Evaluering af projektet Afprøvning af teledermatologi i Region Hovedstaden Hvad egner teknologien sig til? Thorkil Thorsen

Evaluering af projektet Afprøvning af teledermatologi i Region Hovedstaden Hvad egner teknologien sig til? af Thorkil Thorsen 2013

2 Indholdsfortegnelse Resumé... 4 Baggrund... 4 Formål... 4 Materiale og metode... 4 Resultater... 4 Baggrund... 5 Indikationer for teledermatologi i dette projekt... 5 Rekruttering af deltagere og implementering af projektet... 6 Evalueringen... 6 Formål... 6 Metode, materiale og analyse... 7 Deltagere i projektet... 7 Registreringsskemaer... 7 Interviews med datakonsulenter... 7 Fokusgrupper med APL... 7 Individuelle interviews med alment praktiserende læger... 8 Fokusgruppe med projektets dermatologer... 8 Analyse af interviewdata... 8 Datakvalitet i registreringerne... 8 Resultater... 9 Deltagere og deltagelse i projektet... 9 Bevæggrunde for deltagelse... 9 Teknikken... 10 Kameraet... 10 Billedoptagelser og billedhåndtering... 10 Afsendelse og modtagelse af billeder... 12 Lagring af billeder... 13 Kan man informere sig til en problemfri implementering?... 14 Projektets aktiviteter... 15 Billedfremsendelser... 15 Andel teledermatologiske patienter... 16 For hvilke patienter og problemer er der sendt fotos og med hvilket formål?... 17 Svartider... 19 Billedkvalitet... 21 Anamnesen... 21 Et tilstrækkeligt rådgivningsgrundlag for dermatologen?... 22 Brugbare svar for almen praksis?... 24 Læring og kvalitetsudvikling... 25

3 Patienterne... 27 Overordnede teledermatologiske erfaringer og vurderinger... 27 Ønsker og krav i forbindelse med udrulning... 28 Honorering... 29 Svartider... 29 Advisering... 29 Inklusionslister og fraser... 30 Implementeringsaktiviteter... 30 Sammenfatning og diskussion... 31 Overvejelser om projektet og evalueringen... 31 Snævert projektrelaterede aspekter... 32 Deltagernes vurderinger af teledermatologi... 32 Anbefalinger... 33 Epilog... 35 Bilag... 37 Denne evaluering er planlagt, gennemført og afrapporteret af kultursociolog Thorkil Thorsen, SYNTHESE (www.synthese.dk). Evalueringen er finansieret med midler fra Kvalitets- og efteruddannelsesudvalget i Region Hovedstaden. Rapporten er afleveret til opdragsgiver i november 2013..

4 Resumé Baggrund Region Hovedstadens kvalitets- og efteruddannelsesudvalg for almen praksis har ønsket at få belyst fordele og ulemper ved teledermatologisk rådgivning i almen praksis. Derfor har man ladet gennemføre et projekt, hvor almen praksis har kunnet sende billeder og anamnese for op til 16 patienter med hudlidelser til udvalgte praktiserende dermatologer. Disse har derefter enten stillet en diagnose og foreslået en behandling eller har bedt om at se patienten ved en fremmødekonsultation. Formål Evalueringen har skullet belyse, hvordan teledermatologi er blevet håndteret i projektet, og hvordan alment praktiserende læger og praktiserende dermatologer vurderer anvendeligheden af teledermatologi, og hvordan denne teknologi passer ind i de daglige arbejdsgange. Materiale og metode Femogtredive alment praktiserende læger og fem dermatologer blev rekrutteret til projektet, men et frafald betød, at kun 25 praktiserende læger og fire dermatologer deltog aktivt. Lægerne fra almen praksis har i en periode skullet registrere samtlige patienter med hudlidelser som henvendelsesårsag og for hver enkel anføre begrundelser for at henvise, henholdsvis ikke henvise til teledermatologisk rådgivning. Dermatologerne har ligeledes skullet registrere de teledermatologiske henvendelser og anføre, om de på baggrund af billeder og anamnese har kunnet rådgive almen praksis, eller om de har skullet se patienten. Efter projektet er der gennemført fokusgruppeinterviews og individuelle interviews med 16 alment praktiserende læger og tre dermatologer om deres erfaringer med projektforløbet og deres vurderinger af teledermatologi. Resultater Der var en del problemer med billedforsendelse og -modtagelse, hvilket medførte mindre motivation til at deltage og færre teledermatologiske konsultationer end planlagt. Desuden var deltagernes registreringspraksis upræcis og ukomplet til skade for evalueringens kvantitative opgørelser. De tilgængelige data viser, at 17% af hudpatienterne blev håndteret teledermatologisk. I 68% af tilfældene svarede dermatologen samme dag eller dagen efter modtagelsen af billede og anamnese. I 28% af tilfældene har dermatologen ikke på det foreliggende grundlag kunnet rådgive den praktiserende læge, men har skullet se patienten. I nogle af disse tilfælde har dermatologen vurderet både billede og anamnese som værende af god kvalitet, men informationerne derfra har ikke været tilstrækkelige, eller lidelsen har ikke egnet sig til teledermatologi. De fleste alment praktiserende læger så flere fordele ved teledermatologi, særligt hvis svarene kom hurtigt: F at man kunne vente med at iværksætte behandling; at patienten kunne spares for ventetid og transport til konsultation hos specialist; at der er et stort element af efteruddannelse for den alment praktiserende læge i svarene fra dermatologen. Dermatologerne var også positive over for teledermatologi og så gerne, at det bliver udrullet til hele regionen, men anbefalede samtidig, at der sikres deltagende dermatologer et vist volumen teledermatologiske henvendelser, samt at almen praksis og dermatologer er i dialog om, hvilke informationer hver især har brug for fra den anden part for at optimere udbyttet.

