Hvordan gør vi tingene her? et Michael Eraut-inspireret fokus på sygeplejestuderendes første kliniske undervisningsforløb

32 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 ORIGINALARTIKEL Hvordan gør vi tingene her? et Michael Eraut-inspireret fokus på sygeplejestuderendes første kliniske undervisningsforløb How do we do things here? a focus inspired by Michael Eraut on the first clinical study course of nursing students This paper is part of a longitudinal development project. We try to comprehend the learning experience of nursing students during their first clinical study course, aiming to identify how and what nursing students learn to qualify the support of clinical supervisors and educators. The methology of the project is qualitative, inspired by the thoughts of Michael Eraut on workplace learning. Seen from the workplace perspective, learning seems to be oriented toward the situations facing the students, rather than toward fabricated study methods. The learning of nursing students seems to be oriented toward socializing into the hierarchy of the clinic, toward the progression from being a novice to becoming an advanced beginner, overcoming overwhelming experiences. A socialization supported by newly educated nurses who can still express their practice, or supported by their private relations. When the new nursing students are required to plan adequate nursing, this is founded on anatomic and physiological knowledge at a basic level. The conclusion is that learning during the first clinical study course seems to be oriented toward how do we do things here? The learning seems informal and not based on best evident practice. Keywords: nursing students, clinical education, workplace learning, Michael Eraut, new nursing students. Carsten Juul Jensen Introduktion Dette materiale er en del af et longitudinalt udviklingsprojekt på tværs af to sygeplejerskeuddannelser, UCC og UCL 1. I projektet for- 1 Se: www.sygeplejerskeprojektet.dk Et samarbejdsprojekt mellem Sygeplejerskeuddannelsen, Nordsjælland, UCC, og Sygeplejerskeuddannelsen, Odense og Vejle, UCL. Styregruppe: Søren Pedersen, uddannelsesleder, Sygeplejerskeuddannelsen, UCL, og Pia Ramhøj, programchef, UCC, med et økonomisk og politisk ansvar. Projektledere: Carsten Bendixen, Afdeling for forskning og udvikling, UCC, og Martha Mottelson, Læreruddannelsen Zahle, UCC, med overordnet ansvar og analyser. Projektmedarbejdere: undertegnede, Susanne Krogh Voldum-Clausen, der efterår 2013 afløses af Merete Drachmann Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 32 03/07/14 15.06

Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 33 søger vi at få greb om sygeplejestuderendes læring i klinisk undervisning ved at indsamle kvalitative data efter hvert klinisk undervisningsforløb. Projektet har et praktisk baseret evident perspektiv inspireret af Michael Eraut (1). Det vil sige, at afsættet er praksis i betydningen klinikken forstået som arbejdsplads. Vi forestiller os, at vi med det afsæt kan komme bagom, hvad kliniske vejledere og undervisere tror, sygeplejestuderende lærer af. Vi forsøger at udfordre fx undersøgelser, der antyder, at læring bliver kvalificeret gennem refleksionsgrupper bestående af studerende (2) eller gennem portfolioarbejde, hvor den studerende arbejder med forskellige metoder, der skal fremme koblingen af teori til praksis (3). Med denne artikel præsenterer jeg materiale fra første kliniske undervisningsforløb med afsæt i data indsamlet ved Sygeplejerskeuddannelsen, Nordsjælland, UCC, medio 2011. Arbejdspladslæringstænkning Eraut har selv observeret og interviewet sundhedsprofessionelle, hvorfra han har konstrueret sin tænkning om kompleks arbejdspladslæring (4). Arbejdspladsen befinder sig i en bestemt organisation med sine indforståetheder, og her skal den lærende lære at håndtere opgaver i en bestemt situation, der i klinisk praksis er kendetegnet ved, at akutte situationer kan opstå, hvilket kan skabe ustrukturerede problemstillinger i læringsrummet. Det vil sige en kontekst med eventuelle tidsmæssige begrænsninger og ustrukturerede, ufuldstændige, flertydige, foranderlige og modsætningsfyldte problemstillinger (5). Dette kaos forstærkes af, at både den lærende og den eller de deltagende samarbejdspartnere bringer for - skellige inkorporerede personlige, faglige og teoretiske kapaciteter (kognitive skemaer) ind i situationen (5). Når den lærende skal lære at håndtere en bestemt opgave, forsøger hun eller han at forstå situationen og reflekterer måske som følger: Hvordan er situationen? Skal der handles hurtigt? Hvem er med? Hvad forventer samarbejdspartneren i en bestemt organisation? Hvilke remedier er nødvendige for at kunne håndtere opgaven? Disse refleksioner medtager den lærende, når hun eller han beslutter, hvordan opgaven konkret skal håndteres. Ifølge Eraut har den lærende evnen til metakognition. Det vil sige, hvad gik godt, hvad gik skidt, hvad skal ikke gentage sig næste gang, hun eller han skal udføre en lignende