Kognitiv miljøterapi Klinikchef, cand.psych. Lennart Holm Cektos, www.cektos.dk
Kognitiv miljøterapi er en: AKTIV PROBLEMORIENTERET PSYKOEDUKATIONEL & DYNAMISK BEHANDLINGSFORM DEN KOGNITIVE BEHANDLINGSMODEL I MILJØET GIVER BRUGEREN MULIGHED FOR AT FINDE ALTERNATIVER TIL UHENSIGTSMÆSSIGE REAKTIONSMØNSTRE OG UDVIKLE NYE FÆRDIGHEDER.
Kort behandlingstid Fordele ved KMT: Klart definerede behandlingsmål & procedurer Behandlingsmodel der kan forstås og anvendes af det tværfaglige team. Empirisk evidens for effektivitet i behandling af depression, angst, skizofreni, spiseforstyrrelser, psykose og misbrug under indlæggelse. Effektivitet ved korttidsbehandling. WRIGHT OG BECK (1994): Cognitive therapy. I Hales, Yudofsky, Talbott (red): The American Psychiatric Textbook, 5. udgave, American Psychiatric Press.
Diamanten! Begivenhed Fortolkning Følelser Krop Handling Konsekvens (forstærkende/udslukkende)
Indlæringsparadigmer Adfærd der bliver belønnet, bliver forstærket. Det betyder at chancen vokser for, at vi vil se adfærden igen. Hvad der er en belønning afhænger af personens individuelle belønningssystem.
Der kan være tale om positiv eller negativ belønning. Vi taler om positiv belønning, hvis vi tilføjer situationen noget behageligt. Vi taler om negativ, hvis vi fjerner et ubehag. I alle tilfælde sker en forstærkning af adfærden.
Adfærd, der ikke bliver belønnet, udslukkes. Det betyder, at vi kan regne med at se mindre til den. Dette kan ske ved straf eller ignorering. Straf betyder her at tilføje personen et ubehag. Obs! Det er individuelt!
Straf bør ikke anvendes. Dels af etiske grunde Og så ved vi ikke hvad kl. vælger i stedet!
Hvad vil vi i dette lys kalde Bæltefiksering? Time-out på værelset? Tvangsmedicinering? Pn-medicin?
Tid, hyppighed og konsekvenser Jo kortere tid mellem R(espons) og K(onsekvens) jo større effekt. Kontinuerlig belønning af hensigtsmæssig adfærd giver større effekt. Men uregelmæssig belønning af f.eks. uhensigtsmæssig adfærd kan virkelig cementere denne!
Min huskeliste til at gøre svære klienter helt umulige Jeg skal huske at ignorere klientens belønningssystem. Hvad der er godt for mig er godt for ham. Jeg skal huske aldrig at belønne hensigtsmæssig adfærd, men kan han godt lide opmærksomhed, skal jeg sørge for at være opmærksom og kontaktende, når han gør noget galt.
Huskeliste, fortsat Ser jeg en skæv adfærd, skal jeg bare sørge for at belønne den engang imellem partiel forstærkning er det bedste der findes!
Konklusion: 1. Vi tør bedst udforske nye og farlige situationer når vi er i trygge rammer. 2. Adfærd som bliver efterfulgt af en belønning bliver forstærket, og glæden ved en aktivitet kan være en større belønning end materiel belønning. 3. Hvis vi ikke kan se at der er en sammenhæng mellem det vi gør og det der kommer ud af det, bliver vi hjælpeløse. 4. Mennesker fortolker altid finder en mening med det vi bliver udsat for. 5. Hvis vi ser os selv som årsag til hjælpeløsheden og tror den er evig og altomfattende, så går det hårdt ud over vores selvtillid og vi kan ende med at blive deprimerede.
Derfor i det daglige: Trygge, forudsigelige rammer som udgangspunkt. Belønning af hensigtsmæssig adfærd. Sammenhæng mellem indsats og resultat Hjælp til nuancerede, realistiske fortolkninger af egen situation.
