Titel Procedurespecifik klinisk vejledning for patienter, der får foretaget laparoskopisk nefrektomi EPS Patientkategori Udarbejdelse og tilgængelighed Viden og udvikling 01.03.2012 Patienter, der får foretaget laparoskopisk nefrektomi. Den kliniske vejledning for viden og udvikling er en del af det accelererede operationsforløb til patienter, der får foretaget laparoskopisk kolonresektion (Kehlet 2008). Enhed for Perioperativ Sygepleje er ansvarlig for opdatering af den kliniske vejledning og litteraturlister med 3 års interval i samarbejde med styregruppen og udpegede eksperter inden for specialet. Næste opdatering skal finde sted senest 01.03.2015. Den kliniske vejledning er tilgængelig på hjemmesiden: www.periopsygepleje.dk Målgruppe Baggrund Forberedelse af patienten Læger og plejepersonale, der i den perioperative periode plejer og behandler den nefrektomerede patient. Medinddragelse af patienten i accelererede operationsforløb har til formål at forberede patienten på behandlingsforløbet via gensidig dialog. Det sker ved at sikre, at patienten opnår den nødvendige viden og føler sig medinddraget. Oplevelsen af at blive taget alvorligt og involveret i beslutninger omkring eget forløb er afgørende for oplevelsen af en patientcentreret praksis. Et nyt studie viser, at en væsentlig del af de adspurgte kræftpatienter ikke oplevede en tilstrækkelig involvering eller hensyntagen til deres ønsker og behov (Kræftens Bekæmpelse 2011). Et kvalitativt studie baseret på interview af kolonopererede patienter i et accelereret regime viste, at patienterne kan opleve, at deres autonomi kommer under pres, da regimet opstiller præmisserne for, hvordan de skal samarbejde. De har et dobbelt sæt forventninger, dels deres egne, dels systemets forventninger til at være en deltagende patient. Efter udskrivelsen følger patienterne mere anbefalingerne i det omfang, de passer ind i hverdagslivet (Norlyk 2010). Det er vigtigt at tage individuelle hensyn samtidig med, at der arbejdes efter et standardiseret program (Egerod 2006). Betydningen af den præoperative information og forberedelse af både patienten og de pårørende bør ikke underkendes, da forventningerne indstilles efter de anbefalinger, sundhedspersonalet giver. Heldigvis er grundig individuel information rutine mange steder i form af patientseminarer, ekstra for-ambulante besøg etc, som en vigtig del af forberedelsen af patienten. Erfaringerne har vist, at ved at forberede patienter grundigere og bruge mere tid på den præoperative samtale/diaglog med patienten og gerne en pårørende, er det muligt at få en aktivt, deltagende patient, som føler et medansvar for forløbet 1
(Hjort Jakobsen 2004, Jakobsen 2007). Den præoperative samtale/dialog skal indeholde en gennemgang af programmet inklusiv målene for plejen, en gennemgang af udskrivelseskriterierne og hvilket dag, der stiles mod udskrivelse, såfremt udskrivelseskriterierne er opfyldt. Samtalen skal ligeledes afstemme gensidige forventninger, ligesom patienten skal have mulighed for at udtrykke sine bekymringer og angst ift den forestående diagnose, det operative indgreb og for fremtiden (Hjort Jakobsen 1999+2004, Vind Hansen 2001, Vilstrup 2009). Da de accelererede programmer fører til korte indlæggelser, er det essentielt at planlægge udskrivelsen allerede ved indlæggelsessamtalen. Erfaringen viser, at dette fører til tryghed for både patienten og de pårørende. Psykosociale forhold Nefrektomi foretages ofte på baggrund af cancerlidelse, hvilket kan resultere i, at disse patienter kommer i en personlig krise efter operationen. Erfaringerne med accelererede operationsforløb er, at den hurtigere restituering af patienten med færre fysiske komplikationer fører til et større psykisk overskud. Der vil dog være situationer, hvor behovet for en forlænget indlæggelse eller sygemelding skyldes psykosociale forhold og ikke fysiske forhold. Erfaringer fra kliniske undersøgelse viser, at patienter efter korttidsindlæggelser som f.eks