opgave? Med metakognition kan den lærende altså delvist blive eksplicit bevidst om sin praksis (5). En bevidsthed, der kan være kognitivt regulerende i relation til håndtering af kommende opgaver, der henholdsvis ligner eller adskiller sig fra den netop overståede håndtering af opgaven. Den lærende kan altså have momentvise metakognitive eksplicitte forståelser af egen læring. Men forståelser af egen læring sammen med specifikke samarbejdspartnere forbliver fortrinsvis implicit i kompleks ustruktureret arbejdspladsregi. Qua kompleksiteten synes den lærende med Eraut at have lært at håndtere en opgave, når hun eller han har lært at gøre, som X gør, eller mere præcist lært, hvordan gør vi tingene her (5:1)? Den kompetente medarbejder performer ikke nødvendigvis efter den formelt foreskrevne standard, men hun eller han ser ud til at handle forventeligt rigtigt, ikke nødvendigvis formelt rigtigt, snarere uformelt rigtigt (5). Arbejdspladslæring synes at være Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 33 03/07/14 15.06

34 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 uformel, hvilket bliver bekræftet både af Eraut-inspirerede undersøgelser og hans eget materiale (5,6) 2. Uformel i betydningen ikke nødvendigvis betinget af organiserede læringstiltag, herunder teoretisk undervisning. Læringen synes bestemt af, hvad der sker præcist i lærings situationen. Er situationen akut, og fordrer den øjeblikkelig handling (7)? Er patienten alvorligt kritisk syg (8)? Hvem deltager (9)? Hvilke både teoretiske og personlige kompetencer tager deltagere med ind i situationen(10-12)? Undersøgelserne synes altså at antyde, at læring snarere tager afsæt i, hvilke situationer den lærende bliver præsenteret for i klinisk undervisning end refleksioner over konstruerede studiemetoder, der måske kan være kon stituerende for læring på skolen. Og i professionshøjskoleregi, der uddanner sygeplejestuderende til på sigt bl.a. at blive højprofileret arbejdskraft for aftagerfeltet (klinikken), forekommer det relevant at undersøge, hvad der foregår i aftagerfeltet: Hvordan oplever sygeplejestuderende læring i aftagerfeltet? Formål Artiklen præsenterer indsigt i sygeplejerskestuderendes oplevelser med egne læreprocesser under første kliniske undervisningsforløb. Interessen er at forstå de processer, hvorunder 2 En bred søgning i databaserne Cinahl, Eric og Pub- Med med Michael Eraut gav dele af Erauts eget materiale, én undersøgelse af radiografers læring i klinikken (13), undersøgelser af jordemoderstuderendes læring (7, 8), én undersøgelse af medicineres læring af refleksionskompetencer (10), skolelæreres læring (9, 11). Jeg finder kun én undersøgelse refererende til sygeplejeprofessionen omhandlende pædiatriske sygeplejerskers beslutningstagning (12). sygeplejestuderende konstituerer en begyndende plads i sygeplejeprofessionen og tilegner sig kompetencer udi håndtering af praktiske opgaver i klinikken. Formålet bliver at finde andre måder, hvorpå teoretiske undervisere og kliniske vejledere kan støtte sygeplejestuderende i tilegnelsesprocesserne under klinisk undervisning. Metode Som skrevet har projektet en kvalitativ tilgang, hvor data udgør respondenternes besvarelser af et spørgeskema indeholdende åbne spørgsmål (13), der eksplorerer de temaer, der bliver forfulgt under det personlige interview hos hver enkelt respondent. Det vil sige, at gennem spørgeskemaer har jeg fået indsigt i overordnede forhold som fx, hvor det kliniske undervisningsforløb har fundet sted, hvilke specifikke opgaver den studerende har lært at håndtere, og hvilke gennemgående problematikker den studerende oplever under forløbet. De overordnede forhold forfølger jeg i dybden under det personlige interview (14). Erauts tænkning omkring arbejdspladslæring udgør forforståelsen i konstruktionen af spørgeskemaer, en semistruktureret interviewguide, og når jeg analyserer data tematisk (15). Det vil sige, at undersøgelsens antagelse er, at læring i kliniske undervisningsforløb kan udfoldes med afsæt i Erauts typologier af læringsbaner (5). Trods det kaotiske, komplekse og modsætningsfyldte i arbejdspladslæring har Eraut forsøgt at konstruere et mønster (typologisere) de forskellige mange facetterede, komplekse kundskabsformer (læringsbaner), som nyuddannede sygeplejersker inddrager, Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 34 03/07/14 15.06

Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 35 når de skal lære at håndtere praktiske opgaver på arbejdspladsen. I analyseafsnittet bliver kundskabsformerne eksemplificeret. Respondenter Respondenterne udgør ti kvinder, der i dette første delstudie har afsluttet første kliniske undervisningsforløb, der foregår under andet halvår af studiet til professionsbachelor i sygepleje. Etiske overvejelser De etiske overvejelser i projektet tager afsæt i FN s menneskerettighedserklæring og Helsinki-deklarationen (16). Respondenterne er blevet gjort klart, at de deltager frivilligt og har retten til altid at trække sig fra projektet. Data bliver behandlet anonymt, og alle transskriberede interviews er arkiveret med en kode, og kun jeg ved, hvem koden repræsenterer i UCC. Interview Det personlige interview tager afsæt i en semistruktureret interviewguide, der tager afsæt i spørgeskemabearbejdningen af Erauts typologier for læring (15). Min udfordring består i at komme bagom ikkebevidst praksis, der betyder, at respondenterne ikke altid gør, hvad de siger, de gør, når de fortæller om læring i klinisk undervisning. Jeg forsøger på bedste vis at forfølge respondenternes subjektive ytringer i håb om, at de afdækker ikkebevidst tavs kundskabslæring (17). Transskribering Alt båndet materiale er transskriberet og har støttet mig visuelt i den tematiske analyse. Der for er respondenternes ytringer og talte sprog i det forløbne ikke ordret gengivet, men jeg har genoprettet meninger ved at omskrive det. Det talte sprog ville ordret transskriberet fremstå umuligt at læse og kunne derfor sætte respondenterne i et dårligt lys (17). Analyse Empirien i denne artikel bliver analyseret tematisk (15). Indledningsvis gennemlytter jeg det båndede materiale for betoninger, der understreger betydningsfulde oplevelser omkring, hvad og hvordan respondenterne lærer i klinisk undervisning. Det vil sige betoninger, der kan understrege temaerne i resultatafsnittet. Det transskriberede materiale er herefter blevet gennemlæst med henblik på en overordnet helhedsforståelse, hvor det bliver klart, at dette materiale læner sig meget op ad Erauts tænkning. Den dybere tematiske analyse tager som nævnt afsæt i Erauts typologier af læringsbaner (5), der inspirerer til analysekategorier, hvorfra jeg koder både materiale fra spørgeskemaet og de transskriberede interviews, hvilket fremgår af nedenstående skematisering. Helt konkret bliver respondenternes ytringer kodet i forhold temaerne i venstre kolonne, eksempelvis udførelse af opgaver, bevidsthed og forståelse, og kodningen fortsætter mere detaljeret i forhold til underkategorierne i kolonnen i midten: Hvad ytrer respondenterne sig fx om hurtighed og flow, opgavers og problemers kompleksitet og krævede færdigheder? Med afsæt i denne kodning af respondenternes ytringer synes jeg at kunne udlede nye helheder, som vist i kolonnen til højre (15). Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 35 03/07/14 15.06

36 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 Kategorier (Erauts typologier af læringsbaner) Udførelse af opgaver Bevidsthed og forståelse Personlig udvikling Teamarbejde Rolle i praksisudøvelse Akademisk viden og færdigheder Beslutninger og problemløsning Vurdering Kodning hvad ytrer respondenterne om: (inspireret af Erauts underkategorier af læringsbaner) hurtighed og flow? opgavers og problemers kompleksitet? krævede færdigheder? situationer og kontekster? egen organisation? prioriteter og strategiske hensyn? problemer og risici? håndtering af følelser? indstilling til at søge rådgivning og til samarbejde? vurdering af relevant viden? samarbejdsevner? facilitering af sociale relationer? fælles planlægning og problemløsning? håndtering af etiske spørgsmål? håndtering af uventede problemer? krisestyring? omfang af ansvar? vurdering af formel viden? forskningsbaseret praksis? teoretisk tænkning og viden? hvilken viden er nyttig? kompleksitetsstyring? beslutningsproces i grupper? styring af processen inden for en tidsramme? Kvalitet i praksisudøvelse, output og resultater prioriteter værdispørgsmål Helheder udledt af kodningen Hierarkiet Novice Overvældende oplevelser Samarbejdspartnere Skoleviden Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 36 03/07/14 15.06

Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 37 Resultater Læring af opgavehåndtering synes kompleks både i forhold til at skulle lære at håndtere opgaver og i forhold til at skabe sig en begyndende plads i sygeplejeprofessionen. Læreprocesserne er orienterede omkring: hierarkiet, rollen som novice, overvældende oplevelser og henholdsvis hvilke samarbejdspartnere og hvilken skoleviden, der kan støtte undervejs igennem alt det nye. Hierarkiet Når respondenterne i første kliniske undervisningsforløb møder klinisk praksis, skal de forholde sig til det hierarki, der synes at være en betingelse for klinikken. En respondent deltager sammen med andre studerende i en konference sammen med flere oversygeplejersker og fortæller: Nej, vi brød ikke ind. Nej, det gør man ikke. Der er en vis aura omkring oversygeplejerskerne de er nærmest selvlysende, og når man så sidder med ti af dem. Stiltiende uden eksplicit irettesættelse forbliver ovenstående respondent tavs, uden at jeg ved, om de ti oversygeplejersker i virkeligheden havde fortrukket en dialogbaseret konference. Respondenten fortæller i anden sammenhæng: Du kan kritisere, når du er færdiguddannet. Det vil sige, at respondenten i praksis stiltiende synes at forsvare sin tavse plads i hierarkiet. Et andet eksempel på tilpasning til hierarkiet kunne være i forhold til opgavefordelingen: Jeg blev bare sat til at lave kaffe og til at rydde op i skabene og til at rede senge og tage senge ud i en hel uge. Med ordet bare, der kan referere til en form for devaluering, antyder respondenten måske, at kaffebrygning og oprydning konstituerer en laverestående plads i hierarkiet. Sådanne opgaver bliver sædvanligvis udført af social- og sundhedsassistenter eller servicemedarbejdere. Respondenten fortæller senere, at hun accepterer at udføre opgaven om formiddagen, men angriber alligevel hierarkiet, fordi hun forlader afdelingen inden ophør af den formelle arbejdstid for at studere hjemme. Novice Under første kliniske undervisningsforløb skal novicen orientere sig i forhold til afdelingens terminologi, genstande og procedurer: Mænd skal have kolber, og kvinder skal have små bækkener; vi kan tilbyde dem bleer, og vi kan også tilbyde at hjælpe dem ud på toilet, og vi har også toiletstole. Hvordan sætter vi bækkenet på stolen, hvordan får vi det ud igen, og hvordan får vi det renset? Hvor er de rene, og hvor er de beskidte? Fx siger en sygeplejerske: Kan du ikke lige hente et bækken? Bækken, hvordan ser et bækken ud?, Eksemplet viser, at respondenten skal hente en genstand, hun hverken kender betegnelsen for eller anvendelsen af; ligesom hun ikke ved, hvilket skab genstanden er placeret i. Samme usikkerhed ser jeg, når novicen skal forholde sig til procedurer fx for kropspleje: Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 37 03/07/14 15.06

38 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 Jeg kunne mærke i starten, at jeg var meget optaget af at vende den der klud rigtigt og ikke bruge sæbe dér og ikke bruge sæbe dér senere kom jeg til at tænke mere og mere over, hvad siger patienten i sengen, at han gerne ville have? Det ser ud til, at novicen her i starten er meget koncentreret om, hvad proceduren i detaljer foreskriver, hvor hun til slut under forløbet kan løsrive sig og udvide sin horisont og orientere sig mod patientens ønsker i forhold til kropsplejesituationen. Overvældende oplevelser Respondenter ytrer sig om nærheden til andre menneskers lugte, kroppe og død. Et eksempel kunne være: Der fandt jeg hende så på toilettet, og et godt stykke fra gulvet og op var smurt ind i afføring og urin. Respondenten har ledt efter patienten, som er til observation for leverkoma, der i sig selv kan give usikkerhed, og da hun finder patienten, bliver hun sikkert overvældet af lugten i rummet, men hun uddyber ikke sin reaktion. Hun hjælper patienten med et bad og gør rent på toilettet. Vi har også eksempler på eksplicitte kropslige reaktioner: Jeg besvimede simpelthen, da jeg så en kvinde blive vasket forneden. En besvimelse der måske kan tolkes som en kropslig udmattelsesreaktion på denne overvældende oplevelse. En udmattelse jeg også genkender i relation til mødet med menneskers eksistentielle vilkår: Bare det at se et dødt menneske jeg brød bare helt sammen derinde, for jeg kunne ikke lade være med at tænke, hvis det var min egen morfar eller far, der lå der, og det kommer jo også en dag Et første møde med et døende menneske, der forekommer så overvældende, at respondenten ikke evner at isolere oplevelsen fra privatlivet og bryder sammen. Måske reagerer hun med gråd, der signalerer, at hun kropsligt ikke kan overkomme situationen? Oplevelser af patienternes lugte, kropspleje og døden forekommer altså overvældende. Jeg regner med, at ovenstående respondent fik hjælp fra en samarbejdspartner, da hun brød sammen, men flere respondenter ytrer, at samtale med vennen, kæresten eller moren hjælper dem igennem de overvældende oplevelser og ikke kun samtaler med samarbejdspartnere endsige den kliniske vejleder. Samarbejdspartnere Den kliniske vejleder, der formelt har ansvaret for den studerendes læring under det kliniske undervisningsforløb, er via respondenternes ytringer forskellige og divergerende. En studerende fortæller om fordele ved en klinisk vejleder, der tilbringer al sin tid med den studerende. Fordele, der bliver modsagt af en anden studerende, der ytrer, at hun er mere fri, når hun går sammen med andre sygeplejersker, der ikke skal bedømme hende til intern prøve. Jeg ser til gengæld klarere ytringer om øvrige samarbejdspartnere, hvilke jeg kan eksemplificere ved denne respondentytring: Hun var ung og kunne forklare det, jeg skulle helt enkelt; der var ikke noget med kringlede kroge. Det synes afgørende for respondenten, at den foretrukne samarbejdspartner kan eksplicitere, hvordan hun udfører opgaven og måske Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 38 03/07/14 15.06

Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 39 stadig bevidst kan erindre sit eget første kliniske undervisningsforløb og dermed eksplicitere sine oplevelser. Skoleviden Respondenterne synes at inddrage skoleviden, når den er nødvendig. Det kan jeg eksemplificere med en fortælling om en patient, der får overvældende smerter i forbindelse med et forbindingsskift: Jeg bliver nødt til at finde ud af det omkring smerte. Jeg gik hjem og læste om smertepåvirkning og sådan. Respondenten var antagelig nødsaget til at lære sig noget om smerter for at kunne hjælpe patienten rigtigt. En nødvendig læring, som jeg antager også betyder inddragelse af patienternes smerteoplevelser, men tendensen er, at de studerende under deres første kliniske undervisningsforløb er nødsaget til at inddrage skoleviden fra anatomiske og fysiologiske fag, når de skal forstå patienternes situation og plejen. En respondent ytrer direkte: der er ikke fokus på patientologien. Formentligt vil det sige manglende fokus på patienternes perspektiv og oplevelser på det at være syg. Men Søren Guldagers Basal sygdomslære (18) synes at have svar på alt: Den giver svarene på det, som mange andre bøger mangler, hvor jeg sidder og vil have uddybet spørgsmål og har spurgt og spurgt og spurgt, og lige pludselige var der nærmest en resultatliste foran mig. Det var som at få en sidste brik med i spillet. Det vil sige bogen, der har svaret på alt, hvad denne studerende har brug for i relation til at orientere sig under det første kliniske undervisningsforløb. Bogen, der har alle resultater i betydningen målbarheder om patientens fysiske tilstand. Metodediskussion Med den kvalitative erkendelse i undersøgelsen har jeg selvsagt ingen intentioner om at formidle generelle slutninger, men undersøgelsen forbliver hypotesegenererende og fordrer uddybende forskning. Men jeg kunne alligevel foreslå, at vi ligesom Eraut (2) supplerer undersøgelsen her med et observa tions studie. Forklaringen kunne være, at vi med et observationsstudie kunne få indblik i, hvad respondenterne gør, og ikke kun hvad de siger, de gør. Arbejdspladslæring synes som vist ovenfor primært at være betinget af ikkebevidste tavse kundskaber, hvilket jeg har forsøgt at komme bagom under interviewet (17). Men jeg kan ikke vide, om respondenterne reelt afslører ikkebevidstheder om sin læringspraksis. Med blik på respondenternes praksis via et observationsstudie kunne jeg måske i højere grad komme bagom det tavse fundament i arbejdspladslæring. Endvidere kunne jeg måske uddybe undersøgelsen ved at afvige fra arbejdspladslæringstænkningen inspireret af Eraut, som jeg stringent har brugt både i undersøgelsens spørgeramme og i den tematiske analyse. En stringens, der kan forekomme ensidig. Respondenterne synes at lære sygepleje svarende til Erauts undersøgelse, hvor den lærende Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 39 03/07/14 15.06

40 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 lærer sygepleje ved at kopiere, hvad x gør (5). I professionsbachelorregi ønsker vi formelt, at den lærende modsat lærer sygepleje ved at stille kritisk refleksive spørgsmål til, hvad x gør (19). Spørgsmålet bliver, om Erauts arbejdslæringstænkning indfanger elementer, hvor studerende trods alt er kritisk refleksive. Altså kan vi nøjes med at kaste et arbejdspladsperspektiv på et klinisk undervisningsforløb med skolastiske elementer i betydningen, at den lærende formelt bør lære sygepleje ved at studere problemstillinger og stille kritisk refleksive spørgsmål? Diskussion af resultater I resultatafsnittet ovenfor ser jeg to typer af tilpasning til hierarkiet. Ét eksempel, hvor en respondent tilpasser sig fuldstændig ved at ytre, at kritikken af systemet kan komme efter endt uddannelse. Og et andet eksempel, hvor en respondent tilpasser sig delvist. Hun accepterer at fylde skabe op om formiddagen, men forlader afdelingen om eftermiddagen. Trods to typer af tilpasning synes de studerende i en eller anden grad at tilpasse sig den hierarkiske orden. Det kan skyldes, at i klinikkens struktur kan lægen, der også kan være overlæge, repræsentere en dominerende position i forhold til oversygeplejersker, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og patienter. En position, der stiltiende synes ratificeret af alle professionelle endsige patienter i klinikken (20). Måske accepterer studerende tavst hierarkiet, og de to forskellige typer af tilpasning kan jeg måske forklare med respondenternes forskellige personlige kapaciteter, der med Eraut (5) også har betydning for arbejdspladslæring. Nogle typer studerende har kapaciteter udi at angribe (i hvert fald lidt (hun accepterer at fylde skabe op om formiddagen)) og nogle forsvarer hierarkiet. Med etymologisk analyse kunne læringssporet omkring angrebstypologien referere til en offensiv tilgang og forsvaret til en defensiv (21). I dette materiale kan jeg ikke kvantificere studerendes henholdsvise offensive eller defensive kapaciteter i forhold til at være studerende. Men i uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje kunne en offensiv tilgang være at foretrække. Skolen fordrer i hvert fald akademiske kompetencer, der kan indebære, at undervisere skoler sygeplejestuderende til fx at forholde sig kritiske til standardiserede patientforløb til patienter, der falder uden for standarden. Det vil sige, at sygeplejestuderende sikkert bør præstere et vist niveau ud i kritisk