PÆDIATRISK RADIOLOGI: BEVÆGEAPPARATET Michel Bach Hellfritzsch Overlæge Røntgen og skanning Aarhus Universitetshospital 1
HYPPIGE TIL MEGET SJÆLDNE SYGDOMME 2
AKUTTE TIL KRONISKE SYGDOMME 3
Knoglebiologi Frakturer Tumorer - Generelt (ellers A-kursus Ortoradiologi) (Infektioner A-kursus Ortoradiologi) Fokale kongenitte og erhvervede forandringer Systemiske sygdomme og syndromer Cases undervejs og evt. til slut Litteraturforslag EMNER 4
Oestreich KNOGLEVÆKST Enchondral ossifikation Intramembranøs ossifikation 5
KNOGLEVÆKST Enchondral ossifikation Intramembranøs ossifikation Oestreich 6
Diafyse Metafyse Epifyse/Apofyse Fyse (epifyselinien) Oestreich 7
1 år NEONATAL: UL SKANNING AF HØJRE HOFTE 8
1 år 3 år 7 år Oestreich 12 år 14 år Alle hofter: Piger 9
T1 T1 PIGE 3½ ÅR (GRÆNSEDYSPLASTISKE HOFTER) STIR MR Imaging Insights into Skeletal Maturation, Laor and Jaramillo, Radiology, Volume 250: Number 1January 2009 10
9-ÅRIG BARN: TECHNETIUM SCINTIGRAFI Köhler Zimmer 11
Pubertas precox (Endokrin sygdom mistænkt) Forudsige sluthøjde Bestemmelse af tidspunkt for kirurgi: Skoliosekirurgi LLD kirurgi Valgus/varus korrektion KNOGLEALDERBESTEMMELSE 12 år 4 mdr. og 15 år 1 mdr. 12
Forskellige metoder Hånden: Tanner-Whitehouse Greulich-Pyle Bone-Expert (automatisk metode) Risser (Crista apofysen) Sauvegrain (Albuen) Udover selve aldersbestemmelsen, bør de enkelte knogler også vurderes KNOGLEALDERBESTEMMELSE 13
4,1 år/6,7 (5,9 år) 5,4 år/9,1 år (8,5 år) 3 år 6 år 8½ år AUTOMATISK KNOGLEALDERBESTEMMELSE VS. MANUEL VED METAFYSÆR CHONDRODYSPLASI (MCKUSICK) 14
4-ÅRIG PIGE, HØJRE HÅND 15
Dx Sin MODER DEBUTERET MED JUVENIL IDIOPATISK ARTRIT I SAMME ALDER. PÅ UL SYNOVIT I HØJRE HÅND. 16
Ringapofyserne lukker på (cirka) samme tid som crista apofysen 4 3 5 2 1 Stadium 5: Kvinder 18,1 år Mænd 18,6 år RISSER STADIER 0-5 17
Frakturheling Frakturtyper Specifikke pædiatriske frakturer Frakturfølger og komplikationer Henvisning: Anamnese Objektive fund Klinisk diagnose FRAKTURER 18
2½-ÅRIG DRENG, VIL IKKE STØTTE PÅ HØJRE FOD, KLINISK MISTANKE OM METATARSFRAKTUR 19
20
ANAMNESE OG KLINISKE OPLYSNINGER ER VIGTIGE - MEN KLINIK KAN VÆRE SVÆRT HOS BØRN 21
Beskrivelse af fraktur FEMURFRAKTUR 2-ÅRIG: +0 DAGE 22
Beliggenhed (led involvering / fyse involvering) (Lukket/åben) Type: Tvær/skrå/indkilet/ komminut/kompression Forskydning Vinkling Rotation (svært/umuligt!) FRAKTURHELING FEMURFRAKTUR 2-ÅRIG: +0 DAGE 23
FRAKTURHELING FEMURFRAKTUR 2-ÅRIG: +0 DAGE 24
FEMURFRAKTUR: +14 DAGE 25
FEMURFRAKTUR: +18 DAGE 26
FEMURFRAKTUR: +29 DAGE 27
FEMURFRAKTUR: + 2 ÅR 28
4-ÅRIG PIGE: BUCKLE (TORUS) FRAKTUR 29
4-ÅRIG DRENG: GREENSTICK FRAKTUR 30
4-ÅRIG PIGE 31
4-ÅRIG PIGE: RADIUS BOWING (RASKE VENSTRE SIDE TIL SAMMENLIGNING) 32
15 MDR GAMMELT BARN: TODDLERS FRACTURE 33
Diafyse Metafyse Fyse (Vækstplade) Epifyse (Apofyser) EPIFYSENÆRE FRAKTURER (VÆKSTPLADELÆSIONER) 34
1 2 3 4 5 SALTER-HARRIS FRAKTURER 35
FIRE PROJEKTIONER: LATETAL, AP OG TO SKRÅ 36
CT SKANNING (2½ UGE SENERE) 37
KONTROL 4 MDR EFTER TRAUMET 38
KONTROL ET ÅR EFTER TRAUMET: TRAUMEFØLGER? 39