hysterektomi har behov for at kunne henvende sig til f.eks. et sygeplejeambulatorium med deres problemer (Wagner 2004 1+2, 2005). Et litteratur review viser, at telefonopkald til patienter, der udskrives efter en kræft operation, imødekommer patientens behov og identificere problemer før de bliver til kriser. Patienterne føler sig set efter, hjulpet og rådgivet. De fordele, der beskrives ved et telefonopkald vs. ambulantbesøg er, at fokus flyttes fra det fysiske til det psykosociale. For at få det fulde udbytte af samtalen er det vigtigt, at det er en sygeplejerske, som patienten kender og som har kompetencer inden for kirurgiskonkologi (Cox 2003). Tilbud om opringning efter udskrivelsen anbefales derfor. Udskrivelsessamtalen Forberedelse af udskrivelsen har stor betydning for, hvor trygge patienterne føler sig hjemme. Et kvalitativt studie har vist, at en del patienter ikke oplevede at få tilstrækkelig information vedrørende egenomsorg, hvilke symptomer, de skal reagere på, og hvem de kan kontakte ved eventuelle spørgsmål (Kræftens Bekæmpelse 2011). Et andet kvalitativt studie med interview af kolonopererede patienter konkluderede, at kommunikation som overordnet tema har betydning for patienters oplevelse af tryghed både under og efter udskrivelsen. Informanterne var utrygge over manglende viden om fysiske restriktioner i rekonvalescensperioden (Vilstrup 2009), et fund der også er gjort i en anden undersøgelse, hvor hovedproblemet var inkonsistens i rekonvalescensanbefalingerne (Williams 2007). Et kvalitativt studie viste, at for patienterne har det stor betydning at få afrundet indlæggelsen inden udskrivelsen ved at komme roligt ud af døren og at få de nødvendige informationer. Tonen og stemningen fra personalet har indflydelse på følelsen af sårbarhed ved udskrivelsen. Der er en spænding mellem de evidensbaserede 2
anbefalinger, som patienten skal følge, over for respekten for og hensynet til den enkelte patients autonomi (Norlyk 2010). Ovenstående fører derfor til anbefalinger om mere struktur på forberedelsen af udskrivelsen incl en samtale og udlevering af skriftlig vejledning ang. Rekonvalescensanbefalinger og forholdsregler efter udskrivelsen. Der bør afsættes tid til de vigtige samtaler. Det er vist, at patienter der modtager grundig information også i forbindelse med udskrivelsen, har behov for færre kontakter til afdelingen og egen læge sammenlignet med patienter, der får mindre information (Henderson 2001). Formål Metode Anbefalinger: At patienten opnår viden om operationsforløbet, således bekymringer i forbindelse med operationen reduceres, og at patienten kan deltage aktivt i egen rehabilitering. At patienten føler sig inddraget, lyttet til og set som et individuelt menneske. At patienten føler sig tryg både før, under og efter operationen. Beskrevet under Accelereret operationsforløb. Forberedelse Anbefaling Skriftligt materiale udleveres når beslutning om operation tages, og det følges op ved den ambulante samtale*. Ambulant samtale afholdes i god tid før operationen, optimalt 1 uge præoperativt. De pårørende bør deltage i samtalen, da det er vigtigt at de er informeret om forløbet og har forståelse for mål for udskrivelse (Hjort Jakobsen 1 1999, 2004 1 ) *. Samtalen skal være en dialog mellem patienten, den pårørende og sygeplejersken, hvor gensidige forventninger afklares. Patient-medindragelse og sundhedsfremme vægtes højt*. Pt skal opleve, at der bliver taget individuelle hensyn samtidig med, at der arbejdes efter et standardiseret program (Egerod 2006)*. Pt skal føle sig hørt og set og have mulighed for at tale om forløbet op til indlæggelsen, angsten for operation, kræft osv. Grundig anamnese skal optages med henblik på at få detaljeret kendskab til den enkelte patient, dennes familiære forhold, ønsker og behov og tidligere erfaringer med sygdom og hospitalsindlæggelser. *. Alle delområder i plejeprogrammet gennemgås incl. målene for de enkelte dage indenfor: ernæring, smertebehandling, mobilisering og udskillelse (Hjort Jakobsen 1999+2004). Drøfte med patienten og de pårørende, hvad patienten selv kan bruge forberedelsestiden til i form af daglige gåture, protein- og næringsrig kost etc*. Det tilstræbes, at patienten møder den samme sygeplejerske ved det ambulante besøg og ved indlæggelsen*. Det bør være muligt for patienten at kontakte en sygeplejerske fra afdelingen i ventetiden inden indlæggelsen (Wagner 2004, 2005). 3
