Bilag 4. Notat om reoperationsrater. ved Læge Kirstine Moll Harboe. Bilag til Ekspertgruppens anbefalinger til videreudvikling af Sundhedskvalitet

Bilag 4 Notat om reoperationsrater ved Læge Kirstine Moll Harboe August 2008 Bilag til Ekspertgruppens anbefalinger til videreudvikling af Sundhedskvalitet www.sundhedskvalitet.dk

Anbefalinger vedrørende reoperation efter kirurgisk operation som indikator for kvalitet Udarbejdet af: Kirstine Moll Harboe Dato: August/2008 Indledning Ekspertgruppen vedrørende forbedring af hjemmesiden Sundhedskvalitet har overvejet om indikatoren reoperation efter specificerede kirurgiske forløb er meningsfuld og egnet for målgruppen: patienten/borgeren, der skal vælge behandlingssted. Ekspertgruppen har på den baggrund ønsket en sundhedsfaglig gennemgang af den videnskabelige litteratur vedrørende brug af reoperation som indikator for kvalitet, jf. Arbejdsgrundlag for notat vedrørende reoperation og genindlæggelse efter kirurgisk indlæggelse som indikator. Hjemmesiden er i drift og inkluderer ud over administrative nøgletal såsom ventetider, senge pr. stue og toiletforhold også en række sundhedsfaglige nøgletal vedrørende mortalitetsrater, genindlæggelsesrater og infektionsrater efter operation. Disse nøgletal baseres på LPR, som også forventes at være kilde til reoperationsrater. Formålet med dette notat er at redegøre for foreliggende evidens og dokumentation for brugen af reoperation efter kirurgisk behandling som indikator for kvalitet, og på baggrund af rapporter og videnskabelige publikationer at redegøre for erfaringer og anbefalinger fra internationale kvalitetsindikatorprojekter. Generelle betragtninger Reoperation er en potentiel attraktiv indikator for kirurgisk kvalitet. Traditionelt er kirurgisk kvalitet vurderet ud fra 30 dages mortalitet, men da dette er en oftest yderst sjældent forekommende begivenhed med stor statistisk variation og mange confoundere, er der et generelt ønske om at vurdere kvalitet ud fra et mere hyppigt forekommende parameter som f.eks. genindlæggelse og reoperation Side 2 af 20

Definition En reoperation er et indgreb, der foretages inden for en fastlagt tidsperiode efter en operation. Reoperation kan defineres uafgrænset og inkludere alle indgrebskoder tilgængelige i den anvendte operationsklassifikation eller være afgrænset til et sæt foruddefinerede indgrebskoder, der f.eks. kun inkluderer direkte komplikationsrelaterede indgreb eller koder relateret til det opererede organsystem. Det kan være relevant at medinddrage radiologiske procedurer, såsom drænage og punktur, eller endoskopiske procedurer, som gastroskopi med hæmostase eller ERCP med stentanlæggelse. I Danmark har man bl.a. i Kirurgiprojektet(1) defineret reoperation som et kirurgisk indgreb inden for 30 dage postoperativt, enten uafgrænset eller afgrænset af et sæt foruddefinerede operationskoder. Ifølge PubMed s MeSH terms er en reoperation: A repeat operation for the same condition in the same patient due to disease progression or recurrence or as follow up to failed previous surgery. Denne definition indeholder ikke en tidsangivelse og synes ikke at inkludere komplikationskirurgi pga. f.eks. postoperativ blødning eller infektion. I Australien og Storbritannien anvendes kvalitetsindikatoren Unplanned return to the operating theatre og får hermed inkluderet, at reoperationen ikke er en planlagt operation. Et problem i Danmark med denne definition er, at det ikke udfra administrative data er entydigt, om en operation er planlagt eller ej. Årsager til reoperation En reoperation kan være, men er ikke nødvendigvis, et udtryk for et kvalitetsbrist i behandlingen. Et kvalitetsbrist kan være en fejl under den primære operation f.eks. organlæsion eller en efterladt serviet, en operationskrævende postoperativ blødning pga. dårlig operativ teknik og insufficient hæmostase eller en infektion pga. udeladt antibiotikabehandling, dårlig håndhygiejne eller mangelfuld rengøring. Men ikke alle patienter, der udsættes for dårlig kvalitet får komplikationer eller et forløb, der bliver fanget af en kvalitetsindikator, og ikke alle patienter med komplikationer har været udsat for dårlig kvalitet. Birkmeyer: Many unplanned reoperations seem to reflect bad luck as much as quality of care (2). Side 3 af 20

