Udbredelse af telemedicin incitamenter på tværs Et debatoplæg fra Det Digitale Råd, juni 2015
FORORD I Det Digitale Råd undrer vi os over, at telemedicin endnu ikke er bredt ud i sundhedssektoren herhjemme. Teknologien og mulighederne har været der i årevis, men udrulningen halter bagefter. Mindre pilotprojekter er der mange af, og det er også blevet til en håndfuld storskalaprojekter, men den nationale udbredelse lader vente på sig. Potentialet er ellers stort: En gennemgang af de ni største projekters business cases viser, at national udbredelse kan frigøre mere end 800 mio. kr. årligt i sundhedssektoren. Dertil kommer fordelene for patienterne. Hvis der ligger guld på gaden, hvorfor kan vi så ikke finde ud af at samle det op Én forklaring er, at de, der går forbi, ikke får nogen belønning for at samle det op, men kun besværet ved at slæbe det hjem. Vi har prøvet at finde ud af, hvad det er, der står i vejen for telemedicinen, og meget tyder på, at incitamenterne i sundhedssektoren spiller en rolle. Med dette debatoplæg ønsker Det Digitale Råd at rette fokus på den økonomiske styring af sundhedssektoren: Er den klar til fremtiden eller står den i vejen for udbredelsen af telemedicin
RESUMÉ De økonomiske styringsmodeller i sundhedssektoren giver udfordringer for udbredelse af telemedicin, fordi de interessenter, der skal træffe en beslutning om telemedicin i nogle tilfælde bliver straffet økonomisk. Dette debatoplæg retter fokus på tre områder, hvor der er udfordringer med de økonomiske incitamenter. 1. På tværs af sektorer Incitamenterne for de forskellige aktører i sundhedsvæsenet kan være modsatrettede. Lavere udgifter for én aktør kan betyde højere udgifter andre steder i sundhedssektoren. Den løsning, der samlet set er billigst fx brug af telemedicin - kræver samarbejde på tværs. 2. Sygehusene Mindst halvdelen af sygehusenes finansiering er aktivitetsafhængig. Hvis et sygehus indfører en ny telemedicinsk løsning, som endnu ikke har nogen DRG-takst, vil de gå glip af afregningen for den ambulante behandling, som bliver erstattet af telemedicin. Indtil løsningen har været i brug, er der ikke grundlag for at beregne en DRG-takst, og så længe der ikke er en DRG-takst, er der ikke incitament til at udrulle løsningen. 3. Praksissektoren Videokonsultation med egen læge er et reelt alternativ til fysisk fremmøde, og kan spare patienterne for tid og transportomkostninger. De praktiserende læger har imidlertid ikke incitament til at tilbyde videokonsultation, fordi der ikke er aftalt et honorar til afregning. Hvis hver tiende konsultation gik over til video, ville lægerne miste 194 mio. kr., mens patienterne ville spare tid og transport til en værdi af 200 mio. kr.
ORGANISERING AF SUNDHED I DANMARK Kommune Aktivitetsafhængig medfinansiering Overenskomster: Ydelse pr. patient og pr. aktivitet Praksissektor Region Stat Bloktilskud og aktivitetspulje Rammebevilling og takstafregning Sygehuse Driften af det danske sundhedsvæsen koster omkring 150 mia. kr. om året. Sundhedsydelserne bliver betalt via skatten til staten og kommunerne. Hvert år aftaler staten og regionerne et budget, som regionerne fordeler videre. Kommunerne finansierer en femtedel af regionernes udgifter til sygehusene. Finansieringen fra staten til regionen og derfra til de offentlige sygehuse er underlagt budgetrestriktioner og andre krav, fx aktivitetsmål og krav om øget produktivitet. REGIONERNE har ansvaret for sygehusene, praksissektoren, akutberedskabet og distriktspsykiatrien. PRAKSISSEKTOREN står for sundhedstilbud til borgerne hos alment praktiserende læge, praktiserende speciallæge, fysioterapeuter, kiropraktorer, psykologer, fodterapeuter m.fl. KOMMUNERNE har ansvaret for en række sundhedsydelser til børn og unge, hjemmesygeplejen, fysioterapi, genoptræning, borgerrettet forebyggelse og sundhedsfremme, behandling for alkohol- og stofmisbrug
FINANSIERING AF SUNDHED I DANMARK Det generelle tilskud fra staten fordeles dels som et basisbeløb efter antallet af indbyggere og dels efter en række objektive fordelingskriterier. Kriterierne for fordeling afspejler udgiftsbehovet i den enkelte region, herunder den aldersmæssige sammensætning af befolkningen og den socioøkonomiske struktur. Det aktivitetsafhængige tilskud fra staten og kommunerne bliver givet på baggrund af konkret aktivitet på sygehusene. Lån og puljer 1 mia. kr. Aktivitetspulje fra staten 1 mia. kr. I alt I 2014: 104 mia. kr. Aktivitetsafhængig medfinansiering fra kommuner 19 mia. kr. I 2014 var 20 mia. kr. ud af i alt 105 mia. kr. aktivitetsafhængige 15% af regionernes finansiering er aktivitetsafhængig. Mindst 50% af sygehusenes finansiering er aktivitetsafhængig. Bloktilskud fra staten 84 mia. kr.
