Rationel medicinering -Specialeuddannelsen almen medicin region H Eller hvordan udøver vi rationel farmakoterapi hos den gamle patient 27-06-2017 1
Hr Petersen, 79 år KOL svær grad Incompensation Hævede ben Hypertention Obstipation Amlodipin 10 mg 1+0+0+0 Furix 40 mg. 1+1+0+0 Kaleorid 2+2+2+0 Laxoberal dr. 10 stk 0+0+0+1 Bricanyl pn Spirocort 1+0+1+0+pn
Læringspunkter Petersen Amlodipin bivirkninger hævede ben lokal behandling obstipation Furix dosering fordeling over døgn Furix R Kaleorid mængde S-magnesium? KOL-behandling LFU + guidelines + test inhalationsteknik LFU hos de skrøbelig pt.? DSAM/RADS Primær sektor behandlingsvejledning: http://vejledninger.dsam.dk/kol/?mode=viskapitel&cid=977&gotochapter=984 http://www.regioner.dk/media/1887/beh kol gp 1-238491_1.pdf
Fru Jensen, 85 år Osteoporose, sammenfald ryg. Obstipation Faldtendens AFLI (Mundsvamp) Med.-liste: Ketogan *2 Dolol 50 mg. *3 Pamol 500 mg. 1½*4 Magnesia 500 mg. 2 morgen Digoxin 0,0625 mg 1*3 Marevan efter skema
Læringspunkter Jensen Stringens i smertebehandling https://pri.rn.dk/sider/8418.aspx Depot-præparater Ækvieffektive doser? Pamol-dosis Laksantia Marevan AK-behand. Fald kontraindikation? Nystatin mundhulegel v. samtidig behandling med Marevan Digoxin-dosering slå op/beregn (alder, vægt, nyrefunktion)-1 x dgl obs dehydratio
Medicingennemgang Fru Smidt, 82 år 82 årig kvinde med let/moderat Alzheimers sygdom -selvhjuplen i ADL færdigheder- og plejehjemsbeboer indlægges foråret 2016 pga diffuse smerter Kendt med tidligere (2010) apopleksi med sequelae ifa let højresidig hemiparese (Måske) depression Klinikblodtryk 150/90 mmhg Moderat nedsat nyrefunktion med egfr 40 ml/min Gennem en længere periode bilateral hævelse af UE; ingen tegn på hjertesvigt Kendt med mangeårig osteoporose Ikke ryger, men har røget lidt 27. juni 2017 39
Fru Smidt, 82 år 82 år kvinde, diffuse smerter, alzheimer, apopleksi 2010, depression, BT 150/90, egfr 40, bilat. deklive ødemer, osteoporose, ryger Medicinstatus ved indlæggelsen -får vanligvis sin medicin dosisdispenseret Tbl. Panodil, 500 mg 2 tbl x 4 dgl. Tbl. Amlodipin, 10 mg x 1 dgl. Tbl. Centyl m KCl, x 1dgl. Tbl. Atacand, 8 mg x 1 dgl. Tbl. Atorvastatin, 80 mg x 1 dgl (nocte). Tbl. Persantin R, 200 mg x 2 dgl Tbl. Hjertemagnyl, 100 mg x 1 dgl. Tbl. Pantoprazol, 40 mg x 1 dgl. Tbl. Citalopram, 30 mg x 1 dgl. Tbl. Aricept, 5 mg x 1 dgl. Tbl. Alendronat 70 mg x 1 ugentlig Tbl Vesicare, 5 mg x 1 dgl Pulver, Moxalole, 1 enkeltdosisbrev 1-3 gange dgl. Depotbl. Jern, 100 mg x 1 dgl. Tbl.Quetiapin, 50 mg vesp. Tbl. Zopiclon, 7.5 mg, p.n., max ½ tbl nocte Under indlæggelsen ordineres: Tbl. Gabapentin 300 mg til optitrering og Tbl. Centyl erstattes af Furix 40 mg x 1 27-06-2017 Hvad mener I? 40
Rationel medicinering -Specialeuddannelsen almen medicin region H Opmærksomhedspunkter Medicingennemgang/Medicinændringer give bedre kvalitet sikkerhed for relevans af behandling under hensyntagen til bivirkninger, pris mm 1. For hvad, For meget, For lidt, Forkert, For-ever? 2. Medicinændringer? De nemme: Dosisjustering, præparatskift (analogskift/anden formulering) Seponering: Obsolet behandling, (fortsat) indikation, bivirkninger, forventet restlevetid (75 år: 10 år, 85 år: 5 år, 95 år: 2,5 år) -seponering er en proces - Prioritering: Skal og vil patienten ha 15 lægemidler? Hvad skal vælges fra? -Livsvigtig -Symptomatisk -Forebyggende (sekundær, primær) 27. juni 2017 Overlæge, Lene Reuther 41