5 Baggrund Teledermatologiprojektet (hvis fulde navn er: Afprøvning af teledermatologi i Region Hovedstaden Hvad egner teknologien sig til? ) udgår fra Center for Kvalitetsudvikling- og Efteruddannelse i Almen Praksis i Region Hovedstaden (KvEAP) og fra 1. januar 2013 Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden (KAP-H). Projektet, som blev planlagt af en projektgruppe 1 er gennemført med midler fra Kvalitets- og Efteruddannelsesudvalget (KEU). Teledermatologi er elektronisk udveksling af digitale hudbilleder med ledsagende sygehistorie og efterfølgende svar. Formålet med teledermatologisk konsultation er at reducere patienternes behov for fysisk konsultation hos praktiserende speciallæge. Patienten fortsætter i behandling hos den alment praktiserende læge, der gennem billedforsendelse kan indhente råd og vejledning hos specialisten. Den praktiserende dermatolog kan dog beslutte, at han/hun ikke ud fra billede og sygehistorie kan stille en diagnose eller anbefale en behandling, og at patienten derfor skal ses af dermatologen via en konventionel henvisning. Projektet har overordnet skullet bidrage med viden om, hvordan alment praktiserende læger og dermatologer vurderer anvendeligheden af teledermatologi. De alment praktiserende læger, som deltog i projektet, blev honoreret med 123,41 kr. per forespørgsel med digitale billeder til dermatologen. Det blev aftalt, at hver praktiserende læge kunne lave fotodermatologi på op til 16 patienter. Som en del af aftalen skulle lægerne forpligte sig til at registrere og opsamle viden om alle deres hudpatienter i projektperioden (marts til og med juni 2013). Læger, der gennemførte hele projektet, kunne beholde det kamera, som de fik stillet til rådighed. De praktiserende dermatologer kunne bruge tillægsydelsen 5025 for at se digitale billeder. Det honorar, som dermatologerne fik i projektet for at besvare fotodermatologiske henvendelser, svarer til overenskomstens honorar. Indikationer for teledermatologi i dette projekt Planlægningsgruppen bag projektet havde på forhånd besluttet, at naevi og visse andre hudproblemer ikke måtte gøres til genstand for teledermatologi. Ellers var det op til hver enkelt læge selv at 1 Projektgruppen bestod af: Susanne B. Noesgaard (konsulent i MedCom). Niels Henrik Nielsen (praktiserende dermatolog) Mads Klem Thomsen (praktiserende læge og efteruddannelsesvejleder) Bjørn Perrild (praktiserende læge og praksiskoordinator) Ynse de Boer (praktiserende læge og projektleder for Teledermatologiprojektet) Finn Roth Hansen (it-datakonsulent) Henrik Nørregaard (it-datakonsulent) Anette Sonne Nielsen (AC i sekretariatet for Kvalitet i Almen Praksis i Hovedstaden - KAP-H).

6 vurdere, om det ville være formålstjenligt at bruge teledermatologi til diagnosticering eller forslag til behandling af et præsenteret hudproblem. Rekruttering af deltagere og implementering af projektet Alment praktiserende læger og praktiserende dermatologer blev inviteret til at deltage i teledermatologiprojektet via det elektroniske nyhedsbrev PraksisNyt og flyers (se bilag) uddelt på Store Praksisdag den 31. januar 2013. Rekrutteringen forløb over en måned, hvor lægerne fik tilsendt en såkaldt startpakke løbende, efterhånden som de meldte sig til. Projektet opererede ikke med at introducere deltagerne til projektet gennem en temadag eller et introduktionsmøde, hvor man kunne fortælle om projektets formål og instruere i brug af kameraer, udfyldelse af registreringsskemaer o.lign. I stedet benyttede projektet sig af postordreforsendelsesmetoden, som indebar, at de deltagende alment praktiserende læger blot fik tilsendt et kamera (på forhånd indstillet til den rigtige opløsning), auditskemaer til registrering af hudpatienter (med og uden teledermatologi), anvisninger på brug af kameraet og på udfyldelse af skemaerne, samt Med- Coms guides og vejledninger: Den gode teledermatologiske konsultation Et godt digitalt foto på to minutter en vejledning i digital fotografering af hudsygdomme. Den gode speciallægehenvisning Dermatologerne fik tilsendt projektbeskrivelse og registreringsskemaer og vejledning i udfyldelse af disse. Desuden fik de den samme projektinformation som de alment praktiserende læger (flyer om projektet og vejledninger fra MedCom). Da man kunne forvente en del problemer af teknisk karakter (problemer med at sende eller modtage billeder, problemer med integration af billederne i de enkelte lægesystemer mv.) knyttedes der til projektet to datakonsulenter fra Region Hovedstaden. Projektets deltagere skulle kunne kontakte disse konsulenter med henblik på at få bistand til at løse sådanne problemer i projektperioden. Desuden kunne projektlederen i KvEAP/KAP-H kontaktes for assistance og besvarelse af praktiske spørgsmål. Og på www.kveap.dk lå alle informationer om projektet til både praktiserende læger og dermatologer, ligesom de selv derfra kunne hente flere registreringsskemaer. Evalueringen Formål Evalueringen har skullet belyse og besvare projektets overordnede spørgsmål om, hvordan alment praktiserende læger og dermatologer vurderer anvendeligheden af teledermatologi. Den opnåede kan danne grundlag for opdragsgivers videre overvejelser om eventuelt at udrulle teledermatologi til alle almen praksis og praktiserende dermatologer i Region Hovedstaden.

7 Metode, materiale og analyse Evaluator har været med til en del af møderne i planlægningsgruppen for at forstå projektet og dets formål. På og mellem disse møder har evaluator også kommenteret udformningen af de auditregistreringsskemaer, som de deltagende alment praktiserende læger og dermatologer skulle udfylde i forbindelse med patienter med hudproblemer, henholdsvis ved modtagelse af billeder fra de alment praktiserende læger. Evaluator har ikke været yderligere inddraget i projektstyring eller -forløb. Deltagere i projektet Alment praktiserende læger og dermatologer kunne melde sig betingelsesløst til projektet, dvs. at der ikke var nogle egentlige in- og eksklusionskriterier fra projektledelsens side. Man kan derfor vel nærmest tale om convenience sampling og ikke om en målrettet udvælgelse, hvor man har efterspurgt deltagelse fra bestemte kategorier alment praktiserende læger og praktiserende dermatologer. Dermed har projektet haft deltagelse af læger, som antagelig har haft en speciel interesse i at afprøve teledermatologi, og som har været positivt indstillet til projektet. Teledermatologifjendske og -kritiske læger er næppe blevet repræsenteret. Registreringsskemaer De audit-lignende skemaer (inkl. vejledning), som de alment praktiserende læger, henholdsvis dermatologerne skulle udfylde, kan ses i bilagsmaterialet bagest i denne rapport. Almen praksis skulle anføre samtlige patienter, hvis henvendelsesårsag var et hudproblem; og de skulle fortsætte deres registrering indtil de havde sendt billeder for 16 patienter eller indtil projektophør. Udkast til registreringsskemaer og vejledningerne hertil var blevet afprøvet af praktiserende læger og dermatolog i projektets planlægningsgruppe inden den endelige, reviderede udgave blev sendt til de deltagende almen praksis og dermatologer. Interviews med datakonsulenter Efter projektets gennemførelse har evaluator interviewet de to involverede datakonsulenter fra regionen. Interviewet varede ½ time og fokuserede på, hvilke problemer konsulenterne havde oplevet hos deltagerne i projektet, samt på konsulenternes vurdering af projektforløbet og af mulighederne ved en større udrulning af teledermatologi i regionen. Fokusgrupper med APL Alle reelt deltagende alment praktiserende læger blev inviteret til at deltage i fokusgrupper modereret af evaluator. Der blev afholdt i alt tre sådanne fokusgrupper med en sammenlagt deltagelse på 13 læger. Ca. halvdelen af de projektaktive læger deltog altså i fokusgrupperne. Der er ikke grund til at antage, at den anden halvdel, som ikke deltog, skulle have væsentligt andre erfaringer og synspunkter.

