PRÆEKLAMPSI / EKLAMPSI

PRÆEKLAMPSI / EKLAMPSI EN KLINISK GUIDELINE OBSTETRISK ANÆSTESIUDVALG DASAIM Vejledningen erstatter vejledningen af september 2012: Præeklampsi/eklampsi Frfattere til 2012 udgaven: HS Helb Hansen, Odense Universitetshspital; Ulla Bang, Århus Universitetshspital, Skejby; Eva Weitling, Klding Sygehus; Désirée Rsenbrg, Hvidvre Hspital; Charltte Albrechtsen, Rigshspitalet; Lars Møller Pedersen, Hvidvre Hspital; Anja Ulrike Mitchell; Herlev Hspital 2016 Vejledningen er revideret af Obstetrisk Anæstesiudvalg under DASAIM. Deepti Jain Eva Weitling Lars Møller Pedersen Lne Fuhrmann Kim Lindelf Bjørn Mygil Kim Ekelund Charlte Albrectsen Århus Universitetshspital, Skejby Klding Sygehus Hvidvre Hspital Herlev Hspital Rskilde Sygehus Odense Universitets Hspital Rigshspitalet Rigshspitalet DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 1

Indhld INDHOLD... 2 INDLEDNING... 4 DEFINITION AF BEGREBER... 4 ESSENTIEL HYPERTENSION:... 4 GESTATIONEL HYPERTENSION:... 4 PRÆEKLAMPSI:... 4 SVÆR PRÆEKLAMPSI:... 5 EKLAMPSI:... 5 AD. HYPERTENSION... 5 AD. PROTEIN... 5 ANTIHYPERTENSIV BEHANDLING... 6 REKOMMANDATION:... 6 Ante- g intra-partum antihypertensiv behandling... 6 Skema fr antihypertensiv behandling:... 7 Pstpartum antihypertensiv behandling... 8 BAGGRUND:... 9 Definitiner... 9 Antihypertensiv behandling... 9 Valg af medikamentel behandling:... 9 Labetall... 9 Nifedipin... 9 Hydralazin... 10 Knklusin... 10 MONITORERING AF PATIENTER MED SVÆR PRÆEKLAMPSI/EKLAMPSI... 11 REKOMMANDATION:... 11 Ante partum mnitrering:... 11 Peri partum mnitrering:... 11 Pst partum mnitrering:... 11 BAGGRUND:... 11 Observatin af patienter... 12 VÆSKEBEHANDLING... 14 REKOMMANDATION:... 14 Ante partum væskebehandling:... 14 Peri partum væskebehandling:... 14 Pst partum væskebehandling:... 14 BAGGRUND:... 14 FORLØSNING... 15 POSTPARTUM HÅNDTERING VED SVÆR PRÆEKLAMPSI... 15 HELLP... 15 DEFINITIONER:... 15 HELLP:... 15 Partiel HELLP:... 16 Kliniske tegn:... 16 BEHANDLING VED HELLP SYNDROM... 16 Differentialdiagnser:... 16 BAGGRUND:... 17 Prevalæns... 17 Definitin g diagnse... 17 Patfysilgi... 17 Klassifikatin:... 17 DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 2

Klinik... 17 Behandling... 17 Krtiksterider... 17 Trmbcyttransfusin... 18 Plasmaferese... 18 Differentialdiagnser... 18 Frlængelse af graviditeten... 18 Mrbiditet g mrtalitet... 18 EKLAMPSI... 19 REKOMMANDATION:... 19 Definitin... 19 Behandling... 19 Mnitrering - udredning... 19 Differentialdiagnser (5)... 19 Frløsning efter eklamptisk anfald... 20 MGSO 4 KRAMPEPROFYLAKSE VED PRÆ-EKLAMPSI... 20 MAGNESIUMSULFAT DOSERINGSSKEMA.... 22 BAGGRUND:... 23 Krampeprfylakse:... 23 MgSO 4 administratin g dsering:... 23 MgSO 4 virkningsmekanisme:... 24 MgSO 4 interaktin:... 24 MgSO 4 bivirkninger:... 24 MgSO 4 kmplikatiner ved verdsering:... 24 MgSO 4 kinetik:... 24 MgSO 4 mnitrering:... 24 Frløsning:... 25 ANÆSTESI TIL SECTIO... 26 REKOMMANDATION:... 26 Før anæstesi... 26 Anæstesivalg til secti - Se DASAIM rekmmandatin: Anæstesi til kejsersnit, 2014... 26 BAGGRUND:... 27 Anæstesivalg:... 27 Kagulatinsfrstyrrelser:... 28 Reginal anæstesi til secti:... 28 Reginal anæstesi ved eklampsi:... 28 Kmbineret spinal/epidural (CSE) anæstesi:... 28 Epidural anæstesi:... 28 Generel Anæstesi:... 28 Utertnika... 29 EPIDURAL ANALGESI TIL VAGINAL FORLØSNING... 30 REKOMMENDATION:... 30 BAGGRUND:... 30 POSTOPERATIV SMERTEBEHANDLING... 30 REKOMMANDATION:... 30 BAGGRUND:... 30 INTENSIV OVERVÅGNING... 31 APPENDIX... 32 CATEGORIES OF EVIDENCE.... 32 STRENGTH OF RECOMMENDATIONS.... 32 REFERENCER... 33 DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 3

