Iværksættelse af kommunikation

PRES 2011: Papers and Presentations Performative Ethnographic Studies of Management Practices in Organizations May 22nd May 26th 2011 Aegina, Greece Iværksættelse af kommunikation Patientfigurer i hospitalets strategiske kommunikation Anja Svejgaard Pors Copenhagen Business School, Department of Organization

Iværksættelse af kommunikation patientfigurer i hospitalets strategiske kommunikation Introduktion Vi lever i kommunikationens ekstase Baudrillard, 1992 Gennem det seneste årti har de danske hospitaler sat fokus på kommunikation med patienter. Kommunikation er blevet en selvfølgelig del af strategier, visioner og nye arbejdspraksisser i det danske hospitalsvæsen. Hospitalerne ansætter kommunikationsmedarbejdere, laver kommunikationsstrategier og opbygger kommunikationsafdelinger. I denne optagethed af kommunikation fremtræder patienten som en uomgængelig aktør, som kommunikationen kredser om og retter sig mod. Patientkommunikation etableres som et nyt professionelt felt, der ikke alene kan lokaliseres til den sundhedsfagliges møde med patienten i klinikken, men i stedet angår organisationen som helhed. Den strategiske kobling mellem patient og kommunikation udvikler patientkommunikation som en organisatorisk opgave en udvikling, der griber ind den organisatoriske orden og påvirker hospitalets forståelser af patienten. Problemfelt: Patientkommunikation som organisatorisk opgave Kommunikation er en del af kerneydelsen er et af fire grundprincipper i Region Hovedstadens kommunikationspolitik. Når patientkommunikation bliver en organisatorisk opgave, handler kommunikation om andet end blot at få de kliniske opgaver til at lykkes. Der er mere i spil, og der er mere på spil. En lægefaglig direktør på et hospital i regionen udtrykker det således: Det er vigtigt for os, at patienterne kommer ud herfra med en positiv oplevelse, hvilket afhænger af, hvordan der bliver kommunikeret med dem på en god måde. Til introduktionen af nye medarbejdere plejer jeg at sige, at når jeg går ned med min bil til mekanikeren, er der 50 % chance for at han snyder mig, men han taler altid pænt til mig og overholder tidspunkter. Min tilfredshed har intet med kerneydelsen at gøre, for jeg kan ikke vurdere, om det bliver gjort godt nok. Det er det samme med patienterne. For patienterne har ingen chance for at vurdere om vi har gjort godt stykke arbejde rent sundhedsfagligt, men de ved, hvordan vi taler til dem, og om vi viser dem respekt. (Interview med lægefaglig direktør, november 2009) 1

Den lægefaglige direktør peger på en opmærksomhedsforskydning i organisationen, hvor kerneydelsens kvalitet ikke kan stå alene, men må suppleres med et organisatorisk fokus på helhedsoplevelsen. Denne bevægelse udfordrer sundhedsfagligheden som organisationens centrum og etablerer kommunikation som mere end et redskab, der står i det kliniske arbejdes tjeneste. Kommunikation bliver en mangefacetteret betegnelse for en bredere samling af problemer og løsninger, der vedrører relationen til patienten. Forskning i organiseret kommunikation i sundhedsvæsnet Afhandlingens analyser udforsker, hvordan problemer og løsninger forbindes til kommunikation og patient, hvilke antagelser disse forbindelser hviler på, og hvilke effekter de iværksætter. Denne problemstilling er ikke forskningsmæssigt belyst, men interessen for organiseret kommunikation i sundhedsvæsnet deler jeg med to eksisterende forskningsfelter: dele af den internationale forskning i sundhedskommunikation og den nordiske forskning i sundhedsvæsnets organisering, hvor en række forskere specifikt relaterer sig til strategisk kommunikation som organiseringsmodus i hospitalsvæsnet. Inden for forskningsfeltet sundhedskommunikation findes der en række studier (jf. Journal of Health Communication), som undersøger patientkommunikation i hospitalsregi, og interesserer sig for, hvordan man kan skabe viden, der kan bidrage til effektiv organisering (fx Maat & Lenz 2009, Sless & Wiseman 1997, Van Waede 2008). I denne forskningstradition konceptualiseres patientkommunkation som redskab til at opnå bestemte outcomes af fx hospitalers kommunikation om sundhed, sygdom, forebyggelse og forløb. Inden for sundhedskommunikation positioneres kommunikation som en støttefunktion til det kliniske arbejde (Kreps et al. 1998, Bensing et al. 2003), og kommunikation får således tildelt et overvejende klinisk determineringsfelt. I afhandlingen overskrider jeg dette kliniske determineringsfelt og undersøger, hvordan kommunikation bliver en organisatorisk og strategisk opgave, der producerer idealer for organisering og mulige patientroller. Afhandlingens analyser bidrager således med et kritisk indspark til forskningen i sundhedskommunikation, idet de viser, hvordan nye forståelser af kommunikation gør mere og andet, end at fungere som støttefunktion for det kliniske arbejde. I en nordisk forskningsmæssig kontekst findes der en række overvejende institutionelle studier af sundhedsvæsnets kommunikative bestræbelser. Denne forskning fokuserer i udstrakt grad på, hvordan de seneste årtiers reformer af sundhedsvæsnet har skabt en virksomhedsorientering på hospitalerne (Sahlin Andersson 2003). Markedsgørelsen (Vrangbæk 1999, Vrangbæk & Østergren 2006, Jespersen 2003, Nordgren 2003 & 2009) og managementgørelsen (Bentsen 2000) af hospitalerne finder et markant udtryk i fremvæksten af strategiske kommunikationsfunktioner i sygehussektoren (Byrkeflot & Angell 2008), som arbejder med branding og omdømme (Petersen 2005, Ihlen & Robstad 2

