Tirsdag 5/5 2015 Afdeling P, Odense. kl. 19.00-21.00 Funktionelle Lidelser Hjernekemi, arvelighed, behandling 11 Tomas Toft Speciallæge i psykiatri, ph.d. Svendborg 23-05-2015 Ingrid Holst Psykiatrisk sygeplejerske Afdeling P, Odense Tirsdag 5/5 2015 Afdeling P, Odense. kl. 19.00-21.00 Tidsramme: 19.10 19.45 Tomas om hvad er funktionel lidelse 19.45 20.00 Pause 20.00 20.35 Ingrid om behandling 20.35 20.45 Jan om at have en funktionel lidelse 20.45 21.00 Spørgsmål og svar 22 Tomas Toft Speciallæge i psykiatri, ph.d. Svendborg 23-05-2015 Ingrid Holst Psykiatrisk sygeplejerske Afdeling P, Odense 1
Funktionelle lidelser BDS (Bodily Distress Syndrome) = Kropslig Stress Syndrom Sygdomsbekymring Dissociativ lidelse 3 Definition af funktionelle lidelser 2010: Tilstande hvor patienten er plaget af eller bekymret over fysiske symptomer, som ikke kan tilskrives en aktuelt veldefineret, konventionelt defineret fysisk eller psykiatrisk sygdom. 4 2
Funktionelle symptomer ( Somatisering ) Problemområde Kompleks tilstand med fysiske og psykiske symptomer og stress Ofte startet med fysisk sygdom eller påvirkning. Symtomerne ligner fysiske symptomer men lever videre. Svært nedsat funktionsniveau på grund af plagsomhed og frygt Omgivleser kan ikke se, hvor plaget man er. Forskel mellem det, omgivelserne ser og det følte. Udfald Svært at skille ad. Fokuserer på det fysiske problem. Svært at tro at der kan være et psykologisk element Svært at tro at der kan være et psykologisk element Stress (og stress i forbindelse med at skulle fungere) Mistro fra omgivelser 5 Biologiske faktorer ved somatisering Arv (15-20 %) Kato et al. 2006, 2009, 2010 MR-scan de Lange et al. 2005 Kuchinad et al. 2007 Burgmer et al. 2009 Tab af grå substans 6 Kindling specifikke faktorer Moss-Morris 2006 Hamilton 2009 Paras 2009 Højere risiko efter infektioner / traume PET scan Ændret smertebearbejdning Kuzminskyte 2008 Pujol et al. 2009 Wood 2005 3
Dissociative lidelser Problemområde Syn, hørelse, følesans, mm Bevægeapparat Tænkning Stresstærskel, kropsopfattelse Udfald Blind, døv, følelsesløs mm. (Midlertidigt eller langvarigt) Lammelse, PNES (ikkeepileptiske krampeanfald), chorea / tics, Blackout, forvirring, hukommelsestab Lav tærskel, men mærker ikke altid forvarsler 7 Sygdomsbekymring Problemområde Jeg kan mærke at der er noget galt. Det kunne være en farlig sygdom Alle alvorlige sygdomme starter med småsymptomer Jeg er nødt til at checke på net-doctor og nettet. Ellers dør jeg nok! Tvangstanker Beroligelse virker (-men kun kort) Resultat Lægen kan tage fejl, hvis han ikke har undersøgt ALT Man hører så meget. Kræftens bekæmpelse siger, at man skal handle i tide Hvis jeg mister kontrollen mister jeg det hele. Kan ikke slå det ud af hovedet mere end kortvarigt Må forsikres af lægen igenog igen 8 4
Nogle barriérer og problemer for patienten Man skal bare tage sig sammen (Naboen): Jamen du ser da ellers ud til at være frisk som en havørn! (Kollegaen): Det er vist noget psykisk, det dér har du en svag psyke? (Patienten tænker): Tror de, jeg lyver? 9 Lægens problemer og barrierér Jeg kan i al fald ikke få øje på nogen sygdom Jeg ved ikke, hvad jeg skal stille op med en sygdom, jeg ikke kan behandle Nu har jeg undersøgt dig. Der var ikke noget (-at se på undersøgelsen) Du fejler ikke noget. 10 5
Misforhold mellem patientens forventninger og det lægen tilbyder Hvad patienten vil Hvad patienten får Kende årsagen Ingen årsag eller diagnose Have forklaringer og information Have råd og behandling Have beroligelse Tages seriøst af en forstående og kompetent læge Dårlige forklaringer, der ikke omhandler deres behov eller bekymringer Utilstrækkelige råd Manglende beroligelse (- i længden) En følelse af, at lægen er uinteresseret eller mener symptomerne ikke er vigtige 11 Price J & Leaver L. BMJ 2002 Resultat: Patienten føler sig afvist Lægen føler sig træt (og måske provokeret) Familien som en hund i et spil kegler 12 Der er i øvrigt hen ved 1/3 af patienter med funktionelle lidelser, der på et tidspunkt også får en depression - - - - 6