refleksion (19). Skolen kunne altså være konstrueret til offensive, kritisk refleksive studerende, hvor den defensive type, der måske mangler kapaciteter udi kritisk refleksion, kan have sværere ved at orientere sig i professionsbachelorregi og har måske brug for en anden støtte, end hun eller han får. I resultatafsnittet viser jeg endvidere, at un der første kliniske undervisningsforløb er respondenterne novicer. Novicerne fortsætter sikkert ikke deres søgen efter bækkenet, og den implicitte omgang med bækkenet kan ligesom kendskabet til andre genstande i klinikken symbolisere en lille del af vejen frem mod rollen som professionel, en medierende artefakt mod udfyldelse af sygeplejerskeuniformen (6,22). Og novicen løsriver sig fra procedurerne og kan fokusere på patienternes individualitet. Med Eraut bliver hun spontant bevidst om (metakognitivt), at hun kan noget, som hun ikke kunne tidligere under det kli- Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 40 03/07/14 15.06

Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 41 niske undervisningsforløb. Hun ser pludselig, at hun kan håndtere opgaver, som X gør det (5). Hun forekommer mindre regel- og procedurebundet og kan sikkert kategoriseres som avanceret nybegynder allerede under det første kliniske undervisningsforløb (23). Reaktionen på overvældende oplevelser: Nærheden til andre menneskers kroppe, lugte, sygdom og død, har karakter af kriser og kan medføre momentan handlingslammelse. Men jeg kan ikke afvise, at oplevelserne kon sti tuerer læring i tråd med Illeris transformative læringstænkning. En tænkning, hvor læring opstår, når den lærende frivilligt eller ufrivilligt kommer ud af sine hidtidige forestillinger om verden. Det vil sige, at den lærendes kognitive skemaer kan forandre sig, hvilket kan medføre, at den lærendes personlighed ligefrem ændrer sig (24). Det empiriske materiale i undersøgelsen her åbner ikke op for baggrundsviden omkring læring af transformativ karakter. Men respondenterne her synes at komme gennem kriserne. Formentlig ikke hjulpet af formaliserede kanaler, men via private personlige relationer, forældre, kærester og venner. Alvsvåg (25) påpeger netop, at sygeplejestuderende ikke lærer af kriserne ved formelle samtaler, men via refleksioner over egne personlige erfaringer, observationer af patienternes håndtering af sygdomme og evt. død og af observationer af samarbejdspartners håndtering af oplevelser med patienterne. Det vil sige gennem uformelle kanaler, men det forekommer fortsat uklart, hvad henholdsvis private relationer, kliniske vejledere og andre samarbejdspartnere præcist bidrager med i relation til sygeplejestuderendes læring i første kliniske undervisningsforløb. Uklarhederne kan jeg forfølge i ytringer om den kliniske vejleder, der netop forekommer divergerende. Én respondent tilbringer gerne al sin tid sammen med den kliniske vejleder, hvor en anden modsat helst tilbringer sin tid med andre samarbejdspartnere, der ikke skal vurdere hende til intern prøve. En forklaring på de divergerende ytringer kunne forfølges i Højbergs forskning (26), hvor hun netop viser, at forvirringen omkring den kliniske vejleders rolle opstår, fordi hun eller han interagerer i klinikken, men inddrager undervisning og/ eller refleksionsøvelser, der kunne sammenlignes med skolens undervisning, skolestue i klinikken. I klinikken tager læring som vist snarere afsæt i kopiering af samarbejdspartnerens håndtering af opgaver, hvor skolestue -stilen er velkendt på skolen og sikkert ikke skaber samme forvirring her. Når jeg til gengæld ser på andre samarbejdspartnere bliver ytringerne klarere. Når de studerende skal have støtte i forhold til at lære at håndtere opgaver i første kliniske undervisningsforløb, synes respondenterne at opsøge den unge sygeplejerske, der sidst har dimitteret som sygeplejerske. Det synes nødvendigt at opsøge den unge sygeplejerske, fordi hun eller han fortsat kan eksplicitere sin opgavehåndtering (5). Jeg synes at se samme pragmatisme i forhold til inddragelse af skoleviden. De studerende inddrager skoleviden endsige akademisk viden, når den er nødvendig for en adækvat pleje (5). I dette empiriske studier inddrager de studerende viden fra fagene anatomi og fysiologi på et grundlæggende plan. I de tavse strukturer, der med Eraut primært hersker i klinikken, ser sygeplejestuderende på første kliniske undervisningsforløb sikkert ikke nytten i inddragelsen af patientologien (læren om patienten). I hvert fald Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 41 03/07/14 15.06

