Evaluering af Mariagerfjord Kommunes fremskudte visitation på Sygehus Himmerland Indledning Mariagerfjord Kommune har i godt 1½ år haft fremskudt visitation på Sygehus Himmerland i Hobro. Dette er en evaluering af ordningen. Der er i forbindelse med evalueringen foretaget 15 interviews samt sendt spøgeskema ud til ca. 400 borgere. Heraf har ca. 200 borgere og pårørende svaret. Om Evalueringen Målsætninger for fremskudt visitation I forbindelse med oprettelsen af fremskudt visitation blev der opstillet en række faktorer, som man forventede, at ordningen kunne give mulighed for. Punkterne er opstillet i boksen til højre, og som det vil fremgå nedenfor, er en hel del af punkterne blevet til virkelighed. Udover punkterne i boksen blev der i forbindelse med oprettelsen af funktionen beskrevet følgende: Med fremskudt visitation får vi mulighed for et tættere samarbejde omkring og med borgeren. Det skulle gerne medføre at borgeren oplever større sammenhæng i forløbet under og efter indlæggelse. At borgeren får direkte og bedre information om, hvad der skal ske efter udskrivelsen. At borgeren i højere grad oplever, at han har handlemuligheder og selv kan medvirke til håndtering af sin situation og endelig at de handlinger og tiltag der sker under og efter indlæggelsen giver sund fornuft og mening for borgeren. Målsætninger for evalueringen På baggrund af ovenstående er der opsat to mål for evalueringen: 1) Medvirker den fremskudte visitation til at sikre sammenhængende patientforløb. A) borgernes tilfredshed med udskrivningsforløbet B) kommunens personales oplevelse af sammenhæng (Resultat- og effektevaluering) 2) Fungerer samarbejdet mellem kommune og sygehus tilfredsstillende? (Procesevaluering) At visitator og borger kan mødes allerede tidligt i indlæggelsen At visitator kan være bindeled ift. oplysninger om borgere, der er kendte i hjemmeplejen. At fagpersonale fra kommunen (sygeplejersker, terapeuter, kontaktpersoner)kobles på tidligt i forløbet, der hvor der er behov. At visitator kan medvirke til, at der allerede tidligt i indlæggelsen er fokus på rehabilitering At målrette både indlæggelse og udskrivelse på et tidligt tidspunkt det kan bl.a. handle om at tage højde for borgeren hjemlige situation. At borger og pårørende tidligt i forløbet kan inddrages, informeres og forberedes på udskrivelsen At borgerens funktionsniveau og potentiale kan vurderes mere præcist At borger og pårørende ved udskrivelsen er velforberedte på, hvad der skal ske efter udskrivelsen hvilken hjælp, træning, hjælpemidler osv. der sættes i værk og hvilken opfølgning, de kan forvente. At borger og pårørende dermed kan opleve en større grad af medbestemmelse og viden om handlemuligheder. At højne kvaliteten i forhold til at få sat de rette tiltag i gang efter udskrivelsen. Bedre planlægning og mulighed for at varsle omfanget af hjælp/tiltag i god tid. At minimere kommunikationsbrist Til belysning af 1) lavedes en spørgeskemaundersøgelse blandt borgere/pårørende samt interview med kommunale medarbejdere fra visitation, pleje og træning. Til belysning af 2)
blev der lavet interviews med fremskudte visitatorer, visitation og sygehuspersonale. I udarbejdelsen af spørgeskema til borgerne og valget af temaer, der skulle belyses i interviews er der taget udgangspunkt i de ovenstående forventninger til den fremskudte visitation. Resultater fra evalueringen Sammenhæng for borgerne Der er overvejende enighed blandt de interviewede om, at fremskudt visitation er medvirkende til at skabe bedre sammenhæng for borgerne i indlæggelse og udskrivningsforløb. Den eneste, der oplever det som en direkte ulempe for borgerne er hjemmesygeplejen i øst, der ser ordningen som et ekstra led, der gør, at nogle informationer tabes i forløbet. Herudover oplever den ene fremskudte visitator, at det, at der startes op med at møde borgeren på sygehuset, nogle gange kan være svært for borgeren at kapere, fordi der i forvejen sker meget nyt. Der er generelt større tilfredshed med udskrivelsen alt i alt fra borgere og pårørende fra Sygehus Himmerland end fra andre sygehuse. 