En reoperation kan være en indkalkuleret risiko ved f.eks. ekstremitetsbevarende karkirurgi, hvor man i samråd med patienten tager chancen og vælger en mindre omfattende indgreb med en forventet øget risiko for reoperation. Risikofaktorer, der står uden for hospitalets/afdelingens/behandlerens indflydelse, f.eks. patientens co-morbiditet og risikoadfærd såsom rygning, alkoholisme, dårlig ernæringsstatus, AK-behandling immunkompromitteret tilstand mv., kan øge risikoen for en reoperation, og i flere udenlandske artikler diskuteres det problem, at patienter med øget risiko for reoperation og andre komplikationer kan blive selekteret fra og ikke tilbydes en relevant behandling, hvis sundhedsvæsenet skal bedømmes ud fra ikke-risikojusterede kvalitetsindikatorer. En reoperation med relation til behandlingskvaliteten kan forekomme umiddelbart efter den primære operation, men kan også være indiceret efter en længere tidsperiode som f.eks. reoperation for cancer- eller hernierecidiv eller total hoftealloplastik efter osteosyntese. En reoperation kan være direkte relateret til det primære operationsfelt, men kan også være uden relation til dette: F.eks. en hoftenær fraktur forårsaget af fald p. g. a. overmedicinering eller gastrointestinal blødning p. g. a. stressulcus eller fejlmedicinering med NSAID. Administrative data til måling af klinisk kvalitet Det er et problem med anvendelse af administrative data, at de ikke er indsamlet med det formål at måle klinisk kvalitet, og ikke nødvendigvis indeholder de nødvendige supplerende kliniske data til risikojustering, og derfor kun er anvendelige som en approksimation(3;4). Det er i flere sammenhænge internationalt, som vil blive gennemgået senere, forsøgt at konstruere screeningsalgoritmer for at raffinere data og forbedre indikatorerne. Halfon et al. definerer om en reoperation er avoidable (5;6). Iezzonis gruppe har lavet et Complication Screening Program, hvor en kombination af diagnosekoder og indgrebskoder kan screene indlæggelser for tilstedeværelse af komplikationer(7-9). I det gennemvaliderede Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) har man erfaret, at kvalitetsmåling udelukkende baseret på admini- Side 4 af 20

strative data ikke er validt, så i programmet tager 20 trænede sygeplejersker rundt på VA hospitalerne og indsamler supplerende data direkte på afdelingerne(10-13). Centrale videnskabelige publikationer Trods ihærdig søgning er der kun fundet et begrænset antal publikationer om validiteten af reoperation som kvalitetsindikator. Kendetegnende for publikationerne er mangel på en fælles definition af en reoperation, inklusiv tidsrelation til primæroperation og valg af operationskoder. Der er ligeledes stor variation mellem de undersøgte patientpopulationer, der hovedsagligt består af blandede kirurgiske patienter. Der gives nedenfor et kort resumé af de mest centrale publikationer: John D. Birkmeyer et al: Is Unplanned Return to the Operating Room a Useful Quality Indicator in General Surgery, Archives of Surgery (2). I dette hyppigt citerede arbejde er reoperationraten (uplanlagt) opgjort prospektivt med selvrapportering for 3044 patienter, der har fået foretaget et stort kirurgisk indgreb. Fordelingen af operationer beskrives ikke, men inkluderer nyretransplantation, akut og elektiv kolektomi, pancreasresektion og laparoskopisk fundoplikation. 107 patienter reopereres (3,5 %) inden tidsperioden 30 dage postoperativt eller før udskrivelse, og årsag til reoperation fordeles i kategorierne: blødning, infektion, anastomoseproblemer, sårkomplikationer og andet. Der ses en signifikant forhøjet mortalitet (30 dages?) for patienter med en uplanlagt reoperation (15,9 % vs. 2,3 %). På et spinkelt grundlag vurderer forfatterne, at reoperation kan være værdifuld til monitorering af kvalitet på tværs af hospitaler. Arbejdet må kritiseres for en ubeskrevet stor variation i patientgruppen. Reoperationsraten i forbindelse med en pancreasresektion (18,2 %) eller en nyretransplantation (26,3 %) kan ikke sammenlignes med reoperationsraten efter en elektiv fundoplikation (2,4 %). Fordelingen af operationer vil derfor have stor indflydelse på den samlede reoperationsrate, hvorfor det ikke anbefales at summere reoperationer på blandede materialer. Side 5 af 20

Patricia Halfon et al: Risk-adjusted rates for potentially avoidable reoperations were computed from routine hospital data, Journal of Clinical Epidemiology(6). I dette arbejde gennemgås reoperation under samme indlæggelse for 7370 blandede kirurgiske patienter. 833 patienter (11 %) reopereres og en screeningsalgoritme for potentielt ikke uundgåelige reoperationer baseret udelukkende på administrative data valideres ved at sammenligne med reoperationer og komplikationer fundet ved journalgennemgang. Ved journalgennemgang findes 11 % af de fundne reoperationer at være fordelt på 3 % ikke uundgåelige og 8 % uundgåelige reoperationer, hvorfor det konkluderes at rå reoperationsrate ikke er anvendelig som kvalitetsindikator. Screeningsalgoritmen har en sensitivitet på 75 % og en specificitet på 72 %. Algoritmen må kritiseres for at være både procedure- og diagnosekodeafhængig, og validiteten derfor stærkt relateret til de anvendte registres datakvalitet. Populært sagt er beskrivelsen af algoritmen så kompliceret, at det minder mere om en black box, der genererer et magisk og ugennemskueligt tal, som det er vanskeligt at kvalificere og vurdere kritisk. Hidde M Kroon el al: Can the Incidence of Unplanned Reoperations Be Used as an Indicator of Quality of Care in Surgery?, American Journal of Medical Quality(14). I dette arbejde opgøres selvrapporterede, uplanlagte reoperationer under primære indlæggelse og ud af 26.152 blandede kirurgiske indgreb reopereres 447 (1,7 %). Årsag til reoperation inddeles i 4 kategorier: Fejl i patienthåndtering (7 %), fejl i kirurgisk teknik (70 %), patient co-morbiditet (21 %), årsag uden for den kirurgiske afdeling (3 %). I undersøgelsen ses reoperationsraten at afhænge af det operative indgreb (eks. hernieoperation 0,1 %, perifer karkirurgi 8,7 %) og forfatterne påpeger, at en reoperationsrate må korrigeres for fordelingen af kirurgiske indgreb, da nogle indgreb har væsentlig større reoperationsrate end andre. I de tre ovenstående publikationer er reoperationsrate efter kirurgi undersøgt som en samlet kvalitetsindikator for en institution og ikke som en kvalitetsindikator for en specifik operation, som det er tænkt i Sundhedskvalitet.dk. Publikationerne er hyppigt citerede og fremhæves, trods de beskrevne svagheder, som evidens for reoperations anvendelighed som kvalitetsindikator i flere sammenhænge. Side 6 af 20

