Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen og forebygge gentagelser. Arbejdet skal understøtte udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for medarbejderne at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. Anvendelsesområde Flg. dag- og døgntilbud er omfattet af retningslinjen: - Døgntilbud til børn og unge mv. efter 66, nr. 5 og 6 - Midlertidig botilbud efter 107 - Længerevarende botilbud efter 108 - Botilbud oprettet efter Almenboligloven mv. ( 85 tilbud), hvor der er fælles servicearealer og fast personale - Krisecenter efter 109 - Dagtilbud efter 103 - Dagtilbud efter 104 - Forsorgshjem 110 Definition af begreber I nedenstående defineres en række begreber. Det er vigtigt at være bekendt med disse, forud for læsningen af fremgangsmåde. Utilsigtet hændelse En utilsigtet hændelse (UTH) defineres som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader borgeren/brugeren, eller medfører risiko for skade ( nær-hændelse ) som følge af handlinger eller mangel på samme, og som omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. En utilsigtet hændelse afgrænses her til begivenheder, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Der kan være gråzoner og opstå situationer i praksis, hvor man som medarbejder kan være i tvivl om, hvorvidt en utilsigtet hændelse er inden for rapporteringspligten. I sådanne tilfælde skal hændelsen rapporteres, således at det bliver muligt at drage læring heraf. Utilsigtede hændelser, der opstår i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, skal rapporteres i Dansk Patient Sikkerheds Database (www.dpsd.dk). Rapporteringspligt Der er rapporteringspligt for utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Pligten gælder ikke alene hospitalerne, men også sociale tilbud og institutioner. Rapportør En medarbejder i tilbuddet, der bliver opmærksom på en UTH, skal rapportere hændelsen. Dette gælder både hændelser, hvor man som medarbejder selv har 2/5
udført en indsats, og hændelser hvor man ikke selv har medvirket ved indsatsen. Der kan ligeledes være tale om hændelser som finder sted i andet regi, og som opdages efterfølgende. Der kan fx være tale om hændelser, der har fundet sted på hospital/skadestue, træningscenter mv. Sundhedsfaglig virksomhed Sundhedsfaglig virksomhed relaterer sig både til ydelser efter sundhedsloven og serviceloven. Det er ikke afgørende, om ydelsen, som en utilsigtet hændelse sker i forbindelse med, leveres efter den ene eller den anden lovgivning. Sektorovergange Utilsigtede hændelser i forhold til sektorovergange defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer. De utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer kan omfatte alle typer af hændelser opstået i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, blot disse er sket i forbindelse med overdragelse af ansvar. Det kan fx være overdragelse af ansvar fra hospital til botilbud i forbindelse med en borgers indlæggelse, overdragelse mellem boform og kommunal sundhedssektor, mellem tilbud og apoteker. Medicinering Utilsigtede hændelser i forhold til medicinering defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med: - Ordination - Recepthåndtering - Receptkontrol - Håndtering af doseringskort - Dispensering - Administration - Opbevaring - Dokumentation - Monitorering - Emballering og navngivning og - Levering Bivirkning ved medicin skal ikke rapporteres som en UTH, men meddeles til borgerens/brugerens egen læge. Infektioner Alle typer af infektioner der opstår, kan også defineres som utilsigtede hændelser. Det kan fx være en infektion, der opstår som følge af en blodprøve, eller ved utilstrækkelig hygiejne i forbindelse med rensning af en borger/brugers sår. Eller der kan være tale om smitte fra borger til borger eller fra personale til borger (dørhåndtag, hjælpemidler mv. kan fx være årsag til spredning af infektioner). Utilsigtede hændelser i forhold til infektion dækker også infektioner, som opstår efter kontakt med sundhedsvæsnet. Det kan fx være en infektion, der opstår efter en undersøgelse eller operation. 3/5
Ansvarlig Ledelsen i tilbuddet er ansvarlig for, at utilsigtede hændelser indrapporteres. Fremgangsmåde Medarbejderne i de sociale tilbud skal rapportere utilsigtede hændelser. Det gælder både hændelser som medarbejderen selv er involveret i, og hændelser som medarbejderen på anden vis bliver opmærksom på. De utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed skal rapporteres uanset den faktuelle konsekvens for borgeren ved: - Sektorovergange - Medicinering - Infektioner - Uheld Rapportering Rapportering skal ske til Sundhedsstyrelsens database www.dpsd.dk snarest muligt efter at den ansatte er blevet opmærksom på den utilsigtede hændelse. Medarbejderen skal altid forholde sig til hvor og hvornår hændelsen skete, hændelsens forløb, konsekvensen af hændelsen samt angive stillingsbetegnelse. Medarbejderen skal desuden forholde sig til databasens øvrige punkter i det omfang, de er relevante i forhold til hændelsen. Det er vigtigt, at oplysningerne rapporteres udførligt og detaljeret, idet hele formålet med at rapportere er at kunne uddrage analyse og læring heraf. Derfor anbefales det, at rapportøren også angiver kontaktoplysninger, så der er mulighed for at indhente supplerende oplysninger i forbindelse med analysen. Som en del af hændelsesbeskrivelsen bør rapportøren forholde sig til den formodede årsag til hændelsen. Dette kan fx gøres ved at beskrive så detaljeret som muligt, hvad der ledte op til hændelsen. Viden om, hvad der ledte op til hændelsen er afgørende for muligheden for at drage læring af hændelsen og forebygge gentagelser. En rapporteret utilsigtet hændelse behandles i et fortroligt system. Rapportøren kan derfor ikke fra arbejdsgiver, Sundhedsstyrelsen eller domstolene efterfølgende blive udsat for disciplinære tiltag, som følge af rapporteringen. Information af borger/bruger I de situationer, hvor en utilsigtet hændelse påfører et barn, ung, voksen en skade, kan denne og/eller dennes værge/pårørende informeres om, at hændelsen er rapporteret til Sundhedsstyrelsens database, og at hændelsen vil blive analyseret med henblik på at drage læring af hæ ndelsen og at forebygge gentagelser. Det skal vurderes om borgeren og/eller dennes værge/pårørende bør modtage en undskyldning fra tilbuddet for, at hændelsen skete. 4/5
Der skal lokalt fastsættes retningslinjer for: - Hvem der tager stilling til, om der skal informeres om og gives undskyldning for en utilsigtet hændelse. - Hvem der i givet fald har ansvaret for at give informationen og undskyldningen. - Hvordan det i den givne situation afklares, hvordan borgeren/værge/pårørende informeres, fx om det skal ske skriftligt eller mundtligt. - Hvordan det dokumenteres, at informationen og undskyldningen er givet. Analyse og forebyggelse På baggrund af rapporteringen skal årsagen til den utilsigtede hændelse analyseres. I forbindelse med alle rapporteringer sker en analyse af den utilsigtede hændelse med henblik på at skabe læring og igangsætte konkrete forebyggende initiativer i tilbuddet. Ifølge lovgivningen skal sagsbehandlingen af en utilsigtet hændelse være afsluttet inden for 90 dage. Opfølgningen på en utilsigtet hændelse og arbejdet med at forebygge nye hændelser kan dog sagtens fortsætte efter 90 dage. 5/5