8 Fokusgrupperne varede hver især ca. 1½ time. De omhandlede forløbet af selve projektet, lægernes vurderinger af udbyttet af deltagelsen, samt deres synspunkter på teledermatologiens muligheder fremover og deres ønsker i forbindelse med en eventuel udrulning af konceptet til hele regionen. Individuelle interviews med alment praktiserende læger Tre af de alment praktiserende læger, som måtte melde afbud til de planlagte fokusgrupper er i stedet blevet interviewet individuelt, to af dem telefonisk (varighed 10-15 minutter) og én i lægens egen klinik (varighed 30 minutter). Fokusgruppe med projektets dermatologer De fem dermatologer i projektet blev ligeledes anmodet om at deltage i en fokusgruppe. Fire af dem gav tilsagn, men kun tre dukkede op. Fokusgruppen, som varede 1½ time, drøftede konkrete erfaringer fra projektet og vurderede mulighederne i teledermatologi. Analyse af interviewdata Interviewene og fokusgrupperne er blevet transskriberet med henblik på en tematisk analyse, som har fokuseret på de spørgsmål, som evalueringen primært har skullet besvare. Der har ved gentagne gennemlæsninger af transskriptionerne samtidig været søgt efter andre temaer, som kunne forekomme væsentlige for den samlede vurdering af projektet og dets resultater. Datakvalitet i registreringerne Desværre var kvaliteten i registreringerne i auditskemaerne ikke optimal. Der har været tale om lemfældig registreringspraksis. Ikke alle læger om nogen har fulgt alle anvisninger om udfyldelse af registreringsskemaet, og derfor er det svært at lave præcise beregninger over, hvor stor en andel af samtlige henvendelser til egen læge der i første omgang blev håndteret med den teledermatologiske løsning osv. Det er heller ikke muligt at lave eksakte opgørelser over svartider, idet der er flere eksempler på, at dermatologerne har registreret billedbesvarelser på patienter, som ikke figurerer i skemaerne fra den sendende læge. Og i andre tilfælde har en praksis registreret, at billeder er fremsendt, men der ses ikke en korresponderende patientangivelse i dermatologernes skema. Derfor er de talmæssige opgørelser i resultatafsnittet nedenfor grove tendenser i materialet, og de må således fortolkes med en vis forsigtighed.

9 Resultater Den følgende beskrivelse af projektets resultater fokuserer på selve projektforløbet og på de teledermatologiske aspekter ved det afprøvede koncept. Deltagere og deltagelse i projektet Fem praktiserende dermatologer meldte sig til projektet, men kun 4 af disse var reelt aktive, idet der godt nok sendtes billeder til den femte, men han responderede aldrig. Deltagelsen var sporadisk hos to af de øvrige fire, idet de kun modtog (og besvarede) foto-henvendelser på henholdsvis tre og fem patienter. Der meldte sig i alt 35 alment praktiserende læger til at deltage i projektet. Enkelte faldt fra og nye kom til. Blandt de 35 faldt to fra pga. sygdom i klinik, og i ét tilfælde viste lægesystemet sig ikke at understøtte billedforsendelse. Andre 8 faldt fra undervejs og har ikke deltaget fuldt ud; heraf oplevede nogle tekniske udfordringer, og andre fandt ikke relevante hudproblemer til formålet. 25 alment praktiserende læger har sendt ét eller flere billeder til dermatologerne. Bevæggrunde for deltagelse Det er tydeligt ud fra fokusgrupper og interviews, at der var forskellige typer begrundelser for at have meldt sig til projektet: Teledermatologi måtte være fremtiden, og det kunne være sjovt at afprøve og deltage i udviklingen heraf; teledermatologi kunne give hurtige svar til glæde for patienterne (ingen ventetid hos hudlægen, ingen ekstra transport); det kunne være sjovt at se, hvad teledermatologi rent faktisk kan give. En af lægerne sagde: Og jeg tænkte, at jamen jeg mest fordi jeg elsker at fotografere, det gør jeg meget i fritiden så jeg tænkte, at det kunne være smart. Jeg kunne ligeså godt få penge få det. Og så har jeg også hørt om andre, der har lavet nogle lignende projekter, og jeg tænker, at nogle gange kunne det godt være, at jeg kunne slippe for at sende en patient til en hudlæge, så jeg tænkte også, at mine egne patienter kunne få noget ud af det, udover at man selvfølgelig bidrager til forskning på området, ikk. Det var også lige så meget derfor. Andre sagde: - Behovet er der, og det kunne være fedt, hvis det virkede. - Det er en god service til patienterne. Og nogle sagde, at de havde meldt sig til projektet, fordi de forventede, at der kunne komme noget læring ud af det for dem. Det kunne være en gevinst at få en specialists vurderinger, som man kunne sammenligne med sine egne og dermed blive dygtigere til at håndtere hudproblemer hos efterfølgende patienter.