Arden M. Morris et al: Reoperation as a Quality Indicator in Colorectal Surgery, Annals of Surgery(15). I dette arbejde sammenlignes forekomst af reoperation efter kolorektalkirurgi inden for 30 dage bestemt ved en række specifikke ICD-9-CM-procedurer med 30 dages mortalitet og lang indlæggelse (> 14 dage). Ud af 26.638 patienter reopereres 1558 (5,8 %), og der findes en signifikant sammenhæng mellem reoperation og justeret mortalitet og lang indlæggelse. Reoperation grundet dyb infektion øger mortalitetsrisikoen 3 gange, hvorimod reoperation grundet sårinfektion ikke øger dødeligheden, men risikoen for lang indlæggelse. Det konkluderes, at reoperation er anvendelig som kvalitetsindikator ved kolorektalkirurgi, ikke som et direkte mål for kvalitet, men som screening efter mistænkelige kvalitetsbrist med behov for audit, ligesom reoperation i forskningssammenhæng kan anvendes som outcomevariabel på linie med 30 dages mortalitet og indlæggelsestid med den fordel, at det er hyppigere forekommende. Uwe Fröschl et al: Unplanned Reoperations for Infection Complications: A Survey for Quality Control. Surgical Infections(16). I dette arbejde opgøres uplanlagte reoperationer med direkte relation til primæroperationen inden for 30 dage til en nyoprettet database. 84 af 6287 blandede kirurgiske patienter reopereres (1,34 %). Antal reopererede patienter er igen for begrænset og populationen for varieret til, at der kan drages nogle væsentlige konklusioner. Der ses dog en signifikant øget mortalitet blandt de reopererede. Der er derudover publiceret en del artikler omhandlende reoperation efter perifer karkirurgi(17-19), hvor den samlede konklusion er, at reoperationsraten er høj og afhængig af, om primæroperationen er akut og elektiv, samt at risikojustering for indikation (iskæmi/smerter) og patientrelaterede risikofaktorer er essentiel. Sammenfatning vedrørende risikojustering og ranking: Offentlige reoperationsrater kan give patienten information om den forventede risiko for at blive reopereret efter et kirurgisk indgreb, men vil uundværligt også give mulighed for sammenligning af hospitaler. Der findes ikke evidens for en sammenhæng mellem reoperationsrater og rangstilling (ranking) af hospitaler. Side 7 af 20

Det er udelukkende i VA s NSQIP, at der er fundet evidens for sammenhæng mellem kvalitetsindikatorer og hospitalets ranking. Indikatorerne er i NSQIP risikojusteret ved hjælp af 60 præoperative og 17 intraoperative variable, der indsamles manuelt sideløbende med de administrative data(13). I et valideringsstudie af Khuri et al fandt man, at 25 ud af 39 hospitaler blev fejlplacerede som outlierer mht kvalitetsranking, hvis ikke indikatorerne blev risikojusterede. Det skal understreges at den sande ranking blev bestemt på baggrund af multiple kvalitetsindikatorer. (12). I de øvrige publikationer anbefales det at anvende kvalitetsindikatorer som et værktøj til at screene for potentielle kvalitetsproblemer og til at påvise områder med rum for forbedringer (4;6;7;9). De nøgletal, der i øjeblikket er offentliggjort i Sundhedskvalitet.dk, er ikke risikojusterede for f.eks. køn, alder eller co-morbiditet. Sammenfattende er risikojustering en væsentlig og nødvendig forudsætning for praktisk anvendelse af kvalitetsindikatorer, inkl. reoperationsrater, til sammenligninger og rangstilling af hospitaler. Internationale kvalitetsindikatorprogrammer Trods den sparsomme videnskabelige evidens er anvendelsen af kvalitetsindikatorer som reoperation omfattende. Det har krævet et ihærdigt it/internet gravearbejde på programmernes hjemmesider at finde definitioner på de enkelte indikatorer, f.eks. tidsrelationen for reoperation i forhold til primæroperationen. Flere af programmerne beskriver, at udvælgelsen af kvalitetsindikatorer er sket efter RAND/UCLA-principperne, der omfatter en litteratursøgning og en paneldiskussion med konsensus af udvalgte fagpersoner med klinisk og administrativ erfaring. I Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) s program beskrives bl.a., at flere initialt udvalgte indikatorer er droppet efter gennemgang af validitet og anvendelighed. Referencer er yderst begrænsede. Australien Australian Council on Healthcare Standards (ACHS) Clinical Indicator Program Et sæt indikatorer for forskellige kliniske områder, f.eks. dagkirurgi, obstetrik, anæstesi mv. stilles til rådighed. Det understreges at indikatorer bør anvendes som screeningsværkstøj til at identificere områder med behov for kvalitetsforbedring. Indikatorerne udvælges af et panel, der foretager en litteraturgennemgang af evidensen for denne enkelte indikator og holder det op med klinisk erfaring og empiriske iagttagelser. Tilsyneladende baseres indikatorberegningerne på frivillig indberetning af de deltagende afdelinger/hospitaler. Side 8 af 20