KMT kan indeholde: Individuel terapi (typisk psyk.) Gruppeterapi (typisk psyk + andet personale) Psykoedukation (?) Social træningsgrupper (?) Andre trænings- og samtalegrupper (div.)
Miljøterapeutisk fokus Personalet stiller hele tiden åbent følgende spørgsmål: Hvad kan vi gøre for at hjælpe klienten med at ændre: Måden han reagerer på? Måden han tænker på? Måden han føler på?
Opgaver for kontaktpersonen? Etablere kontakt og alliance. Psykoedukere i den kognitive model i dagligdagen. Indsamle data sammen med kl. Hjælpe kl. med at opstille SMART-mål. Hjælpe kl. med at omstrukturere tanker og antagelser. Sørge for data til beh.konf./andre personaler
Klient og kontaktperson kan arbejde med: Hvad skete der? (hændelsen). Hvad gjorde du? (handlingen). Hvad ville du? (målet). Hvad gik igennem hovedet på dig? (NAT). Hvilken følelse dukkede da op? (følelse). Hvad kom der ud af det? (konsekvensen).
Og måske arbejde videre med. Hvor overbevist er du om, at det du tænkte i den kritiske situation er sandt? Hvad kunne du sige til dig selv som var bedre? Hvad ville det betyde for dig, hvis det var sandt? Hvilke nye muligheder ville det åbne op for?
Men det forudsætter. At kl. forstår hvorfor at der er sket en ordentlig psykoedukation. Etableret alliance kollaborativ empiri Medarbejdergruppen har aftalt tydelig arbejdsfordeling under hensyn til faglig kompetence, individuelle færdigheder og behandlingsmæssigt ansvar.
Personlighedsforstyrrede klienter Vi kan møde mange former for dysfunktionel adfærd: Undvigelse Klæbende, dependent Anti-social, aggressiv
Men også personlighedsforstyrrede kl. har gode grunde til at tænke og handle, som de gør!
Julies skemaer personaleobs. Sit: 19.30 på stuen. 2 kontaktpers. Taler om at starte løbe-/gåtræning mandag kl. 8.30. Pt. adfærd:det kan jeg ikke er på wc. Vil ikke. Hensigt: Undgå at bryde sit tvangsmønster. Tanker og følelser:??? Konsekvens: Vi fastholder aktiviteten.
Julies skemaer selvmonitorering m. hjælp Hvad skete?: Haft det skidt hele dagen. Hvad gjorde du?: Henvendte mig til pers. Mål?: snakke med pers. For at få det bedre. Tanker/Følelser?: Sørgelige tanker, håbløshed, vrede, opgivenhed, mindreværd. Konsekvenser: Fik fortalt det, fik kontakt, opmærksomhed og kugledynen.
Julies skemaer selvmonitorering m. hjælp Hvad skete?: Såret over at jeg ikke måtte ringe til Leif. Hvad gjorde du?: slog næven mod øjet mange gange. Mål?: straffe mig selv Tanker/Følelser?: Dum, dum, gå ud over mig, vred. Konsekvens?:Ingenting andet end en bule.
Julies skemaer omstrukturering m. hjælp Gik igennem hovedet?: Træt af at leve. Træt af kampen mod stemmerne. Følelse fra 0-10: Ked af det 9, bange 8. Overbevist 0-100%?: 100%. Bevis?: (us. med kontaktpers.) Alternativ?: Der må være håb forude. Må være noget godt til mig på et tidspunkt
KAT og hjerneskade Hjerneskadede kl. har høj risiko for at udvikle følelsesmæssige problemer. Problemernes oprindelse er kompleks. Den grundlæggende model kan modificeres. Der må tages højde for omfang af kognitiv funktionsnedsættelse (indsigt, kommunikation, hukommelse, social forståelse).
Forskellige behandlingsmål (tilpasning, identitet, forandringsvillighed, sociale systemer som familie etc.) Kognitiv-emotionel interaktion ( biased erindring, ukontrollerede responser).