76% af borgere og pårørende fra sygehus Himmerland er meget tilfredse eller tilfredse, mens det kun gælder 64% af de adspurgte fra andre sygehuse. Under indlæggelsen gælder det, at der er større tilfredshed med informationen om hjælp i hjemmet efter udskrivelsen samt forberedelsen på hjemkomsten hos borgere og pårørende fra Sygehus Himmerland end hos borgere og pårørende fra andre sygehuse. Så set fra en borgervinkel må det formodes, at fremskudt visitation øger tilfredsheden med sammenhængen mellem indlæggelse og hjemkomst. Ordningen sigter på at give borgerne en bedre hjælp, når de udskrives fra sygehuset. Det opleves også hos de interviewede, at der i mange tilfælde visiteres mere hjælp i en begrænset periode, end der ville være blevet, hvis ikke visitatoren havde haft den personlige kontakt. Den ene fremskudte visitator oplever, at hendes personlige kontakt med borgeren, giver hende mod til at visitere mere hjælp, end hvis hun ikke havde set vedkommende men kun haft sygehusets vurdering. De fleste af de interviewede oplever ikke, at det er et problem at skære ned på hjælpen igen, når borgeren er kommet mere til kræfter. En af distriktsvisitatorerne finder dog, at enkelte borgere kan være svære at skære ned i hjælp, da de føler, de har krav på hjælpen vedvarende. I hjemmesygeplejen øst opleves det, at den fremskudte visitation gør hjælpen til borgerne dårligere, fordi mange ting ikke er aftalt ordentlig og derfor kræver ekstra besøg, før forholdene er på plads. Opfattelsen hos de interviewede om, at der visiteres mere hjælp efter udskrivelsen af den fremskudte visitation understøttes fint af spørgeskemaerne, hvor 72% af borgere og pårørende fra Sygehus Himmerland, svarer ja til spørgsmålet om, hvorvidt den hjælp de havde brug for, var tilstede ved hjemkomsten. Fra de andre sygehuse svarer kun 55% ja. Samarbejde med sygehus I forhold til samarbejdet med sygehuset er der ingen tvivl om, at ordningen med fremskudt visitation er en fordel for kommunikationen mellem kommune og sygehus. Alle afdelinger på sygehuset giver udtryk for, at ordningen fungerer godt, og at det letter deres arbejde, fordi de blandt andet ikke længere bruger så meget ventetid i telefonen, samt at der er en fysisk tilstedeværende person, der er indgangen til kommunen. Sygehuspersonalets arbejde lettes også i og med at visitatorerne har overtaget en del af arbejdet omkring udskrivningekonferencer m.m. Dette bekræftes også af visitatorerne. En af visitatorerne føler,
at hun gør mange ting for sygehuset, som egentlig burde være deres arbejde, mens den anden oplever, at opgavevaretagelsen er flydende, og at sygehuset også giver igen ved lettere at låne hjælpemidler med hjem m.m. Internt samarbejde I forhold til de interne arbejdsgange er der også overvejende enighed om, at ordningen med fremskudt visitation letter arbejdet for mange af de kommunalt ansatte og sikrer en bedre kommunikation om borgeren i udskrivningssituationen. Både distriktsvisitatorer, hjælpemiddelterapeuter, hjemmepleje og hjemmesygepleje vest oplever det som en fordel, at visitationen i forbindelse med udskrivninger foretages af eksperter på området, og de føler sig bedre informeret og på forkant med tingene. Eneste undtagelse er hjemmesygeplejen i øst, der oplever, at forløbene bliver mere besværlige og at den fremskudte visitation er et unødvendigt ekstra bindeled. Konklusioner og anbefalinger På baggrund af interviews og spørgeskemaer kan det