Smertebehandling til børn Torben Worsøe Jespersen Overlæge Det Palliative Team
Hovedbudskab Hvad er god klinisk praksis, og hvad er evidensbaseret smertebehandling til børn? Giv dig tid til en smerteanamnese Børn kan også have neurogene smerter! Brug KISS-reglen
Smertens neurofysiologi Smerter er kroppens advarselssymptom på at noget er galt!
Børn Faktorer der påvirker barnets smerte-perception - Alder/diagnose - Tidligere erfaring med smerteoplevelser - Angst - Vrede - Depression - Forventninger til undersøgelser/behandling Klinisk manifestation/adfærdsmønster afhængig af alder Barnets påvirkning af forældrenes situation/psykiske tilstand Samspil mellem barn, forældre og personale => løvinden!
Lyt til Løvinden
Smerteanamnese Vi skal have en diagnose Har barnet et kendt traume/diagnose Er barnet henvist pga smerter? Smerteanamnese vores vigtigste redskab
Smerteanamnese Hvor gør det ondt Hvor ondt gør det Hvordan opleves smerten Hvornår har du ondt Hvad lindrer smerten Hvad forværrer smerten
VAS/NRS? + flere forskellige scoreskemaer efter alder Der skal med jævne mellemrum laves en smertekvalitetsvurdering Den bedste scale => det samme tværfaglige personale!
Smerteanamnese Borende Murrende Strammende Snurrende Stikkende Trykkende Dybe Diffuse Kolikagtige Dunkende Somatiske Viscerale Nociceptive Behandling Paracetamol NSAID Opioiderne Jagende Skærende Elektriske Overfladiske Brændende Svidende Isnende kold Neuralgier Dysæstesier Neurogene Primært: Paracetamol + sekundære analgetika
Diagnostisk evaluering Objektiv undersøgelse, neurologisk undersøgelse Blodprøver Foretage relevant radiologisk undersøgelse og hold op imod klinikken
Inddeling af smerter Tid Akutte. I relation til akut skade eller sygdom Kroniske. I relation til kronisk sygdom Gennembrudssmerter. Oftest i relation til kræftsygdomme, men også hos pt. med kroniske benigne smerter Aktivitetsudløste smerter Insufficient døgndækning
Inddeling af smerter Årsag Godartede årsager Traumer, følgetilstande efter operation Gigtlidelser Stofskiftesygdomme Anden sygdom, f.eks neurologiske lidelser Relaterede til kræftsygdomme Cancer Strålebehandling/kemoterapi Svækket almen tilstand
Inddeling af smerter Smertekvaliteter (typer) Nociceptive => somatiske, relateret til muskler,led, knogler viscerale, relateret til indre organer, bughinde Neurogene => dysæstesierne, neuralgierne, relateret til skade på nervevæv Psykogene => overvejende af psykisk årsager! Mavepine, hovedpine
Smertekvaliteter Nociceptive somatiske smerter Årsag Symptomer Aktivering af smertereceptorer i hud, knogler og dybt væv Vellokaliseret, afgrænset, borende, murrende, skærende
Smertekvaliteter Nociceptive somatiske smerter En brækket arm eller ben Inflammatorisk sygdom => arthrit Kræft med knoglemetastaser Kontraktur ved neurologiske degenerative sygdomme Medikamentel smertebehandling Paracetamol NSAID, i en kort periode Morfin, ved akutte og svære kroniske smertetilstande
Smertekvaliteter Nociceptive viscerale smerter Årsag Aktivering af smertereceptorer fra indre organer. Lungehinde, bughinde Distension af et hulorgan Traktion Spasmer (glat muskulatur) Ischæmi, Inflammation
Smertekvaliteter Nociceptive viscerale smerter Symptomer Dårligt lokaliseret, dybe, borende, murrende, skærende, krampagtige, trykkende Evt. meddelt smerte
Meddelt smerte
Smertekvaliteter Nociceptive viscerale smerter Ses ved: Blindtarmsbetændelse Gastro-enterit/diarre/forstoppelse Tarmslyng Ved nyre- og urinvejsproblemer Ved kræft med metastaser til lever og lunger Eks på meddelt smerter: Ved lucæmi med infarkt i milten => smerter i ve skulder
Behandling Nociceptive viscerale smerter Medikamentel smertebehandling Paracetamol NSAID? Opioider: Morfin Metadon Oxycodon? Fentanylplaster Spasmolytika ved tarmslyng/spasmer Steroider ved kræftrelaterede smerter
