Om forebyggelse af risikoadfærd - erfaringer fra Ringstedforsøget Flemming Balvig, Lars Holmberg & Anne-Stina Sørensen Der kan i de senere år spores mindst to væsentlige skift i holdningen til generelle forebyggelsestiltag som bygger på information; dvs. tiltag, som søger at informere unge om risici ved bestemte typer adfærd, for derigennem at styrke deres evne og vilje til at afstå. Det ene skift drejer sig om den tiltagende betydning, der tillægges pålidelig evaluering af resultaterne. Mange forebyggelsesindsatser er blevet sat i værk, uden at der i indsatsen har været indbygget et forsøg på vurdering af tiltagenes effekt eller de iværksatte evalueringer var langt under rimelig videnskabelig standard fx det amerikanske D.A.R.E. I takt med, at sådanne tiltag ved mere grundige undersøgelser har vist sig ikke at have den ønskede effekt (se fx Lynman et al. 1999), synes effektevaluering at have fået en noget mere fremtrædende plads, når nye tiltag iværksættes. For eksempel var det fra starten meningen, at den amerikanske kampagne The National Youth Anti-Drug Media Campaign, som til en pris af én mia. dollar er blevet gennemført fra 1999 og frem, skulle effektevalueres på videnskabeligt set tilfredsstillende vis. De foreløbige resultater viser dog til gengæld ikke nogen af de ønskede adfærdsændringer på rusmiddelområdet blandt de unge, som er målgruppen til trods for, at det faktisk er lykkedes at få budskabet frem til dem (Hornik et al. 2003). Dette leder os til det andet og væsentligere skift i forebyggelsestænkningen. De nævnte kampagner og mange andre bygger overordnet set på en ide om, at forebyggelse skal ses som noget personligt, og at det centrale er den enkeltes forhold til den konkrete risikoadfærd typisk brug af tobak, alkohol og andre rusmidler. Den enkelte skal gennem afskrækkelse eller information om risici bringes til at indse, at risikoadfærd er farlig/forkert, og derigennem påvirkes til at ændre sin egen adfærd. Det er ofte karakteristika ved risikoadfærden, som står i centrum for informationen, fx virkningen af hashrygning på kort og lang sigt. På trods af den store udbredelse af denne type indsatser, har de ikke vist sig særlig effektive som forebyggelsestiltag. Der findes, os bekendt, ikke nogen evalueringer af denne type forebyggelse, som kan påvise konsistente effekter i form af adfærdsændringer i den ønskede retning. Til gengæld er der i de seneste 15-20 år sket en opblomstring af forebyggelsestiltag, som tager et andet udgangspunkt. Den såkaldte Social Norms Approach (Berkowitz & Perkins 1987, Perkins & Berkowitz 1986), tager udgangspunkt i de sociale normer, der omgiver fx brug af tobak og alkohol. Det er i denne tankegang det sociale aspekt af rusmiddelbrugen, herunder opfattelsen af andres normer og adfærd, som søges påvirket. Det er forholdet mellem de mennesker/unge, som bruger rusmidlerne, som er det centrale, og det er derfor også dette forhold, og ikke egenskaber ved rusmidlerne, som bliver diskuteret.
