Det affektive arbejde

KONFERENCEOPLÆG Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 9 Det affektive arbejde Omsorg som global forretning Katrin Hjort Ny medisinsk teknologi gir nye muligheter men også vanskelige valg. Teknologien endrer ikke bare vårt dagligliv og våre profesjoner, men også oss selv som mennesker. Vi kan forandre arvematerialet og påvirke setet for selvbevisstheten i hjernen. Hvor vil vi gå? Finnes det noen grenser? Hofmann vil reflektere over teknologiens grensesprengende muligheter og over vår beredskap til å hanskes med de vanskelige valgene som vi får. Bjørn Hofmann er professor i medicinsk filosofi, Universitetet i Oslo. Foråret 2014 afholdt Hofmann en forelæsning på universitetet i Agder i Norge. Titlen på hans forelæsning var: Er vi teknologiske kæmper, men etiske pygmæer? Hans udsagn berørte mig dybt, fordi det taler lige ind i den konklusion, som jeg desværre måtte drage, da jeg afsluttede min doktordisputats i efteråret 2013. De seneste tolv år har jeg fulgt forandringerne i de nordiske velfærdstatsinstitutioners arbejde med sundhed, uddannelse og social sikring, og mit facit er, at det 21. århundredes store stridspunkt inden for velfærd bliver spørgsmålet om Adgang til omsorg eller Access to Excellence. I dag kan vi i princippet alt også forlænge livet i det uendelige men alle kan ikke få alt! Det rejser en lang række nye etiske udfordringer. For hvordan skal der prioriteres? Liv og død er på nye måder blevet en politisk beslutning. Men stillingtagen til etiske problemstillinger er også blevet et ærinde for den enkelte i hverdagen ikke mindst for de professionelle. Det personlige er blevet politisk, men det politiske bliver også i stigende grad personligt (1). Bjørn Hofmann er hjemmehørende i Norge. Det er måske ikke tilfældigt. I Norge er det i højere grad sædvane at diskutere etiske problemstillinger knyttet til bl.a. videnskab og velfærd end i Danmark. Vi er sædvanligvis mere blufærdige eller pragmatiske: Spis brød til siger vi, når de store spørgsmål om liv og død kommer på dagsordenen, Vi finder på noget. Man kunne hævde, at Norge bl.a. på grund af naturressourcerne også har bedre råd til at tage etiske hensyn end Danmark, hvor velfærden er presset af effektiviseringskrav. Men omvendt betyder effektivisering og så prioritering, hvilket i allerhøjeste grad sætter etiske problemstillinger på dagsordenen. Hvem skal have adgang til alt det gode, som vi i det højt specialiserede og professionaliserede velfærdssystem kan gøre for hinanden og hvem skal ikke? Og hvordan begrunder vi vores valg? Mit ærinde i dag er at opfordre til en diskussion om etik i velfærd. Svarene har jeg ikke. Mit bidrag bliver en redegørelse for, hvordan det arbejde, der i dag kan kaldes Det affektive Arbejde, og som traditionelt har været kvinders arbejde, er blevet forandret i løbet Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 9 03/07/14 15.06

10 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 af det 20. århundrede, og hvordan vi kan forudse eller forestille os, at det bliver organiseret i det 21. århundrede. En historie, der handler om udviklingen af kernefamilien som ramme om omsorgen for børn, syge og gamle, om institutionaliseringen af velfærdsarbejdet i de nationale velfærdsstater og om en mulig organisering af det affektive arbejde som global forretning i det 21. århundrede. Den affektive økonomi Ordet affektivt har ikke været så brugt på dansk. Vi taler som regel kun om, at folk er affekterede, hvis de skaber sig eller opfører sig krukket. Men i den internationale eller engelsksprogede forskningslitteratur bruges begrebet til at karakterisere en bestemt form for arbejde og et bestemt økonomisk system. Det affektive arbejde er