Incitamenter til telemedicin De nuværende afregningsmodeller i sundhedssektoren er en barriere for en større udbredelse af telesundhed. Ved indførsel af tværsektoriel telesundhed tager de nuværende afregningsmodeller ikke i tilstrækkelig grad højde for, at gevinster hos en aktør kan medføre omkostninger hos en anden aktør. Med de nuværende modeller vil man kun få udbredt den type af telesundhed, der giver en samlet gevinst for den enkelte aktør (den grønne søjle i figuren til højre), og man vil gå glip af telesundhedsprojekter, hvor der samlet set kunne være langt større gevinster. De nuværende afregningsmodeller stimulerer sub-optimering hos den enkelte aktør og fokuserer ikke på den samlede gevinst for samfundet som helhed ved indførsel af telesundhed. Kilde: KL 2013, Kommunernes strategi for telesundhed Succes kræver de rigtige incitamenter og samarbejde på tværs Incitamenterne for de forskellige aktører i sundhedsvæsenet kan være modsatrettede. Lavere udgifter for én aktør kan betyde højere udgifter andre steder i sundhedssektoren. Den løsning, der samlet set er billigst fx brug af telemedicin - kræver samarbejde på tværs. Kilde: Danmarks Statistik og Statens Serum Institut. Note: Kortere liggetid medfører også reduceret medfinansiering fra kommunerne, men samtidig kan kommunerne få øgede udgifter til fx hjemmesygepleje.
Hvilke konsekvenser har det for udbredelsen af telemedicin, at sygehusenes budget afhænger af deres aktivitet
STYRINGSMODEL - en blanding af rammestyring og aktivitetsstyring Kr. Budget Afregningstakst fx 70% af DRG-takst Grundbevilling højst 50% af budget STYRING AF SYGEHUSENE Baseline Knæktakst - fx 40% af DRG-takst Loft Aktivitet Regionerne har en udgiftsramme, som delvist afhænger af aktiviteten på regionens sygehuse. Den enkelte region vælger i høj grad selv, hvordan de indretter den økonomiske styring af sygehusene, men mindst 50% af sygehusenes bevilling skal afhænge af deres aktivitet. I praksis opererer alle regionerne med, at der er et forventet aktivitetsniveau, en såkaldt baseline, og et budget, der svarer til det niveau. Hvis sygehuset har mindre aktivitet end forventet, skal de betale penge tilbage. I nogle regioner kan sygehusene også få ekstra penge, hvis de har mere aktivitet end forventet, men kun indtil en vis grænse. Hvert år regner Statens Serum Institut ud, hvor meget det i gennemsnit koster at gennemføre hver enkelt aktivitet, fx at gennemføre en bestemt undersøgelse af en patient med en bestemt sygdom. De laver beregningen ud fra de faktiske omkostninger, som de danske sygehuse har haft historisk. Priserne for de forskellige aktiviteter bliver samlet i en database med såkaldte DRG-takster. DRG-taksterne bliver blandt andet brugt til at regne ud, hvor meget et sygehus skal have ekstra eller betale tilbage, hvis deres aktivitet er mere eller mindre end det forventede niveau. Takstsystemet Det såkaldte DRG-system bliver brugt til at sætte de overordnede rammer for finansieringen af sundhedsvæsenet på statsligt niveau. På lokalt niveau bruger regioner, sygehus- og afdelingsledelser systemet til at lægge budget og til at styre og afregne for aktiviteter. Taksterne udtrykker den gennemsnitlige udgift på landsplan inden for hver takstgruppe. Det enkelte sygehus udgifter kan ligge såvel over som under taksten, fx fordi de ikke er lige produktive eller fordi sammensætningen af de patienter, som behandles på det enkelte sygehus, er forskellig.