Ringstedforsøgets baggrund og udformning Ringstedforsøget, som blev gennemført i Ringsted en gennemsnitskommune i Danmark 2001-2004 bygger videre på denne tankegang (Balvig, Holmberg & Sørensen 2005; se tillige www.ringstedprojektet.dk). Udgangspunktet for projektet har været, at der er en række centrale egenskaber ved risikoadfærd, som må medtænkes i forebyggelsesøjemed. Det gælder for det første, at risikoadfærd starter tidligt (omkring 12-13 års alderen), og at der ikke spores væsentlig nedgang i omfanget af denne adfærd frem til 24 års alderen. Skal man derfor påvirke adfærden, inden den er påbegyndt hvilket for en umiddelbar betragtning virker mere løfterigt end at søge at standse/ændre allerede påbegyndt adfærd skal man derfor starte tidligt. For det andet gælder, at risikoadfærd er sammenhængende: Tobaksrygning, drikkeri, narkotikabrug og kriminalitet viser stor samvariation, og det er nærliggende at tro, at de i et vist omfang udspringer af de samme årsager. For det tredje gælder, at risikoadfærd af unge opleves som såvel sjov og spændende som statusgivende det er således blandt de mest populære, at omfanget af risikoadfærd generelt er størst. For det fjerde gælder, at risikoadfærd er omgærdet af sociale overdrivelser: Hovedparten af de unge antager, at omfanget af risikoadfærd blandt deres jævnaldrende er væsentlig større end det faktisk er. Spørgeskemaundersøgelser blandt alle Ringsteds unge viser således, at hovedparten af dem har væsentlig overdrevne antagelser om tobaks- og rusmiddelforbruget blandt andre unge. For eksempel ryger 20 procent af de 11-24 årige i kommunen, men de tror, at 41 procent af deres jævnaldrende gør det. Hver fjerde af disse unge drikker sig fulde mindst en gang om måneden, men de antager, at det er hver anden. Omfanget af de sociale overdrivelser varierer selvsagt fra den ene unge til den anden, og deres besvarelser viser klart, at overdrivelserne har betydning for deres adfærd tillige. Således er det blandt de unge, som nærer små eller ingen overdrivelser, tre procent, som angiver at have drukket mere, end de ønskede, fordi de følte sig presset til det. Blandt de unge, som nærer store overdrivelser, er tallet ni procent. Ringstedforsøget tog derfor udgangspunkt i den hypotese, at en reduktion af de sociale overdrivelser, i det omfang, det var muligt at af stedkomme en sådan, også kunne tænkes at påvirke de unges adfærd. Forsøgets opbygning Ringstedforsøget tog udgangspunkt i tobaksrygning. Når tobak blev valgt, skyldes det bl.a., at tobaksrygning er den form for risikoadfærd, som på længere sigt har de største helbredsmæssige konsekvenser for brugerne, og at eleverne, som deltog i forsøget, altovervejende var negativt indstillede over for rygning. Selve forsøget blev udført som et kontrolleret eksperiment: En række femte- og sjetteklasser i Ringsteds skoler blev tilfældigt delt i en Forsøgs- og en Kontrolgruppe med 188 elever i hver. Eleverne udfyldte et spørgeskema svarende til det, som blev brugt i den indledende undersøgelse af alle Ringsteds unge, og herefter beregnedes de sociale overdrivelser på tobaksområdet for hver af Forsøgsklasserne for sig. Resultaterne blev på en Forsøgsdag af ca. 3 timers varighed præsenteret for eleverne i hver enkelt klasse for sig. Denne præsentation blev forestået af en udefrakommende ung instruktør for at sikre, at den forløb ens i alle klasserne. I udgangspunktet var eleverne ofte meget overraskede over, at de kunne gætte så meget forkert, og denne undren blev brugt som anledning til at bede eleverne i små grupper diskutere, hvordan det kunne være, at de nærede så store sociale overdrivelser. Efter
gruppearbejdet blev de så bedt om at afrapportere deres diskussion i plenum i klassen. Her kom eleverne med en række forklaringsmodeller, fx påvirkning fra medier, praleri, at rygere var meget synlige mv. Herefter blev eleverne bedt om atter at gå i grupperne for at diskutere, hvad de kunne gøre for at forebygge misforståelser. Her kom de bl.a. frem til at være kritiske over for såvel medier som andres praleri, at huske på, at andre er ligesom en selv og at sige sin mening mv. Et tredje og sidste gruppearbejde drejede sig om at udforme en konkret aftale i klassen om, hvordan man ville hjælpe hinanden fremover. En sådan typisk Klassekontrakt indeholdt følgende punkter: 1. Vi vil ikke prale med, at vi har røget, når vi ikke har gjort det. 2. Hvis der er nogen, som praler, vil vi fortælle dem, at vi ikke tror på, hvad de siger. 3. Vi vil være kritiske over for, hvad vi ser i medierne om børn og unge, som ryger. 4. Vi vil minde hinanden om, at det kun er en halv procent af børn i vores alder, som ryger. 