JUVENIL TILLAUX FRAKTUR (S-H TYPE 3) (16-ÅRIG MAND) 40
Lee F. Roger TRIPLANE FRACTURES (KOMPLEKS SKADE (TYPE 4?) 41
FRAKTURLUXATION 42
+ 4 MDR 43
+ 9 MDR 44
+9 MDR T1 Brusksekvens (eg PD fs) 45
46
PATOLOGISK FRAKTUR: POST-OP OPTRANSPLANTATION 47
RTG. VE ALBUE EFTER TRAUME 48
RTG. RASKE HØJRE ALBUE TIL SAMMENLIGNING 49
50
RTG. VE ALBUE POSTOPERATIVT 51
C: Capitulum humeri R: Radial head I: Internal epicondyle T: Trochlea humeri O: Olecarnon L: Lateral epicondyle ANLÆGGELSE AF EPI- OG APOFYSER HOS BØRN. 52
53
SPINA ILIACA ANTERIOR INFERIOR (SIAI) AVULSION UNDER OPHELING 54
8 mdr dreng 55
8 mdr dreng 56
Torus fraktur Greenstick fraktur Bowing fracture Salter-Harris fraktur type 1-5 Patologisk fraktur Apofyseavulsioner Toddler s fracture Juvenil Tillaux fraktur. Battered child FRAKTURER: OVERSIGT 57
KNOGLE OG BLØDDELSTUMORER: OVERORDNEDE BETRAGTNINGER 58
TUG LESION 59
NON-OSSIFICERENDE FIBROM 60
NON-OSSIFICERENDE FIBROM KONTROL TO ÅR SENERE 61
62
ABC 63
HVIS MISTANKE OM MALIGNITET MR AF HELE KNOGLEN (SKIP LESIONS) OG +K 64
7-ÅRIG PIGE 65
VEDVARENDE SYMPTOMER. NY RTG. EFTER 4 MDR. 66
C Onion skin (O) Hair on end periostal reaktion (H) Codmans triangle (C) O H H 67
T1 fs +K T1 fs +K EWINGS SARKOM 68
+3½ mdr. KONTROL 3½ MÅNED SENERE EFTER KEMOTERAPI 69
Primær undersøgelse: Rtg (bidrager til differentialdiagnoser mv.) MR af tumor og hele knoglen mhp. skip lesions ved malign tumor og +K PET-CT afhængig af tumor KNOGLETUMORER 70
Rectus fem. læsion M 9 år Bakers cyste M 4½ år HVIS ERFARING HAVES, OVERVEJ UL SOM FØRSTE MODALITET VED BLØDDELSTUMORER. 71
SKOLIOSE 72
PA SKOLIOSE OPTAGELSE 73
MÅLING AF COBB S VINKEL +/- 5 er uforandret, men 3 x 4 = 12 - se altid gamle undersøgelser! 74
ANISOMELI: UDEN OG MED 10 MM INDLÆG UNDER HØJRE FOD 75
11-ÅRIG PIGE MED MULTIPLE COLUMNA MISDANNELSER 76
10-ÅRIG PIGE MED EHLERS- DANLOS SYNDROM 77
10-ÅRIG PIGE MED EHLERS-DANLOS SYNDROM: L5 ARCOLYSE OG L5/S1 SPONDYLOLISTESE 78
9-ÅRIG PIGE MED OBS SKOLIOSE 79
PROCES I MEDIASTINUM SUPERIUS 80
Røntgen undersøgelse ved skoliose: Prioritet: Stående / Siddende / Liggende Primært i to plan Kontrol (Rtg PA plan) Korset (Rtg PA plan) Kyfose og skolise (Rtg to plan) Hyppigheden af kontroller afhænger af sværhedsgraden Præoperativt: Rtg i to plan og evt. lateral flexion, eller liggende sideoptagelse med horisontel strålegang, med pelotte under kyfosens toppunkt SKOLIOSE 81
FORLÆNGELSESAPPARATUR HOS BARN MED CARPOTARSAL OSTEOLYSE 82
MATERIALE SVIGT 83
Optagelse teknisk acceptabel? Tidligere/Primær undersøgelse til sammenligning? Rtg. Thorax? Anisomeli? Malformationer? Overgangshvivler? Arcolyse? Skoliose: Cobbs vinkel, niveau, rotation, balance Kyfose thorakalt (Th4-Th12). Schuermann forandringer? Lumbalt? Hvis OP: Materialesvigt? Løsning? Forandringer udenfor columna? BESKRIVELSE AF SKOLIOSE RTG 84
HOFTELEDSDYSPLASI 85
DDH: ULTRALYDSKANNING 86
DDH: DYSPLASI OG LATERALISERING, PIGE 9 DAGE 87
DDH: LUKSATION, DRENG 1 UGE 88
4 MÅNEDER GAMMEL BARN 89
4 MÅNEDER GAMMEL BARN SPICA BEHANDLING 90
RØNTGEN VED SPICA (HVIS EJ KONKLUSIVT CT (UL? MR?) 91