Reoperation: Indgår som Unplanned return to the operating room. Der medtages kun indgreb foretaget samme dag som primæroperationen(20). USA AHRQ: Agency for Healthcare Research and Quality Inpatient Quality Indicators Der stilles her et computerprogram (SAS/SPSS) til rådighed, der baserer indikatorberegninger udelukkende på almindeligt tilgængelige administrative data. Udvælgelsen af indikatorer baserer sig på et omfattende valideringsarbejde, der omfattede litteraturgennemgang og paneldiskussioner. Reoperation: Indgår ikke som en specifik indikator. Der opgøres derimod rate af sårinfektioner/fremmedlegeme efterladt i forbindelse med kirurgi/ blødning/hæmatom mv.(21). NSQIP: National Surgical Quality Improvement Program Oprindeligt udviklet efter påbud af den Amerikanske Kongres af Veterans Affairs hospitalerne pga. mistanke om kvalitetsproblemer. Dataindsamling vha. VA hospitalernes uniforme IT-system og en stab af sygeplejersker, der indsamler præoperative risikofaktorer og postoperative outcomes. Der er udviklet et kvalitetsmonitoreringssystem med en formaliseret feedback og på baggrund heraf påvist en forbedring af den kirurgiske kvalitet mht. mortalitet og morbiditet. NSQIP er nu videreudviklet til den private sektor, der mangler VA s IT-system for at få det optimale ud af programmet. Specificerede reoperationer f.eks. pga. blødning indgår(22). Storbritannien The NHS score card program er et offentligt tilgængeligt web-baseret hospitalsscoresystem, hvor borgeren/patienten kan vælge sygdomsområde og lokalområde, og kan få en sammenligning af hospitalerne inden for forskellige indikatorer, f.eks. genindlæggelsesrate, indlæggelsestid, MRSA risiko, patienttilfredshed mv. Hjemmesiden beskriver at indikatorerne skal opfattes som vejledende, og at de i videst muligt omfang er risikojusteret for alder, køn og andre risikofaktorer. Reoperation indgår ikke(23). På baggrund af litteraturgennemgang og internetsøgning er arbejdsgrundlagets punkter belyst: Side 9 af 20

Validiteten af operationskoder i LPR Der findes kun få undersøgelser af validiteten af operationskoder i LPR. En evalueringsundersøgelse fra 1990 kunne påvise, at stort set alle operative indgreb registreret i LPR kunne genfindes ved journalgennemgang, men at ikke alle indgreb fundet ved journalgennemgang var registreret i LPR(24). Dette er ligeledes resultatet af notatforfatterens valideringsarbejde med Dansk Galde Database. Af 104 reoperationer fundet ved journalgennemgang manglede 17 i LPR pga. manglende kodning (sensitivitet 83 %). Af 86 reoperationer fundet i LPR var 9 præoperative indgreb, hvilket understreger betydningen af en korrekt tidsmæssig definition og kodning af reoperation i den algoritme, der definerer indikatoren. I en opgørelse publiceret i 1997 fandtes ved rekodning af 1586 operationer en fejlregistrering på ca. 10 % (25). Forfatterne anførte, at en simplificering af kodesystemet kunne have betydning for datakvaliteten. I en undersøgelse af operationskoder relateret til godartet gynækologisk kirurgi fandtes valide operationskoder og forfatterne konkluderede, at LPR var anvendeligt mht. operationskoder til epidemiologisk forskning (26). Danske erfaringer med reoperation efter specificerede kirurgiske indgreb Det har ikke været muligt at finde publicerede undersøgelser af danske erfaringer med reoperation som kvalitetsindikator. Reoperation indgår som indikator i flere af de kliniske databaser, bl.a. hysterektomi-, hernie- og galdedatabasen (www.kliniskedatabaser.dk). I Hysterektomidatabasen er der sat et decideret mål om at nedsætte raten af reoperationer fra 6 til 3 % (27). Reoperation har ligeledes indgået i flere af de publicerede arbejder med udgangspunkt i Kirurgiprojektet (28;29). I mit eget upublicerede valideringsarbejde med Dansk Galde Database med 1360 patienter blev 104 (7,6 %) reopereret, 42 (40,4 %) pga. en komplikation til kolecystektomien, f.eks. en sårinfektion, blødning eller galdelækage. Der bliver i LPR søgt efter en række foruddefinerede koder, der også inkluderer endoskopiske undersøgelser og behandlinger. Specifikt for kolecystektomi er det vanskeligt at adskille de postoperative indgreb, der foretages pga. koledokussten fra de indgreb, der foretage pga. komplikationer. Side 10 af 20