42 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 ikke patienten som et subjekt, snarere som et objekt i naturvidenskabelig betydning. Men med afsæt i dette empiriske materiale kan jeg ikke udfolde respondenternes bevæggrunde for at betragte patienten som et naturvidenskabeligt objekt. Dog kunne jeg vende tilbage til undersøgelser, der bliver nævnt indledningsvis i diskussionsafsnittet. Undersøgelser, der viser, hvordan en hierarkisk orden med lægens dominerende position, synes ratificeret af såvel sygeplejestuderende som andre i klinikken (20). Måske bliver de studerendes inddragelse af naturvidenskabelige fag i dette kliniske undervisningsforløb også en ratificering af en lang historisk tradition. En tradition, hvor medicinens positivistiske erkendelse med tradition for at observere patienterne gennem resultater og målbarheder, synes dominerende (27). Sådan gør vi her, kunne være erkendelsen, hvor studerende allerede efter første kliniske undervisningsforløb ved, at drøftelser omkring patientorienteret omsorg forbliver på professionshøjskolerne eller sammen med den kliniske vejleder, der ligesom skolen, praktiserer skolestue men i klinikken (20). Respondentytringer i denne artikel viser alt så novicens besværlige vej gennem første kliniske undervisningsforløb. Men trods besværligheder synes jeg at kunne identificere en grad af progression. De studerende synes at blive avancerede nybegyndere. De lærer sig at overkomme de overvældende oplevelser. De er forvirrede omkring den kliniske vejleder i klinikken, men finder samarbejdspartneren, der kan støtte under læringen. Og de studerende lærer sig, at viden omkring anatomiske og fysiologiske fag nytter for at kunne tilrettelægge adækvat sygepleje. Implikationer for praksis Analyse og diskussion af dette materiale fra første kliniske undervisningsforløb synes at indikere, at læringen ikke er funderet på bedste praksis. Som vist ovenfor synes de sygepleje studerende at kopiere den unge nyuddannede samarbejdspartner, altså ikke hende eller ham med længst klinisk erfaring ud i håndtering af opgaver i klinikken; ligesom opgavehåndteringen er funderet på naturvidenskabelige fag endog på et basalt niveau. Altså ikke nødvendigvis baseret på bedste evidensbaserede viden. En forklaring på manglende inddragelse af evidensbaseret viden kan være forvirring omkring, hvad evidensbasering er for et begreb (27). Men ser jeg bort fra det, viser undersøgelser, at trods bekendtgørelseskrav om inddragelse af evidensbaseret viden (28) er praksis noget andet. På arbejdspladser inddrager den lærende evidensbaseret viden, når hun eller han kan se nytten af den viden i forhold til at skulle håndtere praktiske opgaver (5,29). Jeg kan ikke afvise, at sygeplejestuderende får øje på nytten af bedste praksis senere under studiet, men jeg vil understrege, at undersøgelsen her har ikke et normativt sigte. Jeg forholder mig ikke til, om læringen i klinisk undervisning er rigtig eller forkert. Skulle jeg på nuværende tidspunkt vove at være normativ, kunne jeg læne mig op ad Haigh (30), der med reference til Eraut påpeger, at træning i simulationsrum kan være god støtte også for sygeplejestuderende. I det rum kan studerende øve håndtering af praktiske opgaver i ordnede og velstrukturerede rammer, og øvelserne herfra kan de måske overføre til lignende situationer i det kaotiske læringsrum i klinikken. Læring i simulationsrum er med Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 42 03/07/14 15.06

Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 43 denne tænkning ikke nødvendigvis næstbedste læringsplatform, snarere den bedste (30). Konklusion Materialet her tager afsæt i første kliniske undervisningsforløb, hvorfor jeg ikke kan udelukke, at de studerendes læreprocesser ændrer sig i løbet af uddannelsen, eller hvis jeg inddrager andre metodiske tilgange. Men med et Eraut-blik kunne jeg konkludere, at læring i klinisk praksis er uformel. De sygeplejestuderende synes mod slutningen af første kliniske undervisningsforløb at have konstitueret en begyndende plads i sygeplejeprofessionen. De har lært at tilpasse sig hierarkiet, omend offensivt eller defensivt. De har lært at gøre, som X gør, og har løsrevet sig fra proceduren og er blevet avancerede nybegyndere. Og når de sygeplejestuderende skal tilegne sig kompetencer i forhold til at håndtere praktiske opgaver, kan overvældende oplevelser medføre handlingslammelse i forhold til læring, men måske medføre læring af transformativ karakter. De sygeplejestuderende synes at overkomme de overvældende oplevelser. De bliver måske støttet via uformelle samtaler med private relationer eller ved at opsøge rette samarbejdspartnere (nødvendigvis hende den unge, der stadig kan eksplicitere sin opgavehåndtering). Med samme pragmatik inddrager de skoleviden fra de naturvidenskabelige fag, hvilket måske korresponderer med andre undersøgelser, der synes at vise, at klinisk praksis er domineret af medicinens positivistiske naturvidenskabelige tænkning. De studerende har måske allerede under første kliniske undervisningsforløb lært sig, hvordan gør vi tingene her? Det vil sige, at opgavehåndtering ikke nødvendigvis er orienteret omkring bedste praksis. Når studerende skal lære at håndtere praktiske opgaver, søger de ikke støtte fra samarbejdspartneren med længst praktisk erfaring, ligesom den skoleviden, der belægger opgavehåndteringen, synes baseret på anatomi og fysiologi på et basalt niveau. Skulle jeg på nuværende tidpunkt foreslå en måde, hvorpå undervisere og kliniske vejledere kunne støtte sygeplejestuderende til kliniske undervisningsforløb, er mit bedste bud øvelser i simulationsrum. Sygeplejerske, cand.cur., lektor Carsten Juul Jensen Sygeplejerskeuddannelsen, Nordsjælland, UCC Carlsbergvej 14, 3400 Hillerød mobil: +45 53 35 03 84 E-mail: cjj3@ucc.dk Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 43 03/07/14 15.06