Indledning Vejledningen er udarbejdet g revideret på baggrund af litteraturstudier g i verensstemmelse med nyere, natinale g internatinale guidelines. Definitiner g behandlingsprincipper svarer i hvedtræk til følgende guidelines: DSOG Hypertensin g præeklampsi (1) ACOG Hypertensin in Pregnancy 2013(2), NICE Clinical Guideline 2010 (pdateret 2015), hypertensin in pregnancy: diagnsis and management, (3) CEMACH 2011, (4) samt SOGC Clinical practice guideline N307 2014. (5) Definitin af begreber Der findes en række hypertensive tilstande hs gravide. Disse kan være kmbineret med prteinuri. Desuden findes en række tilstande, sm anses fr at indgå i samme sygdmskmpleks, f.eks. HELLP-syndrm, men hvr der ikke nødvendigvis frekmmer hypertensin. Islerede ødemer anses ikke fr at være en del af sygdmskmplekset. Essentiel hypertensin: Hypertensin tidligt i graviditeten (< uge 20) eller frud fr graviditeten. Gestatinel hypertensin: Hypertensin uden prteinuri ptrædende efter 20. uge hs en frud rask gravid. Præeklampsi: Defineret ved: Hypertensin: 140 mmhg systlisk g/eller 90 mmhg diastlisk ved t lejligheder med mindst 4 timers mellemrum efter 20. uge hs en kvinde med tidligere nrmalt bldtryk. Ved bldtryk 160 mmhg systlisk g/eller 110 mmhg diastlisk kan hypertensin bekræftes indenfr et krtere interval (min) fr at facilitere rettidig g relevant anti-hypertensiv behandling. MED prteinuri: Døgnudskillelse (prtein) 300 mg. (Nrmalmråde < 30 mg/døgn) Spturin, albuminudskillelse 200 mg/l (Nrmalmråde < 20 mg/l) Spturin, albumin/creatinin rati 300 mg/g (Nrmalmråde < 30 mg/g). Spturi, prtein/creatinin rati 30 mg/mml (Nrmalmråde < 3 mg/mml) Steril midtstråle urinstix +1 fr prtein. UDEN prteinuri: Nytilkmmen hypertensin med én af følgende nytilkmne tilstande Thrmbcytpeni: Mindre end 100 x 10 9 /l. Renal insufficiens: Serum kreatinin knc. større end 100 µml/l eller en frdbling af serum kreatinin knc. i frhld til nrmalmrådet fr gestatins alderen, når der ikke er tilstedeværelse af anden nyresygdm Nedsat lever funktin: Frhøjede bld knc. af lever transaminaser til det dbbelte af nrmal knc. Lungeødem Cerebrale- eller visuelle symptmer: Alm. let hvedpine alene er ikke nk. Såfremt hvedpine betragtes sm cerebralt symptm, bør der være tale m svær hvedpine (fte frntal) g man bør gøre en indsats fr at udelukke frekmst af spændings-hvedpine. Der skal være tale m fx ændret eller sløret sensrium sm steklkke -frnemmelse, eller at man er ved siden af sig selv eller fkale neurlgiske udfald, DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 4