siges at: - Der er generelt stor tilfredshed med den fremskudte visitation, både fra borgernes, sygehusets og interne samarbejdspartneres side. - Borgere og pårørende fra Sygehus Himmerland er generelt set mere tilfredse med udskrivningsforløbet end borgere og pårørende fra andre sygehuse. - Den fremskudte visitation opleves som en stor fordel fra sygehusets side og er med til at lette arbejdsgangene omkring samarbejdet mellem kommune og sygehus. Ordningen fungere overordnet set godt som den er, men der er alligevel punkter, hvor der kan arbejdes med forbedringer. I forhold til det videre arbejde med fremskudt visitation anbefales det, at: - Det bør overvejes, om samarbejdsgrundlaget med sygehuset skal specificeres mere. Der er ikke enighed om dette blandt de to fremskudte visitatorer, og diskussionen vil derfor være relevant at tage på organisatorisk niveau. - Der bør indledes en dialog med hjemmesygeplejen øst, der er meget kritiske overfor ordningen. Når alle andre samarbejdspartnere i kommunen er positive overfor ordningen, synes det ikke sandsynligt, at ordningen ikke kan fungere her også. En dialog mellem parterne kan måske synliggøre, hvilke vanskeligheder der er tale om, samt hvordan de kan undgås. - På baggrund af anbefalinger fra flere af de interviewede, kunne det være relevant med en debat om, hvorvidt ordningen kan udvides til at omfatte andre (alle) sygehuse, samt specifikke målgrupper (forslag om misbrugsvisitator).
Bilag 1 Sammenskrivning af interviews og spørgeskemaer Fra Sygehuset Der er interviewet personale fra afdelingerne M1, M2, M3 og A5. Der har været både afdelingssygeplejersker, souschefer samt menige medarbejdere. Der er generel enighed om, at ordningen fungerer rigtig godt, og at visitatorerne gør en stor forskel, både for patienter, men i høj grad også for et smidigere samarbejde mellem kommune og sygehus. Det pointeres, at det er afgørende, at visitatorerne er fysisk tilstede på afdelingerne, og der er enighed om, at der ingen problemer er i afklaring af snitflader mellem kommunalt og regionalt arbejde. De fordele som sygehuspersonalet nævner er: Der opleves større tilgængelighed til kommunen, fordi visitatorerne er fysisk på sygehuset. Der sker udveksling af information, som kan lette indlæggelse f.eks. baggrundsviden om borgeren. Sygehuspersonalet slipper for lang ventetid i telefonen, og i det hele taget er der mulighed for en bedre tidsudnyttelse. Det opleves, at personalet kan være på forkant med tingene, fordi samarbejdet starter tidligere. Nogle afdelinger har oplevet et fald i antallet af udskrivningskonferencer, hvilket betragtes som et stort plus. Nogle afdelinger har oplevet, at der er mindre behov for at sende information elektronisk, idet overleveringen af information går til visitatorerne. Der er ingen umiddelbare forslag til forbedring af ordningen fra sygehuspersonalet. Én afdeling kunne dog godt ønske sig, at ordningen blev udvidet med en misbrugsvisitator, da de oplever mange genindlæggelser af misbrugere. Hjemmesygeplejen Der er interviewet en hjemmesygeplejerske i øst og en i vest. I øst gives der udtryk for, at emnet er debatteret i gruppen før interviewet. Der er stor forskel på de to tilkendegivelser fra hjemmesygeplejen. I vest opleves fremskudt visitation som et positivt tiltag, der gør en forskel for borgerne. Sygeplejersken føler sig mere informeret om borgeren inden udskrivning, og fornemmer også, at borgerne er bedre informeret om tiltag i hjemmet. Der er ofte en telefoniske kontakt mellem visitator og hjemmesygeplejen, og her følger sygeplejersken sig inddraget. Det opleves, at der er mere opmærksomhed på, at tingene bliver fulgt op efter udskrivelsen, og at der er god overensstemmelse mellem visitatorens vurdering og hjemmesygeplejens oplevelse. Eneste undtagelse er på demensområdet, hvor undersøgelser ikke altid kan iværksættes så hurtigt, som visitator gerne vil. Det opleves ikke, at der er ulemper ved ordningen. I øst er holdningen meget anderledes, idet der ikke er en oplevelse af, at hjemmesygeplejen profiterer af ordningen. Faktisk opleves fremskudt visitation som et ekstra bindeled, der godt kunne undværes. Hjemmesygeplejen oplever, at de ofte mangler information om borgeren inden 1. besøg efter udskrivelsen, og at dette medfører flere besøg end nødvendigt. Derudover