10 De tre dermatologer fortalte i deres fokusgruppe, at deres bevæggrunde for at deltage i projektet var, at det var spændende, at nysgerrigheden var en del af interessen. En af dem sagde: Det er også en mulighed, der ligger i vores overenskomst. Der er sådan aftaler omkring at kunne gøre det. Region Hovedstaden har ikke gjort det endnu, og det er der forskellige overvejelser om. Men man kan sige, det er jo sådan med teknik, at det kræver tilvænning, og jo før man kommer i gang med det, jo bedre. Ligesom e-mail konsultationer og alt muligt andet elektronisk, så er det her en rigtig nem og god, hurtig, sjov facilitet for alle parter som sikkert er meget opdragende og uddannende. Teknikken Flere af deltagerne oplevede i starten forskellige vanskeligheder med noget af teknikken. Begrebet teknikken dækker her fotoapparatet, ledninger, sende og gemme billeder, modtage billeder, billedernes kvalitet o.lign. Kameraet Det udleverede kamera var blevet forhåndsindstillet af datakonsulenterne til at have den optimale opløsning (ikke for høj af hensyn til pladskrav, ikke for lav af hensyn til billedets skarphed). Der er ikke blandt de interviewede rapporteret væsentlige problemer med kameraet bortset fra at et par læger havde oplevet, at batterierne på et tidspunkt var flade. Billedoptagelser og billedhåndtering I det udsendte MedCom-materiale var der instruktion i at tage velegnede dermatologiske fotos; og de alment praktiserende læger fulgte gennemgående disse anvisninger, selv om der også var et par svipsere indimellem. Nogle fortæller dog, at det ikke umiddelbart var helt ligetil: Det er svært, at få ordentligt lys på dem, og når man kommer for tæt på, så bliver de ikke skarpe, eller også så bliver de sådan underligt flade, og det er svært at se dybden i det. Nogle roser den udsendte instruks (fra MedCom). Nogle nævner også som noget positivt, at dermatologen i forbindelse med sit svar også havde anført noget om billedets/billedernes kvalitet. F siger én: Og det første billede jeg så sendte, det var... der fik jeg besked på, jamen så ringede han op, dermatologen, og så sagde ved du hvad kære ven det er jo helt forkert taget. Altså, jeg er jo ikke vant til at fotografere dermatologiske problemer. Så det kræver sådan lidt baggrund. Han ville godt have, at der var en hel klar baggrund, hvor der ikke var noget andet på. Dermatologerne kunne i fokusgrupperne spøgefuldt fortælle om billeder af et konsultationsværelse og en målepind og en vægt og opslagstavlen mere end af udslættet, og nogle billeder holdt måske heller ikke helt den ønskede standard med hensyn til skarphed.

11 Billedoptagelser og efterfølgende håndtering af billederne blev dog af flere af de alment praktiserende læger beskrevet som tidskrævende og besværligt. Mange talte om et stort ekstra tidsforbrug til at finde kamera frem, rode med ledninger osv. Derudover var der også besværet med først at lægge billederne ind ét sted i computeren, for derefter at trække dem derfra ind i henvisningen til dermatologen. En læge, som sagde, at hun i starten brugte ½ time ekstra for at få tingene til at virke, og senere da det var blevet mere rutine 10-15 minutter ekstra, fortalte indgående om det besværlige i at håndtere billederne: Det, jeg synes, der har været besværligt ved det, det er at få det implementeret i vores system, altså i vores brugersystem. Jeg har skullet gå rigtigt mange omveje, og jeg kan ikke engang sige dig, at jeg kan huske, hvordan det var, jeg gjorde. For det har ikke været ligetil at putte ind i mit system, billederne, altså, jeg har skullet være ude og inde, ude og inde mellem to systemer for at få det ind og få det tilhæftet de her billeder. Jeg har XMO-systemet. Det har været fint nok at hæfte billederne til, når de ligesom først var kommet ind, men jeg har hver gang skullet tænke, for jeg skal tage billederne ind på hvad hedder det Altså, man fotograferer, og så tager billederne ind, og så skal de så ligge inde på computeren, og så skal jeg hive dem ind i et andet system. Og så kan jeg vedhæfte det. Så det har været mere tidskrævende, kan man sige. Hovedbudskabet i denne beskrivelse blev gentaget af mange andre. Nogle havde desuden irritationer over upload-tiden per billede, mens det for andre gik glat. Her er f en udveksling af synspunkter mellem fire læger i en af fokusgrupperne: D: Altså, det tog jo en krig at uploade de der billeder, så der blev jeg lidt træt. Det tog 5 minutter at uploade hvert billede, så der tabte jeg lidt tålmodigheden. C: Uploade dem til computeren eller? D: Nej uploade dem til mit system. Altså fra.. når jeg havde dem lagt over fra kameraet til computeren og så få dem videre ind i jeg bruger Medwin i henvisningen. B: Vi bruger også Medwin. Det gik lynhurtigt. A: Jeg bruger også Medwin, jeg kan ikke huske, at det tog lang tid. Men det var lidt kringlet, der var så mange punkter og sådan noget. D: Det var svært at finde de der billeder igen i systemet, når man skulle fra Medwin og ud og finde dem der, hvor de nu var gemt på skærmen. Og det lykkedes, men hudlægen modtog jo aldrig noget fra mig. Så er det jo så interessant så spørgsmålet er, om det lykkedes. Det ses altså her, at læger med samme system (i hvert fald i dette tilfælde: Medwin) har haft vidt forskellige oplevelser med dets håndterbarhed. De læger, som har haft problemer med teknikken, og som i den anledning kontaktede datakonsulenterne, fandt, at de fik god hjælp derfra. Men alligevel fik ikke alle det tilsyneladende til at virke:

12 Ja, bortset fra, at de ikke hjalp, de råd jeg fik, så var de meget venlige. Selv når billedoptagelse og efterfølgende håndtering er blevet rutine, mener flere af de adspurgte alment praktiserende læger, at de bruger ekstra tid på konsultationer, hvor de skal fotografere og videresende billeder til dermatologen. Nogle taler om 5-7 minutter ekstra; nogle mener, at der er mindre, andre mere. Men der har også været andre vurderinger af tidsforbruget blandt de interviewede. Et par af dem mener, at det kan blive så meget rutine og dermed så naturlig en del af en konsultation (og en henvisning), at det ikke er fair at tale om et ekstra tidsforbrug til at lave teledermatologi. Afsendelse og modtagelse af billeder De to interviewede datakonsulenter, som har skullet servicere de deltagende alment praktiserende læger og dermatologer, gør opmærksom på, at det har været nyt for alment praktiserende læger at skulle vedhæfte dokumenter til henvisninger. Den ene datakonsulent fortæller: De første henvendelser vi fik, det var om, hvordan man overhovedet vedhæftede noget til en henvisning. Det var dér, vi startede. Jeg havde en række sådanne henvendelser. Et andet problem var ifølge datakonsulenterne, at nogle (få) alment praktiserende læger ikke på trods af anvisningerne i informationsmaterialet var opmærksomme på, at de skulle sende billede og anamnese direkte til dermatologens lokationsnummer og ikke til henvisningshotellet, hvortil de ofte sender henvisninger. Det er ikke muligt at sende vedhæftninger/billeder til henvisningshotellet. Derfor kom henvisningen ikke videre til dermatologen, og almen praksis fik dermed ikke noget svar. Men selv om henvisningen med billede var sendt direkte til dermatologen, var der et andet problem, som udspringer af, at bilagene (billederne) ikke som ved en e-mail kommer frem samtidig med beskeden, idet det er to separate forsendelser, som så bliver knyttet sammen. Det vil altså sige, at selv om de bliver sendt mere eller mindre samtidigt, kommer de ikke frem samtidigt. Når dermatologen så har modtaget en skriftlig henvendelse henvisningen og har åbnet den med det samme, så er billedet måske ikke nået frem. Dét har dermatologen betragtet som en fejl og har meldt til datakonsulenterne, at han ikke har fået noget billede (og har herefter heller ikke kigget efter et billede på et senere tidspunkt). Et yderligere problem er optrådt i nogle af de it-systemer, som lægerne bruger. I et af systemerne A-data var der ikke lukket op for, at man overhovedet kunne vedhæfte dokumenter eller bilag. Det skulle man ind i indstillinger et eller andet sted og vinge af, før det overhovedet var en mulighed, fortæller datakonsulenterne. De havde mange henvendelser desangående.