2004) og presse og medierelationer (Bentsen & Kjær 2000, Johnsen 2005). Denne forskning er overvejende inspireret af nyinstitutionel organisationsteori (Røvik 1998, 2007), og analyserer den tætte kobling mellem strategisk kommunikation og ledelse under ændrede omverdensbetingelser. Hospitalernes institutionalisering af kommunikationsprofessionalisme kan i en sådan optik forklares som udtryk for en stræben efter organisatorisk legitimitet og identitet (Byrkjeflot & Angell 2007, 2008, Wæraas & Østhus 2008, Kjær 2009, Wasén & Wickström 2009). Denne forsknings fokus på strategi vægter imidlertid ikke, at hospitalskommunikation i udstrakt grad er knyttet til patienten, og hvordan hospitalets særlige brugergruppe; patienter, spiller en særlig rolle i hospitalernes strategiske tilgang til kommunikation: I en dansk empirisk kontekst er det patienten, der ekspliciteres som primær målgruppe i hospitalernes kommunikation, og en kommunikationsindsats med fokus på patienten fremstår som konsensusskabende en strategi, som alle aktører umiddelbart tilslutter sig. Det synes forskningsmæssigt underbelyst, hvordan patienten sættes i spil i denne institutionalisering af kommunikation. Denne afhandling vil undersøge, hvordan patientkommunikation får kontur gennem forskellige aktørers arbejde, handlinger og forhandlinger. Afhandlingen placerer sig således i udkanten af disse to forskningsfelter, som jeg deler en overordnet empirisk interesse for feltet med. Imidlertid retter min interesse sig mod at undersøge, hvad den strategiske kommunikation med patienter gør ved hospitalets organisering, og med denne interesse finder jeg det nødvendigt at etablere andre teoretiske indgange til at belyse empiriske fænomener i felten. Til dette arbejde henter afhandlingen teoretisk inspiration fra governmentality studier (Foucault 1980 & 1991, Rose 1996b & 1999a, 1999b, Dean 2006) som giver analysestrategiske åbninger til at få øje på, hvordan styring ikke udgår fra et bestemt sted i samfundet eller organisationen, men skabes gennem mikroprocesser i det sociale felt. Denne indfaldsvinkel til at forstå, hvordan patientkommunikation bliver til som strategisk organisatorisk fænomen, kombinerer jeg med metodologisk teoretiske indsigter fra dele af feltet Science, Technology & Society Studies (fx Mol 2002b, Cussins 1996, Dugdale 1999, Thompson 2005, Latour 2005 m.fl.). Disse studier viser, hvordan objekter og fænomener ikke er statiske eller homogene entiteter, men at ontologier udvikles og forandres i praksisser. Analysestrategierne hos disse teoretikere har en stærk empirisk forankring i de sociale felts mikroprocesser, der gør det muligt at undersøge og diskutere, hvordan mulighedsbetingelser, relationer og virkeligheder bliver til og har effekter i forskellige praksisser og for forskellige aktører. I STS feltet finder jeg også inspiration til at reflektere over disse praktisk forankrede tilblivelsesprocessers metodologiske implikationer fx hvordan socialvidenskabelige studier som dette er medskaber af den sociale verden, som studeres. Afhandlingens primære bidrag er imidlertid empirisk og er rettet mod forståelse af, hvordan indførelse af kommunikation som professionelt virkefelt påvirker den organisatoriske orden og hvordan patienten konfigureres som aktør i denne 3

organisering. Feltarbejdet & dets afgrænsning Afhandlingen bygger på en kvalitativ, etnografisk inspireret undersøgelse af organisering af kommunikation med patienter. Feltarbejdet forløb fra 2007 2009 på to større hospitaler i hovedstadsområdet, hvor jeg undersøgte kommunikationsafdelingernes arbejde, deres samarbejde med de sundhedsprofessionelle, observerede klinikeres konsultationer med patienter 1 og indsamlede dokumentmateriale. Jeg har valgt at begrænse det empiriske felt til at omhandle Patientens Perspektiv, som er et kommunikationsprogram forankret på det ene af de to hospitaler. I feltarbejdet har jeg fulgt Patientens Perspektiv på dets implementeringsrejse i organisationen gennem observationer ved møder mellem sundhedsfaglige og kommunikationsprofessionelle, individuelle interviews og gruppeinterviews med en række aktører, der var i berøring med kommunikationsprogrammet; kommunikationskonsulenter, grafikere, sygeplejersker, jordemødre, læger ledere såvel som medarbejdere inden for de forskellige fagområder. Det empiriske materiale består også af en mængde indsamlede dokumenter tilknyttet programmet såsom kommunikationspolitik, implementeringsplan, standarder, forskellige versioner af patientpjecer, mail korrespondancer, informationsmateriale til sundhedsfaglige og offentligheden om patientkommunikation. Case: Kommunikationsprogrammet Patientens Perspektiv Det tager 6 år at blive læge. Du bliver patient på et øjeblik. Derfor er kommunikation en hjertesag på hospitalet. Sådan lyder et af hospitalets slogans, som jeg blev introduceret for på mit første møde med hospitalets kommunikationsafdeling. Mødet med hospitalets kommunikationsprogram Patientens Perspektiv affødte to interessante og sammenhængende opmærksomhedspunkter, som blev afgørende for de analytiske valg i forskningsprojektet. Jeg introducerer derfor casen gennem denne undren vedrørende den empiriske brug af begreberne kommunikation og patient: Patientperspektiver uden patienternes perspektiv? Min umiddelbare forventning var, at et kommunikationsprogram med titlen Patientens Perspektiv overvejende ville bestå af aktiviteter, som inddrog patienterne i forsøget på at 1 Observationerne af patientkonsultationerne anvendes ikke i afhandlingen. Der eksisterer allerede en række analyser, der beskæftiger sig med mødet mellem borger og system (fx Mik Meyer, N. & K. Villadsen, 2007, Mik Meyer, N. & M. Järvinen, 2003, Dahlager 2005), og i min præcisering af problemstillingen har jeg valgt at fokusere på patienten som en figur, der konstrueres i organisationens arbejde med den strategiske patientkommunikation. Som det fremgår nedenfor indgår der på overraskende vis ikke konkrete patienter i dette arbejde. 4