Fru Smidt, 82 år Tbl. Panodil, 500 mg 2 tbl. x 3 dgl. eller 500 mg 2 tbl. p.n. max x 4 dgl. Symtomatisk Moxalole pulver, 1 enkeltdosisbrev 1-3 gange dgl. Symptomatisk Eller andet? Yderligere smertestillende, Gabapentin? Anden smertestilende p.n.? Symptomatisk Tbl. Aricept, 5 mg Symptomatisk Tbl. Losartan Komb. 100+25 mg x 1 dgl. Forebyggende Tbl. Clopidogrel, 75 mg x 1 dgl. Forebyggende, http://www.thennt.com/ Depotbl. Jern, 100 mg x 1 dgl. Forebyggende Tbl. Unikalk F x 2? Forebyggende Tbl. Pantoprazol, 20 mg x 1 dgl. Forebyggende Tbl. Citalopram, 20 mg x 1 dgl. Forebyggende Tbl. Atorvastatin, 40 mg x 1 dgl Forebyggende Tbl. Alendronat 70 mg x 1 ugentlig Forebyggende Tbl. Quetiapin, 50 mg nocte. Symptomatisk? KOL medicin? Ryger fortsat lidt! Symptomatisk (Sep. Furix, amlodipin, Atacand, Centyl, Persantin hjertemagnyl, gabapentin, vesicare) Underbehandling? Kalk/D-vitamin Zopiclon? Lægemidler med blåt har anticholinerg virkning-obs 27-06-2017 42
Læringspunkter, Smidt Effekt/ NNT Effekt af antihypertensiva som sekundær profylakse (som primær profylakse) Effekt af statiner som sekundær profylakse (som primær profylakse) Effekt af højdosis statiner vs. lavdosis statiner som sekundær profylakse Effekt af AK-behandling (sekundær og primær profylakse) 27-06-2017 43
Læringspunkter, Smidt
Læringspunkter, Smidt Effekt af højdosis statiner vs. lavdosis statiner som sekundær profylakse Hvis 1000 patienter med eksisterende kardiovaskulær sygdom behandles i 5 år med tbl. atorvastatin, 80 mg i stedet for tbl. atorvastatin, 10 mg forebygges 34 større kardiovaskulære tilfælde (sv. til NNT på ca 30) http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/nejmoa050461 (TNT study) 27-06-2017 46
From: Meta-analysis: Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in Patients Who Have Nonvalvular Atrial Fibrillation Ann Intern Med. 2007;146(12):857-867. doi:10.7326/0003-4819-146-12-200706190-00007 Table Title: Meta-analysis of the Efficacy of Antithrombotic Therapies for Stroke Prevention in Patients Who Have Atrial Fibrillation* Date of download: 10/28/2015 Copyright American College of Physicians. All rights reserved.
Læringspunkter, Smidt Antipsykotika og demensbehandling viser et NNH død: 100 ved 6-12 ugers behandling -husk behandlingsplan Antidepressiva og demens: responsraten på hos demente der behandles med antidepressiva er lavere end hos patienter uden demens: Et RCT viste ingen effekt af sertralin eller mirtazapin ift. placebo hos demente efter 13 og 39 ugers behandling, men flere bivirkninger (Banerjee;2011) Der er kun sparsom evidens for effekt af demensbehandling efter 1 år. Ved fortsat behandling bør effekt og bivirkning overvåges nøje (klausuleret tilskud til tbl. donepezil/aricept og memantin/ebixa) -NKR Demens 2013 Det kan overvejes at anvende SSRI-præparater ved andre BPSD symptomer end depression hos personer med demens -NKR Demens 2013 Donepezil eller memantin kan anvendes ved BPSD -evidensen sparsom, og effekt og bivirkninger bør overvåges nøje -NKR Demens 2013 27. juni 2017 49
Læringspunkter, Smidt Effekt af alendronat på hoftefraktur -baseret på 3 RCT- viser et NNT på 91 for (ny) hoftefraktur; tid til udskydelse af fraktur: 26 dage (og kan overvejes seponeret, når patienten har været i behandling mere end 5 år- når T score >-2.5; en evt. udløsende årsag korrigeret og patienten ikke har haft fraktur Kalk og vitamin D bør (overvejende) tilbydes ældre (plejehjemsbeboere) med dokumenteret insufficient indtagelse (og kan overvejes seponeret ved behov for prioritering blandt patientens lægemidler) -BMJ 2015;351:h4183 og Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 307 20 27. juni 2017 50