8 MÅNEDER GAMMEL PIGE: SPICA BEHANDLING 92
6-ÅRIG PIGE BEHANDLET MED PERIACETABULAR PEMBERTON OSTEOTOMI 93
DYSPLASI SEKUNDÆR TIL OSTEOMYELIT I HØJRE FEMUR (13- ÅRIG DRENG) 94
SEKUNDÆR TIL OSTEOMYELIT I HØJRE FEMUR (13-ÅRIG DRENG) 95
Acetabular vinkel CE vinkel UDMÅLING: IND IMELLEM KAN DET VÆRE SVÆRT SKRIVE DET SÅ I BESKRIVELSEN 96
CPOP: Cerebral parese (og lignende tilstande) opfølgningsprogram, med kontrol af bl.a. (bevægeapparatet): Hofter (Rtg) Columna (Rtg hvis tegn til skoliose) Reimars index: <33%: Kontrol 33%-40%: Klinisk afgørelse >40%: Normalt operation CEREBRAL PARESE www.cpop.dk 97
LATERALISERING COXA VALGA 98
90% mutation i et af de to gener der koder for alfakæder i collagen type 1 (COL1A1 og COL1A2) Knogleskørhed med nedsat knoglemasse og abnormt bindevæv Type 1-5: Stigende sværhedsgrad: 1,4,5, 3 og 2 (perinatal letal) Bemærk: Stor variation i præsentation fra in utero frakturer til milde former med få (eller ingen) frakturer i voksenalder OSTEOGENESIS IMPERFECTA 99
OSSA WORMIANA (SES OGSÅ VED EKSEMPELVIS CLEIDOCRANIEL DYSOSTOSE) 100
OSTEOGENESIS IMPERFECTA: CENTRAL MIGRATION AF CAPUT FEMORIS BILATERALT 16-årig kvinde 101
TELESKOPERENDE MARVSØM (HER FASSIER DUVAL (FD) SØM) 102
OSTEOGENESIS IMPERFECTA 103
OSTEOGENESIS IMPERFECTA Postoperative kontrol med isættelse af FD søm efter osteotomi i tibia. 104
OSTEOGENESIS IMPERFECTA Kontrol efter hhv. 3 og 9 måneder med forsinket heling. Bemærk den proximale migration af den distale del af sømmet, der ikke var placeret i epifysekernen. 105
3-ÅRIG PIGE: TRAUME OG KONTROL +15 DAGE. 106
RTG. MED TO ÅRS MELLEMRUM: KNOGLEFORANDRINGER? 107
RTG. MED TO ÅRS MELLEMRUM: BIFOSFONATBEHANDLING 108
Dværgvækst Fødselshyppighed: 1:10.000-30.000 Autosomal dominant (FGFR3 mutation) Høj mutationsrate (80% har forældre med normal højde) ACHONDROPLASI 109
SKOLIOSEOPTAGELSE Odontoid hypoplasi (få) Udvikling af kyfose (nogle) Kort pedikel og interpedikulær afstand. Neurologisk påvirkning ved 20 års alderen hos 20 % 110
HKA OPTAGELSE HKA: Hip-Knee-Ankle Stående optagelse med stor FFA (gerne 3 m eller derover) 111
HKA OPTAGELSE Øget diameter i forhold til længde (dysproportional) Kort collum femoris Metafysære uregelmæssigheder Fibulær overvækst 112
HKA OPTAGELSE 16-årig mand 113
MUCOPOLYSACCHARI DOSER (MPS): Lysosomal sygdom 4-6/100.000 nyfødte Mange subtyper: MPS-I-IX (ikke V eller VIII). Fraset MPS-II, autosomal recessiv. Normal ved fødsel Skeletalt: Dysostosis multiplex Forsinket vækst/ophør Håndforandringer Columna forandringer Hofteforandringer Tykke korte diafyser og hypopalstiske epifyser MORQUIO SYNDROM (MUCOPOLYSACCHARIDOSIS IV) 114
J-FORMET SELLA 115
HOFTEDYSPLASI CAPUT FORANDRINGER 116
PLATYSPONDYLI KYFOSE PÅ THORACOLUMBALE OVERGANG 117
4 år 1 år PROGRESSION AF FORANDRINGER (PROGRESSIV SYGDOM) 118
Systemiske sygdomme og syndromer kan præsentere sig: Med tydelige og entydige fund Med diskrete forandringer Det er vigtigt altid at analysere hele undersøgelsen og evt. tidligere undersøgelser Det er vigtigt at have et godt kenskab til den radiologiske normal anatomi MDT-konferencer er ofte nødvendige. SYNDROMER OG DYSPLASIER (OFTEST) SPECIALISTOPGAVE 119