5. Vi vil lade være med at presse hinanden til at gøre noget, vi ikke vil. 6. Vi vil fortælle dem, der alligevel begynder at ryge, at vi synes, de skal lade være, og fortælle dem, at det ikke er godt for dem. Eleverne underskrev denne kontrakt, og fik den efterfølgende med hjem, og den blev hængt op i klassen. Forsøgets resultater Resultaterne af forsøget er vurderet på flere måder. Der er for det første gennemført en procesevaluering, som dels har sikret, at der ikke forinden forsøget var væsentlige forskelle på Forsøgs- og Kontrolklasserne, når det gælder sociale overdrivelser eller faktisk risikoadfærd, og dels har sikret, at den påvirkning, Forsøgsklasseeleverne blev udsat for, var ens fra klasse til klasse. Resultaterne af forsøget er derefter vurderet på to måder: Seks uger efter gennemførelsen af selve indsatsen i den enkelte Forsøgsklasse besvarede eleverne et lille spørgeskema, som alene skulle vise, om der var sket nogen påvirkning af deres sociale overdrivelser på tobaksområdet. Det viste sig, at de sociale overdrivelser var signifikant reducerede i forhold til før forsøgsdeltagelsen det var altså umiddelbart lykkedes at påvirke elevernes antagelser om andres rygning. Et år efter indsatsens gennemførelse blev der foretaget en ny, omfattende spørgeskemaundersøgelse blandt alle Ringsteds unge, og her var det så muligt at sammenligne besvarelserne fra Forsøgs- og Kontrolklasserne, både når det gælder antagelser om andre og deres faktiske risikoadfærd. Resultaterne er vurderet på fire områder: Påvirkning af de sociale overdrivelser vedrørende tobaksrygning; eventuelle ringvirkninger på sociale overdrivelser på andre områder; påvirkning af faktisk rygeadfærd blandt eleverne; og endelig eventuelle ringvirkninger på andre former for risikoadfærd. Sociale overdrivelser vedr. tobaksrygning Her er der signifikante forskelle på alle områder, på nær elevernes antagelser om venners rygning. På spørgsmålet om, hvor mange andre unge, som ryger cigaretter hver dag, har
eleverne i Forsøgsklasserne et markant lavere omfang af sociale overdrivelser end eleverne i Kontrolklasserne. Effekten er stort set uændret fra undersøgelsen kort efter Forsøgsdagen og et år frem. Effekterne er lige så store som på tobaksområdet. Sociale overdrivelser på andre områder På trods af, at emner som alkohol, hash og narkotika ikke blev nævnt på Forsøgsdagen, ses der også her signifikante forskelle mellem Forsøgs- og Kontrolklasserne. Der er på alle områder tale om, at Forsøgsklasselevernes sociale overdrivelser er væsentlig mindre end Kontrolklasseelevernes. Det gælder spørgsmål om, hvor mange som drikker sig fulde mindst en gang om måneden, om, hvor mange som har røget hash, eller som har prøvet ecstasy, amfetamin eller kokain. Ændringer i rygeadfærd Da eleverne ved målingen et år efter Forsøgsdagen gik i sjette hhv. syvende klasse, er det på dette tidspunkt kun få af dem, som faktisk er begyndt at ryge dagligt, hvad enten der er tale om Forsøgs- eller Kontrolklasseelever. Det er derfor vanskeligt at sige noget sikkert om forsøgets påvirkning af elevernes adfærd på dette tidspunkt. Sammenlignet med Kontrolklasserne er der færre elever i Forsøgsklasserne, som ryger dagligt og/eller til fester (og her er det særligt festrygningen, der er mindre omfangsrig); der er færre, som skændes med deres forældre om rygning, færre, som har stjålet tobak hjemme, og flere af de allerede rygende, som har fortrudt, at de er begyndt. Der er ikke tale om statistisk signifikante forskelle, men alle forskelle går i den forventede retning. Ændringer i anden risikoadfærd På en række andre former for risikoadfærd ses statistisk signifikante effekter: Væsentlig færre i Forsøgsklasserne drikker sig fulde månedligt, og væsentligt færre har stjålet alkohol hjemme; antallet af episoder, hvor elever i Forsøgsklasserne har enten følt sig presset til at drikke mere, end de havde lyst til, eller spillet fulde uden at være det, er kun halvdelen af, hvad den er i Kontrolklasserne; signifikant færre har røget hash inde for det seneste år, og signifikant færre har begået kriminalitet. Samlet set er forebyggelseseffekten målt i antal episoder, hvor eleverne har været engageret i risikoadfærd 35 procent. Differentielle effekter Det er også vurderet, om forsøgsdeltagelsen har virket forskelligt på forskellige unge. Her gælder det, at effekten af forsøget er Ens for begge køn. Lidt større i 5. end i 6. klasse. Størst blandt børn af dansk oprindelse. Størst blandt de mindre populære. Eleverne er blevet spurgt, om de selv mener at tilhøre den mest populære tredjedel i klassen, den mindst populære tredjedel, eller dem midt imellem. Det er forventeligt, at det er blandt de mindst populære som må formodes at have den mindste berøringsflade med andre unge, og dermed de dårligste muligheder for at sammenholde deres antagelser med virkeligheden at forsøget har haft den mest direkte, korrigerende indflydelse. Størst blandt dem, som ikke bruger al deres fritid sammen med kammerater og som ikke udelukkende har ældre venner.