absencer, synkpe, hyperrefleksi, fkale eller generaliserede kramper eller synsfrstyrrelser sm flimmersktmer g nedsat syn. Uter-placental dysfunktin: IUGR sv.t en UL-estimeret vægt mindre end 15 % dvs mindre end 10 percentilen HELLP: Hemlysis, Elevated Liverenzymes, Lw Platelets (se under HELLP) Præeklampsi "verbygget" på krnisk essentiel hypertensin: Prteinuri g bldtryksstigning hs en kvinde med bestående hypertensin Svær præeklampsi: BT 160 mmhg systlisk g/eller 110 mmhg diastlisk g/eller frekmst af subjektive symptmer g abnrme labratriefund sm følge af rganpåvirkning: CNS: Hvedpine, synsfrstyrrelser, kramper (eklampsi) Kredsløb: Dyspne, trykken fr brystet (lungestase, lungeødem) Lever: Smerter i epigastriet, pkastninger Påvirket paraklinik: Lever: Udtalt frhøjede leverenzymer (ASAT/ALAT > 70 U/L), s-bilirubin frhøjet Nyrer: Oliguri < 400 ml/24 timer, svær prteinuri > 3 g/24 timer, S-Urat > 45 mml/l, S-Kreatinin > 110 µml/l Kagulatin: Trmbcytter < 100 x 10 9 /L, dissemineret intravaskulær kagulatin (APTT >1,5 x udgangsværdien, AT < 70), hæmlyse, (LDH >600 U/L g/eller haptglbin <0,3 g/l = <3 µml/l). HELLP: Hemlysis, Elevated Liverenzymes (ALAT/ASAT > 100 U/L ), Lw Platelets (<100x10 9 /L). (se under HELLP) En bikemisk parameter, der isleret fremkmmer patlgisk g ikke ledsages af andre symptmer eller tegn på svær præeklampsi, skal vurderes med varsmhed, g ikke nødvendigvis føre til eksempelvis akut frløsning Eklampsi: Kramper g/eller kma uden anden kendt årsag under graviditet, fødsel eller indenfr 4 uger pst-partum hs patienter med tegn eller symptmer på præeklampsi (6) Ad. Hypertensin Ad. Prtein BT 140 mm Hg systlisk g/eller 90 mm Hg diastlisk. Før målingerne bør kvinden have været i hvile i 5 min. Der måles mindst t bldtryk ved værdier 140/90 mm Hg. Gennemsnittet af de t sidste målinger anvendes. Hvis bldtrykkene afviger mere end 5 mmhg fra hinanden fretages flere målinger. Døgnurinpsamling kun på speciel indikatinved mistanke m tilgrundliggende nyrelidelse Spr skyldes frurening g IKKE prteinuri g giver ikke anledning til udredning eller behandling Prteinuri før uge 20 kan skyldes krnisk nyrelidelse g bør udredes. Ved manifestprteinuri udgør albumin ca 60 % af ttalprtein Døgnudskillelsen af prtein angivet i mg pnås ved at gange rati med 10, da kreatininudskillelsen/døgner ca 10 mml/døgn g knstant. Således svarer en prtein/kreatinin rati på 30 mg/mml til døgn prteinudskillelse på ca 300 mg. Albumin angivet i mikrml kan mregnes til gram ved at dividere med 15. DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 5

Antihypertensiv behandling Rekmmandatin: Ante- g intra-partum antihypertensiv behandling Behandlingen afhænger af graden af hypertensin, uanset m det er krnisk hypertensin, gestatinel hypertensin eller præeklampsi Fr kvinden i aktiv fødsel, kan den medicinske antihypertensive behandling med frdel suppleres med epidural analgesi Perral antihypertensiv behandling frtrækkes fr at undgå pludselig, drastisk bldtryksfald Behandlingsmål Standse bldtryksstigning g fretage en langsm reduktin i bldtrykket til systlisk BT<150 g diastlisk BT mellem (80)90-100 (B/C) DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 6