oplever de ofte, at der sker uhensigtsmæssig planlægning, fordi visitatorerne ikke har lokalkendskab, samt kendskal til borgerne. Hjemmesygeplejen mangler den direkte kontakt til sygehusafdelingen noget de f.eks. har med afdelingerne i Ålborg. De oplever af og til, at de bliver afvist af sygehusafdelingerne i Hobro, hvis de ringer med spørgsmål, fordi afdelingen mener, at de har formidlet den viden, der er nødvendig. Hjemmesygeplejen i øst føler sig ikke inddraget af visitatorerne, og føler, at de gerne ville bidrage mere med informationer for at forbedre udskrivningsforløbene. Trænende terapeuter Der er interviewet en terapeut i øst, og vestgruppen har behandlet emnet på et gruppemøde og har givet en samlet tilbagemelding. Det tilkendegives, at der generelt er meget lidt samarbejde mellem fremskudt visitation og de trænende terapeuter. Dette skyldes blandt andet, at alle de borgere, der får en genoptræningsplan ikke kommer til terapeuterne gennem de fremskudte visitatorer. Det sker dog nogle gange, at visitatorerne har lovet en borger genoptræning, hvor sygehuset ikke mener, der skal laves en genoptræningsplan, og det er ikke i alle disse tilfælde, at visitatorerne visiterer efter 86. Dette kan give problemer. Der nævnes også, at de trænende terapeuter ikke altid ved, om det er den fremskudte visitation eller distrikvisitatoren, de skal samarbejde med især når det drejer sig om korttidsstuerne. Hjælpemiddelterapeuter Der er interviewet en hjælpemiddelterapeut. Hun giver udtryk for, at samarbejdet mellem hjælpemiddelterapeuterne og fremskudt visitation fungerer godt. Ordningen er med til at sikre mere sammenhæng i patientforløbene, da visitatorerne er mere på forkant med udviklingen i en indlæggelse. Der opleves ikke så mange kaotiske forløb som tidligere. Det er mere simpelt at få oplysninger om borgernes funktionsniveau, og terapeuten oplever, at der er en god dialog omkring, hvad og hvor meget, der kan gøres hvor hurtigt. Der er ingen forslag til forbedringer af ordningen. Distriksvisitatorer Der er interviewet en distriktsvisitator fra henholdsvis den østlige og den vestlige del af kommunen. Der er enighed om, at ordningen med fremskudt visitation fungerer rigtig godt. Det er en fordel for distriktsvisitatorerne, at de ikke skal tage sig af udskrivningerne, og udskrivelsesbrevene fra de fremskudte visitatorer fungerer fint. Det opleves, at den fremskudte visitation er en fordel for borgerne, fordi der er nogle ting, der bliver opdaget hurtigere end ved et besøg efter hjemkomsten. Der er uenighed mellem de to interviewede distriktsvisitatorer om, hvorvidt mængden af visiterede ydelser kører helt optimalt. Begge visitatorer oplever, at der ofte er visiteret rigeligt hjælp lige efter hjemkomsten som tidsbegrænsede ydelser. Den ene visitator oplever, at det hos en mindre andel af borgerne kan være svært at komme af med disse ekstra ydelser, mens den anden visitator ikke oplever problemer i den retning. Distriksvisitatorerne følger op på den fremskudte visitation ca. 14 dage efter udskrivelsen. Det opleves ikke som et problem, at der er to forskellige visitatorer på én borger. Forslag til forbedring er, at der kunne være fremskudt visitation på alle udskrivelser.