En hjerneskade-diamant Social støtte Hjerne skade Præmorbid Kognitiv Følelse Krop indsigt tab Funktionelle konsekvenser
1. problem 35 år gl. schiz. og hjerneskadet mand, misbrug, uro, belastning for mor, råbende, vrede udbrud Problem: højtråbende, truende v. grænsesætning oa. Forekommer: Når korrigeres, eller når andre er utaknemmelige Mål: Neddæmpe agg. Kunne kommunikere så løsning findes. Mindre forpinthed, mere social kontakt
Den kognitive misbrugsmodel
Arbejdsområder Høj-risiko situationer Indre (sult, vrede, sorg, angst etc.) Ydre (mennesker, steder, ting) Dysfunktionelle antagelser Jeg kan ikke, hvis jeg ikke er fuld. Jeg dør alligevel ung Jeg fortjener ikke at få det bedre. Øl er ikke rigtig alkohol 32
Arbejdsområder, fortsat Trang Øget fysiologisk arousal Føles som behov der må tilfredsstilles Brugeren tror fejlagtigt at kun mere misbrug kan tilfredsstille behovet 33
Arbejdsområder, fortsat Grønt lys antagelser Jeg fortjener det Hvis ingen ved det er det o.k. Bare én gang til. Vær opmærksom på ritualer! 34
Arbejdsområder, fortsat Ritualer Kontakte bestemte personer Tag til bestemte steder Tid, ugedag Kombineres med mad, musik, sex 35
Høj risiko sit. Antagelser om alkohol, Selv og andre Tilbagefald Kognitiv misbrugsmodel Automatiske tanker Risiko adfærd Grønt lys Ant. trang 36
Kedsomhed, ensomhed Jeg går ned, hvis jeg er ædru Kan ikke leve normalt Drikker alene Kognitiv misbrugsmodel Jeg gør det sgu Kører til tanken Jeg fortjener En god aften Højt arousal 37
2. problem 53 år, kvinde, alkoproblem. Kontanthjælp. Mange beh. Tab undervejs. Dagligdagen hænger ikke sammen. Bekymring om helbred. Plan mislykkes om håndværker drikker lidt derefter meget. Hvad udløser drikkeriet?
I par: Tag grønt lys antagelsen og hjælp kl. til at skifte den ud med et rødt lys.
Modeller i kognitiv miljøterapi: Primær terapeut model Stabs model Add-on model Helheds - model
Forskning Empirisk baseret viden vanskelig, da mange faktorer gør sig gældende: anden behandling, fysiske og psykiske rammer, forskellige personale holdninger, gruppeinteraktioner m.m. Se dog Drury (1996), der sammenligner integreret KMT med standardbehandling. Signifikant mindskelse af positive symptomer
Generaliseres til symptomer som dysfori, manglende sygdomsindsigt, ikke-specifik psykotisk tænkning. Helbredelsestid reduceres med 25-50%. 95% udskrives inden 100 dage i KMTgruppen mod 50% i standard-beh.-gr. Drury, Birchwood, Cockrane, Macmillan: CT and recovery from acute psychosis: a controlled trial. Br.j of Psych. 1996, 169
Se også Stephen Austin: Evidens-baseret praksis ved forskning i det daglige psykiatriske behandlingsmiljø i Holm & Oestrich (red): Kognitiv Miljøterapi 2006.
At arbejde hjemme hos brugeren Med udgangspunkt i tidligere problem- og caseformulering (f.eks. Fra tidligere indlæggelse) prioriteres arbejdet sammen med brugeren. Udvidet anvendelse af exponering-in-vivo, men gradueret og respektfuldt. Kontinuerlig check af tanker og følelser i kritiske situationer. Fortsat edukering i den kognitive model. Behandler er opmærksom på eventuel eget behov for shame-attacking øvelser. Respekt for alle normer, værdier, og vaner hos brugeren, der ikke er dysfunktionelle forhild til de mål o sammen har stillet op.
Litteratur Lennart Holm og Irene Oestrich (red.): Kognitiv Miljøterapi. 2. udgave. Dansk Psykologisk Forlag,2006 Wright, Beck et.al: Cognitive therapy with inpatients, New York 1993.