Skema fr antihypertensiv behandling: Akut behandling Vedligehldelsesbehandling Let hypertensin BT: 140/90 til 149/99 mmhg Mderat hypertensin BT: 150/100 til 159/109 mmhg Ingen antihypertensiv behandling Ikke nødvendig medmindre symptmatisk pt. Tabl. Methyldpa (Aldmet ) 250-500 mg x 3-4 p. eller: Tabl. Labetall (Trandate ) 100-200 mg x 3-4 p.. Gives evt. i kmbinatin Svær hypertensin BT: 160/110 til 180/115 mmhg Tabl. Labetall (Trandate ) 200 mg p.. Hvis BT > 160/110 mmhg efter 30 min, indledes i.v. behandling: Første dsis: Inj. Trandate 5-10 mg i.v. Derefter 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg med 10 minutters interval; max dsis 220 mg/døgn Hvis BT > 160/110 mmhg 90 min efter første dsis Trandate suppleres med: Tabl. Nifedipin: Første dsis 10 mg p.. kan gentages med 30 min interval; max dsis 60 mg BT måles mindst 4 gange dagligt Tabl. Labetall (Trandate ) 200-400 mg x 4 p.. Evt. Suppleret med: Tabl. Methyldpa (Aldrmet) 250-500 mg x 3-4 p.. Og ved BT > 160/110 mmhg suppleres med tabl. Nifedipin (Adalat ) 10-20 mg p.. max 2 gange per time evt. suppleret med: Tabl. Methyldpa (Aldmet ) 250-500 mg x 3-4 p.. g/eller: Tabl. Nifedipin depttabl. (Adalat ). 20-120 mg x 1 p.. Hypertensiv krise BT 180/115 mmhg eller højere Indikatin fr akut reduktin af bldtrykket. indenfr 1 time BT måles mindst hvert 5 minut indtil BT < 160/110 mmhg Kntinuerlig invasiv bldtryksmåling er fte indiceret Der startes direkte med iv Labetall (Trandate ) 5-10 mg i.v. Derefter 20 mg, 40 mg, 80 mg, 80 mg g 80 mg med 5 minutters intervaller Ved manglende effekt eller kntraindikatin fr Labetall (Trandate): Nepresl (Hydralazin) i.v., 6,25 mg i.v. Methyldpa (Aldrmet): Hæmmer den nrmale prduktin af nradrenalin, men først g fremmest decarbxyleres methyldpa til methylnradrenalin, der er en ptent central α-receptragnist. Herved nedsættes den sympatiske tnus væsentligt. Virkningen er væsentligst central. Der kan først frventes effekt af Methyldpa efter ca. et døgn. Labetll (Trandate) : Adrenergt α- g β-receptrblkerende middel uden egenstimulerende ("intrinsic") sympatmimetisk virkning. Er ikke β1-selektivt, hvrfr det har en vis brnkknstriktrisk virkning. Nifedipin (Adelat): Calciumantagnist (gruppe II) med vervejende kardilatatin af perifere g krnare arterier g vener. Hjertets ledningssystem g muskelcellerne i såvel hjerte sm bldkar er følsmme fr ændringer i den intracellulære calciumkncentratin. Hæmning af calciuminfluks udløser således både nedsat hjertemuskelkntraktin g bldtryksreduktin på grund af nedsat perifer mdstand. DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 7

Hydralazin (Nepresl): Væsentligst en direkte hæmmende virkning på arterilemuskulaturens tnus. Den præcise mekanisme fr denne vasdiltatin er ukendt. I sjældne tilfælde anvendes I.V. Infusin Labetall (Trandate ): Ufrtyndet Labetall (Trandate ) 5 mg/ml i 50 ml sprøjte. Start med 4 ml/time. Infusinshastigheden frdbles med 30 min interval til ønsket effekt eller til max max. 32 ml/time (160 mg/time) Hydralazin (Nepresl ): 5-6,25 mg i.v. Hydralazin (Nepresl ) kan gentages med 20-30 minutters intervaller p til max dsis 32 mg Ved terapisvigt af venstående kan anvendes: Antidt I.V. Infusin Natriumnitrprussid (Nipride ): Nedsætter perifer mdstand g det venøse tilbageløb, reducere herved både prelad g afterlad. Kræver invasiv BT mnitrering. Initial infusinshastighed 0,15 µg/kg/min. Følsmheden fr nitrprussid er øget hs patienter med præ-eklampsi. Paradksalt fald i maternel HR ses fte (reduceret sinartic barreceptr følsmhed). Pludselig maternel hyptensin er set ved dser så lave sm 0,3 µg/kg/min Inj. Efedrin 5-10 mg i.v. p.n. ved utilsigtet fr kraftigt bldtryksfald med påvirket hjertefrekvens hs fster. Pstpartum antihypertensiv behandling Opvågnings- g Intensivafsnit: BT bør pst-partum ikke verstige 150/100 mmhg (B) Mål: systlisk BT < 150 diastlisk BT 80-90 mmhg Inden fr de første 6-12 timer pst-partum kan det være indiceret at supplere med : Labetall (Trandate ) 20-200 mg i.v. (B) g/eller Hydralazin (Nepresl ) 6,25 mg i.v. (B) Captpril, sm er kntraindiceret under graviditeten, kan anvendes efter fødslen, gså til ammende. (B) Den perrale antihypertensive behandling skal frtsætte efter fødslen: Følgende antihypertensiva kan anvendes pstpartum: Labetall, nifedipine, captpril. Tabl. Labetall (Trandate ). Dsis: 100-300 mg x 2-4 p.. (B) Tabl. Nifedipin depttabl. (Adalat ). Dsis: 20-120 mg x 1 p.. (B) Tabl. Captpril. Dsis: 25 mg x 1-2 p.. (B) Barselsafsnittet: Der henvises til DSOGs guideline m præeklampsi DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 8