Telemedicin belaster sygehusets økonomi, hvis der ikke er en takst Når et sygehus indfører telemedicin, er der en gruppe af patienter, som ikke længere møder op til ambulant behandling. Den økonomiske konsekvens for sygehuset afhænger af, om der er defineret en takst for den telemedicinske behandling eller ej. Hvis der er defineret en takst for den telemedicinske behandling, og taksten dækker de udgifter, sygehuset har til den telemedicinske løsning, bliver sygehusets økonomiske situation ikke belastet af at indføre telemedicin. På nuværende tidspunkt er der beregnet såkaldte substitutionstakster for syv forskellige telemedicinske ydelser. Hvis der ikke er defineret en takst for den telemedicinske behandling, vil sygehuset blive straffet økonomisk. Sygehuset går glip af betaling for de patienter, der ikke længere møder op til ambulant behandling. Sygehuset har stadig omkostninger til den telemedicinske løsning. Hønen og ægget Hvis et hospital indfører en ny telemedicinsk løsning, som endnu ikke har nogen DRG-takst, vil hospitalet gå glip af afregningen for den ambulante behandling, som bliver erstattet af telemedicin. Indtil løsningen har været i brug, er der ikke grundlag for at beregne en DRG-takst, og så længe der ikke er en DRG-takst, er der ikke incitament til at udrulle løsningen. Ambulante substitutionstakster Ambulante substitutionstakster er takster på ydelser, der erstatter (substituerer) ambulante besøg på sygehuset. Der kan være tale om telemedicin mellem patient og sygehus, f.eks. hvor patienten undersøger sig selv eller aflæser måleapparatur hjemme, hvorefter der er korrespondance med en læge eller sygeplejerske på sygehuset. [ ] Telemedicinske ydelser, som sker mellem sygehuse, eksempelvis evaluering af fremmed billedmateriale, betragtes som assistancer og forventes håndteret ved aftaler mellem regionerne og sygehusene. Kilde: Takstsystem vejledning 2015
CASE: AMBUFLEX I REGION MIDT Kronikeres ambulatoriebesøg kan halveres men det kræver tilpasning af omkostninger på sygehuset I Region Midtjylland har man siden 2011 anvendt AmbuFlex, der er et computerbaseret system, som erstatter den traditionelle, automatiske indkaldelse for en række kronikere. På baggrund af et spørgeskema, som patienterne selv udfylder, bliver behovet for ambulant behandling vurderet for hver patient. Patienter, der ikke har lyst eller behov for en konsultation, får automatisk tilsendt et nyt spørgeskema efter 3 måneder. Resten af patienterne bliver opdelt efter deres besvarelser. Én gruppe bliver kontaktet pr. telefon, hvor en kliniker afgør, om de har behov for et ambulant besøg. En anden gruppe bliver indkaldt direkte til ambulant besøg. En status fra maj i år for epilepsipatienter viser, at kun 52% af patienterne fik en ambulant tid, mens 48% ikke havde behov for yderligere kontakt. For hver 1000 patienter, der indkaldes via Ambuflex, mister sygehuset 180.000 kr. i takstfinansiering
Hvorfor kan man ikke Skype med sin egen læge
Videokonsultationer med familielægen Ja tak til videokonsultationer Sidste år lancerede privathospitalet Aleris-Hamlet et telemedicinsk alternativ til familielægen, videodoktor.dk. Med få klik kan patienter få videobesøg af en speciallæge i almen medicin hjemme i sofaen eller på farten. Servicen koster 600 kr. pr. konsultation, og patienten betaler af egen lomme. Lanceringen af videodoktor.dk viser, at videokonsultation med egen læge i et vist omfang er et reelt alternativ til fysisk fremmøde og at servicen er efterspurgt. Alligevel har borgerne ikke adgang til videokonsultation med egen læge over den offentlige sygesikring. Lægerne har ikke incitament De praktiserende lægers aflønning er fastsat i overenskomst mellem regionernes lønnings- og takstnævn og Praktiserende Lægers Organisation. Lægen får en fast årlig takst pr. patient, som er tilmeldt klinikken. Derudover er der grundydelser for fysisk konsultation, telefon- og e- mailkonsultation samt ydelser for over 200 andre definerede ydelser. Der er ikke defineret nogen ydelse for videokonsultationer, så hvis en praktiserende læge overvejer at give sine patienter det tilbud, vil det koste på pengepungen. Regneeksempel Hvis hver tiende fysiske konsultation