Symptomerne er mange og besværlige De bliver ved længe De griber voldsomt ind i funktionsniveauet Man mødes med mistro, når man ikke har et synligt brækket ben Man bliver desillusioneret, opgivende Man tør ikke tro det, når man i en kort periode har haft det lidt bedre 13 De Nye Sygdomme Fibromyalgi Whiplash Kronisk Træthedssyndrom (Neurasteni) Irritabel tyktarm Sick Building Syndrome, infralydsallergi, el-allergi, Kviksølvplombesymptomer Hypokondri Månedens sygdom / modesygdomme En del af disse sygdomme har i begyndelsen en biologisk baggrund, men bliver ved, selvom den organiske sygdom ikke er til stede længere. 14 7
Årsagen til funktionelle tilstande 15 Årsagsforklaringer ændrer sig eksempel fibromyalgi: FRA GIGTSYGDOM TIL HJERNESYGDOM Denne artikel viser at patienter med fibromyalgi har forandringer i deres centralnervesystem (hjerne og rygmarv) som muligvis bidrager til de symptomer disse patienter oplever 16 Fibromyalgi er formentlig ikke en primær hjernesygdom, men en følge af langvarig, svær belastning, eller belastninger tidligt i livet, som forandrer hjernens smertebearbejdende system 8
Positive / negative forventninger: OR 4.2 for recovery Den enkeltes forventninger til helbredelse er vigtig for udsigterne til helbredelse, uafhængigt af symptomernes sværhedsgrad..... 17 Årsag til funktionel lidelse Sårbarhed: Biologisk arv, social indlæring, tidligere sygdom, overgreb i barndom Udløsende faktorer: Infektion eller anden fysisk sygdom Fysisk eller psykisk traume, stress eller belastning Tilfældigt fund ved undersøgelse Vedligeholdende faktorer: Uhensigtsmæssige antagelser om symptomer og sygdommen Uhensigtsmæssig sygdomsadfærd Øget følsomhed af hjernen Sundhedssystemet Social og økonomisk afhængighed Sygdom Kronisk sygdom 18 9
Faktorer for forværring Nye studier tyder på tidlige vedligeholdende faktorer påvirker umiddelbart efter en udløsende faktor, fx trauma eller infektion Sygdomshåndtering er væsentligt allerede i den tidlige fase her spiller lægen (og familien) en vigtig rolle! Sygdomsopfattelse forudsiger udfaldet af forløbet på længere sigt Deary et al Clin Psychol Rev 2007 19 Konklusion sygdomsmodel: Farvel til Descartes og mind-body-dualismen Dualisme: Enten psykisk eller fysisk Fx fibromyalgi eller somatoform smertetilstand? rheumatologi eller psykiatri? Multifaktoriel ætiologi af funktionel sygdom - biopsykosocial sygdomsmodel Biologisk: arvelighed, central sensibilisering, CNS-forandringer (funktionelle og strukturelle), endokrine og immunologiske forandringer Psykologisk: symptomperception og opmærksomhed, sygdomsforståelse, sygdomsbekymring, personlighed, depression Social: modesygdomme (f. eks. MCS), sygdomsadfærd i kulturen / familien, konsultationsproces, erstatningssager, traumatisering 20 Der er med disse sygdomme sjælden talt om en psykisk lidelse alene eller en fysisk lidelse alene. Der er tale om et komplekst problem. kilde: http://da.wikipedia.org/wiki/billede:descartes.jpg 10
Biologiske faktorer Øget symptomproduktion (arousal stress ) 21 Patologisk central processering og modulering af kropslige signaler (sensibilisering af CNS defekt filter ) Nerve og nerveoverledning 22 22 23-05-2015 11
Nerve og nerveoverledning 23 23 23-05-2015 Nerve og nerveoverledning 24 24 23-05-2015 12
Belastning Hjerte/lunge arousal Kropslig reaktion Mave/tarm arousal Autonom arousal & stresshormoner 25 Øget følsomhed over for kropslige symptomer Muskel-skelet arousal PER FINK PROF., DR.MED., PH.D. Ætiologi: strukturelle hjerneforandringer Fælles for disse sygdomme er at hjernen i længden skrumper i visse områder 26 Hvordan skal vi forstå disse forandringer? -Disponerende faktor? -Årsag? -Følge? 26 13