forstå deres perspektiver, for derpå at integrere patientperspektiver i det strategiske arbejde med kommunikation. Under udforskningen af programmet blev det imidlertid tydeligt for mig, at den konkrete patient var mere eller mindre fraværende i det kommunikationsstrategiske arbejde. Patienten optrådte sjældent eller aldrig in persona. Godt nok var der idéer om at lave fx fokusgrupper med patienter, men disse og andre patientinddragende aktiviteter blev ikke realiseret 2. Patienten var dog ikke fraværende. Derimod fremstod patienten som en figur, der løbende optrådte som argument for forskellige initiativer, planer, standarder og interventioner i det sundhedsfaglige arbejdsfelt. Denne empiriske overraskelse førte til, at jeg bevægede min analytiske interesse væk fra patientens konkrete møde med hospitalets kommunikation, for i stedet at følge kommunikationsprogrammets praksis og undersøge, hvordan patienten blev konstrueret som forskellige figurer i arbejdet med kommunikation. Kommunikation som informationsprodukter Temaet patientkommunikation i hospitalsvæsnet vækker common sense forventninger om, at emnet omhandler, hvordan sundhedsprofessionelle og patienter taler sammen. En forundret iagttagelse i mødet med kommunikationsprogrammet var imidlertid, at programmet var indrammet af og distribueret som tekstlige dokumenter, og målsætningen var at producere skriftligt informationsmateriale til patienter. Dermed viste programmet sig i høj grad at være præget af indsatser vedrørende envejsinformation frem for dialogisk interaktion. Kommunikationsindsatsen er i de strategiske dokumenter overvejende knyttet til dynamiske idealer om dialog, ligeværdighed og udveksling. Ikke desto mindre er de konkrete handleplaner og den daglige organisatoriske praksis primært orienteret mod produktionen af pjecer til patienter. Strategiernes fokus på kommunikation og de dynamiske konnotationer, der følger med kommunikationsbegrebet; dialog, udveksling, interaktion omsættes således i praksis til at omhandle statisk og målbar skriftlig information; en styrbar vidensformidling, hvor afsender (hospitalet) formidler til modtager (patienten). Arbejdsprocesser og produktkrav søges formaliseret og kommunikationsafdelingen indsættes som kvalitetskontrollerende instans af de konkrete produkter. Kommunikationsindsatsen omformes herved til at omhandle produktion af informationsprodukter. Denne iagttagelse afstedkom, at dokumentmateriale nu udgør en større del af det empiriske materiale end først tiltænkt, hvilket også har metodologiske konsekvenser i den forstand, at jeg i større udstrækning må overveje dokumenters status som etnografisk objekt (hvilket jeg udfolder i afhandlingens metodekapitel med inspiration fra Riles 2000 & 2006, Latour 1988, Jensen og Lauritsen 2005, Justesen 2005, Mik Meier 2005, Gad 2010). Dokumenternes tilstedeværelse i empirien skærpede også min 2 Der blev dog lavet et pilotprojekt med videoklip, hvor patienter blev interviewet om deres oplevelser. Videoerne blev lagt ud på hospitalets intranet, men selve projektet blev skrinlagt. 5

opmærksomhed på behovet for en række overvejelser om repræsentationsproblematikker, som jeg berører i den sidste del af denne introduktion til ph.d. projektet. Den strategiske kommunikationsindsats synes at være udspændt mellem forskelligt rettede interesser. På den ene side kalder organisatoriske visioner om individualiseret, tilpasset, dialogisk kommunikation på patientinddragende aktiviteter, hvor den enkelte borger står i centrum. På den anden side findes kvalitetssikringsparadigmet, og dets medfølgende behov for at synliggøre og kunne måle kommunikation. Dette fordrer en organisatorisk infrastruktur med klare standarder, som middel til at styrke og styre kommunikativ produktion og kvalitet. Individualiseringsidealerne knytter primært an til den mundtlige kommunikation i konkret interaktion, hvor idealerne om standardisering derimod er tæt knyttet til dokumentation og skriftlighed. I det kommunikationsstrategiske arbejde i Patientens Perspektiv er det den skriftlige information og standardiseringsbestræbelser knyttet hertil, der sættes i værk. Det programmatiske kommunikationsprogram Dokumentmaterialet fra hospitalet beskriver Patientens Perspektiv med skiftende betegnelser; nogle gange som strategiområde, indsatsområde, projekt og gennem interviews, observationer og e mails omtales Patientens Perspektiv som synonym for Patientforlaget. Patientens Perspektiv har eksisteret siden 1998. Betegnelsen kommunikationsprogram er et analytisk valg, som sigter mod at tydeliggøre, at afhandlingen omtaler dokumenterne, visionerne, aktiviteterne og produkterne som en helhed om end det udgør et heterogent felt. Samtidig understreger betegnelsen det analysestrategiske blik for det programmatiske i programmet dvs. at programmet virker som en social teknologi (Jöncke, Svendsen & Whyte: 388ff): Teknologi refererer her til det praktiskes kunst hvordan noget skal gøres (Hacking 1996), og begrebet om det sociale tematiserer at teknologien angår formningen sociale relationer i hospitalets rum, hvor normative effekter sættes i værk uden at de udgår fra et bestemt sted. Afhandlingen undersøger således et socialteknologisk program, der producerer og distribuerer bestemte normer for kommunikation, organisering, og hvad det vil sige at være patient. At se Patientens Perspektiv som et kommunikationsprogram rejser spørgsmål som; hvad sker der, når umiddelbart tilforladelige og velmente indsatser for mere patientrettet sprog og kommunikation konstrueres og distribueres i organisationen? Hvordan formes og omformes en konsensuspræget retorik om kommunikation og patientcentrering i organisatoriske praksisser? Den undren, der hjalp mig til at præcisere projektets analytiske opmærksomhed mod begreberne kommunikation og patient, var frugtbar til også at få øje på, at konturen af patientkommunikation er genstand for en fortsat forhandling i mødet med forskellige aktører. I implementeringen af kommunikationsprogrammet bliver sammenstillingen af patient og kommunikation genstand for en række strategiske tiltag og interventioner. 6

Kommunikationsprofessionelle udarbejder standarder for den gode kommunikation med patienten og indgår i et forhandlingsarbejde med de sundhedsprofessionelle med henblik på at implementere en kommunikationsorienteret kultur i hospitalets rum. I disse bevægelser tematiseres patientkommunikation som organisatoriske opgaver, der også opererer adskilt fra den sundhedsfaglige kerneydelse eksempelvis i produktion af strategier og planer, der omhandler kommunikation og i de samarbejdspraksisser, der etableres mellem kommunikations og sundhedsfaglige medarbejdere på hospitalet. Patientkommunikation flytter ud af klinikken for i stedet at indtage hele hospitalets rum og patientkommunikation bliver samlebetegnelse for en række ambitioner, som ikke bare handler om at facilitere kliniske målsætninger. De organisatoriske ambitioner med professionaliseringen af kommunikation synes at være, at målrettet arbejde med patientkommunikation kan bidrage til håndteringen af en række påtrængende organisatoriske opgaver lige fra kvalitetssikring, koordination, effektivisering til organisatorisk positionering i en sundhedssektor i forandring. Afhandlingen analyserer de antagelser og effekter som iværksættes omkring patientkommunikation i hospitalets rum. I analyserne interesserer jeg mig for de måder, hvorpå både kommunikationsbegrebet og patienten rekonfigureres, og hvordan samarbejdet mellem kommunikationsprofessionelle og sundhedsfaglige medarbejdere praktiseres. Kommunikation og patient træder frem som centrale objekter, der er med til at definere de udfordringer, hospitalet står over og samtidig iværksættes som en del af løsningen på problemerne. Forskningsspørgsmål & positionering Afhandlingens overordnede forskningsspørgsmål lyder: Hvordan iværksætter hospitalet kommunikation med patienten som strategisk opgave? Denne måde at spørge på, trækker nødvendigvis en række analytiske valg med sig, som jeg vil søge at klargøre i det følgende. Iværksættelse udgør forskningsspørgsmålets modus med dette begreb rettes analysen mod effekter af organisering. At undersøge tematiseringen af kommunikation med patienter som måder at iværksætte på, er en bevægelse væk fra en repræsentationel logik og hen imod en performativ forståelse af det empiriske felt og forskerens relation til dette felt. At iværksætte udgør handling, at praktisere og tilføje; at sætte i værk og dermed sætte en forskel og skabe noget, der ikke var der før. Der er en dobbelthed i begrebet om iværksættelse, som knytter an til min felt på en konstruktiv måde. De kommunikationsprofessionelles entre i hospitalet betyder, at de fungerer som en iværksætterprofession, der skal opdyrke et virkefelt i organisationen gennem diagnostik af nye problemer og samtidig tilbyde løsninger på allerede eksisterende problemer. Kommunikationsmedarbejdernes arbejde udgør en form for kreativ diagnostik på relationen mellem hospital og patient, hvor de som en slags sociale 7