Hjemmeplejen Der er interviewet en koordinator i Hobro og en i Hadsund. Der er enighed om, at ordningen fungerer rigtig godt. Der opleves en helt klar forskel mellem udskrivelser fra Sygehus Himmerland og Sygehus Ålborg. Fra Sygehus Himmerland oplever de ikke, at der kommer uventede udskrivelser fredag eftermiddag m.v. Der gives udtryk for, at plejen kan mærke på borgerne, at de har fået en bedre service på Sygehus Himmerland. Begge koordinatorer oplever, at de fremskudte visitatorer er gode til at visitere ekstra hjælp i en periode efter udskrivelsen, og de giver også begge udtryk for, at det ikke er et problem at skære den ekstra hjælp af igen løbende. Forbedringsforslag er, at der også oprettes fremskudt visitation i Ålborg, og samtidig peges der på, at den elektroniske kommunikation med især sygehuset i forbindelse med udskrivning kunne blive bedre. Fremskudte visitatorer Der er lavet interview med de to fremskudte visitatorer. I forhold til borgerne er de to visitatorer enige om, at de hurtigere kommer i kontakt med borgeren, og at borgeren i højere grad end ellers får lov til at være medspiller i forløbet. Derudover er der ikke stor enighed om ordningen blandt visitatorerne. Vibeke: Det er ikke alle borgere, visitatorerne snakker med, men nye ukendte borgere og borgere, hvor der sker en stor ændring, snakker de altid med. De læner sig generelt meget op af afdelingens vurdering, men kommer alligevel med nye øjne på tingene. Hun synes, at det måske godt kan være meget for borgerne at kapere og forholde sig til, når visitatorerne kommer med information m.m. under indlæggelsen. Ofte vurderer hun, at borgerne har nok at gøre med at forholde sig til hospitalet. Hun taler generelt meget med de pårørende, og ofte via telefon. Telefonkontakten kan have både fordele og ulemper. Det er en fordel, at børnene kan snakke uden forældrene hører det, fordi der nogle gange bliver sagt ting, som børnene ikke bryder sig om at sige foran forældrene. Ulempen er, at der nogle gange er ting, som ikke bliver clearet, fordi kommunikationen mellem parterne glipper. Hun oplever ofte, at hvis hun har en fysisk samtale med borger og pårørende bliver de forstyrret. Visitationen bliver ikke nødvendigvis bedre hun overvejer, om hun måske visiterer for meget hjælp. Hvis den skal være bedre end ellers kræver det god opfølgning. Med hensyn til samarbejdet med sygehuset, så er Vibeke overbevist om, at sygeplejerskerne er glade for den fremskudte visitation. Lægerne er generelt ikke med i samarbejdet. Kontakten med sygehuset foregår både om morgenen, men sygehuset vil gerne i kontakt over middag, hvilket ikke altid er hensigtsmæssig for Vibeke. Hun oplever, at hun skal være meget opsøgende og skal spørge ind. Hun oplever også, at hun tager ansvar for nogle ting, som burde være sygehusets og at dette måske kunne undgås ved at lave tydeligere aftaler. Den nuværende sundhedsaftale er ikke et brugbart redskab i hverdagen. Forslag til ændringer af ordningen: - ordningen kunne måske fungere lige så godt fra Hadsund