Tidsmæssig afgrænsning Valg af tidsinterval skal afspejle hvilken type klinisk kvalitet, man ønsker at få et mål for. Hvis det er komplikationer som infektion og blødning, efterladt fremmedlegeme, organperforation e.l. man ønsker at få et mål for kan et kort tidsvindue, f.eks. en uge generelt foretrækkes. Er reoperation omvendt en indikator for, om primæroperationen er lykkedes på længere sigt må et længere tidsvindue foretrækkes. I Herniedatabasen anvendes reoperation dynamisk, og i seneste publikation er recidiv med reoperation inden for 5 år analyseret(30). I NIP-databasen for hoftenære frakturer opgøres reoperationsraten inden for 2 år, da der er vurderet at være stærk evidens for en standardværdi ved dette tidsvindue(30;31). Det angives, med en publikation fra Lægeforeningen fra 1986 som kilde, at mellem en tredjedel og halvdelen af alle sene reoperationer skyldes en komplikation. I Kirurgiprojektet er reoperation typisk afgrænset til 30 dage efter primæroperationen. I den gennemlæste internationale litteratur anvendes typisk 30 dage efter primæroperationen eller reoperation under primære indlæggelse. Den sidste definition er formentlig valgt af praktiske årsager(14), hvis det ikke, som med LPR, er muligt at følge patienterne efter udskrivelse. Fordelen ved et kortere tidsvindue, f.eks. en uge, er at flere af de gennemførte indgreb formentlig er relaterede til primæroperationen, f.eks. reoperation pga. blødning eller infektion. Ulempen er at ikke alle relevante indgreb inkluderes. Sammenfatning: Det oftest foretrukne tidsinterval fra primæroperationen på 30 dage er formentlig dækkende for de fleste komplikationsrelaterede operative indgreb, mens der for recidiv/mislykket operation er behov for et længere tidsvindue. Der vil være specialespecifikke argumenter for mange undtagelser. Geografisk afgrænsning Der ønskes en vurdering af, om alle reoperationer i LPR skal medtages eller udelukkende reoperationer foretaget på samme afdeling/samme hospital/samme region. Side 11 af 20

Muligheden for i Danmark at medtage reoperationer foretaget på andre afdelinger, hospitaler eller regioner er nærmest unik set i international sammenhæng. Kombinationen af et centralt register over alle indgreb og et unikt CPR-nummer, der kan koble den rigtige patient til det rigtige indgreb, er ikke en mulighed, der er undersøgt i litteraturen. I de læste referencer inkluderes typisk kun reoperationer fra samme institution. Det er nævnt i flere referencer, at det er et problem, at patienterne ofte ikke kan følges efter udskrivelse. Dette er specielt et problem i undersøgelser af kirurgirelateret mortalitet som kvalitetsindikator, hvor kobling til en nationalt dødsregistrering er essentiel for anvendeligheden(32;33). Der er også den mulighed, at patienter, der har oplevet dårlig kvalitet i forbindelse med en operation ikke vil lade sig genindlægge eller reoperere på samme hospital. Man kan argumentere for, at indgreb foretaget på ortopædkirurgiske afdelinger efter parenkymkirurgiske operationer ikke er relevante, men min erfaring med programmering af algoritmer og generering af dataudtræk fra LPR er, at dette vil kræve et indgående kendskab til afdelingernes SKSkoder, der har en tendens til at ændre sig med tiden. Det er formentlig administrativt enklere at udvælge de relevante indgrebskoder. Sammenfatning:Det anbefales at alle reoperationer bør medtages og ikke fravælges fordi de er foretaget på anden afdeling/hospital/region. Reoperationsforhold (planlagt/akut) I flere referencer anvendes indikatoren Unplanned return to the operating theatre, der på den måde definerer reoperation som en uplanlagt operation(2;14;18;34). En distinktion mellem en planlagt og ikke planlagt operation er ikke mulig i Landspatientregisteret. Til gengæld skelnes der imellem akutte og planlagte (elektive) indlæggelser. Det kan diskuteres om operationer foretaget under en elektiv indlæggelse altid er planlagte og tilsvarende om operationer foretaget under akutte indlæggelser altid er akutte. Som følge heraf kan det diskuteres om operationer foretaget under elektive indlæggelser skal medtages i reoperationsrater. Eksempelvis i en situation, hvor en patient, der er henvist til en elektiv operation inden for 30 dage efter primæroperationen. Situationen må forventes at være sjældent forekommende, og derfor ikke have større betydning for indikatorværdien. Man kan dog godt forestille sig en reoperation med relation til primæroperationen blive planlagt som en elektiv operation. F.eks. en stomirevision eller indgreb relateret til sårkomplikationer. Disse vil i så fald blive ekskluderet fra indikatoren. Der er lavet forsøg på at definere reoperationer som avoi- Side 12 af 20