13 I et tilfælde var det er problem, at der af systemudbyderen var blevet åbnet for adgang til at vedhæfte billeder udelukkende for den periode, som projektet oprindeligt var stipuleret til at skulle vare. Da projektet så blev forlænget, kunne brugeren i forlængelsesperioden igen ikke vedhæfte billeder, før udbyderen havde været inde og ændre datoerne. I et andet it-system var der problemer med kommunikationen mellem afsender og modtager, fordi begge ikke havde den samme version af systemet. Nogle læger vedhæftede for mange billeder i den samme henvendelse til dermatologen. Fire billeder var f for mange, idet der ikke kunne vedhæftes mere end 10 MB. Som følge af de her beskrevne problemer oplevede flere af de alment praktiserende læger, at de aldrig fik noget svar på deres billede- og anamnesefremsendelse til dermatologerne. Konsekvensen af dette var, at flere af lægerne opgav videre deltagelse eller blev mindre ivrige efter at bruge tid til at optage og sende billeder. Lagring af billeder Flere af de alment praktiserende læger besværede sig i fokusgrupper og interviews som nævnt over, at det var tidskrævende og vanskeligt at gemme billederne i deres egen journal, og at de optager megen plads; og det var derfor tilsyneladende kun et fåtal af lægerne, som gjorde det. I nogle lægesystemer bliver billederne automatisk gemt i journalen, i andre ikke dér skal de ifølge lægernes opfattelse i stedet gemmes i et billedarkiv eller en anden mappe. En af lægerne fortalte, at hun slettede billederne i kameraet, men at de stadig ligger som vedhæftninger til henvisningerne, og at hun derfor burde kunne finde dem igen, hvis hun gerne vil bruge dem til sammenligninger senere. Andre fortalte at de gemte billederne, indtil de havde fået svaret fra dermatologen. En anden af de interviewede fortalte, at han nu efter projektet faktisk er begyndt at tage billeder af hudproblemer og lægge dem på journalen, bl.a. fordi næste gang patienten kommer i klinikken, ser han måske en anden læge, som så kan have glæde af det: E: Jeg har sågar taget billeder efterfølgende med kameraet på nogle som jeg viste, at jeg ikke kom til at sende, men hvor jeg tænkte, at det er da meget sjovt lige at have liggende i den her journal. Jeg har ikke tænkt på, måske, at det hele bliver lidt tungt, hvis man gør det for meget. Men det kan også være en patient, hvor det måske er en af de andre læger, der kommer til at se den næste gang, og ja... A: Kan du få det ind i patientjournalen? E: Ja. jeg kan simpelthen lægge det ind under den kontakt, der har været.

14 Kan man informere sig til en problemfri implementering? Spørgsmålet er nu, om mange af de her beskrevne, tekniske problemer kunne have været undgået og projektet dermed have fået et større datagrundlag hvis deltagerne havde fået en grundigere instruktion på en workshop eller lignende. Datakonsulenterne mener, at brugere og systemhuse ikke har været helt modne til den slags datahåndteringsaktiviteter, som projektet har indebåret. Den første måned i projektet gik faktisk med at få det hele rettet til. Konsulenterne anslår, at de tilsammen har brugt i størrelsesordenen en uges arbejde på at servicere læger og systemhuse. Nogle af problemstillingerne har krævet enormt meget ringen frem og tilbage, siger de. Men ikke alle problemer er nødvendigvis landet på konsulenternes bord: Vi har måske tilsammen haft kontakt med ca. 15 læger. Ikke alle. Nogle har måske opgivet på forhånd. Andre har løst problemerne selv; de har ringet til systemhuse osv. Men der har ikke været tale om generelle problemer på tværs af alle systemer, men om systemspecifikke fejl. Nogle systemer har givet anledning til én slags problemer, andre systemer til andre slags problemer. Dette er også en af grundene til, at datakonsulenterne ikke mener, at projektet havde været bedre hjulpet med en fælles introduktions- og instruktionsdag for samtlige deltagere i stedet for den anvendte postordreforsendelse, hvor deltagerne fik deres instrukser udleveret på papir (sammen med auditskemaerne mm.). Det hører også med til historien, at mange af lægerne ikke oplevede problemer og ikke havde svært ved at sætte sig ind i instruktioner og håndtere data på den rigtige måde. Fokusgrupper og interviews med de alment praktiserende læger fandt heller ikke udbredt opbakning til nytten af et introduktions- og instruktionsmøde. F sagde en af dem: Det lyder lidt mærkeligt, at jeg siger, at det synes jeg ikke, at jeg har behov for, når jeg ikke har fået svar på mine billeder. Men umiddelbart, så synes jeg ikke, at jeg har behov for det. Jeg har måske gjort et eller andet forkert, men umiddelbart så synes jeg ikke, at det er nødvendigt. Jeg synes faktisk, at det var meget ligetil. Og en anden sagde om hele projekt-oplægget: Altså, jeg synes, at set-up et omkring det kunne ikke være gjort meget bedre. Jeg synes, at vi fik en fin beskrivelse. Og vi fik en fin pakke sendt ud. Der var, hvad vi skulle bruge. Jeg skulle lige selv finde ud af at komme ind, der hvor der stod beskrevet, at jeg skulle gå derind for at læse det sidste, men jeg havde de remedier, jeg skulle, og en fin beskrivelse og nogle telefonnumre og det var sådan meget det var ikke for meget og ikke for lidt, altså så