arbejdet med menneskers krop og sind at producere og regulere affektive processer mellem mennesker. Den affektive økonomi er, når dette arbejde bliver et selvstændigt (globalt) forretningsgrundlag (2,3). At et affektivt arbejde kan være et forretningsgrundlag er i sig selv ikke nogen historisk nyhed. Jævnfør formuleringen Verdens ældste erhverv. Det nye er dette arbejdes omfang og udbredelse. De klassiske eksempler på affektivt arbejde i sidste århundrede er de 3 M er: Medier, Markedsføring og Management. Men vi kan også betegne omsorgs- og husmoderarbejdet som affektivt, ligesom vi i dag kan kategorisere velfærdsarbejdet med sundhed, uddannelse og social sikring som affektivt arbejde, hvis formål er at understøtte livsprocesser mellem mennesker og menneskelige livsprocesser udvikling og afvikling. Endelig ser vi jo i dag en stadig mere udbredt handel med menneskers kroppe og kropsdele sæd, livmodere, organer etc. på tværs af kloden. Det affektive arbejde eller de affektive dimensioner i menneskers relationer er altså ikke noget nyt. Det nye er, at det i dag ved hjælp af den teknologiske udvikling i stigende omfang bliver et selvstændigt arbejdsområde, der kan specialiseres, professionaliseres og potentielt kommercialiseres. På den måde kan den aktuelle udvikling af det affektive arbejde paralleliseres med den historiske udvikling, hvor selvforsynende jordbrug bliver til eksportorienterede landbrug, håndværk til industri og menneskers tanker og tale bliver til IKT-baseret kognitivt arbejde ved computerne, ofte i transnationale virksomheder. Karakteristisk for det affektive arbejde i dag er, at det både handler om det aktuelle og det potentielle. Hvordan skabes eller produceres livskvalitet og livskapacitet eller livskompetencer? Hvordan får mennesker et bedre liv her og nu, og hvordan bliver de i stand til selv at skabe et bedre liv fremover? Det handler både om det kropslige og det kognitive, emotionelle og symbolske, dvs. om handlinger, tanker, følelser, sprog og alle andre udtryksformer som tal, billeder og musik. Det er både individuelt og kollektivt, og det kan både foregå i virtuelt og reelt. Space-to-space eller face-to-face. På den måde er det affektive arbejde alt og ingenting. Medmindre man holder fast i et sidste og afgørende karakteristikum: At det foregår ved hjælp af en kombination af organisk og uorganisk materiale. Det er i sig selv heller ikke nyt. Spadserestokke og briller er jo ikke nye opfindelser. Det nye er omfanget og udbredelsen. Beskrevet med en lægkones ord kan man Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 10 03/07/14 15.06

Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 11 i dag hvilket jeg personligt er dybt taknemmelig for skære folk op på midten, tage deres hjerte ud og reparere det, mens de køres på maskiner, og sy dem sammen bagefter. Og det kunne i princippet gøres af en kirurg placeret i Shanghai via en operationsrobot på Rigshospitalet i Danmark. En teknologi, der muligvis allerede er forældet, og som kun kræver en stabil netforbindelse og nogen, der effektivt kan tørre blod op og rumme tårer bagefter. Eller sagt mindre ironisk: Udviklingen i det affektive arbejde i dag indebærer ikke kun teknologiske fremskridt og mulige mirakler. Det indebærer også en tendens til, at ikke kun borgerne, men også de professionelle opdeles i et A- og et B-hold. En opdeling, der som jeg vil vende tilbage til ser ud til at blive mere og mere socialt og etnisk bestemt. Kombinationen af organisk og uorganisk materiale er imidlertid ikke reserveret det excellente og exceptionelle som hjerteoperationer. Vi kan se eksempler alle steder i hverdagen. Jeg kunne spørge ud i salen her: Hvor mange af jer fungerer som organismer uden at