entreprenører i organisationen skal arbejde for bedre og mere kommunikation mellem organisation og patient. Begrebet om iværksættelse spiller også på den betydning, at kommunikation sættes i værk, omsættes til konkrete værker; fx politikker og informationsmaterialer til patienter, der tager både materiel og semiotisk form. Information til patienter iværksættes som lokale, specifikke, konkrete kommunikationsstrategiske produkter i form af pjecer, der udfolder og genskaber den organisatoriske virkelighed og dermed producerer organisering. Disse dokumenter og kommunikationsprodukter er derfor privilegerede kilder til at få indblik de forbindelser, der etableres mellem patient og sundhedsvæsen, borger og stat i hospitalets kommunikation. Med fokus på patientkommunikation som strategisk opgave peges på, at der er tale om styringsbestræbelser baseret på særlige antagelser, der hermed også bliver genstand for analytisk opmærksomhed. Med hvordan som spørgsmålets afsæt, rettes den analytiske opmærksomhed mod processuel organisering og trækker samtidig på en forforståelse af, at strategiarbejde er værd at undersøge. Den bagvedliggende præmis for forskningsspørgsmålet er således, at selve oversættelsen fra strategi til praksis altid er problematisk, hvilket medfører, at det bliver vigtigt at forstå, hvordan den foregår. Thus, any plan realizes first and foremost the problems of implementation, the process of translation from the strategic vision to the concrete forms. The plan creates with its division of labour between reflecting and implementing the problem it attempts to overcome. It creates the gap that it promised to bridge, constantly, anew. (Carter, Clegg & Kornberger, 2008: 113) Udgangspunktet er, at strategiarbejde baserer sig på en række kløfter mellem organisatoriske visioner og organisatorisk kapacitet, mellem klare mål og mulige, men uforudsigelige fremtider, mellem planlægning og implementering, hvor planlægning relaterer sig til aktuelle problemer og forhåndenværende løsningsmuligheder. Ved at følge kommunikationsprogrammet Patientens Perspektiv undersøger jeg hvordan disse kløfter produceres, og hvordan problemer og løsninger forskydes i organisatoriske praksisser. Forskningsspørgsmålet inkluderer hospitalet som aktør, hvilket skal understrege, at analyserne hverken tager afsæt i patientens mikroperspektiv eller en makroforestilling om statslig styring. I stedet forstår jeg kommunikation med patienten som et processuelt arrangement, der foregår flere steder i hospitalets rum og derfor ikke på forhånd kan lokaliseres. 8

Kommunikation med patienten bliver således et analytisk objekt, hvor kommunikationsbegrebet praktiseres i forskellige betydninger, og patienten ikke optræder som aktør i konkrete møder med hospitalet, men snarere udgør forskellige figurer, der konstrueres i hospitalets forskellige praksisser. Afhandlingen analyserer, hvordan integrationen af den strategiske kommunikation i hospitalets rum skaber nye relationer. Internt skal en ny profession konsolidere sig og etablere kommunikation som virkefelt. Gennem det organisatoriske arbejde med at forhandle faggrænser omkring kommunikation kommer hospitalets relationer til patienten i spil, og patienten optræder som en virtuel figur, der adresseres på forskellige måder. Analyserne undersøger antagelser og effekter, som iværksættes omkring patientkommunikation og udforsker, hvordan professionalisering af kommunikation omformer den organisatoriske orden. Kommunikationsliggørelse er afhandlingens diagnostiske samlebetegnelse for det organisatoriske fokus på information, kommunikation og vidensudveksling. Begrebet skal antyde, at analysernes interesse retter sig mod, hvordan det målrettede arbejde med kommunikation fungerer og udbredes som et særligt organisatorisk fænomen. Analysernes interesse er de måder, hvorpå kommunikationsliggørelse omformer praksis; i denne case hvordan hospitalet forsøger at organisere strategisk kommunikation som standardiseret infrastruktur og distribueret arbejdsfelt, hvor det kommunikative fokus implementeres som informationsopgaver. Herunder analyserer jeg, hvordan professionaliseringen af kommunikation ikke bare integrerer en ny profession i hospitalet, men samtidig etablerer nye samarbejdsformer og sammenstød mellem forskellige professioner, og mellem teori og praksis. Ligeledes undersøger jeg hvordan patienten både individualiseres og homogeniseres i disse aktiviteter. Afhandlingen undersøger således både, hvordan der skabes rammer for samarbejde mellem kommunikationsprofessionelle og sundhedsfaglige medarbejdere, hvordan dette samarbejde udøves, og hvordan patienten konfigureres i processen og i de kommunikationsprodukter, der udvikles. Teoretiske og metodologiske overvejelser De følgende overvejelser er et forsøg på at klargøre afhandlingens overordnede teoretiske ståsted og samtidig diskutere nogle af de metodologiske implikationer, som det nødvendigvis trækker med sig i mødet med felten og i de analyser, afhandlingen rummer. I et empirisk studie som dette, hvor analyseobjektet; patientkommunikation, ikke er fikseret på forhånd, er teoretiske overvejelser nødvendigvis også metodologiske overvejelser. Min forskningspraksis tager del i den undersøgte felt, hvilket gør, at et 9