dable ud fra en algoritme baseret på administrative data(6). Ulempen ved denne metode er, at algoritmen anvender diagnosekoder, og der er generel enighed om, at aktionskoder og bidiagnoser i LPR ikke er valide i samme grad som de administrative data(35;36). Sammenfatning: Selektion ud fra akut/elektiv indlæggelse kan ikke umiddelbart anbefales, men internationale erfaringer med algoritmer, f.eks. Iezzonigruppens Complication Screening Program (7-9;37), der også ligger til grund for NSQIP, bør undersøges nærmere. Afgrænsning af procedurekoder Kun i få undersøgelser af reoperation som kvalitetsindikator er der anvendt uafgrænset ( rå ) reoperationsrate, f.eks. i Halfons undersøgelse af undgåelige reoperationer (avoidable). Her vurderes 70 % af alle reoperationer at være uundgåelige (unavoilable) og uden relation til klinisk kvalitet(6). De fleste andre studier medtager udelukkende komplikationsrelaterede indgreb, enten ved at søge på specifikke koder eller ved en subjektiv, retrospektiv selektion af indgreb(2;14). Operationskoder, der kan være nærliggende som tegn på en komplikation eller i øvrigt relateret til klinisk kvalitet, er de foruddefinerede W-reoperationskoder (se sidste side i notat), men hvorvidt brugen af disse i Danmark er valide vides ikke. I notatforfatterens valideringsarbejde med Dansk Galde Database er validiteten af kodningen generelt høj. Derudover må der for de fleste kirurgiske indgreb være koder, der kan være interessante, f.eks. forekomst af hysterektomi efter endemetrieresektion, eksplorativ laparotomi efter sectio mv.(38). Dette ses også i de kirurgiske kliniske databaser, hvor styregrupperne har udvalgt operationskoder, der inden for det enkelte speciale er vurderet at være en indikator for klinisk kvalitet. Det er ikke lykkedes at finde publiceret valideringsarbejde vedrørende de valgte indikatorer i de kliniske databaser. I Dansk Galde Database opgøres andelen af patienter, der inden for 30 dag får foretaget et rekonstruktivt indgreb på galdevejene. Dette formodes at være en indikator for galdegangslæsion. I notatforfatterens arbejde med at validere databasen har det vist sig, at kun 1 af de 6 udvalgte operationskoder er relateret til galdegangslæsioner, og at de fleste øvrige operationskoder relateret til galdegangene forekommer som led i en kompliceret stenfjernelse. Side 13 af 20

At først udvælge og senere validere reoperationskoder for samtlige kirurgiske indgreb er formentlig et uoverkommeligt arbejde, men risikoen for at inkludere misvisende koder er overhængende. Sammenfatning: At reoperationer eventuelt afgrænses til W-procedurer og/eller koder udvalgt af de enkelte specialer, men at problemerne med den manglende validering og evidens bør overvejes. Notatsammenfatning: Der er ikke videnskabelig evidens for, at reoperation som tænkt anvendt på Sundhedskvalitet, er et validt mål for kirurgisk kvalitet. Den foreliggende evidens af reoperation som kvalitetsindikator er begrænset, hovedsagligt baseret på afgrænsede koder og blandede kirurgiske patienter, men trods den sparsomme videnskabelige evidens er reoperation hyppigt anvendt som kvalitetsindikator. Der er generel enighed om, at reoperation i en eller anden definition kan anvendes som et screeningsværktøj til at lokalisere områder med mistanke om kvalitetsproblemer. Det er kendetegnende for det publicerede valideringsarbejde, at risikojustering vurderes som essentiel for indikatorens anvendelighed, specielt ved sammenligning af institutioner(3;7;13;39-41), og det er en generel bekymring ved anvendelse af administrative data, at de nødvendige kliniske data ikke er tilgængelige til risikojustering. Det påpeges i litteraturen, at kvalitetsindikatorer i almindelighed bør monitoreres kontinuerligt, da den naturlige variation uvægerligt forårsager store udsving i de enkelte indikatorværdier(42-44). Dette må specielt formodes at blive tilfældet for reoperationsrater som tænkt i Sundhedskvalitet, da antallet af patienter for de fleste indgreb er forholdsvist begrænset, og derfor behæftet med betydelig statistisk variation. Der er lavet meget få undersøgelser af relationen mellem kvalitetsindikatorer generelt og ranking af de forskellige institutioner og ingen undersøgelser af sammenhængen mellem reoperationsrater og kirurgisk kvalitet. Der må stilles spørgsmålstegn ved, om reoperationsrate kan anvendes til at sammenligne institutioner(45), eller skal ses som udtryk for den relative kvalitet på den enkelte institution. Side 14 af 20