Smertefølelsen. Modsat, hvad man skulle tro, er patienter med somatoform lidelse udstyret med en HØJERE smertetærskel end raske kontroller. 27 Patients: Contr. SII, Contr. Thalamus, Contr. Insula. Controls: Bil. SII, Bil. Thalamus, Bil. Insula. R. Kuzminskyte et al (submitted) Hvad er Bodily distress syndrome? -kort fortalt Bodily distress syndrome er en sygdom, hvor man har fysiske symptomer, som gør det svært at fungere i dagligdagen. Den præcise årsag kendes ikke, men man kan forstå det som en sygdom, hvor hjernen og kroppen af forskellige årsager er overbelastet og ikke fungerer normalt. 28 www.funktionellelidelser.dk 14
Rask: Ro i kontroltårnet Syg: Konstant alarm HJERNEN BLIVER OVERFØLSOM 29 DEFEKT FILTER Kilde: Patientpiece Når kroppen siger fra. Komiteen for Sundhedsoplysning, 2012 Behandling af funktionelle tilstande 30 15
Behandling af funktionelle tilstande Grundig somatisk udredning Medicin? Behandling ved praktiserende læge, fysioterapeut, speciallæge, andre Behandlingsprincipper 31 Viden Meget gradvis genoptræning Terapeutiske samtaler Accept (!) Evidens for forskellige behandlinger af bodily distress syndrome Symptomprofil (BDSsubtype) og tilsvarende funktionelt somatisk syndrom eller diagnostisk betegnelse Behandlingstype GS-type Kronisk træthedssyndrom MS-type Fibromyalgia GI-type Irritabel tyktarmssyndrom CP-type Nonkardiogene brystsmerter Multi organtype Multiple medicinsk uforklarede symptomer og somatiseringstilstand Antidepressiva + +++ +++? ++ 32 Fysisk træning +++ +++?? + Psykologisk behandling (primært CBT) +++ +++ ++ ++ +++ + svag evidens ++ moderat evidens +++ stærk evidens A. Schröder & P. Fink. Psych Clin North America, 2011 16
Mennesket bliver i almindelighed lettere overbevist af argumenter, de selv har opdaget, frem for af dem, som er opstået i andre folks hoveder. 3333 Blaise Pascal 1623-62 Pensèes TT Symptomer og sygdomsopfattelse Fysisk lidelser Fysiologisk alarmberedskab Andre Individuel følsomhed Biologisk Arveligt Psykisk lidelse Somatisk lidelse Andre Symptom Selektiv opmærksomhed Fortolkning Indre Personlige erfaringer 34 Familie Andre internaliserede Angst (fysiologisk arousal) Ængstelse Beroligelse Eksterne Bøger, aviser, TV Lægmand (familie, venner etc.) Læger 17
Symptomer og sygdomsopfattelse Fysisk lidelser Fysiologisk alarmberedskab Andre Symptom Individuel følsomhed Biologisk Arveligt Psykisk lidelse Somatisk lidelse Andre Selektiv opmærksomhed Fortolkning Indre Personlige erfaringer 35 Familie Andre internaliserede Angst (fysiologisk arousal) Ængstelse Beroligelse Eksterne Læger - iatrogenitet Bøger, aviser, TV etc. Lægman (familie, venner etc. ) 36 Forandringerne kan tilbagedannes! 18
Godt Sygdomsadfærd 2 Udvikling af BDS Normalt liv 37 BDS Skidt Gennemsnitlig livskvalitet for en person med BDS svarer til den man har, hvis man har Rygerlunger eller Leddegigt Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Sygdomsadfærd 3 Godt Udvikling af BDS BDS starter Optur og nedtur ( Boom & Bust ) Normalt liv 38 BDS Skidt Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik 19
Godt Behandling af BDS - 2. del Normalt liv BDS. Proces med accept og sorg over tabet af normalt liv 39 Skidt Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik Godt Behandling af BDS - 3. del Gradvis genoptræning: 10-15% stigning ved hvert trin Normalt liv 40 og ikke dér BDS Skidt Det er dér, du skal starte Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik 20
Spørgsmål hvad vil du huske af dette? Somatisering ikke noget patienten gør bevidst for at opnå noget, men en sygdom / Bodily Distress Syndrome. Behandling 4 ting hjælper: 41 I. Psykologisk behandling II. Gradvis genoptræning III. Antidepressiv behandling for nogle IV. Frem for alt, at tage patienten alvorligt 21