eksternt iagttagelsespunkt ikke er en mulighed 3. Den analytiske ambition er derfor ikke at skabe genereliserbare forklaringer eller referere til eksterne rationaler, men at artikulere og specificere patientkommunikation, som effektfulde virkelighedskonstruktioner (Jensen, 2010:21). Jeg vil først introducere en central videnskabsteoretisk problemstilling i mit studie af kommunikationsprogrammet som en perspektivistisk praksis. Dernæst opridser jeg, hvordan governmentality studier og den performative vending hen imod praktisk ontologi inden for STS er en teoretisk inspirationskilde for afhandlingens analyser. Relationen mellem forskningspraksis og det empiriske felt Arbejdet med at følge kommunikationsprogrammet med henblik på at forstå de antagelser og effekter, der knytter sig hertil, udgør en performativ etnografi. Felten er en effekt af praksisser og de relationer, der etableres gennem feltarbejdet. Med performativitet som etnografisk modus rettes opmærksomheden mod, dels at organisatoriske praksisser betragtes som (potentielt) ustabile, og dels at forskerens møde med felten aldrig er uskyldigt eller ligegyldigt, men har karakter af interventioner, der har performative effekter på de studerede objekter. Forskere inden for feltet Science & Technology Studies tilbyder teoretisk metodologiske refleksioner over performativitet (Latour 2005, Mol 2002b), praktisk ontologi (Thompson, 2005, Mol 1999, 2002a, 2002b, Jensen 2010) og looping effects i den socialvidenskabelige forskning (Hacking 1999), som bidrager til at samle afhandlingens teoretisk metodologiske positionering. Afhandlingens videnskabsteoretiske klangbund er præget af konstruktionisme og antiessentialisme. I relation til performativitet er afhandlingen inspireret af diskussioner, som trækker tråde tilbage til Latour og Woolgars analyser af konstruktioner af den naturvidenskabelige verden (1979). Her viser de, hvordan videnskaben ikke afbilleder verden, men er medskaber af den. Hackings begreb om the looping effect aktualiserer denne problematik på en måde, som er produktiv at tænke med i forhold til min socialvidenskabelige forskningspraksis. Med looping effekten problematiserer Hacking det forhold, at samfundsvidenskabelige og humanistiske teorier og metoder i høj grad bidrager til at konstituere de fænomener, de så senere hen studerer (Hacking, 1999: 104). Denne afhandling undersøger empirisk, hvordan det kommunikationsfaglige arbejde på hospitalet iværksætter human og socialvidenskabelige perspektiver og metoder i en i øvrigt sundhedsfagligt domineret organisation. Den socialkonstruktivisme, der søges sat i værk i Patientens Perspektiv, har en virkelighedsforståelse, hvor fænomener er stabile og statiske, men de forstås forskelligt af forskellige aktører, kulturer, bevidstheder eller 3 Haraway (1988) forklarer, hvordan viden er situeret, og at der ikke findes a view from nowhere, hvorfra objektiv, ikke normativ viden kan genereres. Ydermere er de organisatoriske repræsentationer jeg støder på i mit empiriske felt heller ikke spejlinger af verden: Print outs are not mirror copies of the world the view from nowhere, but always the view from somewhere (p.195) 10

interesser. Virkeligheden pluraliseres herved i forskellige kulturelle perspektiver, hvor aktører fx gør forskellige iagttagelser, fordi de tilhører forskellige grupper med forskellige vaner og kompetencer: Perspectivism broke away from a monopolistic version of truth. But it didn t multiply reality. It multiplied the eyes of the beholders [ ] And this in turn brought pluralism in its wake. For there they are: mutually exclusive perspectives, discrete existing side by side in a transparent space. While in the centre the object of the many gazes and glances remains singular, intangible, untouched. (Mol 1999:76) Den socialkonstruktivistiske perspektivisme er et opgør med objektivismen, men ifølge Mol er dette opgør imidlertid ikke radikalt nok, idet perspektivismen lader den ontologiske virkelighed stå tilbage som en uberørt enhed. Kommunikationsprogrammet Patientens Perspektiv eksemplificerer allerede i kraft af sin titel, hvordan socialvidenskabelige metoder og teori er til stede i feltet: Patientens Perspektiv baseres på en forestilling om, at verden kan tilgås gennem forskellige blikke, som hver især ser verden forskelligt. Perspektivismens visuelle metaforer med blikke og deres optikker bebor netop en stor del af den postmodernistiske human og socialvidenskabelige arena. På hospitalet får perspektivismen liv via professionaliseringen af kommunikation som ekstra klinisk funktion, der varetages af humanistiske og samfundsvidenskabelige uddannede medarbejdere, som søger at indarbejde perspektivistiske og kulturelle vinkler på viden, organisering og kommunikation i hospitalsorganisationens selvforståelse. Herværende projekt bliver således let indspundet i en looping effect eller et analytisk kollaps (Riles 2006:7), hvor det socialvidenskabelige blik allerede arbejder og bebor organisationen. Afhandlingens undersøgelse af hospitalets organisering af kommunikationsarbejdet møder en empirisk virkelighed, hvor organisationen allerede selv har udarbejdet socialvidenskabeligt orienterede analyser af, hvilke udfordringer den står overfor i kommunikationsarbejdet, og kommunikationsafdelingen anvender desuden metoder (fx interview og dokumentstudier), der umiddelbart ligger tæt op af afhandlingens etnografiske praksis. En perspektivistisk organisationsanalyse af felten kunne derfor med rette kritiseres for alene at bidrage med endnu et perspektiv på virkeligheden 4. Men med en orientering mod praktisk ontologi: at verden udvikler sig gennem hvad aktører (og fænomener) gør ved og i verden, kan der etableres en anden 4 Jf. Strathern (1992) argumenterer for, at perspektivismen er ved at kollapse under sin egen vægt af akkumulerende perspektiver. 11

indgang til at diskutere den perspektivisme, som allerede bebor hospitalets kommunikationsprogram. I en praktisk ontologi er mulighedsbetingelser ikke givne, og det virkelige er således ikke determineret a priori, men formes i konkrete situerede praksisser: Ontologies are not given in the order of things [ ] instead, ontologies are brought into being, sustained, or allowed to wither away in common, day today, sociomaterial practices. (Mol 2002b:6) Talking about reality as multiple depends on another set of metaphors. Not those of perspective and construction, but rather those of intervention and performance. These suggest a reality that is done and enacted rather than observed. (Mol 1999: 77) Med interessen for hvordan fænomener performes forskelligt i forskellige situerede praksisser og dermed eksisterer i forskellige adskilte men forbundne versioner, bliver ontologi et multipelt begreb 5. Konsekvensen af dette er, at analysen ikke bare skal undersøge et perspektiv, en social konstruktion som kunne være anderledes, men i stedet se på feltets forskellige konstruktioner eller ontologier, som er værd at undersøge, fordi de virker i verden og påvirker forskellige aktører med de normer, de er med til at skabe. Genstanden for afhandlingens socialvidenskabelige undersøgelse kan derfor forskydes fra at være en undersøgelse af organiseret patientkommunikation som fænomen på hospitalet til en undersøgelse af konstitueringen af en strategisk tilgang til patientkommunikation på hospitalet og virkningerne heraf. Det indebærer, at der spørges til, hvilke antagelser om patienten og den gode kommunikation programmet Patientens Perspektiv virker igennem og iværksætter og med hvilke effekter. Analyserne indkredser dette ved at undersøge, hvordan dokumenter og samarbejdspraksisser mellem sundhedsfaglige og kommunikationsfaglige og de pjecematerialer, de udvikler sammen, på forskellig vis producerer patientfigurer, kommunikationsbegreber og organisatoriske selvforståelser i hospitalets forskellige rum. Kommunikationsliggørelse som rum Med inspiration fra Marcus (1995) kan kommunikationsprogrammet, forklares som en multi situeret begivenhed, der udgøres af såvel mennesker, dokumenter, kategorier, steder og selve den metodologiske praksis. Ontologisk set udgøres felten af hospitalets 5 Begrebet om multiple ontologier er et dobbeltsidet opgør med socialkonstruktivistisk pluralisme: dels vendt mod den perspektivistiske forestilling om, at fænomener erfares forskelligt fra forskellige vinkler eller standpunkter, og dels vendt mod den konstruktivistiske forestilling om, at fænomener udgør aktualiserede konstruktioner, som immanent bærer alternative urealiserede virkeligheder i sig. 12

