Schizofrenidagene, Stavanger 2016 Relationsarbejde i akutmodtagelsen Cand.psych. Klinisk psykolog Specialist og supervisor i psykoterapi
Mellemmenneskelige relationer Mennesker er ikke halvt psyke og halvt soma, men hele mennesker og mennesker er altid i relationer (Schacht-Magnussen, 2016 in press)
Psykoanalytisk tænkning En holdning og fundamental respekt for mennesker Ikke så store skel mellem dem og os Anerkendelse af det ubevidstes eksistens De psykologiske processer, der foregår i mellem mennesker udgør grundlaget for personlighedens udvikling både i barndommen og senere i livet Overføring/modoverføring Forståelse for at ændringer/forandring kan skabe modstand/utryghed At have fokus på rammer og grænser, og på det som er under overfladen i relationer og systemer
Diagnose? The first interview is a challenging moment, risky but potentially magical. Great things can happen if a good relationship is forged and the right diagnosis is made. But if you fail to hit it off well in first visit, the person may never come back for a second.every diagnostic evaluation is important for the patient, and it should be for you too. The focus, first and always should be on the patient s need to be heard and understood. This must trumph all else Frances, A. (2013), p. 7
Behandler-patient-relationen The relationsship comes first. An accurate diagnosis comes from a collaborative effort with a patient. It is both the procuct of that good relationship and one of the best ways of promoting it (Frances, 2013, p. 7.)
Mellemmenneskelige relationer Det er vigtigere at vide, hvilken person, der har en bestemt sygdom, end hvilken sygdom den enkelte person har. (Hippokrates) Vi behandler ikke lidelser, men mennesker med lidelser og mennesker er altid i relationer. (Schacht-Magnussen, 2016 in press)
Medinddragelse af patienten i behandlingen Medinddragelse af patienten i behandlingen omfatter andet og mere end at være venlig og give information. Det indebærer, at behandleren inddrager patientens subjektive oplevelser og aktivt søger at forstå patientens anskuelser og betragtninger (Schacht-Magnussen, 2016 in press)
Medinddragelse af patienten i behandlingen Patientens aktive medvirken i behandlingen kan anspore patienten til at føle større ansvar og forpligtigelse i forhold til behandlingen og kan desuden have stor betydning for at patienten genvinder selvkontrol og autonomi, fordi oplevelsen af selv at være aktør begrænser den følelse af kontroltab og magtesløshed som ofte følger i kølvandet af at være blevet akut syg. (Schacht-Magnussen, 2016 in press)
Mellemmenneskelige relationer Relation betyder kontakt eller forbindelse mellem to eller flere parter. En relation er forholdet mellem to mennesker, som gensidigt påvirker hinanden. Det den ene gør påvirker, hvad den anden gør, siger, tænker eller føler. Kvaliteten af relationen afhænger af denne interaktionsproces som enten kan føre til opbygning eller opretholdelse af relationen eller modsat forhindre eller nedbryde relationen Vaglum, 2008, p. 15
Mellemmenneskelige relationer En mellemmenneskelig relation er det bærende element i et trygt og tillidsfuldt samarbejde mellem patient og behandler. En mellemmenneskelig relation er krumtappen i diagnostik og behandling. Etablering af en god relation mellem patient og behandler er forudsætningen for, at patienten så præcist og fordomsfrit som muligt kan fremkomme med informationer og anskuelser som kan vedrøre behandlingen. (Schacht-Magnussen, 2016 in press)
Relationsbehandling En god relation er det bærende element for, at vi kan få lov at hjælpe En god relation er når patienten føler sig hørt, forstået og respekteret En god relation tager hensyn til formildende omstændigheder En god relation har kurativ effekt og styrker virkningen af terapi, farmakologisk behandling og social færdighedstræning Thorgaard, 2006
Mellemmenneskelige relationer i akutmodtagelsen Er der overhovedet plads til mellemmenneskelige relationer i akutmodtagelsen, hvor personalet kun kortvarigt ser patienterne?