Det må anses for væsentligt, at den statistiske usikkerhed af reoperationsrater forklares, og ligeledes bør betydningen af en eventuel risikojustering eller mangel på samme kommenteres, f.eks. Bemærk at forskellige faktorer som køn, alder, ryge- og alkoholvaner samt kroniske sygdomme kan have betydning for din risiko for at blive reopereret. Der bør være opmærksomhed på definitionen af en reoperation inkl. fordele og ulemper ved valg af en afgrænset (udvalgte koder) eller uafgrænset (alle koder) definition, samt valg af tidsvindue. Det bør fremgå, om den anførte reoperationsrate afspejler komplikationsrelaterede indgreb eller afspejler en mislykket primæroperation. Der kunne f.eks. opgøres en reoperationsrate med kort tidsinterval baseret på komplikationsrelaterede indgreb (W-procedurer) og en reoperationsrate med langt tidsinterval for sygdomsspecifikke reoperationer. Datakvaliteten i Landspatientregisteret mht. operationskoder vurderes generelt som høj. Stort set alle indgreb kodet i LPR kan genfindes i journalerne, men ikke alle indgreb i journaler er kodet i LPR. Der er kun i begrænset omfang danske erfaringer med sammenhæng mellem primæroperation og en eventuel reoperation. Side 15 af 20

Reference List (1) Sundhedsstyrelsen. Kirurgiprojektet. 2008. (2) Birkmeyer JD, Hamby LS, Birkmeyer CM, Decker MV, Karon NM, Dow RW. Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery? Arch Surg 2001 Apr;136(4):405-11. (3) Zhan C, Miller MR. Excess Length of Stay, Charges, and Mortality Attributable to Medical Injuries During Hospitalization. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2003 Oct 8;290(14):1868-74. (4) Weingart SN, Iezzoni LI. Looking for Medical Injuries Where the Light Is Bright. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2003 Oct 8;290(14):1917-9. (5) Halfon P, Eggli Y, Pretre-Rohrbach I, Meylan D, Marazzi A, Burnand B. Validation of the potentially avoidable hospital readmission rate as a routine indicator of the quality of hospital care. Med Care 2006 Nov;44(11):972-81. (6) Halfon P, Eggli Y, Matter M, Kallay C, van MG, Burnand B. Risk-adjusted rates for potentially avoidable reoperations were computed from routine hospital data. J Clin Epidemiol 2007 Jan;60(1):56-67. (7) Iezzoni LI, Daley J, Heeren T, Foley SM, Fisher ES, Duncan C, et al. Identifying complications of care using administrative data. Med Care 1994 Jul;32(7):700-15. (8) Lawthers AG, McCarthy EP, Davis RB, Peterson LE, Palmer RH, Iezzoni LI. Identification of in-hospital complications from claims data. Is it valid? Med Care 2000 Aug;38(8):785-95. (9) Weingart SN, Iezzoni LI, Davis RB, Palmer RH, Cahalane M, Hamel MB, et al. Use of Administrative Data to Find Substandard Care: Validation of the Complications Screening Program. Med Care /8;38(8):796-806. (10) Best WR, Khuri SF, Phelan M, Hur K, Henderson WG, Demakis JG, et al. Identifying patient preoperative risk factors and postoperative adverse events in administrative databases: results from the Department of Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program. J Am Coll Surg 2002 Mar;194(3):257-66. (11) Daley J, Forbes MG, Young GJ, Charns MP, Gibbs JO, Hur K, et al. Validating riskadjusted surgical outcomes: site visit assessment of process and structure. National VA Surgical Risk Study. J Am Coll Surg 1997 Oct;185(4):341-51. (12) Khuri SF, Daley J, Henderson W, Hur K, Demakis J, Aust JB, et al. The Department of Veterans Affairs' NSQIP: the first national, validated, outcome-based, risk-adjusted, and peercontrolled program for the measurement and enhancement of the quality of surgical care. National VA Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 1998 Oct;228(4):491-507. Side 16 af 20