(udførende) organiseringer af kommunikation med patienter. Det betyder, at felten må studeres som begivenheder, der skabes performativt gennem koblinger mellem teori, metode og empiri: dokumenter, kommunikationsmedarbejdere, hospitalsledelse, forestillingen om patienten, teknologier, sundhedsprofessionelle, standarder, feltarbejdet, teoretiske og analytiske begreber mv. Disse praksisser finder alle sted i hospitalets rum altså et spatialt analysefelt (Rose) 6. Disse rum kan imidlertid både være abstrakte og konkrete; de indeholder såvel forventninger, som forestillinger, relationer, diskurser, materialer og praksisser, som virker i en række arenaer. At tænke projektets analysefelt som forskellige rum kan fungere som en håndtering af et svært afgrænseligt, diskontinuert og processuelt genstandsfelt. Den spatiale metaforik fungerer samtidig som en etnografisk og teoretisk rettesnor, der hjælper mig til undgå at tænke i niveauer eller ensidigt determinerende hierarkier, og i stedet peger i retning af sideordnede, gensidigt konstruerende, forbundne og sammenfiltrede versioner af kommunikationsliggørelse. Governmentality som teoretisk inspirationskilde Arbejdet med afhandlingens analyser af hospitalets organisering af strategisk kommunikation med patienter har været en fortløbende søgen efter teoretisk ståsted, hvor en af udfordringerne har været at skabe empiriske analyser, der var teoretisk informerede uden at blive determinerede. Projektets teoretiske bevægelser har formet sig som en pendulering mellem en Foucault inspireret problemorienteret tilgang (Foucault 1980, 1991, Dean 2006, Rose 1996, 1999) og en STS inspireret empirisk metodologisk afsøgen af feltets egne begreber, handlinger og problematiseringer. Governmentality studier har i mine øjne deres styrke i den analytiske evne til at denaturalisere umiddelbart uskyldige humaniseringstendenser i managementteori og organiseringspraksisser (fx Townley 1994 for en udfoldet kritik af HRM). Her har jeg fundet inspiration til at undre mig over det fænomen, jeg betegner som kommunikationsliggørelse af hospitalsvæsnet. Herfra opstod behovet for at undersøge, hvad det umiddelbart konsensusbårne og etisk korrekte fokus på mere og bedre kommunikation med patienten samler op og tager med sig på sin vej gennem hospitalets rum. Min interesse for kommunikationsliggørelse som social teknologi, der indlejrer bestemte normer, fungerer som et diagnostisk, men åbent greb for afhandlingens analyser af kommunikationsprogrammets praksisser: dokumentskabelse, samarbejder og konfigurering af patienten. I den medicinske sociologi har talrige analyser (fx Hahn 1995, Illich 1973, Armstrong 1983) illustreret, hvordan magt viden antager strukturel ideologisk 6 Her følger jeg Rose, som definerer rum som analyseobjekt således: In my work the space is half real half irreal [...] It is a thought space, where you can place phenomenon and act upon them. For example is Sigmund Freud s conceptualization of the unconscious a space of thought and action. Topografical spaces are also partly imagined spaces, because they are inhabited by distinct expectations. Nikolas Rose, Sociologisk Institut, Københavns Universitet d. 27. februar 2003. 13

form, der kan identificere videnshierarkier med eksempelvis stærke læger over for svage patienter, svage sundhedsfaglige overfor stærke strategiprogrammer. Afhandlingen vil søge uden om magt viden analytikken som udpegelsesredskab og i stedet undersøge, hvordan den i kombination med STS kan bidrage til at belyse, hvordan iværksættelse af kommunikation virker lokalt, situeret og på overraskende måder (Jensen: 2007). Foucault og Roses arbejde søger forklaringer og åbninger i konkrete praksisser i stedet for at efterspore rationaler bagved, over eller under de praksisser, der manifesterer sig. Det er derfor gennem praksisser, at det governmentale perspektiv: draws attention to the heterogenity of authorities that have sought to govern conduct, the heterogenity of strategies, devices, ends sought, the conflicts between them, and the ways in which our present has been shaped by such conflicts (Rose 1999b:18) Governmentality studier tilbyder indfaldsvinkler på, hvordan styring i velfærdsstaten antager forskellige former, ofte som en omsorgsfuld detaljeret og individualiseret styring af borgerne. Denne styring udgår netop ikke fra et bestemt sted i samfundet eller organisationen, men skabes gennem mikroprocesser i det sociale felt. Strategisk kommunikation kan i denne optik forklares som en social teknologi, der ordner det mulige udfald af handlinger mellem medarbejdere, patienter og ledelse i hospitalets rum. I kombination med teoretiske og analytiske indsigter fra dele af feltet Science, Technology & Society Studies (fx Mol 2002a, 2002b, Cussins 1996, Thompson 2005, Latour 2005), kan jeg fastholde en optagethed af at analysere mulighedsbetingelser, produktivitet og effekter frem for analytisk søgen efter intentioner og identifikation af bagvedliggende rationaler. Repræsentationalitet & performativitet Organisationsstudier har gennem en årrække været stærkt influeret af den sproglige vending i filosofi, social og humanvidenskaberne (Deetz 2003). Den sproglige vending udfordrer en repræsentationel forståelse af sprog, hvor sproget spejler indre realiteter og ydre begivenheder. Med den sproglige vending sættes fokus på sprogbrug som en produktiv praksis, der griber ind i den sociale verden som performativ konstruktion. Når relationen mellem sprog og virkelighed er destabiliseret, afstedkommer det en repræsentationel krise, som omhandler menneskets sproglige omgang med og i verden, og derfor også rammer forskerens adgang til viden og produktion af ny viden 7. I 7 En kritik som eksempelvis Foucault fremfører i Ordene og tingene i 1966. Italesættelse, skriftlighed og andre former for kulturel tegnanvendelse problematiseres og der spørges til mulighedsbetingelser for og konsekvenser af konstruktioner af viden. Disse indsigter og Foucaults øvrige forfatterskab om magt og viden 14