Læringspunkter, Smidt Der er kun sparsom effekt af urologiske spasmolytika. Generelt bør tolterodin (billigst) være førstevalg, og kun skift til Betmiga, hvis bivirkninger ved tolterodin. Overvåg effekt og bivirkninger nøje og seponer behandlingen, hvis der ikke er overbevisende effekt ila. 8 uger http://www.irf.dk/download/rationel_farm_2_2017.pdf Urininkontinens er en almindelig (1-10 %) bivirkning ved behandling med kolinesterasehæmmere (demensmidler) -obs prescribing cascade Betmiga kan overvejes som førstevalg til demente pga. den antikolinerge effekt af tolterodin 27. juni 2017 53
Fru Smidt, del 2 Apopleksi + atrieflimren Du opdager efterfølgende, at patienten har atrieflimren (du har allerede skiftet denne patient med tidligere apopleksi til clopidogrel behandling) Hvad gør du? AK-behandling af atrieflimren (ja/nej) Magnyl, 75 mg (ja/nej) Marevan? (ja/nej) NOAK (Xarelto, Eliquis, Lixiana, (Pradaxa)) (ja/nej) Skal clopidogrel seponeres? (ja/nej) 27. juni 2017 54
Fru Smidt, del 2 Hvad gør du? AK-behandling af atrieflimren? (ja/nej) (T)ja 27. juni 2017 55
27. juni 2017 56
27. juni 2017 57
Fru Smidt, del 2 Hvad gør du? Giver du Magnyl, 75 mg? (ja/nej) Nej ASA nedsætter ikke risikoen for iskæmisk apopleksi væsentligt Risikoen for blødning v asa; HR: 0.93 (0.88-0.98) øges næsten i samme omfang som ved behandling med marevan, HR: 1 27. juni 2017 58
Fru Smidt, del 2 Hvad gør du? Marevan? Ja (Marevan eller NOAK) AF medfører en 5 x øget risiko for apopleksi AF er årsag til 20 % af alle apopleksier Marevan nedsætter den relative risiko for apopleksi med over 60 % (NNT 14 som sek. prevention) ift. placebo Risiko for fald er IKKE en kontraindikation for AK behandling: En patient, der behandles med warfarin skal falde 300 gange per år, før risiko for intrakraniel blødning overstiger fordelene ved behandling (forebyggelse af stroke) http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=484991 Vær dog opmærksom på sædvanlige kontraindikationer og forsigtighedsregler for AK behandling http://www.promedicin.dk 27. juni 2017 61
Fru Smidt, del 2 Hvad gør du? NOAK (Xarelto,Eliquis, Lixiana, (Pradaxa)) (ja/nej)? Hvis ikke Marevan, så fx Xarelto,15 mg x 1 dgl. egfr 40 ml/min eller Eliquis 2.5 mg x 2 dgl pt 80 år/pt. vejer 55 kg /egfr 40 ml/min eller Lixiana, 30 mg x 1 pt. vejer 55 kg /egfr 40 ml/min 27. juni 2017 63
Fru Smidt, del 2 Hvad gør du? Skal clopidogrel seponeres? Ja (hvis AK gives) Samtidig behandling med warfarin/noak og trombocythæmmer er kun indiceret hvis patienten i tillæg til AF har: -mekanisk hjerteklap i mitralposition eller -nylig AKS inden for 6-12 mdr. eller -cerebrovaskulære stents 27. juni 2017 64
Fru Smidt, del 3 Akut koronart syndrom + atrieflimren Hvis patienten i stedet for apopleksi havde haft akut koronart syndrom (AKS) og allerede var i ticagrelor(brilique) og ASA behandling (AKS med PCI for 4 måneder siden) og hun nu fik konstateret AF? Kan/skal/må Brilique (og ASA) kombineres med Marevan/NOAK? 27. juni 2017 65
Fru Smidt, del 3 På grund af den øgede risiko for spontane blødninger under behandling med ticagrelor og prasugrel samt mangel på data, kan det ikke anbefales at kombinere disse præparater med VKA eller NOAK Patienter med AKS og samtidig AF behandles i tripleterapi med asa og clopidogrel og warfarin/noak i reduceret dosis. 12 mdr efter AKS gives monoterapi med warfarin/noak http://nbv.cardio.dk/aks 27-06-2017 66
27. juni 2017 67
Læringspunkter, Smidt del 2 og 3 Hjertepatienten, der fejler mere! (apopleksi + AF eller AKS + AF en udfordring) Vær opmærksom på en udførlig epikrise/ajourført FMK fra hospital/ambulatorium-med angivelse af seponeringsdatoer Ved spørgsmål, kontakt kardiologisk afdeling/klinisk farmakologisk afdeling Vær sikker på, at patienten har forstået planen -og kan følge den Og så lige lidt om hvornår livslang behandling med asa- lavdosis er indiceret 27. juni 2017 68