Evigt ejes kun det tabte Og det er vigtigt at huske, at patienter kan bære med sig - og overleve takket være relationer til os, som vi troede var afsluttede, men som lever videre lige så fuldt og helt i patientens bevidsthed.. Referencer: Henrik Ibsen, Brand, 1866 og Vaglum, 2008
Mellemmenneskelige relationer i akutmodtagelsen Det er ikke et spørgsmål, om personale i en akutafdeling skal have en relation til patienterne. Det er snarere et spørgsmål om, hvilken kvalitet relationen får og hvordan personalet bedst muligt forholder sig til den enkelte patient (Schacht-Magnussen, 2016 in press)
Særlige udfordringer i akutmodtagelsen Personalet skal inden for kort tid både etablere kontakt og et samarbejde (opbygge en relation), behandle og afslutte forløbet Det er almenmenneskeligt svært at mødes og skilles og det gælder især i de situationer, hvor mennesker er bange, syge og sårbare, og har brug for hjælp Stort patientflow indebærer, at personalet skal indlede og afslutte mange patientkontakter i løbet af en vagt Det at søge hjælp aktiverer en række (bevidste og ubevidste) akkumulerede erfaringer med at modtage hjælp, fx erfaringer med at blive afvist som vil have betydning for patientens forventninger til at søge hjælp i akutmodtagelsen og for den måde vedkommende vil nærme sig personalet på Nogle af de patienter personalet møder kan være alvorligt syge, og såvel patienter som pårørende er ofte utrygge, forvirrede eller bange Nogle af de patienter som kommer i akutmodtagelsen kan endvidere fremtræde aparte, højtråbende eller truende
Opgave Hvad synes du er vigtigt i mødet med et andet menneske?
Den direkte kontakt Mødet er emotionelt belastende Et møde med ens egen indre verden og en anden persons indre verden Ikke regne med umiddelbart at kunne overskue eller forstå det der sker Uundgåeligt at behandlere tidvis overvældes i kontakten Klare rammer og strukturer, som gør det muligt at identificere, forstå og arbejde med det, der foregår under overfladen i relationerne og i systemerne, således at disse mekanismer ikke bliver for frit flydende og forplanter sig i miljøet og derved forstyrrer eller ødelægger samarbejdet Udannelse/træning og supervision
Relationsforhold Vigtigt at have viden om og interessere sig for relationsforhold såvel patientens som egne relationsforhold: Ydre relationer, som kan være medvirkende til at udløse, vedligeholde eller forværre tilstanden, fx at patienten lever i et voldeligt forhold Indre relationer, herunder tidligere erfaringer med at være i relationer fx oplevelser af svigt, som kan være tilbøjelige til at gentage sig eller udspille sig i relationer til behandlere (Schacht-Magnussen, 2016 in press)
Relationsbehandling Relationsbehandling handler om at etablere forbindelser gennem kommunikation og samtale, og bygger på aktivt nærvær, viden om psykodynamiske forhold samt fokuseret og vedvarende indsats for bevarelse af empati og medinddragelse af patienten
Relationsbehandling Den diagnoserettede tilgang, som i høj grad har og vel i fortsat stigende grad præger især den mere specialiserede behandlingsindsats har således en iboende risiko for at medføre en fragmentering af indsatserne over for gruppen af borgere med mere end en kronisk sygdom Tematisk evaluering. Forstærket indsats for patienter med kroniske sygdomme 2010-12. Rapport udarbejdet af Implement for Sundhedsstyrelsen, 2013.
Empatiens bevarelse i relationsbehandlingen Når personale distancerer sig så har de mistet kontakten med den anden Når personale bliver overinvolverede så har de mistet kontakten med sig selv
Empatiens bevarelse i relationsbehandlingen At miste empati med sig selv indebærer at have mistet kontakt med, hvordan det virkeligt står til for én. Og at undgå at have kontakt med dette eller have følelsesmæssig kontakt med dette opleves for patienten helt sikkert og absolut som en nødvendig ubevidst beskyttelse/mestringsstrategi i den aktuelle livssituation. Patienten beskytter sig ofte mod noget, som ellers ville opleves som noget endnu værre Thorgaard, 2006
26 årig kvinde Mit liv, min krop uden mig (15 år) Hvor er jeg? Hvor i min krop? Der er en krop, men det er ikke mig Mit hjerte slår, men det er ikke mig der får det til det Jeg kan se mig selv, men hvorfor er det mig? Jeg kan ikke mærke mig selv Jeg vil ikke være i en krop hvor jeg ikke kan mærke Men jeg er tvunget Tvunget til at være her Jeg vil mærke mig selv Jeg tager barberbladet Kan ikke mærke det mellem mine fingre Jeg kører det hen over mit håndled En lille rød stribe følger sporet Jeg smiler Jeg kan mærke det Jeg mærker suset, hjertebanken En trance, hvor det føles som om min krop svæver Men jeg er tung Jeg er ikke et med min krop Kigger på min ridse Smiler Jeg er stolt Jeg kan styre mig selv Nu er rusen ovre Tilbage er kun et tyndt sår Ingen skal vide noget Aldrig De tror bare jeg er syg Det er jeg ik