44 Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 Referencer 1. Eraut M. Practice-based evidence. I: Tho - mas G, Pring R (red.). Evidence-based practice in education. UK: Maidenhead Berkshire: Open University Press, 2004: 91-101. 2. Flateland S, Kristiansen A, Söderhamn U. Sykepleiestudenters læring. Læring i praksis gennem deltagelse i refleksjonsgruppe. Nordisk Sygeplejeforskning. 2011; 1: 5-18. 3. Nairn S, O Brien E, Traynor V, Williams G, Chapple M, Johnson S. Student nurses knowledge, skills and attitudes towards the use of portfolios in school of nursing. J Clin Nurs 2006;15:1509-20. 4. Eraut M. Concept of Competence. J Interprof Care 1998;2:127-39. 5. Eraut M. How professionals learn through work. Surrey University (online), 2007 (lo ka liseret 2013 Sept 10) Tilgængelig på: http://learningtobeprofessional.pbworks. com/f/chapter+a2+michael+er- AUT.pdf 6. Eraut M (online). Understanding complex performance through learning trajectories and mediating artefacts. Surrey University, 2009 (lokaliseret 2013 Sept. 10). Tilgængelig på: http://learningtobe professional.pbworks.com/f/chapter+a7. pdf Lokaliseret d. 18.12.2012. 7. Finnerty G, Pope R. An exploration of student midwives language to describe non-formal learning in professionel practice. Nurse Educ Today, 2005;25(4):309-15. 8. Smith K, Hodson E. Theorising practice in initial teacher education. Journal of Education for Teaching 2010;8:259-75. 9. Henderson E, Berlin A, Freeman G, Fuller J. Twelve tips for promoting significant event analysis to enhance reflection in undergraduate medical students. Med Teach. 2002:121-4. 10. Hoekstra A, Beijaard D, Brekelmans M, Korthagen F. Experienced teachers informal learning from classroom teaching. Teachers and Teaching: theory and practice, 2007;4:189-206. 11. Miller S. Facilitating decision-making in young people. Paediatr Nurs 2001;6:31-5. 12. Brown A. Professionals under pressure: centextual influences on learning and development of radiographers in England. Learning in Health and Social Care 2004;3:213-22 13. Boolsen MW. Spørgeskemaundersøgelser fra konstruktion af spørgsmål til analyse af svarene. København: Hans Reitzels Forlag, 2008. 14. Kvale S, Brinkmann S. Interview: Introduktion til et håndværk. København: Hans Reitzels Forlag, 2009. 15. Bjerrum M. Fra problem til færdig opgave. København: Akademisk Forlag, 2005. 16. Northern Nurses Federation (Online). Ethical guidelines for nursing research in the Nordic countries. 2003 (lokaliseret 2013 Sept. 10). tilgængelig på: www. sykepleien.no/content/337889/ssns%20 etiske%20retningslinjer.pdf 17. Glasdam S. Interview. En diskussion af ligheder og forskelle i Pierre Bourdieus og Steinar Kvales metodeovervejelser. Vård i Norden 2005;76:36-41 18. Guldager S. Basal sygdomslære. København: Munksgaard, 2003. 19. Trøstrup C. Hvor forsvandt den kritiske Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 44 03/07/14 15.06

Klinisk Sygepleje 28. årgang Nr. 3 2014 45 refleksion hen? Klinisk Sygepleje 2013;27 (3):60 3. 20. Glasdam S. Inklusion og eksklusion af kræftpatienters pårørende i en onkologisk klinik.(ph.d.-afhandling. Viborg: Forlaget PUC, 2003. 21. Den store Danske (online) Gyldendals åbne encyklopædi. København: Gyldendal, 2009. (lokaliseret 2013 Sept. 10). Tilgængelig på: www.denstoredanske.dk 22. Larsen K. Arkitektur, krop og læring. København: Hans Reitzels Forlag, 2005. 23. Alvsvåg H. Sykepleierutdanningen i lys av nyutdannedes yrkeserfaringer. Vård i Norden. 2006;81:34-8. 24. Illeris K. Læring. Roskilde: Roskilde Universitetsforlag, 2006. 25. Alvsvåg H. The nurse s learning through the patient s encounter with death. Klinisk sygepleje. 2008;22:5-14. 26. Højbjerg K. Formaliseringer af professionspædagogiske praksisformer i praktikuddannelsen. (Ph.d.-afhandling). Ålborg: Aalborg Universitet: Institut for Læring og Filosofi, 2011. 27. Delmar C. Er du mere katolsk end paven? anvendelse af evidens i sygeplejen. Klinisk Sygepleje 2005;19:28-34. 28. Undervisningsministeriet. Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. Retsinformation; 2008, jan. (lokaliseret 2013 dec. 16) Tilgængelig på: www.retsinformation.dk/forms/r0710. aspx?id=114493 29. Christie J, Hamill C, Power J. How can we maximize nursing students learning about research evidence and utilization in undergraduate, preregistration programs? A discussion paper. J Adv Nurs 2012;68: 2789-801. 30. Haigh JH. Expansive learning in the university setting: the case for simulated clini cal experience. Nurse Educ Pract 2007;7:95-102. Klinisk_Sygepleje_3-2014.indd 45 03/07/14 15.06