Indlæggelse Anbefaling Det tilstræbes at den samme sygeplejerske/team/gruppe følger patienten under indlæggelsen*. Første postoperative dag forberedes patient og pårørende på snarlig udskrivelse*. Støtte, vejledning, motivation og rådgivning som bærende omsorgshandlinger under hele indlæggelsen i henhold til diagnose, operation og tanker om fremtiden. Obs psykiske reaktioner*. Inden udskrivelse udlevering af skriftligt informationsmateriale og samtale med patienten om forholdene, når han kommer hjem med hensyn til smertebehandling, ernæring, udskillelser, mobilisering, seksualitet, psykiske reaktioner, anbefalinger for rekonvalescens og mulighed for hjælp ved spørgsmål og/eller komplikationer(hjort Jakobsen 1999+2004)*. Anbefaling - efter udskrivelsen* Grundig, struktureret udskrivelsessamtale med patienten og evt. de pårørende Ambulant samtale med læge og sygeplejerske 8-10 dag postoperativt til mikroskopisvar, suturfjernelse og follow-up på information og planlægning af det videre forløb alt efter biopsisvaret. Dialog med patienten vedrørende grundlæggende fysiske og psykiske funktioner såsom smerter, søvn, mavetarm-funktion, træthed, psyke etc. Tilbud om telefonisk kontakt til patienten et par dage efter udskrivelsen(cox 2003). Opmærksom på om patienten udviser tegn på depression (søvnforstyrrelser, nedsat appetit, passiv adfærd etc). 4
Reference Cox K, Wilson E (2003). Follow-up for people with cancer: nurseled services and telephone interventions. J Adv Nurs;43:51-61. Egerod I (2007). Kapitel 5. Evidensbaseret praksis 1: Egerod I, red. Dokumentation og kvalitetsudvikling, 2.udg. København: Nyt Nordisk forlag Arnold Busck:58-75. Henderson A, Zernike W (2001). A study of the impact of discharge information for surgical patients. J Advan Nurs;35:435-441. Hjort Jakobsen D, Hallin M, Kehlet M (1999). Nye plejeprincipper efter kolonkirurgi? Sygeplejersken 46:36-39. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Kehlet H (2004). Velinformerede patienter i accelererede forløb. Sygeplejersken;19:36-38. Jakobsen MS, Lund L, Jønler M, Dich JO (2007). Patienten i centrum ved accelereret laparoskopisk nefrektomi. Sygeplejersken;24:54-60. Kehlet H, Wilmore D (2008). Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg;248:189-198. Kræftens Bekæmpelse (2011). Kræftpatienters oplevelser med sundhedsvæsenet gennem udredning og behandling. www.cancer.dk/rapporter Norlyk A (2010). Patienters oplevelse af deltagelse i et accelereret operationsforløb efter en kolonoperation. En fænomenologisk undersøgelse. Klinisk Sygepleje;24:36-46. Vind Hansen H (2001). Viden, viljen og et lille skub. Sygeplejersken;17:28-32. Vilstrup D, Mortensen CW, Rud K, Egerod I (2009). Patienters oplevelse af henholdsvis konventionelle og accelererede kolonkirurgiske behandlingsforløb en kvalitativ undersøgelse på baggrund af fokusgruppeinterviews. Klinisk Sygepleje;23:56-67. Wagner 1 L, Carlslund AM (2004). Accelererede forløb i forbindelse med abdominal hysterektomi. Sygeplejerskers erfaring med ny klinisk praksis. Vård i Norden 24:21-25. Wagner 2 L, Carlslund AM, Møller C, Ottesen B (2004). Patient and staff (doctors and nurses) experiences of abdominal hysterectomy in accelerated recovery programme. Danish Medical Bulletin;51:418-421. Wagner L, Carlslund AM, Sørensen M, Ottesen B (2005). Women s experiences with short admission in abdominal hysterectomy and their patterns of behavior. Scand J Caring Sci;19:330-336. Williams B (2007). Supporting self-care of patients following abdominal surgery. J Clin Nurs;17:584-592. 5