Smertekvaliteter Neurogene smerter Årsag Ødelæggelse af nervevæv ved kirurgi, overrivning eller ved at tumor vokser ekspansiv eller infiltrativt ind i nervevæv Symptomer Brændende, sviende, stikkende, jagende, elektrisk stød Morfins effekt Ingen eller ringe effekt af morfin i monoterapi. Patienten bliver bare sløv af morfin
Karakteristika 1) Årsag: destruktion af nervevæv, efter operationer, kræft 2) Abnorme ubehagelige sensationer med en ofte brændende kvalitet => dysæstesier 3) Forsinket optræden efter nervebeskadigelse 4) Smerter optræder i området med sensibilitetsforstyrrelse 5) Paroksysmer med jag eller stødende smerter, => neuralgier 6) Forekomst af allodyni => smerter ved berøring/kulde 7) Udtalt summation og eftersensationer
Kuldeallodyni Dreng, ca 10 år. Opereret for medulloblastom omkring cerebellum Reopereret pga duralækage Efterfølgende meningitis Cerebraltrykmåling => ventil Nu hovedpine og mange diffuse smerter
Allodyni
Sygehistorie 6 årig pige med osteosarcom i distale femur Ny tumor/eller metastase i det andet femur ca. ½ år efter Pt fik bilateral vendeplastik Pt vejer ca. 16 kg
Næsten 6 år Anne Sofie, 5 år Ses 1. gang 21.5.04. Klassiske neurogene smerter, særligt i hø ben. Udtalt allodyni omkring hø. fod. Pt er i metadon og TCA behandling. Der justeres til m. metadon 3 mg x 3, T.Saroten 10 mg nocte + T. Noritren 10 mg x 1. Herefter smertefri i en lang periode, slutningen kommer senere
Neurogene smerter ses ved Hyppige årsager hos børn I relation til godartede sygdomme Efter operationer: Brok-operation, blindtarmsbetændelse Neurologisk/degenerative lidelser (Metaboliske lidelser; diabetes (senkomplikation)) I relation til kræft Efter amputationer af ben eller arm. Strålebehandling Kemoterapi, vincristin Metastaser til ryggen
Behandling - voksne Neurogene smerter 1. TCA eller antiepileptika 2. TCA og antiepileptika => evt. clonazepam Præparat Dosis Dysæstesier: Brændende, sviende, stikkende Neuralgier: Jagende, lancinerende Atidepressiva. Amitriptylin Nortriptylin Duloxetine, Cymbalta Antikonvulsiva. Valproat Carbamazepin Gabapentin Pregabalin 10 75 mg vesp 10 25 mg x 2 3 30 60 (90) mg dgl 300 1500 mg x 1 100-500 mg x 3 300 1800 mg/dgl 25 300 mg/dgl
Doseringstabel for børn Start med en lav dosis Titrer op til en effektiv dosis eller til den maksimale tolerere dosis Hav tålmodighed. Der kan gå op til 4 uger før maksimal effekt Lov ikke patienten smertefrihed, men smertelindring. Præparat Start dosis Maximum dosis Amitriptyline 0.3 mg/kg/døgn 1 mg/døgn fordelt på 3 doser (eller Noritren, imipramin, Klomipramin) Gabapentin 10 mg/kg/døgn 30 mg/kg/døgn fordelt på 3 doser Pregabalin Duloxetine Tramadol anbefales ikke til børn under 18 år erfaring til børn under 18 år savnes Børn > 1 år => 1 2 mg/kg x 3 4 x dgl Børn > 12 år => 50 100 mg x 3-4 x dgl Rivotril Paracetamol 0.01 til 0,03 mg/kg til natten 50 mg/kg fordelt på 4 doser Management of neuropathic pain in children: Guidelines for good clinical practice E. Fournier-Charrie`rea,*, P. Marec-Berardb, C. Schmittc, P. Delmond, C. Ricarde, P. Rachieruf Archives de Pe diatrie 2011;18:905-913
Behandling specialistniveau 3. Hvis pt er i opioid-behandling og insufficient smertelindret => opioid-rotation til metadon Sebastiano Mercante, Journal of Clinical Oncology 1999:3307-12 Ved terminale børn med svære smerter. 4. Kontinuerlig subcutan infusion af S-Ketamin, startdosis 0,5 mg/kg/døgn Bruges i udlandet hyppigt til børn
Børn Principperne for den medikamentelle smerteterapi er ens Der er forskel i farmakokinetikken- og dynamikken, af de forskellige medikamenter, afhængig af alderen; Præmatur Matur De første leveår Børn mellem 2 6 år har en hurtigere omsætning af morfin pga en relativ stor lever Efter 6-8 års alderen, som voksende - dosis af de forskellige medikamenter efter alder og vægt. - samme bivirkningsprofil til den medikamentelle smertebehandling.