være kombineret med noget uorganisk: briller, kontaktlinser, p-piller eller hormontilskud, blodtryksmedicin etc. etc.? Og nu har jeg slet ikke nævnt mobiler, smartphones, computere og andre organisme-forlængere, der som efterhånden uundværlige kropsdele udvider, understøtter og måske undergraver vores livskapacitet og livskompetencer. At vi kan alt dette med al denne teknologi, er imidlertid ikke det interessante i sig selv, hvis vi skal diskutere etik. Det interessante er, hvordan dette affektive arbejde organiseres og distribueres. Hvem kommer til at udføre det? Under hvilke betingelser? Hvem kommer til at nyde godt af det? Og med hvilke bivirkninger? Derfor vil jeg her skitsere tre faser i organiseringen af omsorgs-, velfærds- eller det affektive arbejde de sidste 100 år for at kunne diskutere, hvilke etiske udfordringer det stiller os over for nu og i fremtiden. Kvinders omsorgsarbejde i Norden i 100 år Perioden lige efter 2. verdenskrig var kernefamiliens blomstringstid i de nordiske lande. Hverken før eller siden har vi haft så mange hjemmegående husmødre, som det hed (4). Forudsætningerne var som bekendt, at arbejdsmarkedsforholdene efter industrialiseringen og indvandringen fra land til by var af en sådan karakter, at flere mænd kunne forsørge en familie, dvs. mange kvinder var hverken tvunget til landbrugsarbejde i stald og mark eller til at tage industriarbejde og efterlade børnene på gaden. De fik det relative privilegium i kærlighedens navn at kunne koncentrere sig om de kære i den intime kernefamilie, herunder tage sig af familiens børn, syge, gamle og socialt vanskeligt stillede. Omkostningen blev som vi især kan se det i bakspejlet isolation, økonomisk afhængighed og ofte følelsesmæssig ambivalens. De kære havde nok krav på hjælp og omsorg, men skulle til gengæld også opføre sig ordentligt og vise tilpas taknemmelighed (5). Denne situation bliver brudt med de nordiske kvinders indtog på arbejdsmarkedet fra 1960 erne. I meget stort omfang et indtog på netop dét offentlige arbejdsmarked, der muliggjorde deres arbejdsmarkedsdeltagelse, nemlig i velfærdsstatens institutioner. Set fra en side betød det ny frihed og selvstændighed. Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 11 03/07/14 15.06

12 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 Nu skulle man ikke længere passe sine egne børn alene, man fik penge for at passe andres sammen med andre mennesker! Idealet om at elske sin familie blev afløst af det professionelle kald eller velfærdsstatens etos: Alt det bedste til alle, dvs. af forventningen om at gøre sit bedste, ikke kun for sine egne, men for alle. (Her skal lige indføjes, at denne kaldstanke er ældst i sygeplejen Florence Nightingale er eksemplet og først senere kommer den ind i de pædagogiske og sociale professioner (6)). Bagsiden af medaljen blev lønarbejdets nødvendige distance: Man skulle gå klokken 17, undervise andre elever i morgen og tage sig af andre klienter. Man kunne ikke hjælpe alle hele tiden, og derfor måtte man ikke gøre dem for afhængige af sig. Her dukker et nyt billede af den anden op, når der tales om klienten/ patienten/studenten: Den kompetente klient, der har ressourcerne til at hjælpe sig selv, men som måske skal have hjælp til selvhjælp. Eller som simpelthen trænger til en udfordring et spark bagi for at komme videre (7). Idéen om den kompetente klient repræsenterer et brud på de professionelles autoritet og en ny respekt for den enkelte borger. Men den rejser også vigtige etiske dilemmaer: Hvis folk kan selv, hvorfor skal de så have hjælp af de professionelle og samfundet? Og omvendt: Hvis mennesker faktisk ikke kan selv, men har brug for hjælp og omsorg, skal vi så afvise at hjælpe dem under