15 Nogle få andre som havde haft lidt problemer undervejs mente dog, at det kunne have været rart at komme på et lille kursus om, hvordan det hele fungerede, for f at blive helt sikker på, hvordan billederne skulle være belyst osv. Men flere af disse læger medgav da også, at de måske ikke selv havde været gode nok til at læse instruktionerne i pakken. Senere i denne evalueringsrapport kan man læse om, hvilke ting de alment praktiserende i dette projekt ville anbefale i forbindelse med en eventuel udrulning af teledermatologi til hele regionen. Det er bemærkelsesværdigt, at flere på det tidspunkt i fokusgrupperne havde ideer til andre konkrete implementeringsaktiviteter og implementeringsaktører, end dem, de havde oplevet i dette projekt. Projektets aktiviteter Billedfremsendelser De nævnte problemer med fremsendelse og modtagelse af billeder medførte begrænsede aktiviteter hos de 25 alment praktiserende læger med hensyn til antal billedoverførsler til dermatologerne. Ifølge projektdesignet skulle de gerne registrere og bruge teledermatologi, indtil de havde sendt fotos for 16 hudpatienter. Imidlertid opnåedes dette tal for kun to af de praktiserende læger (med henholdsvis 16 og 17 billedforsendelser). De øvrige har sendt billeder på mellem 1 og 13 patienter. Der var blandt alment praktiserende læger i fokusgrupperne en vis usikker på, hvor mange billeder projektet forventede af dem, ligesom de heller ikke var helt sikre på, i hvilke tilfælde de skulle sende. F sagde én: Jeg synes selve kamera-delen af det, det var okay. Jeg havde lidt besvær jeg ved ikke om det så var fordi, jeg ikke læste instruktionen godt nok, men om det gik på at få så mange billeder som muligt, eller om det gik på kun at sende dem, hvor vi var i tvivl, og hvor vi havde behov for at skrive en henvisning. Og jeg har stadigvæk ikke rigtig fundet ud af, om det gjaldt om at sende så mange som muligt, eller så få som muligt. Ifølge de praktiserende lægers registreringer har de sammenlagt sendt billeder på 171 patienter. Dermatologerne har ifølge deres registreringer kun modtaget sammenlagt 128. Som nævnt ovenfor har der været store unøjagtigheder og ufuldstændighed i deltagernes udfyldelse af registreringsskemaerne, hvorfor de talmæssige angivelser skal fortolkes med stor forsigtighed. Antallet af billedforsendelser er dog det tal, man måske kan fæste størst lid til, idet almen praksis og dermatologer jo blev honoreret for afsendelse, henholdsvis besvarelse af billeder. Derfor kan man godt antage, at ca. 43 (ca. 25%) af forsendelserne angiveligt ikke blev modtaget. Den store diskrepans mellem antal sendte og modtagne billeder må derfor antages at afspejle de ovenfor beskrevne, alvorlige tekniske problemer (og ikke forskellig nøjagtighed i registreringen).

16 Det forhold, at de alment praktiserende læger måtte vente forgæves på svar fra dermatologen trods rykkere medførte som nævnt ovenfor, at flere af dem opgav yderligere deltagelse i projektet. Andel teledermatologiske patienter Som nævnt var de praktiserende lægers udfyldelse af auditskemaerne i flere tilfælde behæftet med store mangler. Således har ikke alle læger anført de hudpatienter, som praksis selv afsluttede eller henviste på konventionel vis, men udelukkende anført de teledermatologiske konsultationer (med billedforsendelser). Hos de 20 alment praktiserende læger, som ud over billedforsendelser også har registreret ikketeledermatologisk håndterede hudpatienter, ses der en stor variation i andelene, jf. tabellen nedenfor. Som samlet gennemsnit er 17,4% af hudpatienterne håndteret dermatologisk. Bag dette gennemsnit gemmer der sig en variationsbredde på fra 1,3% i to praksis til 60% i en tredje praksis. Hudpatienter i 20 praksis TD ikke anvendt TD anvendt Antal Procent 10 4 6 60,0 11 6 5 45,5 10 9 1 10,0 19 12 7 36,8 22 13 9 40,9 26 17 9 34,6 29 17 12 41,4 24 17 7 29,2 32 21 11 34,4 38 34 4 10,5 40 36 4 10,0 70 54 16 22,9 63 55 8 12,7 81 64 17 21,0 76 69 7 9,2 77 70 7 9,1 85 75 10 11,8 80 79 1 1,3 80 79 1 1,3 88 80 8 9,1 NB. Den store variation i antal hudpatienter skyldes særligt, at de deltagende praksis har haft pauser i registreringerne eller afsluttet registreringen og deltagelsen i utide. I fokusgrupperne vurderede deltagerne, at skønsmæssigt ca. 10% af hudproblemerne i almen praksis egner sig til teledermatologi. Denne forskel i projektets registrerede teledermatologi-procent på 17 og det generelle skøn på 10% kan forklares med, at man i forbindelse med deltagelsen i et projekt nok var lidt flittigere med billedforsendelsen, end man normalt ville være, fordi det jo var et projekt,

17 hvor man var nysgerrig efter at afprøve konceptet, og hvor man jo gerne ville bidrage til erfaringsopsamling. For hvilke patienter og problemer er der sendt fotos og med hvilket formål? Evalueringen har ikke mulighed for at lave en talmæssig opgørelse over patientkarakteristika eller diagnoser i de teledermatologiske konsultationer. I stedet belyses overskriftens spørgsmål gennem deltagernes beskrivelser af, hvad de har brugt den teledermatologiske mulighed til, og hvilke overvejelser de har gjort sig desangående. Der var hos flere af deltagerne fra almen praksis en usikkerhed på, hvornår projektet forventede, at man sendte billeder til dermatologen. Man syntes ikke, man havde klare udmeldinger herom fra projektledelsen. En af fokusgruppedeltagerne sagde f: Men man kan jo så vel næsten sige, at der mangler lidt en beskrivelse af, hvad var... hvad var det nu, vi skulle finde ud af med det? Eller var det bare for at lave det helt åbent, så man kunne få alle mulige input? Denne uklarhed medførte, at der var forskel på, hvad de deltagende læger betragtede som en anledning til at sende fotos. Nogle af dem sagde, at de bare havde søgt en second opinion for at afprøve deres egen vurdering af hudproblemet, men at de i daglig rutinepraksis i stedet ville have iværksat en behandling og set, hvordan den virkede, før de ville inddrage en specialist. Andre fortalte, at de havde opfattet det sådan, at de skulle bruge teledermatologi i stedet for at henvise. Og mange beskrev, at de netop brugte fotos i de tilfælde, hvor de simpelthen ikke vidste, hvilket hudproblem de stod med. Jeg har kun gjort det med dem, jeg har været i tvivl om. Altså som jeg har sagt det ved jeg simpelthen ikke hvad er, og som jeg ville have sendt til dermatolog, og så har jeg givet dem den mulighed. Så nu gør vi sådan her og prøver det. Andre har brugt teledermatologien for at sikre patienter med relativt akutte problemer en hurtigere vurdering: Men jeg har så måske uden grund, det ved jeg ikke men tænkt på det som noget, der især var godt at bruge, når det var nogle patienter, som ikke burde vente på, at de kunne få en almindelig tid. I stedet for at jeg skulle ringe til dermatologen og sige Hør nu her, han har det meget slemt, og kunne I ikke give en hurtig tid og sådan noget. Altså, det er lidt dér, jeg har brugt det, og så har det jo været fint med det hurtige svar. Atter andre har brugt teledermatologi lidt usystematisk og blandet: sådan bare for at prøve det; eller for at vise, at man stadig var aktiv i projektet; eller for at spare patienten for en henvisning, telefon-

