannet til behandlersygeplejerske*) 26 (heraf er 22 uddannet til behandlersygeplejerske) 52,64 (heraf er 33 uddannet til behandlersygeplejerske) 62,32 (heraf er 20 uddannet til behandlersygeplejerske) Social- og sundhedsassistenter/ sygehjælper - 1,5 12,64 Sekretærer 8,45 9,5 10,91 Skadestue/ modtagelse: 34,96* Sengeafsnit: 17,68 Skadestue/ modtagelse: 4,35 Sengeafsnit: 8,29 Skadestue/ modtagelse: 8,11 Sengeafsnit: 2,8 Modtagelse og Fast Track: 30,29 Modtagelse og sengeafsnit: 32,03* 16,25 Modtagelse og Fast Track: 3,38 Modtagelse og sengeafsnit: 12,87 19,9 sekretærer á 32 timer ** * Behandlersygeplejersker fra akutafdelingerne bemander skadeklinikkerne i Kalundborg og Nykøbing Sj. (Holbæk), Nakskov og Vordingborg (Nykøbing F.) samt Ringsted (Slagelse). Det skal bemærkes, at skadeklinikkerne er under forandring. Pr 1. april 2011 er der alene skadeklinik i Kalundborg og Nakskov. Herudover vil der fortsat være skadeklinik i Nykøbing Sj. i sommerhalvåret. ** Sekretærerne skriver gennemgange, indlæggelsesnoter samt operationsbeskrivelser for alle specialer i sengeafsnittet De fire Akutafdelinger råder alle over eget plejepersonale, hvoraf mange er uddannet som behandlersygeplejersker. Behandlersygeplejerskerne er sygeplejersker som selvstændigt kan behandle tilskadekomne patienter. Således kan patienten få en hurtig diagnoseafklaring og igangsættelse af hurtig pleje og behandling. Typiske opgaver kan være næseblødning, overfladiske sår, insektstik, brud på kraveben, fremmedlegemer i øjne, skovflåtbid samt visse former for knoglebrud. Afdelingerne havde ved opstart ikke indflydelse på personalesammensætningen. Dette har givet en række udfordringer, da plejepersonalets kompetencer således ikke nødvendigvis matchede behovet til arbejdet i en akutafdeling, hvor behandling fylder meget og pleje fylder mindre, og hvor der er en patientgruppe med stor spredning i diagnose og alvorlighedsgrad. Der har fx været en overvægt af ortopædkirurgiske sygeplejefaglige kompetencer i afdelingerne i forhold til det multidisciplinære casemix af patienter, som kommer igennem akutafdelingerne. Generelt er det ønsket, at sygeplejerskerne skal være bredt repræsenteret indenfor forskellige specialer, og det har også været et indsatsområde i forbindelse med konsolideringen af afdelingerne. En sygeplejegruppe som er bredt repræsenteret inden for de forskellige specialer gør det muligt at udnytte kompetencerne optimalt. Problematikken har i særlig grad været gældende for gruppen af social- og sundhedsassistenter. I dag er der kun ansat få social- og sundhedsassistenter i akutafdelingerne og de er hovedsageligt ansat i Nykøbing F. og Slagelse, som råder over sengeafsnit til observation og korterevarende indlæggelser: Her kan plejeopgaverne i en vis udstrækning med fordel varetages af social- og sundhedsassistenter. 17

Generelt vurderes det på alle fire akutafdelinger, at det er nødvendigt med erfarne sygeplejersker, da behandlingstyngden i den akutte modtagelse af patienten er høj og personalet skal kunne være fleksible og handle på alle hændelser. Dette gør sig også gældende i forhold til den gruppe af patienter, der har lette skader, og som derfor ikke behøver lægelig behandling. Her anvendes behandlersygeplejersker på alle fire akutafdelinger med stor succes. For sygeplejerskernes vedkommende opleves der ikke for de fire afdelinger nævneværdige problemer med at rekruttere på nuværende tidspunkt. 18

6. Teknologi til understøttelse af den kliniske proces Det er en væsentlig forudsætning for hurtig og sikker håndtering af de akutte patienter, at den kliniske proces i akutafdelingerne understøttes af en række teknologiske værktøjer. Billeddiagnostik og laboratorieundersøgelser Det billeddiagnostiske område er en særdeles vigtig støttefunktion i forhold til arbejdet i akutafdelingerne. Røntgenafdelingerne er på alle fire akutsygehuse fornuftigt placeret geografisk i forhold til akutafdelingerne. Det er dog et udtrykt ønske fra akutafdelingernes side, at der etableres røntgensatellitter i afdelingerne, således, at en række patienter hurtigere kan blive udredt. Aktuelt er der planer herom i Holbæk og Nykøbing F. i forbindelse med de igangværende udbygningsarbejder på de to sygehuse. Når akutafdelingen i Slagelse er fuldt udbygget i 2013 vil der være både CTscanner og røntgen i afdelingen. Ønsket kan skyldes, at eventuelle kapacitetsproblemer på det billeddiagnostiske område kan have betydelige afsmittende effekter, hvor der som afledte konsekvenser for det kliniske arbejde, kan opstå flaskehalse i forhold til udredning, overlevering og afslutning af patienterne. En væsentlig ændring på det billeddiagnostiske område i forhold til tidligere er adgangen til ultralydsundersøgelser, som akutafdelingerne nu foretager i den udstrækning, der er uddannet personale til stede i afdelingen. Ultralydsundersøgelserne medvirker til at kvalificere og giver andre/ udvidede muligheder i det diagnostiske arbejde, og der er et udtrykt ønske blandt akutafdelinger om at øge kompetencerne på området. Røntgenafdelingerne bistår fortsat akutafdelingerne, når der ikke er uddannet personale til stede i afdelingen eller undersøgelsens kompleksitet gør, at røntgenafdelingen skal ind over. Adgang til billeddiagnostik Holbæk Køge Nykøbing F. Slagelse Ultralyd Har eget mobilt ultralydsapparat Har eget mobilt ultralydsapparat Røntgenundersøgelser CT-scanning Foretages af egne læger i det omfang, der er personale, som er uddannet Placeret geografisk fornuftigt i forhold til akutafdelingen Lav kapacitet særligt i vagten - giver flaskehalse Foretages af egne læger i det omfang, der er personale, som er uddannet Placeret geografisk fornuftigt i forhold til akutafdelingen Lav kapacitet kan give flaskehalse, særligt v. traumer Har ikke eget ultralydsapparat, men har ansøgt om dette Ultralydsundersøgelser sker i røntgenafdeling Placeret geografisk fornuftigt i forhold til akutafdelingen Fornuftigt flow Kirurgisk afdeling har stillet deres apparat over i akutafdelingen til fælles brug Placeret geografisk fornuftigt i forhold til akutafdelingen Lav kapacitet særligt i vagten giver flaskehalse Idet der sættes massivt ind i den tidlige fase af patientforløbet har akutafdelingerne behov for hurtigt at få taget blodprøver til analyse, samt - ikke mindst - også hurtigt at få svar på disse prøver. Der er derfor i den tidlige etableringsfase også arbejdet intenst omkring optimering af laboratorieundersøgelser. De fire akutafdelinger har alle etableret et godt og konstruktivt samarbejde med laboratoriet. Svar på blodprøver, foreligger betydeligt hurtigere sammenlignet med tidligere - fx er tiden fra prøve tages til prøvesvar reduceret til en gennemsnitlig tid på 38 min. ved akutafdelingen i Holbæk. 19