Økonomiske styringsmodeller i nulvækst: Er DRG systemet slidt op? Hvad gør vi med modellen for almen praktiserende læger? COHERE Center for Sundhedsøkonomisk Forskning Syddansk Universitet Mickael Bech, Centerleder, Professor
Aktivitetsbestemt afregning Aktivitetsbestemt afregning under den nuværende form er under pres 2
DRG-systemet Langt mere viden om produktionen i sygehusvæsenet end tidligere Større kendskab til omkostninger og omkostningsstrukturer Mere fokus på aktivitet og produktivitet (har måske også medført højere produktivitet) Nødvendig forudsætning for en række politiker frit sygehusvalg, udvidet frit sygehusvalg, afregning mellem regioner, privathospitaler, benchmarking mv. 3
Kvalitet og DRG systemet 4
For meget fokus på aktivitet frem for den rette aktivitet 130 125 120 Aktivitet 115 110 Unikke patienter Udgifter 105 100 Produktivitet 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Venligst lånt af Rasmus Lønborg
Hvad er problemet? Sygehussystemet (måske hele sundhedssystemet) er god til at håndtere akut opstået sygdom og brug af konkrete behandlinger Ikke indrettet til at håndtere kronisk sygdom og specielt ikke kronisk multimorbiditet Ansvaret for én konkret behandling er klart defineret ansvaret for patienten er uklart Nuværende økonomistyringssystem understøtter fragmentering snarere end helhed 6
NOGLE LØSNINGSMULIGHEDER 7
Løsningsmulighed (I) Mere af det samme indirekte konkurrence Basis budget + andel af lukket aktivitetsfordelt pulje Puljen fordeles til regioner/sygehuse afhængig af aktivitet, som andel af den samlede meraktivitet (over baseline) Afregningsprisen for meraktivitet falder, når aktiviteten stiger Relativ konkurrence med fokus på produktivitet (snarere end effektivitet) 8
Løsningsmulighed (IIa) Fokuseret reparation af DRG-systemet kvalitetsjustering Best-practice tariffs i UK Kvalitetsjustering af DRG takster Incitament til forbedring af kvalitetsindikatorer (procesindikatorer) underbygget af evidens 9
Løsningsmulighed (IIb) Fokuseret reparation af DRG-systemet bundled payment Forløbstakster internaliseringen af skadeligt produktivitetsincitament i DRG-systemet Afgrænsning af forløb? Multimorbiditet? Forløb på tværs af sygehuse? Forløb på tværs af regioner? Forløb på tværs af sektorer? Gaming af systemet mod flere forløb? 10
Løsningsmulighed (IIIa) Belønning af kvalitet Pay-By-Performance (P4P), Value-Based- Purchasing (VBP) (delvis) Afregning efter kvalitetsindikatorer (snarere end aktivitet) Blandede resultater af udenlandske forsøg Dele af kvalitetsaflønningen har karakter af FFS (da det er honorering af procedurer proceskvalitet) Forsøg i Region Sjælland ( Værdi for Borgeren ) Forsøg i Region Syddanmark for belønning af kontaktpersonsordningen 11
Løsningsmulighed (IIIb) Ikke-betalingspolitiker ved kvalitetssvigt eller utilsigtede hændelser Hospital Acquired Conditions (HAC) US og UK Never events wrong site surgery etc. Ingen eller reduceret betaling ved genindlæggelse eller over-gennemsnitlig genindlæggelsesrate i UK, US, Tyskland, Frankrig, etc. 12
Løsningmulighed (IV) Intelligent capitation (næsten faste) Rammebudgetter afhængig af antal pt. samt krav om opfyldelse af patientrettigheder (eks. ventetidsgarantier og adgang til behandling) og kvalitetsindikatorer Kan give incitamenter til helhedsorientering Sanktionering af manglende resultatopfyldelse? Afgrænsningsproblemer? Patientrettigheder til frit valg? Konkurrence mellem sygehusene? Om hvad? 13
Ikke én løsning Forskellige områder kræver forskellige løsninger Akut behandling vs. planlagt aktivitet Flere behandlingsmuligheder (bl.a. privathospitaler), frit valg og ventetidsgarantier Forskellige typer af grænseflader til primær sektor, kommuner mv. Mv. Skaber nye problemer med overlap og afgrænsning af områder 14
Hvad gør vi med modellen for almen praktiserende læger? PRAKTISERENDE LÆGER 15
Nogle muligheder Loft for afregning (eventuelt per patient implicit som i 100) Forløbstakster P4P forsøg i UK Differentierede takster for ydelser leveret af hjælpepersonale Mere per capita mindre FFS Bornholmerforsøget giver ikke tilstrækkelig viden Behov med behovsjustering af per capita 16
Overvej en ny model (I) Fundholding lignende model praktiserende læger overtager et højere grad af helhedsansvar for patienten, men i selvvalgt grad Mulighed for at hæve per capita (og måske sænke FFS) betalingen mod at praktiserende læger overtager (det økonomiske) ansvar for Eksempelvis Visse områder som tages ud af FFS ydelseskataloget for den pågældende praksis Kontrolbesøg for visse definerede kroniske sygdomme Visse former for ambulante besøg på sygehuse Visse former for indlæggelser på sygehuse Etc. 17
Overvej en ny model (II) Lægen vælger mellem 3 niveauer dækkende alle patienter i praksissen 3 ordninger adskiller sig ved omfang af forpligtigelser større forpligtigelser giver større betaling Større forpligtigelse giver større risikopræmie for at påtage sig en (økonomisk) risiko Selvselektion: Praksisser som evner at gøre mere forpligter sig til mere Praksissens valg skal være offentligt tilgængeligt Ulemper: Administration, uens behandling af patienter, praksisser bærer finansiel risiko uden komplet kontrol 18
Økonomiske incitamenter gør det ikke alene Ingen afregningsordninger er perfekte! Økonomiske incitamenter kan opnå alle mål samtidigt Men økonomiske incitamenter kan stå i vejen for hensigtsmæssige ændringer Økonomiske incitamenter står aldrig alene interaktion med andre typer af incitamenter Incitamenter skabes (eksplicit eller implicit) af regler, beslutninger og handlinger 19
Nye organisatoriske strukturer Svært at designe incitamenter som skal løse koordinationsproblemer men incitamenterne kan skabe og stå i vejen for at løse koordinationsproblemer Ændret organisering (og ejerskabsstruktur) kan være vejen frem internationalisering af de rette incitamenter til helhedstænkning. Kunne være i form af integrated care løsninger. 20
Overmod betaler sig ikke Det er ikke nemt! For every clever person who goes to the trouble of creating an incentive scheme, there is an army of people, clever and otherwise, who will inevitably spend even more trying to beat it. Cheating may or may not be human nature, but it is certainly a prominent feature in just about every human endeavor. (p. 28) Steven D. Levitt, Stephen J. Dubner. Freakonomics: A Rogue Economist Explores the Hidden Side of Everything. 21
Tak for opmærksomheden www.cohere.dk