(13) Khuri SF, Daley J, Henderson WG. The comparative assessment and improvement of quality of surgical care in the Department of Veterans Affairs. Arch Surg 2002 Jan;137(1):20-7. (14) Kroon HM, Breslau PJ, Lardenoye JW. Can the incidence of unplanned reoperations be used as an indicator of quality of care in surgery? Am J Med Qual 2007 May;22(3):198-202. (15) Morris AM, Baldwin LM, Matthews B, Dominitz JA, Barlow WE, Dobie SA, et al. Reoperation as a quality indicator in colorectal surgery: a population-based analysis. Ann Surg 2007 Jan;245(1):73-9. (16) Froschl U, Sengstbratl M, Huber J, Fugger R. Unplanned reoperations for infection complications: a survey for quality control. Surg Infect (Larchmt ) 2006 Jun;7(3):263-8. (17) Ng RL, Davies AH, Magee TR, Tennant S, Horrocks M, Baird RN. Early reoperation rates after arterial surgery. Eur J Vasc Surg 1994 Jan;8(1):78-82. (18) Ploeg AJ, Lange CP, Lardenoye JW, Breslau PJ. The incidence of unplanned returns to the operating room after peripheral arterial bypass surgery and its value as indicator of quality of care. Vasc Endovascular Surg 2008 Feb;42(1):19-24. (19) Goshima KR, Mills JL, Hughes JD. A new look at outcomes after infrainguinal bypass surgery: traditional reporting standards systematically underestimate the expenditure of effort required to attain limb salvage. J Vasc Surg 2004 Feb;39(2):330-5. (20) Australian Council on Healthcare Standards (ACHS). ACHS Clinical Indicator Program Information 2008. Australian Council on Healthcare Standards (ACHS); 2008. (21) Agency for Healthcare Research and Quality. Inpatient Quality Indicators Overview. 2006. (22) American College of Surgeons. American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP). 2008. (23) NHS. Compare hospitals. 2008. (24) Mosbech J, Jorgensen J, Madsen M, Rostgaard K, Thornberg K, Poulsen TD. [The national patient registry. Evaluation of data quality]. Ugeskr Laeger 1995 Jun 26;157(26):3741-5. (25) Wille-Jorgensen PA, Meisner S. [The validity of data in registration of operations. A quality analysis]. Ugeskr Laeger 1997 Dec 1;159(49):7328-30. (26) Kjaergaard J, Clemmensen IH, Thomsen BL, Storm HH. Validity of diagnoses of and operations for nonmalignant gynecological conditions in the Danish National Hospital Registry. J Clin Epidemiol 2002 Feb;55(2):137-42. (27) Hansen CT, Moller C, Daugbjerg S, Utzon J, Kehlet H, Ottesen B. Establishment of a national Danish hysterectomy database: preliminary report on the first 13,425 hysterectomies. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87(5):546-57. (28) Moeller C, Kehlet H, Utzon J, Ottesen B. Hysterectomy in Denmark. Dan Med Bull 2002;49(4):353-7. Side 17 af 20

(29) Morris AM, Baldwin LM, Matthews B, Dominitz JA, Barlow WE, Dobie SA, et al. Reoperation as a quality indicator in colorectal surgery: a population-based analysis. Ann Surg 2007 Jan;245(1):73-9. (30) Bisgaard T, Bay-Nielsen M, Christensen IJ, Kehlet H. Risk of recurrence 5 years or more after primary Lichtenstein mesh and sutured inguinal hernia repair. Br J Surg 2007 Aug;94(8):1038-40. (31) Det Nationale Indikator Projekt Hoftenære Frakturer, Dokumentalistrapport. 2007. (32) Goldacre MJ, Griffith M, Gill L, Mackintosh A. In-hospital deaths as fraction of all deaths within 30 days of hospital admission for surgery: analysis of routine statistics. BMJ 2002 May 4;324(7345):1069-70. (33) Russell EM, Bruce J, Krukowski ZH. Systematic review of the quality of surgical mortality monitoring. Br J Surg 2003 May;90(5):527-32. (34) Ansari MZ, Collopy BT. The risk of an unplanned return to the operating room in Australian hospitals. Aust N Z J Surg 1996 Jan;66(1):10-3. (35) Jurgensen HJ, Frolund C, Gustafsen J, Mosbech H, Guldhammer B. [Registration of diagnoses in a national patient register. Preliminary assessment of the validity of the register]. Ugeskr Laeger 1984 Oct 22;146(43):3303-8. (36) Nickelsen TN. [Data validity and coverage in the Danish National Health Registry. A literature review]. Ugeskr Laeger 2001 Dec 31;164(1):33-7. (37) McCarthy EP, Iezzoni LI, Davis RB, Palmer RH, Cahalane M, Hamel MB, et al. Does Clinical Evidence Support ICD-9-CM Diagnosis Coding of Complications? Med Care /8;38(8):868-76. (38) Lidegaard O, Hammerum M. Landspatientregisteret til kvalitetssiskring i det gynækologiske speciale. Sundehedsstyrelsen; 2002. (39) Wray NP, Ashton CM, Kuykendall DH, Petersen NJ, Souchek J, Hollingsworth JC. Selecting disease-outcome pairs for monitoring the quality of hospital care. Med Care 1995 Jan;33(1):75-89. (40) Mainz J. Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. Int J Qual Health Care 2003 Dec;15(6):523-30. (41) Gross PA, Braun BI, Kritchevsky SB, Simmons BP. Comparison of clinical indicators for performance measurement of health care quality: a cautionary note. Clin Perform Qual Health Care 2000;8(4):202-11. (42) Duckett SJ, Coory M, Sketcher-Baker K. Identifying variations in quality of care in Queensland hospitals. Med J Aust 2007 Nov 19;187(10):571-5. (43) Spiegelhalter DJ. Handling over-dispersion of performance indicators. Qual Saf Health Care 2005 Oct;14(5):347-51. Side 18 af 20

(44) Feldman L, Barkun J, Barkun A, Sampalis J, Rosenberg L. Measuring postoperative complications in general surgery patients using an outcomes-based strategy: comparison with complications presented at morbidity and mortality rounds. Surgery 1997 Oct;122(4):711-9. (45) Ashton CM, Del Junco DJ, Souchek J, Wray NP, Mansyur CL. The association between the quality of inpatient care and early readmission: a meta-analysis of the evidence. Med Care 1997 Oct;35(10):1044-59. Side 19 af 20

Side 20 af 20