Baggrund: Definitiner Definitinerne er i verensstemmelse med DSOG (1) Antihypertensiv behandling Der er knsensus m at undlade behandling af gravide ved BT <150/100 mmhg, idet studier har vist en mulig risik fr væksthæmning g ingen bedring af maternel utcme. (3,7) Der er derimd knsensus m at behandle mderat hypertensin. Ifølge guidelines fra NICE (2010) (revideret 2015 uden ændringer i rekmmandatiner) g CEMACH (2011) er der indikatin fr akut antihypertensiv behandling ved BT 150 mmhg systlisk g /eller diastlisk BT 100 mmhg. (3,4) Cerebral hæmrrhagi er den hyppigste årsag til maternel død ved præeklampsi g eklampsi (8). Der er i de seneste år kmmet fkus på relatinen mellem det systliske bldtryk g risiken fr intracerebral katastrfe. I et studium fra 2005 undersøgte man sammenhængen mellem bldtryk g intracerebral hæmrrhagi hs kvinder med præeklampsi. Af de kvinder, der fik hæmrrhagi, havde 100 % systlisk bldtryk > 155 mmhg, mens kun 12,5 % havde diastlisk bldtryk > 110 mmhg. (9) Udver at frårsage cerebrale skader udgør svært frhøjet bldtryk en risik fr nyre-g leversvigt, retinafrandringer g lungestase, g fr barnet risik fr nedsat placentaperfusin g placentaløsning. (10) Præeklampsi er en indikatin fr epidural analgesi ved vaginal fødsel, med mindre der er kntraindikatiner. Epidural analgesi bedrer den maternelle hæmdynamiske kntrl, g den føt-placentale gennemblødning. Derudver undgås risiken fr anæstesilgiske kmplikatiner ved generel anæstesi, idet secti kan fretages i tp-up af epiduralen. (11) Svær hypertensin indicerer derfr behandling g indlæggelse. Behandlingen bør tilstræbe en gradvis reduktin af bldtrykket, idet et drastisk bldtryksfald kan medføre en nedsat perfusin af cerebrum, nyrer g det uterplacentare kredsløb. (1) Derfr frtrækkes ral antihypertensiv behandling. Maternel hyptensin udgør en særlig risik hs kvinder med svær præeklampsi p.g.a. nedsat intravaskulært vlumen. (12) Valg af medikamentel behandling: Ifølge det seneste Cchrane review (Duley) er der ikke evidens fr at fremhæve et antihypertensivum frem fr et andet til akut behandling af svær hypertensin under graviditet. (12) Firegtyve studier (3573 kvinder) indgik i review et, der mfattede i alt15 frskellige sammenligninger af et antihypertensivum med et andet. Der blev ikke fundet evident frskel mellem de undersøgte behandlinger. På grund af bivirkninger eller andre ulemper fraråder frfatterne følgende antihypertensiva: magnesium sulfat (skønt dette er indiceret sm prfylakse md eklampsi), højdsis diazxid, ketanserin, nimdipine g chlrprmazin. En anden metaanalyse har sammenlignet effekten af hydralazin med de øvrige, hyppigst anvendte antihypertensiva til akut behandling af svær hypertensin. (13) Af 21 randmiserede studier sammenlignede 8 hydralazin med nifedipin g 5 med labetall. Resultaterne tyder på en mere effektiv bldtryksreduktin efter hydralazin sammenlignet med labetall, g en større effekt af nifedipin sammenlignet med hydralazin, men frskellene var ikke signifikante. Hydralazin var frbundet med flere tilfælde af maternel hyptensin (13 studier), secti (14 studier), abrupti placenta (5 studier), liguri (3 studier), påvirket FHR (12 studier) g lave Apgar scres ved 1 minut (3 studier). Sammenlignet med labetall var hydralazin frbundet med flere maternelle bivirkninger (12 studier) men med mindre nenatal bradycardi. På trds af den utilstrækkelige styrke af data er knklusinen af metaanalysen, at der ikke synes at være grundlag fr at bibehlde hydralazin sm first-line behandling af svær hypertensin. Labetall Labetall, en α-β-adrenerg blkker, har mange steder erstattet hydralazin sm førstevalg i behandlingen af svær hypertensin ved præeklampsi. Labetall kan administreres både i.v. g perralt. Labetall har færre maternelle bivirkninger end hydralazin. Endvidere kan labetall reducere det intracerebrale perfusinstryk uden samtidig at medføre verperfusin af cerebrum, hvilket kan ses ved andre vasdilatrer. (14) (evidens 1b). Der er beskrevet tilfælde af frbigående nenatal bradycardi i frbindelse med i.v. Labetall. (15-17) Nifedipin Nifedipin er i flere studier vist at være mere effektivt end henhldsvis methyldpa g hydralazin til bldtrykskntrl, g nifedipin øger tillige urinprduktinen såvel præ- sm pstpartum. (18) (evidens 1b). Endvidere bevirker nifedipin, DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 9