18 opkald til dermatologen, ventetid og transporten til dermatologen; eller for at lære af dermatologens svar. Projektet havde på forhånd bestemt, at visse hudlidelser var ekskluderet fra projektet, idet man skulle undlade fotos af: o Naevi (modermærker) og pigmenterede hudtumorer vil altid også kræve en traditionel konsultation hos specialist. o Flygtige og lette udslæt, der ikke lader sig fotografere godt. o Forskellige typer af blæredannende sygdomme (pemfigus, bulløs pemfigoid etc.). o Sygdomme karakteriserede ved konsistensændringer i huden f sclerodermi. Der var ikke mange kommentarer til dette under fokusgrupper og interviews. Dog syntes en af de alment praktiserende læger, at det var problematisk, at der ikke måtte sendes billeder af naevi, fordi det kunne ellers være relevant at få hudlægens vurdering af, om han skulle se patienten. En anden almenlæge anerkendte, at der var eksklusionskriterier: Jeg synes, der var en stor del af patienterne, som var af dem jeg plejer at henvise, som var ekskluderet fra undersøgelsen, fordi man ikke kunne henvise nogen med malignitetssuspekte forandringer, og det er i høj grad dem, jeg plejer at bede om hjælp til eller også dem, der måske skal have en behandling det kunne være Bucky-stråler eller frys på aktinske keratoser eller sådan noget og det er jo noget, som vi er nødt til at have en fysisk hudlæge til at bidrage med. Så dem var vi nødt til at tage fra, ikke. Og hun tilføjede derefter: Så jeg synes måske, der var lidt langt imellem dem, som egnede sig til det [til teledermatologi]. Og dette er måske en væsentlig pointe: At det potentielle omfang af teledermatologi-egnede konsultationer er ret begrænset, hvis man som alment praktiserende læge er god til hud. Flere af respondenterne i denne evaluering talte om mellemlaget eller mellempatienterne som den gruppe, hvor teledermatologi kunne komme på tale. Kategorien er kendetegnet ved, at der ikke er klare indikationer enten for at undlade, for at iværksætte, for at fortsætte eller for at seponere en behandling, eller for at henvise. For nogle af de interviewede læger fra almen praksis var denne kategori meget lille, eller måske nærmest ikke eksisterende. En af dem svarede derfor benægtende på spørgsmålet, om hun gerne ville fortsætte med teledermatologi: Nej, det tror jeg faktisk ikke. Fordi jeg nærmest ikke havde behov for det. Der var ikke tilfælde, hvor jeg var i tvivl om diagnose eller behandling, eller hvor jeg var i tvivl om, at det var oplagt at henvise patienten.

19 Andre gav udtryk for noget lignende, idet de understregede, at der for dem ikke ville være mange potentielle tilfælde egnet til teledermatologi. F sagde én: Jeg kan godt se ræsonnementet i, at man skulle udelukke mange af de der patientgrupper, som jeg normalt sender til hudlægen. Det giver meget god mening. Så sidder jeg tilbage med en gruppe, som jeg måske egentlig ikke rigtig synes, at der er det store behov for at gøre mere for. Ikke på denne her måde i hvert fald, eller hvor jeg ikke rigtig synes, at jeg kan bruge den mulighed til særlig meget. Det er meget, meget få patienter, hvor jeg synes, at det [teledermatologi] har sin berettigelse. Det var hvert fald min erfaring med det. Uden en teledermatologisk mulighed kan almen praksis vælge mellem fire hovedalternativer, når en patient præsenterer et hudproblem: o afvente og se o selv behandle (dvs. iværksætte/fortsætte/seponere en behandling) o behandle og samtidig henvise til en dermatologisk specialist o henvise (og vente på dermatologens svar) Med en teledermatologisk mulighed er der supplerende alternativer. Opsummerende kan der ud fra fokusgrupperne og interviewene tegnes det billede, at projektdeltagerne samlet set har anvendt teledermatologi for at o få specialistens vurdering, inden de traf beslutning om behandling eller ej o få specialistens vurdering for at se, om den behandlingsbeslutning, de havde truffet (undlade/iværksætte/fortsætte/seponere), var den rigtige o få specialistens vurdering hurtigere, end den kunne opnås ved en konventionel henvisning o erstatte et telefonopkald til specialisten for at få et råd eller for at fremskynde en konsultationsaftale dér Det er ikke muligt at afgøre, hvilke af disse formål, der har været oftest i spil i dette projekt. Men det blev af flere fremført, at med den korte svartid, som mange havde oplevet, så var det muligt at udsætte en beslutning om behandling, indtil man havde fået svaret. Svartider Det var oprindeligt projektets intention, at man ved at bede såvel de alment praktiserende læger som dermatologerne om at registrere dato for billedfremsendelse og besvarelse heraf samt patienternes fødselsår og køn skulle kunne følge hvert enkelt forløb. Men kun to af dermatologerne har på registreringsarkene noteret patientens egen (billedfremsendende) læge, hvorfor en komplet angivelse af svartider for hele materialet ikke er mulig. Dertil kommer en manglende komplethed i auditregistreringen hos disse to dermatologer samt hos de almenpraksis, som skulle sende billeder til dem. Nogle patienter, som er registreret hos almen praksis, genfindes således ikke i dermatologens registreringer, og vice versa.