blev erstattet af en videokonsultation, ville de alment praktiserende læger miste tilsammen 194 mio. kr. årligt under den gældende overenskomst. Det svarer til ca. 50.000 kr. årligt for en praktiserende læge med et gennemsnitligt aktivitetsniveau. Patienterne vil have gevinster ved sparet tid og omkostninger til transport. Hvis man antager, at en gennemsnitlig patient bruger tre kvarter på transport og ventetid i forbindelse med en fysisk konsultation, vil patienternes samlede værdi af sparet transporttid og -omkostninger være over 200 mio. kr. årligt. OVERENSKOMST MED PLO Regionen betaler den praktiserende læge 397,50 kr. årligt pr. tilmeldt patient. (Region Sjælland). Med et gennemsnit på 1.600 tilmeldte patienter pr. praksis giver dette 636.096 kr. årligt til lægen. Herudover er der 200 forskellige ydelser for kontakt med patienterne. Tabellen nedenfor viser grundydelser for forskellige typer af kontakt: Grundydelse Honorar, kr. Konsultation 135,64 Telefonkonsultation 42,63 E-mailkonsultation 26,56
REGNEEKSEMPLER Videokonsultation med familielæge Regneeksemplerne tager udgangspunkt i to antagelser: Patienter bruger i gennemsnit tre kvarter på at transportere sig frem og tilbage til en fysisk konsultation hos alment praktiserende læge. Hver tiende af de konsultationer, der i dag foregår ved fysisk fremmøde hos alment praktiserende læge, kan erstattes af en videokonsultation. Ud over patienternes værdi af sparet transporttid vil patienterne også spare selve transportomkostningerne. Den sparede transportomkostning for en patient, der selv kører i bil til den ambulante behandling, svarer nogenlunde til niveauet for værdien af sparet transporttid. Her skal man dog være opmærksom på, at omkring 40% af transportomkostningen er afgifter, som vil være mistede indtægter for staten. Da de mistede indtægter i sidste ende skal betales via skatten, er det kun 60% af patienternes transportomkostninger, vi regner med. Der kan også være andre effekter ved sparet transport, fx miljøeffekter, som påvirker alle borgere. PATIENTERNE Beskrivelse Værdi Forklaring og kilde Antal lægebesøg pr. år 21 mio. Faktisk tal for 2013. Kilde: Danmark Statistik Gennemsnitlig transporttid til og fra egen læge Andel konsultationer, der kan erstattes af videokonsultation 0,75 timer Antagelse 10% Antagelse Værdi af én times sparet fritid 83 kr. Værdien af sparet transporttid er opgjort efter enhedspriser i Transportøkonomiske enhedspriser version 1.5 Værdi af sparet transporttid 130,4 mio. kr. Beregnet værdi Værdi af sparede transportomkostninger 78 mio. kr. Beregnet værdi Patienterne sparer ca. 130 mio., men heraf er 40% skatter og afgifter. Værdi i alt 209 mio. kr. Beregnet værdi DE ALMENT PRAKTISERENDE LÆGER Beskrivelse Værdi Forklaring og kilde Antal lægebesøg pr. år 21 mio. Faktisk tal for 2013. Kilde: Danmark Statistik Andel konsultationer, der kan erstattes af videokonsultation 10% Antagelse Honorar for fysisk konsultation 135,64 kr. Overenskomst mellem regionernes lønningsog takstnævn og PLO Honorar for telefonkonsultation 42,63 kr. Som ovenfor. Vi antager, at en videokonsultation afregnes som en telefonkonsultation. Antal praktiserende læger 3.923 Kilde: Danske Regioner Mistet tilskud pr. læge med gennemsnitligt aktivitetsniveau 49.511 kr. Beregnet værdi Mistet tilskud i alt 194 mio. kr. Beregnet værdi
Kan trægheden med at udbrede telemedicin skyldes, at beslutningstagerne ikke har de rette incitamenter Hvordan kan vi sikre, at hospitaler, læger, kommuner og regioner har økonomisk incitament til at udbrede telemedicin Er der brug for at gentænke finansieringen af sundhedsydelser i Danmark Bruger vi de gode eksempler godt nok Og hvem har ansvaret
OM Det Digitale Råd vil skabe konstruktiv debat om digitalisering af den offentlige sektor. Hvor er de digitale muligheder og hvordan får samfundet gavn af dem Rådet offentliggør to til tre analyser om året, som stiller skarpt på udfordringer og perspektiver i relation til digitalisering i Danmark. Det Digitale Råd er et samarbejde mellem KMD, TDC og Microsoft. Rådsmedlemmerne er Eva Berneke, adm. direktør i KMD, Carsten Dilling, adm. direktør i TDC, og Niels Soelberg, adm. direktør i Microsoft Danmark.