DET HALTENDE BARN 120
7-årig dreng. Spontant opstået smerter i venstre hofteregion, for få dage siden. Ligger med hoften flekteret. Afebril BILLEDDIAGNOSTIK? 121
ULTRALYD Kort anamnese serøs coxit? Længere anamnese (> 1uge?), eller recidiverende symptomer: Rtg. bækken AP+Lauensteins projektion. 122
Labrum Caput Ledkapsel Caput kernen Metafysen Diafysen 7 år, dreng 123
Labrum Caput Ledkapsel Caput kernen Metafysen Diafysen 1½ år, dreng 124
BILLEDDIAGNOSTIK? 9-årig dreng med ømhed og hævelse gennem 1½ måned i højre lår anteriort. Klinisk mistanke om tumor. 125
SKANNING HHV. PROXIMALT OG DISTALT VED HÆVELSEN 126
SAMMENLIGNING MED MODSATTE SIDE 127
5 ÅRIG DRENG MED VENSTRESIDIGE KNÆSMERTER. 128
129
DRENGEN NU 6 ÅR GAMMEL (11 MÅNEDER SENERE), SMERTER FRA VENSTRE HOFTE. 130
131
10-ÅRIG PIGE: DISCOID LATERAL MENISK 132
BILATERAL MB. CALVÉ-LEGG- PERTHES FULGT FOR DETTE GENNEM FLERE ÅR NU 12 ÅR 133
134
135
SPONDYLO-EPIFYSÆR DYSPLASI 136
11-ÅRIG PIGE, VÆLTET PÅ CYKEL. SMERTER FRA VENSTRE HOFTE. 137
138
139
Får lov til mobilisere, men flere smerter dagen efter 140
141
CAVE! Epifysiolyse svarende til caput femoris, er en akut tilstand, hvor der foretages akut operation. 142
1½-ÅRIG PIGE DER IKKE VIL BRUGE VENSTRE UE HELT EFTER TRAUME Case 143
6 UGER SIDEN VRIDTRAUME PÅ TRAMPOLIN. HALTENDE GANG, HÆVELSE MEDIALT, BEVÆGEINDSKRÆNKNING 144
5 UGER SENERE. ORTOPÆDKIRRUGISK VURDERING. RTG FOD MED HØJRE TIL SAMMENLIGNING 145
CT SKANNING DAGEN EFTER 146
Dx Sin CT SKANNING AF HØJRE FOD TIL SAMMENLIGNING DAGEN EFTER 147
TO UGER SENERE BØRNEORTOPÆDKIRURGISK VURDERING 148
TO UGER SENERE BØRNEORTOPÆDKIRURGISK VURDERING: VENSTRE KNÆ? 149
Højre knæ Venstre fodled TO UGER SENERE BØRNEORTOPÆDKIRURGISK VURDERING: VENSTRE KNÆ? 150
Andet barn 28 mdr 19 mdr VAR DER ANSAMLING I VENSTRE FODLED VED FØRSTE UNDERSØGELSE? 151
Dx Sin VISER CT SKANNINGEN ANSAMLING I FODLEDDET? 152
Andet barn 31 mdr Andet barn 23 mdr 21 mdr BLØDDELSHÆVELSE VED KNÆUNDERSØGELSEN 153
Battered child Mb. Osgood- Schlatter Traumatiske læsioner (Epi- og apofysiolyser) Infektion Tumorer Juvenil idiopatisk artrit Vokseværk/Growing pains Discoid menisk Toddler s fracture Mb. Calvé-Legg-Perthes Serøs coxit (<4 år) Coalitio Epifysiolyse/SCFE Ikke erkendt DDH 3 6 9 12 15 154
Cases Litteratur Paradise - almost 155
Accident & Emergency Radiology Raby et al., Saunders Elsevier 2015 Atlas of Normal Roentgen Variants that may simulate Disease Keats et al, Elsevier 2012 Growth of the Pediatric Skeleton Oestreich, Springer 2008 Measurements and Classifications in Musculoskeletal Radiology Waldt et al., Thieme, 2014 Pediatric and Adolescent Musculoskelatal MRI Kahn et al., Springer 2010 Pediatric Orthopedic Imaging Stein-Wexler et al., Springer 2015 BØGER 156
Laor and Jaramillo: MR Imaging Insights into Skeletal Maturation, Radiology, Volume 250: No 1January 2009 ARTIKLER 157
http://beskrivelser.videnshus.dk/ http://omim.org LINKS 158
APPS 159