- overvejelser om det er okay, at kun Sygehus Himmerlands patienter får tilbuddet. Måske kunne man lave en specialfunktion der tog sig af alle udskrivelser. Tove: Der er en bedre service overfor borgerne, fordi kontakten er personlig. Der laves ofte udskrivningssamtaler også med de pårørende. Det sker i samarbejde og dialog med afdelingen. Informationen til borgerne afpasses efter, hvornår borgeren er klar til den. Hun giver udtryk for, at hun her har mod til at visitere mere hjælp end hun eller ville, fordi hun har haft den personlige kontakt. Det bliver dog også vigtigt med opfølgningen. Nogle gange oplever hun, at borgeren har svært ved at forstå hendes rolle hun er jo på sygehuset. Den personlige tilstedeværelse er afgørende for serviceniveauet. Det er en tryghedsfaktor at have set hinanden. Det er tilstedeværelse på sygehuset ellers er der ingen gevinst. Ang. samarbejdet med sygehuset, så synes TS at det fungerer rigtig godt. Der er rum til visitatorerne, og personalet opleves som lydhøre, og der kan kommes med ideer/indspark. Der er sparring med alle faggrupper, og konkrete aftaler laves med sygeplejerskerne. TS oplever, at hun aflaster personalet på sygehuset, fordi de ikke længere skal arrangere udskrivninger m.m. her tager visitatoren over. Omvendt giver sygehuset igen ved f.eks. at låne en rollator ud eller give ekstra medicin med hjem. Sundhedsaftalen bruges ikke aktivt. TS oplever ikke, at sygehuset har den med i baggagen. Det er godt, at aftalen er overordnet det ville besværliggøre arbejdet, hvis der var for mange regler. Hun vil heller dialog. Der måtte dog gerne være en fast procedure omkring medicin. Ønsker: - Større tilgængelighed hos hjælpemiddelterapeuterne muligvis samarbejde med én terapeut. - Gerne struktureret opfølgning der skal være tid til at læse opsamlingen, for ellers tabes værdien af at være målrettet. Gerne mere rehabilitering/sundhedsfremme. - Savner at kunne følge op på kontakten - Ordningen er sårbar, når der kun er to visitatorer. Spørgeskemaer Der er en større andel af de adspurgte, der angiver, at de er meget tilfredse med kommunens visitator fra Sygehus Himmerland end fra andre sygehuse. Det udjævnes dog, hvis man lægger tal sammen fra meget tilfreds og tilfreds. Tilfredse borgere og pårørende er for begge steders vedkommende ca. 60 %. Der er generelt større tilfredshed med udskrivelsen alt i alt fra borgere og pårørende fra Sygehus Himmerland end fra andre sygehuse. 76% af borgere og pårørende fra sygehus Himmerland er meget tilfredse eller tilfredse, mens det kun gælder 64% af de adspurgte fra andre sygehuse. Under indlæggelsen gælder det, at der er større tilfredshed med informationen om hjælp i hjemmet efter udskrivelsen samt forberedelsen på hjemkomsten hos borgere og pårørende fra Sygehus Himmerland end hos borgere og pårørende fra andre sygehuse. I begge tilfælde er der ca. 10%point flere meget tilfredse og tilfredse hos de adspurgte fra Sygehus Himmerland. Efter hjemkomsten er der ikke stor forskel på de adspurgtes tilfredshed med hjemmehjælp og hjælpemidler. For begge deles vedkommende er tilfredsheden meget høj. Anderledes ser det ud i forhold til genoptræning. Her er spørgsmålet ikke relevant for ca. 1/3 af de adspurgte, men blandt resten er der næsten dobbelt så mange fra Sygehus Himmerland der er meget tilfredse eller tilfredse, som fra de andre sygehuse.
På spørgsmålet om, hvorvidt den hjælp de havde brug for, var tilstede ved hjemkomsten svarer 72% fra Sygehus Himmerland ja, mens kun 55% fra de andre sygehuset svarer ja.