organisationsstudier, der undersøger kommunikation som fænomen, har italesættelse og skriftlighed som sit primære empiriske objekt og betjener sig af kvalitative metoder, er det uomgængeligt at forholde sig til, hvordan de anvendte metoder bidrager til vidensproduktion både i det videnskabelige arbejde og i det empiriske felt og i relationen mellem felt og forsker. I følge Deetz er de udfordringer den sproglige vending afstedkommer imidlertid blevet håndteret på uhensigtsmæssige måder inden for organisationsstudier, der beskæftiger sig med kommunikation: The problem of language as the mirror of nature that preoccupied the positivists was replaced by simply focusing on the mirror as an object. (Deetz, 2003 p. 425) At sproget virker performativt gør netop ikke sproget til objekt i sig selv, men betyder, at sprogbrug må forstås som virkningsfulde praksisser. Det har den forskningsmæssige konsekvens, at samtaler, interviews, dokumenter og observationer af organisatoriske praksisser ligeledes må betragtes som performative konstruktioner. En udbredt reaktion mod denne indsigt er forsøget på at minimere de performative effekter gennem kvalitative metoder ved fx at stræbe mod at designe neutrale ideelle interviewsituationer 8. Men organisationsforskerens metodiske interaktioner med felten er ikke en diskursfri zone, hvorfra andre diskursive praksisser kan identificeres (Svensson 2009). Med en performativ tilgang til verden er metoder i stedet muligheder for at engagere sig i, hvordan organisationens medlemmer konstruerer, reproducerer, udfordrer og stabiliserer det sociale liv, sproglige og materielle fænomener i organisationen. Analyserne af hospitalets organisering af strategisk kommunikation med patienter er inspireret af den performative vending i socialvidenskaberne. Den performative vending ser ikke bare sproget, men verden som et performativt felt (Pickering, 1995). Bevægelsen går væk fra repræsentation og epistemologi, og indføjer i stedet en optagethed af praktisk ontologi (Jensen 2010). I undersøgelsen af et organisatorisk fænomen som fx patientkommunikation er den sproglige betegnelse kun et analytisk afsæt, for en nærmere udforskning af, hvor fænomenet optræder, hvad det gør for hvem og med hvilke fordele og governmentale praksisser har haft vidtrækkende indflydelse i organisationsstudier til på den ene side at afdække filosofiske, politiske, økonomiske og sociale spor i udviklingen af fx managementteorier og undersøgelser af mulighedsbetingelser for anvendelse af denne viden (Knights 1992). Kritikken af konstruktion af viden og dens magteffekter har både taget teoretiske drejninger (fx Knights kritik af organisationsteoretikeren Porters strategibegreb) og er blevet anvendt i analyser af konkrete organisatoriske praksisser (fx Townleys analyser af HRM,1994). 8 Kvale (1999) angiver eksempelvis en række anbefalinger om fx at gentage interviews for at eliminere variationer og inkonsistens, design af åbne, semi strukturerede interview, der undgår ledende spørgsmål for at reducere effekten af interviewerens tilstedeværelse. 15

og omkostninger. Denne performative vending trækker på (nyklassiske) indsigter fra ANT og STS, som understreger at objekter og fænomener ikke er passive, stabile beholdere, som vores fortolkningsarbejde kan relatere til: If practices are foregrounded there is no longer a single passive object in the middle, waiting to be seen from the point of view seemingly endless series of perspectives (Mol, 2002b:5). I ANT og STS rettes interessen i stedet mod viden og vidensproduktion gennem detaljerede studier af, hvordan mennesker og fænomener forbindes i praksisser. Praktisk ontologi & analyser af praktiseret perspektivisme Med praktisk ontologi som analyseramme (Jensen 2010, Mol 1999, 2002b, Thompson 2005) er den sproglige betegnelse af et fænomen tæt forbundet med materialitet, praksisser og objekter. På trods af fælles betegnelser på tværs af organisatoriske praksisser, har fænomener forskellig ontologisk status alt efter hvilke handlinger, de er knyttet til og de sammenhænge, de indgår i. Patientkommunikation har således skiftende referencerammer, alt efter hvilken organisatorisk praksis, det optræder i. Patientkommunikation er både et ord, en vision, redskab, procedurer, dogme, standarder, skabeloner, samtaler, pjecer osv. og patientkommunikation kan derfor undersøges i forskellige praksisafhængige funktioner. Ved at følge sådanne forbindelser mellem organisatoriske aktører, mennesker og materialer, diskurser og interaktioner bliver det muligt at udforske, hvordan organisationens strategiske tilgang til patientkommunikation bliver et sammenhængende organisatorisk fænomen, fragmenteres, eller muligvis ikke bliver til meget andet end et koncept (Jensen 2010). Med dette udgangspunkt for at analysere empirisk materiale, bliver det bliver muligt at gøre noget andet end blot at tilføje endnu et perspektiv til de allerede eksisterende. I en analyse orienteret mod praktisk ontologi kan kontroverser mellem forskellige faggrupper eksempelvis ikke forklares alene ud fra aktørerne har forskellige perspektiver på kommunikation. I analyserne af kommunikationsprogrammet Patientens Perspektiv afdækker jeg heller ikke, hvad patientens perspektiv så egentlig er, men undersøger, hvordan forskellige praksisser (strategiplaner, samarbejdspraksisser, patientpjecer) hver især udøver (forskellige) versioner af, hvad den gode kommunikation, patienten og problemet er. Patientkommunikation fremkommer i disse praksisser, som et multipelt objekt med en usikker ontologisk status 9. På det overordnede konceptuelle plan i regionens og hospitalets kommunikationsstrategi beskrives patientkommunikation som en dialogisk udveksling med patienten, der sikrer oplevet kvalitet og medinddragelse af patienten patientkommunikation er her et etisk fænomen, der gøres en indsats for at forbedre for patientens skyld. Ved at følge de forbindelser, der skabes i mødet med forskellige 9 Analyseobjektet er, hvad Latour ville betegne som a partially existing object Latour 1999, Jensen 2010:19ff. 16

