Kommunikation og den vanskelige samtale Vanskelige Hindsgavl Symposiet 25. 26. januar 2013
Kommunikation og den vanskelige samtale nødvendige Hindsgavl Symposiet 25. 26. januar 2013
Betydningen af god, forståelig kommunikation. Mere end halvdelen af alle klagesager i sundhedsvæsenet senet kunne have været v undgået, hvis der havde været v god kommunikation
Kommunikation Udokumenteret snik-snak?? Evnen til kommunikation kan nok forbedres de fleste steder. Evidensen for samtalens betydning. Undersøgelser af patienters / pårørendes p rendes ønsker og forventninger Evidensen for samtalers form og indhold Tips & tricks fra Europæiske konferencer og min egen værktv rktøjskasse
Den vanskelige samtale 31 læger l diskuterer med 31 patienter mulig CPR. Hvor lang tid tog samtalerne? 10 minutter (spredning 2.5 til 36 minutter). Hvem talte mest? Og procentvis hvor meget? lægerne talte i 73% af tiden (median tid patienterne talte var kun 2 min. og 36 sek.) Hvor mange spurgte om ptt s s eget værdisv rdisæt t og ønsker for pleje? 10% God livskvalitet blev aldrig defineret Pt. værdier v således s ikke sikkert afklaret.
EOL samtale med 75 cancer patienter matches med 70 kontroller uden samtale ITA ophold sidste uge 2.7% 14.3% Respirator 1,3% 14.3% Fysisk ubehag 3.6 4.5 Kemoterapi (NS) 5.3% 10.0% Psykolog. ubehag (NS) 3.0 3.2 Quality of Death (NS) 6.3 5.7 Overlevelse (NS) 88 (54-218) 85 (30-253) Omkostninger sidste uge 11.256 kr. 17.502 kr. Zhang B et al. Arch Intern Med 2009;169:480-88 35.7%
Patienterne ønsker og forventer at vi taler med dem 100 engelske COPD patienter med svær lungesygdom 50% ønsker ethvert behandlingstilbud. 10% ønsker absolut intet gjort. 20% ønsker ikke genoplivning. 10% ønsker CPR men ikke respirator. 98% fandt at disse spørgsm rgsmål l bør b r / skal diskuteres med patienterne. Gaber KA et al Palliat Med 2004 18: 626-29
Familiens rolle Familiers oplevelse af vent og se som kommunikations strategi ved end-of of-life beslutninger Oslo, Bergen og Tromsø Pårørende er usikre på deres rolle, men ønsker mere aktiv rolle i EOL beslutninger, for at kommunikere patientens ønsker. Klinikerens besked: Vent og se skjuler og forsinker ærlig og klar information. Når klinikeren endelig meddeler sin beslutning, er der ingen tid til at familien kan deltage i beslutnings-grundlaget. Resultaterne indikerer også, at sygeplejersker skal være mere involveret i familie læge-kommunikationen. Intensive Care Med. 2011.
Family satisfaction with family conferences about end-of-life care in ICU 214 familiemedlemmer i 51 konferencer båndb nd-optaget. Gennemsnitlig konferencetid 32 minutter (7-74 74 minutter) Lægerne talte 71% af tiden,, læger l resten Signifikant større tilfredshed - jo længere l tid familierne fik lov at tale. Familierne angav færre f konflikter med lægerne l jo længere tid de fik lov at tale. Hvor længe l skal en konference sås vare? Her havde konferencens længde l ingen betydning. McDonagh JR. et al. Crit Care Med 2004;32:1609-11
Familier til 126 døende d patienter randomiseres. Vanlig kommunikation / proaktiv EOL konference + brochure. I den proaktive gruppe varede familie konferencen 30 minutter (19-45) mod 20 minutter (15-30). Proaktive gruppe, familierne talte 14 minutter (47%) mod 5 minutter (25%). Signifikant mindre PTSS blandt pårørende p rende i den pro- aktive gruppe dag 90 efter døden d den ved tlf. interview (1). 2% ITA mortalitet => 2 timer om ugen påp samtaler 20% ITA mortalitet => 2 timer om dagen påp samtaler. Pengene kommer hjem igen (2). 1. Lautrette et al. N Engl J Med 2007;356:469-78, 2. 2. Lilly et al. Am J Med 2000;109:469-75
Tips & Tricks
Hav altid en game-plan!!
5 overvejelser før f r en samtale 1. Forstår r jeg det kliniske scenarie, og behandlings-optionerne? 2. Er jeg opsat påp og parat til at uddanne patienten eller familien i disse optioner? 3. Er jeg i en sådan s sindsstemning at jeg kan klare denne diskussion? 4. Kan jeg afsætte tid nok til denne samtale? 5. Hvis svaret er NEJ til et af de spørgsm rgsmål? 5. Rialon KL et al. J Palliative Care Med 2012;2:108 Surgery and the D-word.