henvisning til, at vi skal fokusere på deres egne ressourcer? Er den kompetente klient i virkeligheden bare krævende, eller kræver vi for mange kompetencer af klienten? Eller som jeg engang har sagt om det pædagogiske arbejde: Kommer selvforvaltning til at betyde pas dig selv-pædagogik? I dag ser vi imidlertid, at de to første organisationsmodeller mixes med en tredje model. Vi har stadigvæk familier med primært ansvar for børnene, og vi taler også om, at familierne eller civilsamfundet i højere grad skal tage ansvar for de ældre og udsatte. Vi har også stadigvæk offentlige institutioner med uddannede professionelle, finansieret af offentlige midler. Men i den aktuelle konkurrencestat, som den bl.a. defineres af Ove K. Pedersen overgår arbejdet med velfærdsydelserne som bekendt i stigende grad til virksomheder, der helt eller delvist fungerer på markedspræmisser, dvs. konkurrenceudsættes og styres via kontrakter (8). Det affektive arbejde kommercialiseres i stigende grad bliver til affektiv service, der handles, og bringes til at betale sig, dvs. ideelt set skal indbringe et overskud, der kan investeres. Det betyder rationalisering, specialisering og dynamisering Tabel 1. Organiseringen af kvinders omsorgsarbejde i Norden i 100 år. Organisation Proces Ideal Vilkår Klient Familie Intimisering Kærlighed Afhængighed Den kære Offentlig institution Privat virksomhed Institutionalisering Kommercialisering Kald Lønarbejde Den kompetente Karriere Konkurrence Den kalkulerende Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 12 03/07/14 15.06

Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 13 af organisationerne med stadig nye arbejdsdelinger på kryds og tværs, dvs. det betyder nye karrieremuligheder for de professionelle, men også nye former for konkurrence. Hvem bliver A-hold med muligheder for udfordrende arbejde og videreuddannelses-muligheder? Og hvem bliver B-hold, der bliver bundet til det standardiserede rutinearbejde ved sengene, på gulvet i gul stue eller i forelæsningssale med 125 studerende? Strategi og alliancer bliver i den forbindelse vigtigt for at klare sig selv bedst. Netværk bliver nødvendige, men nepotisme også en mulighed. Det gælder ikke isoleret de professionelle, men også klienterne. Det nye klientbillede, som vi har set dukke op de seneste år, er den kalkulerende klient eller måske ligefrem den kriminelle klient der kun er ude på at få så mange ressourcer ud af systemet som muligt. Tror tyv, at hver mand stjæler?, eller hvad sker der...? Er vi grundlæggende i gang med nogle meget omfattende kulturelle forandringsprocesser, hvor de pligtetiske bestræbelser, der knyttede sig til velfærdsstaten, overhales af nye former for nytteetik. Er det rigtige ikke længere at forsøge at handle mod andre, som du ønsker, at de skal handle mod dig? Skal du først og fremmest tænke på, hvad der er mest nyttigt eller bedst kan betale sig for dig selv, din egen arbejdsplads, dit eget lokalområde... eller? (9,10). Konkurrerende principper i konkurrencestaten Konkurrencestaten kan beskrives som et kompromis mellem to velfærdsmodeller: Den klassiske nordiske velfærdsmodel defineret som en national forsikrings- og fordelingsmodel, hvor velfærd er offentligt drevet og finansieret via progressiv beskatning (vi betaler TIL velfærd), og den model, der engang blev kaldt minimalstaten, dvs. den model, der er den dominerende fx i England og USA, hvor velfærd er kommercialiseret og finansieret af borgerne selv eller deres private forsikringer (man betaler FOR velfærd). Konkurrencestatsmodellen er en national investeringsmodel, hvor velfærd herunder sundhed, uddannelse og social indsats ses som en investering i individers, organisationers og nationers konkurrencekraft