Valg af opioid 1. valgs opioidpræparat Depotmorfin/morfin Men! Morfin har nogle bivirkninger og begrænsninger
En klinisk udfordring Pharmacokinetik og dynamik afhængig af alderen Hvordan metaboliseres de forskellige medikamenter afhængig af alderen Organdysfunktion => se-creatinin? Interaktioner mellem forskellige medikamenter => polypharmaci
Opioidernes metabolisme Oxymorfon metaboliseres igen til aktive og inaktive metabolitter Buprenorphin kan bruges ved nedsat nyrefunktion
Morfin bivirkninger Hyppighed Dosisrelateret Tolerans Obstipation 100 % ja nej Kvalme/opkastning 20 % nej ja 5-7 døgn Sedation 20 % ja ja (3-4 døgn) Konfusion 2 % ja nej Mareridt/hallucinationer 1 % nej nej
Hallucinationer/konfusion Hallucinationer: Ca. 1% får hallucinationer af morfin Dosis-uafhængigt => skift til andet morfika Konfusion: Dosisrelateret Tænk på påvirket nyrefunktion og hypercalcæmi
Morfindosering Peroral Subcutant Intravenøst Grund- 20-35 kg: Depot Infusion: Infusion: behandlingen 10-15 mg x 2-3/d > 12 mdr < 6 mdr 0.01 mg/kg/t 35-50 kg: Depot 0.03 mg/kg/time >12 mdr 0.025-0.04 mg/kg/t 15-30 mg x 2-3/d P.n. dosis/ 0.3 mg/kg Bolus > 12 mdr 0.025 mg/kg bolus hver 3-4 time 0.1 mg/kg hver 5-10 min hver 2-4 time Ca 1/6 af døgndosis Børn mellem 2 6 år har en hurtigere omsætning af morfin pga en relativ stor lever
Buprenorfen Tabel omkring smerteplaster. Plaster Dosis Equipotent til morfin mg/døgn Skiftes/hyppighed Durogesic Matrifen Aktive stof: Fentanyl 12 mikrogram/t 25 mikrogram/t 50 mikrogram/t 75 mikrogram/t 100 mikrogram/t 30 mg 60 mg 100-120 mg 150-180 mg 200-240 mg Skiftes hver 3. dag. Ca. 10 % har brug for skift hver 2. dag Norspan Aktive stof: Buprenorfin 5 mikrogram/t 10 mikrogram/t 20 mikrogram/t 5 mg 10 mg 20 mg Skiftes hver 7. dag Transtec Aktive stof: Buprenorfin 35 mikrogram/t 52,5 mikrogram/t 70 mikrogram/t 30 mg 60 mg Skiftes hver 3. - 4. dag. Eller fast 2 gange om ugen på bestemte dage
Buprenorphin Ved kroniske benigne smerter evidens for bedre effekt end morfin (voksne) Samme bivirkninger som morfin Buprenorphin partiel my agonist Ceiling effekt ved ca equipotente doser af ca 180 mg morfin (voksne) Binder sig til my receptoren stærkere end morfin Problemer med pn medicin? Problemer ved overdosering og respirationsdepression => Narcanti x 10
Opioid tolerance.
Sygehistorie Anne Sofie. Pt får recidiv af sygdommen med metastaser til knogler, lever og lunger. Tværsnitsyndrom og ascites. Familien vil gerne passe barnet i eget hjem. Igennem de sidste 2½ måned tiltagende brug for justering af opioid-behovet. Ses 1. gang 21.5.04 => pt dør d. 4.1.05.
6 år og 16 kg ~ T. morfin 8000 mg. Smertebehandlingen ved livets afslutning. I PEG sonden. S.C. via PCA-pumpe. M. metadon 150 mg/d 100 mg morfin/time Inj. dormicum 50 mg x 6. 4 mg dormicum/time T. Serepax 15 mg p.n. Pt fuldstændig klar og vågen til få timer før død.
Paracetamol Et godt valg: Få bivirkninger Minimal effekt hvis der suppleres med NSAID! Virker synergistisk med opioid også i højdosis behandling J Clin Oncol 22:3389-3394
NSAID-præparater Et fravalg: Mange interaktioner også med den onkologiske behandling: Direkte effekt: Kan påvirke nyrefunktionen => problemer med metabolitter Øget tendens til G-I blødning
En klinisk udfordring Et barn med smerter Et medicinskab Pharmacokinetik og - dynamik
KISS-reglen Keep It Simple and Safe
KISS-reglen Keep It Simple and Safe Dvs Lokal analgesi hvis muligt eller Paracetamol, tramadol, morfin og TCA
Spørgsmål?