Ikke afhængig af problemer med skolen eller forældrene. Ikke afhængig af belastning. Der ses stort set lige store forebyggelseseffekter hvad enten eleverne på forhånd er meget eller lidt engageret i risikoadfærd. Afhængig af forældrebaggrund: Effekten er langt størst blandt dem hvis forældre ikke ryger. Her er 59 procent af risikoadfærden forebygget i Forsøgsklasserne, mens det blandt de elever, der har én hhv. to rygende forældre er hhv. 14 og 9 procent. Forældrenes faktiske adfærd har altså afgørende indflydelse på deres børns adfærd. Det sidstnævnte resultat fremgår også, når man ser på yderpunkterne blandt eleverne: Blandt de 18 procent af eleverne, som mest har jævnaldrende venner (som de ikke tilbringer hovedparten af deres tid med), og som har ikke-rygende forældre, som ikke drikker hver dag, og hvor eleverne ikke tror, forældrene har prøvet hash, er omfanget af risikoadfærd blandt Forsøgsklasseeleverne 80 procent mindre end i Kontrolklasserne. Blandt de 2 procent af eleverne, som mest har ældre venner (og som bruger det meste af deres tid med disse venner), og som har rygende forældre, som tillige drikker hver dag, ligesom eleverne antager, at forældrene har prøvet hash, er der ingen forskel på omfanget af risikoadfærd i Forsøgs- og Kontrolklasserne. Forsøgets perspektiver Det efter vor mening helt centrale i Ringstedforsøget er det forhold, at det har fokuseret på det sociale liv blandt de deltagende elever, frem for på tobakken i sig selv. Den mest nærliggende forklaring på de omfattende ringvirkninger på både sociale overdrivelser og faktisk adfærd, som er påvist gennem forsøget, er, at eleverne gennem deltagelse i forsøget har tilegnet sig en generel forståelse af, at de selv er stort set lige som andre unge (og ikke tilbagestående i udvikling og adfærd), og at dette samtidig har frataget dem noget af det implicitte eller eksplicitte gruppepres, de har været udsat for. Ud over denne generelle forklaringsmodel kan der umiddelbart peges på en række tekniske aspekter, som må formodes at have haft stor indflydelse på forsøgets succes. Forsøget bygger på erfaringer fra tidligere eksperimenter, som har vist effekt, såvel i udlandet (se fx Schroeder & Prentice 1998; Glider et al. 2001) som i Danmark (Balvig 1984). Selve forsøget er foregået i medvind ; de elever, som deltog, var altovervejende negativt stemt over for rygning. Den information, der er tilbudt eleverne, er umiddelbart interessant for dem. Dels er der tale om ukendt viden (i modsætning til oplysning om risiko, som en stor del af dem kendte i forvejen), dels er der tale om viden, som er umiddelbart relevant for dem selv, i og med at det alene er deres egne besvarelser, de er blevet forelagt. Informationerne er derved umiddelbart vedkommende. Forsøgets fokus på det sociale aspekt i unges liv har fomodentlig givet dem anledning til at tale om noget, som ligger alle meget på sinde, men sjældent berøres direkte, nemlig deres viden om og forestillinger om hinanden. Endelig gælder, at indsatsen så vidt muligt er søgt holdt borte fra moralske overvejelser om brug af tobak. Der har ikke været nogen hævet pegefinger eller bastante anvisninger på god og dårlig opførsel involveret. Det er nærliggende at tro, at forsøgets metode kan anvendes også i andre sammenhænge og aldersgrupper, lige som der utvivlsomt er store muligheder for at forbedre indsatsen og