sammenlignet med methyldpa, en signifikant øgning af det uterplacentare bld flw g en øget føtal vækst efter flere ugers behandling. (19) I en randmiseret, dbbeltblind undersøgelse af nifedipine g labetall blev de t præparater fundet ligeværdige med hensyn til bldtrykskntrl, men nifedipin bevirkede samtidig en signifikant øgning af cardiac index g et fald i den perifere mdstand, hvilket ikke sås efter labetall. (20) (evidens 1b). Øgning af cardiac utput g xygentransprt kan mindske rganskader hs kritisk syge patienter. Hydralazin Hydralazin er ikke længere registreret i DK, men kan anvendes på licens. Knklusin Ved metaanalyser er der ikke fundet ngen sikker frskel i effekten af de antihypertensiva, der hyppigst anvendes til behandling af svær hypertensin: labetall, nifedipin g hydralazin. De er alle effektive til bldtrykskntrl, men flere undersøgelser tyder på en mere gunstig effekt af nifedipin på nyrefunktin/urinprduktin, cardiac utput g placentakredsløb, g en mere gunstig effekt af labetall på det cerebrale perfusinstryk. Af disse grunde anbefales såvel nifedipin g labetall sm førstevalgs præparater ved behandling af svær hypertensin/præeklampsi. DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 10

Mnitrering af patienter med svær præeklampsi/eklampsi Rekmmandatin: Ante partum mnitrering: Omfanget g hyppigheden af mnitreringen afgøres af de initiale bservatiner g det kliniske frløb. Mderen: Kredsløb: BT (x 3 daglig) g puls eventuelt Ekkkardigrafi Respiratin: Leverfunktin: Nyrefunktin Kagulatin: Neurlgi: Respiratinsfrekvens g pulsximetri (hs patienter med dyspnø/tachypnø) ALAT, ASAT, bilirubin, LDH (ved påvirkede levertal tages: haptglbin g retikulcytter (OBS hæmlyse)) Diureser, væskebalance S-creatinin, elektrlytter, urat Urinstix (x 1 daglig) (døgnurinpsamling kun ved mistanke m tilgrundliggende nyresygdm g efter knf. med intern mediciner/nefrlg) Trmbcytter (ved TRC < 100 suppleres med: Antitrmbin, INR, APTT, fibringen, D-dimer, PP (Kag fakt 2, 7, 9, 10)) Hvis disse er abnrme: Se under HELLP Cerebral tilstand, synsfrstyrrelser Senereflekser. Se gså under MgSO4 behandling Fsteret: NST-CTG CTG x 1-2 daglig Dppler-flw Bifysisk prfil (ultralydsvurdering af føtal aktivitet g fstervandsmængde) Peri partum mnitrering: Ved frløsning uden anæstesilgisk medvirken: Ved vaginal frløsning med føde-epidural Ved secti i reginal anæstesi: Ved secti i universel anæstesi Sm ante partum Sm ante partum DASAIMs basismnitrering: SpO2, NIBP, EKG g timediurese DASAIMs basismnitrering: SpO2, NIBP, EKG, ETCO2, FiO2, NMT, luftvejstryk g timediurese Invasiv bldtryksmnitrering bør vervejes ved ustabil hypertensin, akut hypertensiv krise, når NIBP-måling er vanskelig (besitas), samt ved behv fr hyppig bldprøvetagning (HELLP). Brug af centralt venekateter (CVK) eller pulmnalarteriekateter er almindeligvis ikke indiceret. (21) Ekkkardigrafi kan være af værdi. (22) Pst partum mnitrering: Frtsat tæt mnitrering sm ante- g peri-partum, indtil der er tegn på frbedring af kliniske g bikemiske parametre. Baggrund: Frmålet med ante-partum mnitrering er at bservere eventuel prgressin af tilstanden fr at kunne frebygge maternelle kmplikatiner g fr at sikre den føtale trivsel. (3) Undersøgelser har vist, at indføring af standardiserede vervågningsprgrammer fr gravide med præeklampsi kan nedsætte maternel mrbiditet g mrtalitet signifikant pga DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 11