på et globaliseret marked. Velfærd skal kunne betale sig for os enten i form af besparelser på de offentlige budgetter på kort og langt sigt, som øget livsløn og dermed antageligt højere skattebidrag eller direkte i form af indtjening, fx i form af eksport af velfærdsteknologi eller velfærdstjenester (11). Det helt store etiske spørgsmål, der knytter sig til konkurrencestatsmodellen er: Hvis velfærd fx tidlig indsats til sårbare børn/børn i sårbare situationer ikke kan betale sig, skal vi så lade være? Men der knytter sig også de mere storpolitiske spørgsmål : Hvem må være med i de nationale investeringsfirmaer, og hvem må ikke? I den klassiske nationale velfærdsstat var svaret enkelt: Du skal have statsborgerskab! I dag, hvor ikke kun varer og tjenesteydelser, men også arbejdende og ikkearbejdende mennesker rejser over grænserne, ikke kun i Europa, men globalt, bliver det vanskeligere at svare: Hvem har ret til adgang og skattefinansieret omsorg og velfærd? Alle fra hele verden? Dem, der ses som en god investering og et bidrag til konkurrencekraften? Eller...? Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 13 03/07/14 15.06

14 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 Bruger Forvaltningsfornuft Figur 1. Krydspres. Borger Krydspres Faglig fornuft Forretningsfornuft Forbruger Konkurrencestaten placerer velfærdsorganisationerne og de velfærdsprofessionelle i et krydspres mellem forskellige logikker eller rationaler. På den ene side skal man tilgodese den forvaltningsfornuft, der knytter sig til de politiske intentioner om at stille alle borgere lige og sikre dem deres rettigheder. Hertil knytter sig i dag ikke kun strukturstyring i form af mål- og rammestyring, dokumentations- og evalueringskrav, men også i stigende grad processtyring, dvs. mere detailorienterede forsøg på at dynamisere og rationalisere arbejdsprocesserne. På den anden side skal man tilgodese den faglige fornuft, forstået som spørgsmålet om, hvad der er realistisk, praktisk muligt og professionelt forsvarligt i forhold til de konkrete brugere. Og endelig skal organisationerne i dag også tilgodese de forretningsmæssige hensyn: Hvordan tiltrækker vi forbrugerne? Hvordan klarer vi os bedst muligt i konkurrencen på markedet? Hvilket også kynisk formuleret må handle om at tiltrække de klienter, kunder eller forbrugere, der giver organisationernes professionelle størst sandsynlighed for at præstere en succes. Som man har sagt om gymnasierne i forbindelse med færdiggørelsestaxameteret: Det gælder om at tiltrække de rigtige elever med de rigtige karakterer, de rigtige postnumre og de rigtige efternavne. De offentlige ledere ikke mindst mellemlederne er i dag placeret midt i dette krydspres eller denne krydsild, og det er ikke nødvendigvis noget sundt sted at opholde sig (12,13). Men for alle professionelle rejser der sig i hverdagen en lang række dilemmaer hvad angår såvel anvendelse af viden og tid som etisk stillingtagen: Hvilke former for viden skal man fx trække på, og hvornår? Det målelige, der siger noget om statistiske sammenhænge, men som ikke nødvendigvis gælder for alle individer i alle situationer? Den ofte erfaringsbaserede viden, der giver mening i en konkret faglig sammenhæng i forhold til den konkrete bruger? Eller den form for viden og informationer, der fungerer hensigtsmæssigt i markedsføring af institutionen, fx akkrediteringsresultater, tilfredshedsmålinger, testresultater og billeder af glade børn. Med hensyn til tidsanvendelse, så har den nye teknologi stor betydning i kombination med nye former for arbejdsstyring, fx porteføljestyring ( vi løser de opgaver, der er) til erstatning for de faste akkorder (forberedelsestid per opgave, fx undervisningstime), som de nye overenskomster på lærerområdet repræsenterer. Muligheden for og kravet om at arbejde ikke kun face-to-face, men også space-to-space og de i princippet uendelige arbejdsopgaver, forstærker prioriteringsproblemet i det affektive arbejde: Hvordan udføres opgaver, der ikke kan udføres samtidigt, på samme tid? Fx samtale med børn og doku- Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 14 03/07/14 15.06

Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 15 mentation af deres sprogudvikling? Det lægger op til det multiple arbejde, dvs. arbejde, der konstant formerer sig og genererer nye arbejdsopgaver, og dermed selvfølgelig også til et presset og stresset arbejdsliv, der ikke kan undgå at have konsekvenser for kontakten mellem de professionelle og klienterne, dvs. for kvaliteten i selve kernen af det affektive arbejde (1,14). Og endelig placeres de professionelle i konkurrencestatens velfærdsinstitutioner som beskrevet midt i dilemmaet mellem forskellige former for etiske begrundelser: Den universalistiske pligtetik, der er velfærdstaternes ideal: Alt det bedste til alle / Vær mod andre, som du vil, de skal være mod dig. En mere individualistisk nytteetik: Hvad er bedst/kan bedst betale sig for mig/min institution? Og måske en partikularisk dydsetik: Hvordan skaber vi det gode liv for os selv her og nu?. En stillingtagen der ikke er nem, men ikke desto mindre konstant på dagsordenen (10). Adgang til omsorg i fremtiden At manøvre i dette stormombruste og skærfyldte farvand er ikke nemt. Hverken for de professionelle eller klienterne. Men nogle kla - rer sig igennem og andre ikke, uden at der nødvendigvis ligger nogen konsistent prio ritering eller refleksion bag. Det er her spørgsmålet om adgang til omsorg eller sagt på udenlandsk Acces to excellence for alvor manifesterer sig, og det er her, vi ud fra vores viden om fortiden og nutiden kan give et bud på mulige udviklingstendenser i fremtiden. Mit bud er som sagt, at det 21. århundredes store stridigheder i stigende grad kommer til at handle om adgang til velfærd: Hvem der får og hvem der ikke får adgang til de rum, hvor det excellente affektive arbejde udfolder sig? Spørgsmålet angår både professionelle og klienter: Hvordan skaffer man sig de diplomer og diagnoser, kort og koder, kontakter og krybegange, der skal til for at komme IND i systemerne? Et meget anderledes spørgsmål, end det 20. århundredes spørgsmål om, hvordan man kom UD af institutionerne: Ud af skolen, ud af militæret, ud af de store anstalter osv. Frihed fra... erstattes af Frihed til.... For nu at bruge de store ord (15). Vigtigt bliver den fremtidige organisering af det affektive arbejde. Her kan vi se to tendenser: På den ene side ser vi udviklingen af de store transnationalt arbejdende velfærdsvirksomheder, fx sygehus- og skolekoncerner, som vi har ser dem i Sverige, men også universitetskoncerner, der opkøber mindre universiteter nationalt og på europæisk niveau. Dertil kommer de forsikringsselskaber, som i samfund, hvor den offentlige velfærd reduceres eller aldrig etableres, bliver et attraktivt eller nødvendigt alternativ for dem, der har råd til at sikre sig socialt på denne måde. Men vi ser også en anden tendens. Nemlig udviklingen af små affektive entreprenører, hvor enkeltpersoner med eller uden ph.d.-grad, siger jeg i lyset af den voldsomme akademikerarbejdsløshed, især i Syd- og Østeuropa i dag stifter deres egne små firmaer, der udbyder affektivt arbejde. Ofte som aflastning for/erstatning af det affektive og praktiske arbejde, der før hvilede på kvinderne i familien; fødselsdagsarrangementer, familiebesøg, hundeopdragelse etc. (16,17). Inden for begge organisationsformer kan vi forudse en forstærket selektion mellem de Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 15 03/07/14 15.06