dermed forstærke effekten. I den forbindelse bør man selvsagt overveje, om mål og midler forekommer rimelige i den foreliggende sammenhæng. Vi vil her pege på tre forhold, som efter vor mening gør, at den anvendte metode er etisk acceptabel. For det første gælder, at indsatsens omfang har været meget begrænset: Der er ikke tale om omfattende ændringer i elevernes dagligdag, tvangsforanstaltninger, forbud eller lignende. For det andet gælder, at ideen med, og baggrunden for, indsatsen, har været lagt åbent frem. Eleverne har fået at vide, at målet var at få dem til at diskutere fænomenet sociale overdrivelser, og det er, hvad der faktisk er sket på Forsøgsdagen. For det tredje gælder, at forsøget ikke har været søgt at tvinge eleverne i en bestemt retning. Den påvirkning, der er sket, har været fokuseret på at give eleverne større, og ikke mindre, selvbestemmelse i forhold til deres egen risikoadfærd. Moraliserende indslag i forhold til elevernes adfærd har været fraværende, og der er ikke fokuseret på det skadelige/forkerte i adfærden. Den eneste korrektion, der er forsøgt afstedkommet, er en korrektion af det oplevede gruppepres. Afslutningsvis kan man anføre, at Ringstedforsøget måske også kan have betydning set i en større sammenhæng. Det er vor opfattelse, at det moderne samfund i mange forskellige sammenhænge kan være præget af, at vi som borgere skader os selv eller andre ved at tie eller tale/handle mod vor egen overbevisning eller mod bedre vidende, fordi vi fejlagtigt oplever, at de fleste andre eller for os betydende andre mener eller gør noget andet end os selv. I det omfang, dette ikke er en social overdrivelse for vor part, er det vor opfattelse, at et forøget fokus på den slags mekanismer kan have betydning for børns og unges fremtidige deltagelse i den demokratiske proces. Referencer: Balvig, F., Holmberg, L. & Sørensen, A.S. (2005): Ringstedforsøget. Livsstil og forebyggelse i lokalsamfundet. København: Jurist- & Økonomforbundets Forlag. Balvig, F. (1984): Ungdomskriminalitet i en forstadskommune. København: Det Kriminalpræventive Råd. Berkowitz, A.D. & Perkins, H.W. (1987): Current Issues in Effective Alcohol Education Programming. I: Sherwood, J. (red.): Alcohol Policies and Practices on College and University Campuses. Columbus, OH, s. 69-85. Glider et al. (2001): Challenging the Collegiate Rite of Passage: A Campus-wide Social Marketing Media Campaign to Reduce Binge Drinking. Journal of Drug Education, 31 (2), s. 207-220.
Hornik, R. et al. (2003): Evaluation of the National Youth Anti-Drug Media Campaign: Fifth Semi-Annual Report of Findings. Washington, DC: National Institute of Drug Abuse, National Institute of Health, Department of Health and Human Services. Lynman, D.R., Milich, R., Zimmermann, R., Novak, S.P., Logan, T.K., Martin, C., Leukefeld, C., & Clayton, R. (1998): Project DARE: No Effects at 10-Year Follow-Up. Journal of Consulting and Clinical Psychology, august, Vol. 67, No. 4, s. 590-593. Perkins, H.W. & Berkowitz, A.D. (1986): Perceiving the Community Norms of Alcohol Use among Students: Some Research Implications for Campus Alcohol Education Programming. International Journal of Addictions, 21, s. 961-976. Schroeder, C.M. & Prentice, D.A. (1998): Exposing Pluralistic Ignorance to Reduce Alcohol Use Among College Students. Journal of Applied Social Psychology, 23, s. 2150-2180. PROJEKTET ER FINANSIERET AF INGE OG ASKER LARSENS FOND Artiklen her findes i: "Brottsprevention - Crime Prevention" & "Fängelseforskning - Imprisonment". Rapport fra NSfK:s 47. forskarseminar, Oslo, maj 2005, s. 36-42. Denne rapport kan downloades fra: http://www.nsfk.org/publications/reports/rseminar_reports_downloads.shtml