øget behandlingsintensitet med antihypertensiva, crticsterider g magnesium. Tiden fr indlæggelse til frløsning øgedes samtidig med tendens til frbedret nenatal utcme, der dg ikke var signifikant (23) (Evidens 1b). Observatin af patienter Der er i de senere år udviklet et scringssystem, Early Warning Scres (EWS); sm kan afsløre udviklingen af livstruende symptmer hs risikpatienter uanset m patienten ligger på stamafdeling eller afdeling med højere mnitreringskapacitet. Scringsystemet sikrer, at et defineret scre udløser handling f.eks lægetilkald, sm kan tilpasses den enkelte institutin. (24,25) I England har ngle institutiner mdificeret scringssystemet til bstetriske patienter, MEOWS, Mdified Early Obstetric Warning Scring system, fr tidligt at kunne diagnsticere livstruende tilstande hs den bstetriske patient g handle rettidigt herpå. (26,27) Nedenstående bservatinsskema er et eksempel på early warning scres fr den præeklamptiske patient. Kntinuerlige bservatiner afslører, når enkelte parametre hs patientens frværres, således at terapi kan rettes md enkelte symptmer, g dermed kan hindre, at patienten når en livstruende tilstand. Eksempelvis O 2 tilskud ved faldende saturatin, antihypertensiv behandling ved stigende BT etc. Early warning scres bør fregå på alle afdelinger g medføre hurtig medicinsk indsats g vurdering af, m patienten kan frblive på stamafdeling eller kræver verflytning til intensiv behandling. I henhld til bservatiner rekmmanderes at sygeplejerske/jrdemder tilkalder læge hvis patienten screr en værdi der ligger i det røde mråde eller 2 i det gule mråde, se nedenstående skema. DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 12

Dat Klkken Respiratins frekvens Saturatin >30 21-30 11-20 0-10 96-100% <95% O2 tilskud l/min Temperatur ----39 -------38-------37-------36-------35------170------160------150------140------130------120------110------100-------90-------80-------70-------60-------50-------40---- Puls Systlisk BT Diastlisk BT ---200------190------180------170------160------150------140------130------120------110------100-------90-------80-------70-------60-------50------130------120------110------100-------90-------80-------70-------60-------50-------40---- Diurese ja/nej ++ +++ Vågen Reagerer på tiltale Neu rlgi Reagerer på smerte Ingen reaktin 0-3 VAS >3 upåvirket AT påvirket Ttal grå scre Ttal skraveret scre Prteinuri Obstetrisk Early Warning Scre - bservatinsskema (mdificeret fra Aberdeen Maternity Hspital) Læge kntaktes ved 1 kryds i rødt (skraveret) mråde eller 2 krydser i gult (gråt) mråde DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Juli 2017 Side 13