20 Men for de 85 patienter, som er registreret både hos egen læge og hos dermatologen tegner der sig et billede af rimeligt hurtigt afgivne svar. I tabellen nedenfor er angivet antal hverdage fra fremsendelse af billede til afgivelse af svar (e-mail): Samme dag Dagen efter 2 dage efter 3 dage efter 4 dage efter 5 dage efter > 5 dage efter 22 36 7 6 2 9 3 I 68% af tilfældene havde almen praksis dermatologens svar samme dag eller dagen efter fremsendelsen af foto. De tre angivelser i kategorien >5 dage efter dækker over henholdsvis 13 dage, 14 dage, og 3 uger. Af fokusgrupperne med de alment praktiserende læger fremgår det, at man vil stille sig tilfreds med svar inden for 2-3 dage. Flere af lægerne kunne dog fortælle, at de havde måttet rykke dermatologen for svar. Nogle fik aldrig noget svar og opgav derefter videre deltagelse i projektet. I andre tilfælde havde dermatologen bare ikke været opmærksom på, at der var kommet en fotodermatologisk henvendelse. I nogle tilfælde har den alment praktiserende læge ikke fået svaret tilstrækkeligt tidligt til, at han har kunnet bruge det, fordi han ikke ville lade patienten vente længere på opstart af behandling. F sagde en læge, som havde dårlige erfaringer med svartiden: Hvis jeg syntes, det skulle gå hurtigt, så sagde jeg: Ved du hvad, gå lige ned til ham der, dér kan du få en hurtigere tid. Så jeg har faktisk næsten ingen selv om jeg har fået nogle svar, så har jeg næsten ikke brugt nogle af de svar, fordi de er kommet så sent. Det blev anført af flere af de heldige, som fik hurtige svar (inden for 0-3 dage), at dette muliggjorde, at de kunne vente med at træffe beslutninger om en eventuel behandling, indtil de havde dermatologens vurdering, og de betragtede dette som et meget væsentligt aspekt ved projektet og ved teledermatologi. I forbindelse med overvejelserne om svartider og oplevelserne med forsinkede svar blev det i fokusgrupperne drøftet, hvordan man kan sikre sig imod at måtte vente længe på en tilbagemelding fra specialisten. Der blev fremsat to forslag: - Den ventetid, der opstår, fordi dermatologen ikke er opmærksom på, at hun har modtaget en fotohenvisning, kan fjernes ved at afsendende læge også (eventuelt automatisk) sender en advis til dermatologen om, at der nu er sendt en teledermatologisk henvisning. På samme måde kunne det være hensigtsmæssigt, hvis afsendende læge fik en kvittering for, at henvisningen var modtaget (og om den forventede svartid) eller et autosvar, som angav, at dermatologen var fraværende og ikke kunne besvare henvendelsen, hvorfor afsendende læge skulle sende henvendelsen til en anden dermatolog i stedet for.

21 - Et andet forslag gik på, at der skulle være et korps af praktiserende dermatologer, som kunne kappes om at besvare henvendelsen: Det, der kunne være snedigt... Hvis man skulle tænke i sådan et lidt større perspektiv, så skulle man lave et henvisningshotel, hvor man siger, at alle billedhenvisninger, de bliver besvaret af random dermatologer. Dem der lige har tid.(...) Der sidder måske lige en dermatolog, der godt lige vil bruge et par timer hver aften, til lige og sidde og tjene lidt ekstra penge dér og gøre en forskel. ( ) Så kommer vi over ferie-problemet, kursus-problemet og alle de der ting [som ellers gør, at der ikke kommer svar, fordi dermatologen ikke er i klinikken]. Og så får vi altid svar. De alment praktiserende læger i den fokusgruppe, hvor dette forslag blev fremsat, så ikke noget problem i, at de kunne få svar fra dermatologer, som de ikke i forvejen kender og ikke samarbejder med. Billedkvalitet Dermatologerne har i auditskemaerne skullet registrere deres vurdering af kvaliteten af de fremsendte billeder. Den blev oftest betragtet som god eller tilfredsstillende, selv om der også har været svipsere indimellem. Billedkvaliteten blevet vurderet i i alt 128 tilfælde. Heraf blev den vurderet som god nok i 102 tilfælde (82%) og altså som for dårlig i 18% af tilfældene. Billedkvalitet God nok For dårlig 102 26 NB. Mangler besvarelser for to patienter Anamnesen Dermatologerne har også i registreringsskemaet skullet angive, om den medsendte anamnese har været tilstrækkelig for deres vurdering af hudproblemet. Besvarelserne fordeler sig på denne måde: Anamnese God nok For dårlig 94 36 I 72% af tilfældene betragtede dermatologen anamnesen som værende god nok der behøvedes ikke yderligere oplysninger. De interviewede dermatologer siger i fokusgruppen, at de har indtryk af, at de alment praktiserende læger i projektet har gjort sig mere umage med anamnesen end ved almindelige henvisninger, men at de dog samtidig godt vil slå fast, at der har været foto-henvendelser, hvor de gerne havde set en mere udførlig beskrivelse.

22 A. Altså, man må jo sige, når man sidder med det, så har man altid ti spørgsmål til dem: Hvorfor har de ikke lige skrevet, om det kløede? Eller der var noget mere omme på ryggen, eller Fordi vi kun har nogle billeder B. Eller har der været feber? Eller et eller andet. A. Eller nogle gange så har de heller ikke lige skrevet, hvad de havde skrevet ud. Men det kan man så selv gå ind på medicin-it, under patientens cpr.-nr. og se, hvad har de fået udskrevet. Så det gjorde jeg nogle gang, hvis jeg ville finde ud af, hvad er det egentlig, der er foregået her. Men man har altid nogle supplerende ting, man godt ville spørge Og nogle gange stod der ikke helt nøjagtigt, hvornår det var startet, altså forløbet. I fokusgrupper og interviews med de alment praktiserende læger siger de fleste, at de ikke har gjort mere med anamnesen, end de plejer, mens nogle få siger, at de har gjort mere ud af den. En anden læge siger, at hun ikke heller havde gjort mere ud af det end ved en almindelig henvisning, men at hun ved nærmere eftertanke godt kan se, at man burde, for det er jo oplagt, at det betyder måske noget ekstra, når de [dermatologerne] ikke selv får lov til at se patienten. Dermatologerne kunne godt ønske sig, at de praktiserende læger var mere specifikke om, hvad de ville vide af dermatologen. F sagde den ene dermatolog: Men det er helt klart, at jo mere præcist spørgsmålet er, jo nemmere er det også at vende, kan man sige, og derfor får man bedre dialog, hvis det er nogen mere konkrete spørgsmål fra den henvisende læge. Den ene dermatolog fortalte i fokusgruppen, at i hvert fald én af de praktiserende læger havde ringet ham op og spurgt, hvad hun mente med svaret, og hvorfor det var sådanne korte svar. Dette illustrerer, syntes dermatologen, hvor svært det kan være at vide, hvad den anden part efterspørger. Men nogle gange har den praktiserende læge faktisk skrevet i henvendelsen, at han tror, at det kan være dét eller dét. Hvad tror hudlægen? Et tilstrækkeligt rådgivningsgrundlag for dermatologen? I 72% af tilfældene har billede og tilhørende medsendt anamnese været vurderet tilstrækkeligt for dermatologen til at kunne give den alment praktiserende læge et svar. I 28% af tilfældene har dermatologen derimod på det foreliggende grundlag måttet melde pas og bede om at få patienten henvist til en fremmødekonsultation.