praksisser omformes dette kommunikationspolitiske koncept fx til at fungere som lokale organisationspolitiske sociale teknologier, der iværksætter andre normative målsætninger. I mødet med forskellige medarbejdere, ledelse, og informationsmaterialer omsættes patientkommunikation til forskellige versioner som fx; arbejdsredskab, middel til at etablere et kommunikationsprofessionelt virkefelt i organisationen eller måder at redefinere roller og ansvar mellem ansatte eller patient og hospital 10. Der synes altså at eksistere en række konkurrerende udførelser af, hvad patientkommunikation er og gør i den empiriske felt. Pointen er her, at der ikke alene er tale om forskellige perspektiver på virkeligheden. Patientkommunikation er noget forskelligt i forskellige sammenhænge, fordi patientkommunikation håndteres, udføres og performes forskelligt. De forskellige versioner ekskluderer ikke nødvendigvis hinanden, men kan derimod være sammenfiltrede og forbundne og i gensidig afhængighed (Gad & Jensen: 107). Nøgleopgaven er altså at udrede disse versioner og deres relationer. Det analytiske fokus drejes herved væk fra magt og sandhedssøgen; det handler ikke om at afdække, hvem der har ret, og hvem der tager fejl, eller hvem der er mere eller mindre magtfuld. I stedet handler analysearbejdet nu om at undersøge, hvordan forskellige sociale og materielle verdener bygges op, vedligeholdes og udfordres gennem sociale processer 11. Praktisk ontologi har en etnometodologisk interesse i at udforske, hvordan forskellige aktører i lokalt forankrede etno teorier udøver deres virkeligheder. I afhandlingens analyser er kommunikation, patient og fx det planlagte kejsersnit objekter for konkurrerende lokale teorier og virkelighedsopbygninger. Fænomener eksisterer således ikke uafhængigt af de praksisser, hvori de udføres og de diskurser, hvori de manipuleres. Ved at konstruere felten som en multi situeret begivenhed peger jeg på, at den strategiske patientkommunikation ikke udgør ét fænomen, der kan anskues fra forskellige perspektiver. I stedet undersøger analyserne, hvordan kommunikation og patient emergerer som tema på forskellige måder i hospitalets forskellige kommunikationsstrategiske praksisser. Analyserne giver ikke et mere sandt, korrekt eller neutralt perspektiv, men undersøger i stedet, hvordan patientkommunikation bliver udført og gjort i forskellige organisatoriske praksisser. Praktisk ontologi synes frugtbart som indgangsvinkel til at få øje på, hvordan analyseobjektet ikke er en enhed, der kan indfanges, men i stedet udgør adskilte men forbundne ontologiske flerheder i forskellige 10 Afhandlingens første analyse, som endnu ikke er udarbejdet, vil søge at udfolde og relatere de forskellige versioner. 11 Denne tilgang til empirisk analyse bygger videre på den klassiske aktør netværksanalyse (fx Callon 1986). En sådan interesserer sig typisk for, hvordan bestemte aktører konstruerer et stærkt materielt semiotisk netværk og derved etablerer monopol på, hvordan fx patienten eller den gode pjece defineres. Hvor traditionel aktør netværksteori primært fokuserer på, hvordan aktører derigennem vinder den organisatoriske definitionsret på fx den gode relevante patientkommunikation, vil begrebet om praktisk ontologi snarere sætte fokus på at tydeliggøre, hvordan aktører udfører og organiserer arbejdet med strategisk kommunikation i forskellige lokale og konkrete sammenhænge. 17

organisatoriske praksisser, hvor det diskursive og materielle sammenblandes. Udgangspunktet er, at der konstant praktiseres ontologi med sameksisterende logikker, strategier og udførelser af, hvad patient og kommunikation er. Denne tilgang til det empiriske felt kræver en forstærket opmærksomhed på, hvad der konkret foregår i dette felt, idet forklaringer af praksisser og begreber ikke kommer udefra eller ovenfra, men forklaringer udvikles, stabiliseres og forandres i feltens praktiske ontologi og forskerens interventioner i denne. 18

Referenceliste (ikke fuldt opdateret) Abbott, A. (1988): The System of Professions, The University of Chicago Press Alvesson, M., Hardy, C. and Harley, B. (2008). Reflecting on reflexivity: Reflexive textual practices in organization and management theory. Journal of Management Studies, 45, 3, pp. 480 501. Amtsrådsforeningen (2003): Patientens møde med sundhedsvæsenet. Andersen, N. Å. (1999): Diskursive analysestrategier. København, Nyt fra Samfundsvidenskaberne. Andersen, N. Å. & A. Born (2001): Kærlighed og omstilling. København, Nyt fra Samfundsvidenskaberne. Andersen, N. Å. (2003): Borgerens kontraktliggørelse. København, Hans Reitzels Forlag. Armstrong, D.(1983): Political Anatomy of the Body: Medical Knowledge in Britain in the 20th Century.Cambridge University Press. Bechky (2003) Bensing et al. Bentsen (2000) Bentsen & Kjær (2000) Bowker, G. & Star, S. L. (2000): Sorting Things Out: Classification and its Consequences. Cambridge, MA, MIT Press. Byrkjeflot & Angell (2007) Byrkeflot & Angell (2008) Callon, M. (1986): Some elements of a sociology of translation: domestication of the scallops and the fishermen of St Brieuc Bay pp.196 223 i J. Law Power, action and belief: a new sociology of knowledge? London, Routledge. Christensen L. T. & M. Morsing (2005): Bagom Corporate Communication. Frederiksberg, Samfundslitteratur. C. Carter, S. Clegg and M. Kornberger (2008): A Very Short, Fairly Interesting and Reasonably Cheap Book about Strategy, Sage. London. Clarke, A.E. (2003): Situational Analyses: Grounded Theory Mapping After the Postmodern Turn I Symbolic Interaction, Fall 2003, 26, 4, Academic Research Library. Dahlager, L. (2005): I samtalens rum: en magtanalyse med afsæt i den livsstilsrelaterede forebyggelsessamtale. Ph.d. afhandling, Institut for Folkesundhedsvidenskab, K.U. Dahler Larsen, P. (2007): Kvalitetens beskaffenhed, Syddansk Universitetsforlag. Dean, M. (2006): Governmentality magt & styring i det moderne samfund, Frederiksberg, Forlaget Sociologi. Deetz, S. (2003), Reclaiming the legacy of the linguistic turn, Organization, Vol. 10 No. 3, pp. 421 429. Dugdale, A (1999): Materiality: juggling sameness and difference pp. 113 135 i Law & Hassard (red.) Actor network theory and after, Blackwell Publishing. Fenger Grøn, C. og J.E. Kristensen (red.) (2001): Kritik af den økonomiske fornuft. København, 19