Tips & tricks Samtalerum Sid ned!
Tavshedspligt & samtalerum Den yngre læge l har overtrådt Sundhedslovens 40 jf. 43 stk. 2, idet den yngre læge l har risikeret at bryde sin tavshedspligt. Disciplinærn rnævnet finder grundlag for at udtale kritik af den yngre læge. l Lægen har orienteret pårørende. p rende. Patienten havde givet samtykke til dette. Sagens problem lål i, at oplysninger blev videregivet, mens lægen l og den pårørende p rende stod på et gangareal. Det vil sige, at der potentielt kunne være v andre, der overhørte rte samtalen.
Pårørende rende er ikke dumme!!
Father of Modern medicine Sir William Osler 1849 1919. Er mest kendt for følgende f citat: Lyt til din patient han fortæller dig diagnosen Hvad tænker t I om situationen? TO-VEJS kommunikation Stilheden er et magtfuldt våben.
Dansk-klinisk klinisk ordbog Iltkravet er 80%. Der er 21% i luften, din pårørende p rende kræver altså 4 x mere ilt BT er 80, det er 2/3 af normalen KISS CRP er 300, det er 30 x over normalen. Slap af, de fleste alarmer er falske
Dansk-klinisk klinisk ordbog Iltkravet er 80%. Der er 21% i luften, din pårørende p rende kræver altså 4 x mere ilt BT er 80, det er 2/3 af normalen CRP er 300, det er 30 x over normalen. Slap af, de fleste alarmer er falske
Intensiv terapi er ikke et supermarked!
Så følgende skal ikke omtales Dialyse ECMO Overflytning til højere h specialiseret afd. Hvis det ikke er relevant for den pågældende patient!!
Et billede kan sige mere end 1000 ord
Ærlighed Vær r aldrig bange for at bruge ordet død d Udsted aldrig en garanti for udfaldet!!! ud af 100 patienter vil normalt 90 dø d Vi kan ikke forudse forløbet Det her kan blive et maraton-løb Vi prøver os frem og titrerer behandling (inotropi, ilt, antibiotika) Tingene kan ændre sig påp minutter Vi kommunikerer påp forskellig mådem Skyd altid varselsskud
The healing power of listening in the ICU Værdsætte og anerkende hvad patient og familie kommunikerer Acceptere deres følelser f og opsummere hvad de siger Lytte til patient og familiemedlemmerne Undersøge hvem pt. er som person, vha. åbne spørgsm rgsmål. Nogle gange en rørende r rende oplevelse. Ende samtalen. Ikke Men hellere Flere spørgsm rgsmål? l? Hvad mangler vi at tale om? Lilly & Daly. NEJM 2007;356:469-78 Danis M. CCM 1999;27:2005-2013
Samtalen der gik galt.
See one, Do one, Teach one 100 yngre læger l udfylder spørgeskema I gennemsnit holder de 1 samtale om end-of-life om ugen. Hovedparten havde overværet ret 3-43 samtaler udført af ældre kolleger. 1/3 var aldrig blevet superviseret. 70% var superviseret 2 gange. Tulsky et al. Arch Intern Med 1996
See one, Do one, Teach one 100 yngre læger l udfylder spørgeskema I gennemsnit holder de 1 samtale om end-of-life om ugen. Hovedparten havde overværet ret 3-43 samtaler udført af ældre kolleger. 1/3 var aldrig blevet superviseret. 70% var superviseret 2 gange. Tulsky et al. Arch Intern Med 1996
PhD, Hanne Irene Jensen, Vejle hospital, 5.11.2012 Samarbejdet mellem sundhedsprofessionelle Beslutninger om ophør r af terapi forsinkes unødigt altid, meget ofte, ofte? Sygeplejersker JA: 43% Intensivister JA: 29% Samarbejdspartnere JA: 2% Jensen HI et al. ICM 2011;37:1696-1705
PhD, Hanne Irene Jensen Samarbejdet mellem sundhedsprofessionelle Samarbejdet meget / ekstremt velfungerende? Foreslår fælles-konference Sygeplejersker Svar JA: 24% / 78% Intensivister Svar JA: 42% / 57% Samarbejdspartnere Svar JA: 63% / 27% Jensen HI et al. ICM 2011;1696-1705
Take Home Messages Forbered dig og hav en game-plan. Informer patient og pårørende hyppigt, reelt og realistisk, så tidligt i forløbet som muligt Gå aldrig ind som moderator i familiefejder. Konferer hyppigt og gensidigt forpligtende, med involveret personale, herunder spl. og alle involverede lægelige specialer Journalfør referat af alle konferencer og samtaler med patient og pårørende
Tak for i dag
Livet er ofte noget lort! Sognepræst Anette Hedensted Høje Kolstrup Kirke Åbenrå