16 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 professionelle i et A- og et B-hold. De hyperprofessionelle, der takket være uddannelse og specialiseret træning får viden, kompetence og engagement til at yde det ypperste. Det er vigtigt at være opmærksom på, at her drejer det sig ikke nødvendigvis om space-to-spacearbejdet, ledelse og administration. Tværtimod kan det komme til at dreje sig om de varme hænder, dvs. den personlige kontakt mellem professionel og klient. Det vil sige det arbejde, der i dag i konkurencestatsinstitutionerne ses som det dyreste, og som er lavest prioriteret. Men såvel de store velfærdsvirksomheder som de små affektive entreprenører kan udbyde denne service i det omfang klienterne og/eller deres forsikringsselskaber er villige til at betale. På den anden side kan vi som sagt også forestille os subprofessionalisering, dvs. at affektivt arbejdende i stigende grad bliver bundet til praktiske rutineopgaver uden lærings- og udviklingsmuligheder med lav løn, dårlige arbejdstider og usikre ansættelsesbetingelser. En udviklingstendens, vi ser både i de store organisationer og blandt de små selvstændige, og som som sagt anfægter selve kvaliteten i kerneydelsen og i stadig højere grad bliver ikke kun kønnet, men også etnificeret og etnificerende, hvad der i særlig grad er blevet synligt i Norge. Men hvad ved vi konkret om, hvad sådanne udviklingstendenser kan komme til at betyde, ikke kun for de professionelle, men også for klienterne borgerne, brugerne eller forbrugerne af det affektive arbejde? Og det er vi jo alle på forskellig vis. Vi har i virkeligheden overraskende lidt statistisk viden til at bygge prognoser på. En dansk forskergruppe ved Jørgen Lous har vist, hvordan mødres sociale baggrund har betydning for, hvorvidt de henvises fra praktiserende læge til speciallæger (18). Kristian Larsen og Gro Hansen har lavet en norsk analyse af ulighed i sundhed. Denne analyse udbygges nu med en nordisk undersøgelse (19). Den norske undersøgelse påpeger den allerede eksisterende sociale ulighed i sundhed i det norske velfærdsstatssystem, og samlet sætter de to undersøgelser fokus på de aktuelle transnationale forandringsprocesser, som konkurrencestaten bl.a. repræsenterer. De introducerer i den forbindelse et nyt begreb, sundhedskapital. Af afgørende betydning for at få del i sundhedsydelserne bliver ikke kun kulturel kapital (uddannelse, herunder at kunne føre og opføre sig på rette måder), social kapital (de rette forbindelser) og økonomisk kapital (penge, forikringer, lånemuligheder). Det kan også blive sundhedskapital, siger Larsen m.fl., dvs. at du har (tid og råd og motivation til at vælge) en sundhedsfremmende livsstil gerne i kombination med gode gener. Paradoksalt nok kan mest sunde således få flest sundhedsydelser. Hvis jeg skal spidsformulere de resultater, jeg selv er kommet frem til på baggrund af mine kvalitative analyser, så er mit bud på linje hermed: Hvis du som individ eller divid, for vi optræder jo i dag i mange forskellige roller, som mange delpersonligheder vil have adgang til excellent omsorg, så bliver det afgørende, hvad jeg karakteriserer som handlekraft, forhandlingskraft og købekraft. Hvis du skal klare dig godt i velfærdsverdenen, så gælder det om at være handlekraftig, fysisk og psykisk du skal være rask for at være syg. Men det er også vigtigt at kunne tale for sin syge moster, dvs. på et velinformeret og sagligt grundlag at kunne argumentere for sin sag, og det er jo lettere sagt end gjort i Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 16 03/07/14 15.06

Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 17 et komplekst og højtspecialiseret system, hvor mange logikker som beskrevet strides. Derfor bliver det vigtigt at have et stærkt netværk i familie, bekendtskabskreds eller i dag i patientorganisationerne, bl.a. i form af professionelle rådgivere, der kan støtte dig og evt. føre din sag. Og så er der endelig købekraften: Står du i en situation, hvor du har mulighed for at skaffe de økonomiske midler til at købe den velfærd, du skal bruge til dig og dine? Hvis ikke, må du tage til takke med jævnlige forsinkelser og at møde en fortravlet subproletariseret affektiv arbejder i et system, der virker mere og mere fornæret. Sagt meget firkantet. For det er jo ikke hele sandheden om vores velfærdssektor nu og her. Men det er det ubehagelige scenarium, vi kan forestille os, fordi vi allerede har set noget af det. Det er derfor, vi skal diskutere det. Er det en udvikling, vi ønsker? Liv og død er i dag blevet en politisk beslutning, siger Patricia T. Clough (2), der er en af de centrale teoretikere bag diskussionen af det affektive arbejde og den affektive økonomi. Hvilke liv er værd at sørge over? spørger filosofen Judith Butler (20). Hun tænker specielt på de døde kroppe, der flyder i Golfen og Middelhavet, fordi mennesker har sat livet på spil for at få adgang til velfærd. Og det har jo også noget med etik at gøre. Professor, dr.phil. Katrin Hjort Syddansk Universitet Referencer 1. Hjort K. Det Affektive Arbejde. København: Samfundslitteratur, 2012. 2. Clough PT. The affective Turn Theorizing the Social. Durham: Durham University Press, 2007. 3. Hardt M. Affective Labor. www.makeworlds.org/node/60 Hentet 07.07.2011. 2003 4. Arnfred S. Kvindesituation og Kvindebevægelse under kapitalismen. Grenå: GMT, 1974. 5. Prokop U. Kvindelig livssammenhæng. Om strategiernes indskrænkethed og de umådelige ønsker. Randers: GMT, 1978/ 1975. 6. Nightingale F. Notes on Nursing. What is it and what is it not. London: Harrison, 1852. 7. Weber K. SSA mand: Evaluering af et indgangs- og uddannelsesforløb til socialog sundhedsassistent for mænd. Roskilde: EVU RUC, 1997. 8. Pedersen O. Konkurrencestaten. København: Hans Reitzels Forlag, 2011. 9. Briggs A. The Welfare State in Historical Perspective. Archives Européennes de Sociologie 1961;2(2):221-58. 10. Christensen A. Moderne dydsetik. Århus: Århus Universitetsforlag, 2008. 11. Produktivitetskommissionen. Det handler om velfærd og velstand. Slutrapport, 2014. 12. Arbejdsmiljø NC. Arbejdsmiljø og Helbred i Danmark 2010-2020. København: Nationale Center for Arbejdsmiljø, 2012. 13. Hjort K, Raae PH. Velfærdsledelse i gymnasiet hvorfor og hvordan? København: Rektorforeningen, 2014. Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 17 03/07/14 15.06

18 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 14. Aili C. Time-formatives and intermittent work School and Teachers Work in Practice. I: Svensson LG, Denicolo P, Nilsson LE, et al. (ed.). In Tension between Organization and Professions. Professionals in Nordic Public Service. Lund: Nordic Academic Press, 2007. 15. Deleuze GG. Tusind plateauer. København: Det Kongelige Danske Akademis Billedskole, 2005/1987. 16. Hochschild AR. Rent a Mom and other services: Marked, Meaning and Emo - tions. Int J Work Organis Emotion 2005; 1:74-86. 17. Rent af mom: www.rentamominc.com. (u.d.). Hentet 28.04.2014 18. Lous JF. Social marginalization reduces use og ENT physicians in primary care. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngologis 2012;76:370-3. 19. Larsen K, Hansen G. Social ulighed i sundhed mere vilkår end valg. Høgskolen i Oslo og Akershus, 2014. 20. Butler J. Precarious Life. Griable Life. London: Verso, 2009. Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 18 03/07/14 15.06