Empatiens bevarelse i relationsbehandlingen Når vi har mistet empatien med patienten, er det et udtryk for og dermed nyttigt at huske at patienten har mistet empati med sig selv Thorgaard, 2006
Empatiens bevarelse i relationsbehandlingen Når patienten mister empati med sig selv, er det et udtryk for at hun har mistet omsorgen for sig selv, eller er i overhængende risiko for at gøre det. Når patienten har mistet omsorgen for sig selv, er behandleren i stor fare for at miste omsorgen for patienten. Da må vi i særlig grad huske at have omsorg! Thorgaard, 2006
Den asymmetrisk relation Patient og behandler er ligeværdige som mennesker, men de har asymmetriske roller: Den professionelle må hele tiden gøre sig klart, at han/hun er i en magtposition i forhold til patienten Schacht-Magnussen, 2015 (in press)
Om magt og afmagt i relationer Den bedste patient er den patient, som efter alvorlig og livstruende lidelse, responderer hurtigt på en behandling, som interesserer hans læge, og forbliver fuldstændig rask. Main, T., 1989, s. 13 [min oversættelse]
Om magt og afmagt i relationer Den syge som frustrerer en ivrig terapeut er altid i fare for at møde primitiv adfærd forklædt som behandling Main, T., 1989, p. 13 [min oversættelse]
Om magt og afmagt i relationer Vigtigt at ledelse og personale kontinuerligt er opmærksomme på at identificere tegn på følelsesmæssig overvældelse og afmagt, såvel hos sig selv som hos kolleger (eller i afdelingen som helhed), idet man ellers kan risikere fx udbrændthed eller magtmisbrug Schacht-Magnussen, 2015 (in press)
Relationsarbejde som en integreret del af behandlingen Gode hensigter og redskaber/manualer er ikke nok Ingen må lades for længe alene i frontlinjen At have klare rammer og strukturer som understøtter relationsarbejdet At arbejde med at bevidstgøre og identificere psykologiske mekanismer, som kan forhindre eller være nedbrydende for samarbejdet ikke bare med patienten men også mellem personalet Relationsarbejde er ikke noget man en gang for alle kan lære Regne med at det skrider lære sig nogle metoder, som kan hjælpe det på sporet igen, når det sker Løbende og kontinuerlig supervision ved udefra kommende supervisor
Referencer Bion, W.R. (1979): Making the Best of a Bad Job. In: F. Bion (ed). W.R. Bion Clinical Seminars and other Works. London: Karnac. Frances, A. (2013): Essentials of Psychiatric Diagnosis. Responding to the Challenge of DSM-5. New York: The Guilford Press. Gabbard, G.O. (2014): Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice fifht edition. Arlington: American Psychiatric Publishing Gabbard, G.O.: Psychodynamic Approaches to understanding Personality Disorders. Presentation at IPTP Conference in Copenhagen on April 15th 2016. Main, T. (1989): The Ailment. I: J. Johns, The Ailment and Other Psychoanalytic Essays (p. 12-35). London: Free Association Books. Schacht-Magnussen, C. (2016 in press). Relationsarbejde i akutmodtagelsen. In N. K. Villumsen, A. Jakobsen, & C. Skjærbæk (red.), Akutbogen. Akutmedicin for læger og sygeplejersker. København: Munksgaard Schacht-Magnussen, C (2015 ). Relationsarbejde i praksis om relationen som terapi. In: F. Oterholt. & G.B. Haugen (red). Mening og mestring ved psykoselidelser. Oslo: Universitetsforlaget Tematisk evaluering. Forstærket indsats for patienter med kroniske sygdomme 2010-12. Rapport udarbejdet af Implement for Sundhedsstyrelsen, februar 2013, p.52 Thorgaard, L. (1995) En med-menneskelig psykiatri Om relationsbehandling. I: L. Thorgaard & K. Valbak (red.), Kontaktpersonen relationsbehandling i psykiatrien. Århus: Psykoterapeutisk Forlag. Thorgaard, L. Relationen til patienten. (2005) I: S. Kaltoft & L. Thorgaard (red). Lægen som lægemiddel om læge-patient-forholdet. København: Lægeforeningens Forlag Thorgaard, L. (2006). Relationsbehandling i psykiatrien. Bind 1-5. Stavanger: Hjertevig Forlag Vaglum, P. (2008) Må vi altid bry oss om relasjonerne i psykiatrisk arbejd? En introduksjon. I: S. Opjordsmoen, P. Vaglum & G-R. Bloch Thorsen (red.), Oss imellom. Stavanger: Hjertevig Akademisk