Væskebehandling Rekmmandatin: Ante partum væskebehandling: Den ttale væskeindgift bør begrænses til 80 ml/time eller 1ml/kg/time Væskerestriktin tilrådes fr at reducere risik fr verhydrering, bla. lungeødem Timediureser bør måles, g der bør lægges blærekateter, når der gives i.v. væske Peri partum væskebehandling: Der tilstræbes 0-balance Der gives højst 1000 ml krystallid Blødning > 700 ml bør vervejes erstattet med bldprdukter Se i øvrigt under afsnit HELLP g afsnit Anæstesi til secti Pst partum væskebehandling: Tilstræb negativ væskebalance på > 1000 ml/ 24 timer. Basalt væskebehv (inklusive perral g medicin-infusinsvæske) sm ante partum: 80 ml/time eller 1 ml/kg/time Ved behv fr xytcindrp bør kncentreret pløsning anvendes Oliguri er hyppigt frekmmende umiddelbart pstpartum. Ved liguri skal hypvlæmi så vidt muligt udelukkes. Rutinemæssig brug af fursemid ved liguri kan ikke anbefales Ved urinprduktin < 40 ml/time ver 6-8 knsekutive timer eller ved anuri i 2 knsekutive timer kan: Fursemid 5-80 mg i.v. vervejes Væskerestriktin skal frtsætte til diuresen er kmmet i gang g er sufficient Baggrund: Generelt er der ikke evidens fr effekt af plasma vlumen ekspansin fr kvinder med præeklampsi. (28) (evidens 1a) eller fr effekt af plasma vlumen ekspansin fr hverken kvinder eller deres børn. (29) (evidens 1a). Maternel plasma vlumen ekspansin havde ingen effekt på den perinatal 1 års verlevelse. (30) (evidens1a) I pgørelser fra UK igennem 20 år har lungeødem været årsag til maternel mrtalitet hs kvinder med præeklampsi (31), (evidens IV). I disse pgørelser har aggressiv væskeindgift været hvedårsagen til lungeødem. Rekmmandatiner m væskerestriktin har siden medført et fald i den maternelle mrbiditet g mrtalitet sm følge af lungeødem ved præeklampsi (32) (evidens IV). (33,34) (evidens II b), (9) (evidens IV). Oliguri er hyppig ved svær præeklampsi. Brun et al (35) fandt i studie at halvdelen af patienter med svær præeklampsi g liguri respnderede på passiv benløft sm udtryk fr hypvlæmi. Man er således blevet pmærksm på at patienter med præeklampsi er hetergen gruppe i relatin til hydreringsstatus. Hs euvlæme patienter skal væskerestriktin frtsætte, indtil diuresen kmmer i gang g er sufficient. Der er ikke evidens fr at tilstræbe en timediurese fr at frebygge nyresvigt, da nyresvigt sjældent ptræder uden samtidig frekmst af HELLP, blødning eller sepsis. (33, 36) Væskebalancen skal derfr nøje bserveres, g der skal tilstræbes en negativ balance. (37) Såkaldt prelad før anlæggelse af epidural eller spinal blkade til gravide kvinder er ineffektivt g anbefales derfr ikke (38) (evidens I b). Ved uacceptabelt bldtryksfald anbefales dg vaspressr samt væske i begrænset mængde. (32) Der findes ingen evidens fr hvilken type væske, man bør anvende til præeklampsi patienter. Både albumin g syntetiske kllider har været diskuteret bredt i litteraturen. (39,40) Hydrxyethyl-stivelser (Vluven ) er kntraindiceret ved kritisk sygdm g/eller nyresvigt, herunder gså præeklampsi. (41) Individualiseret mnitrering i frm af ekkcardigrafi, lungeultralyd g måling af cardiac utput kan vervejes ved svær præeklampsi. (42-44) DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 14

Frløsning Gravide med essentiel hypertensin g stabilt bldtryk (< 150/100 mmhg) kan sm regel afvente termin, men bør ikke gå ver termin grundet risik fr PE-udvikling. Gravide med gestatinel hypertensin g let til mderat præeklampsi vervejes igangsat mkring 37(-38). uge frudsat stabilt bldtryk (< 150/100 mmhg) Svær præeklampsi indicerer ftest, g efter uge 32 + 0 altid, frløsning snarest muligt (døgn), når patienten er stabiliseret g under dække af antihypertensiv behandling (se venfr). Før GA 34 + 0 bør den gravide m muligt være dækket ind med celestn før frløsningen. Hvis BT efter behandling er < 110 mmhg diastlisk g < 160 mmhg systlisk, g der ikke er andre tegn på svær præeklampsi er frløsning ikke umiddelbart indiceret. Eklampsi/HELLP indicerer sm regel frløsning snarest muligt efter stabilisering (indenfr timer) Epidural analgesi anbefales (cave: kagulpati). Kagulatinstal taget indenfr 3 timer bør freligge inden epidural/spinal anlæggelse, der kræver trmbcytter > 80 x 10 9 /L. (se under Anæstesi til secti) Pstpartum håndtering ved svær præeklampsi HELLP Definitiner: HELLP: Risik fr pstpartum blødning er øget 2-3 gange, derfr anbefales kncenteret Syntcinndrp pst partum ved svær præeklampsi. Methergin er kntraindiceret NSAID bør undlades ved svær præeklampsi, frhøjet creatinin g lave trmbcytter Varigheden af prfylaktisk Magnesium behandling vurderes individuelt, men frtsætter typisk i timerne efter frløsningen g fte i 24 timer i alt. (se under MgSO 4 krampeprfylakse ved præeklampsi) Perral antihypertensiv behandling skal frtsætte efter fødslen. Overvej trmbseprfylakse (LMWH) til patienten er fuldt mbiliseret (typisk 6 dage eller mere), med mindre der er pågående blødnings risik/trmbcytter <60 Fjernelse af epiduralkaterter tidligst 12 timer efter sidste LMWH-injektin. Første LMWHinjektin gives tidligst 4 timer efter fjernelse af epiduralkateteret frudsat trmbcytter er > 60. En speciel frm af svær præ-eklampsi med en triade bestående af H = hemlysis defineret sm mikrangipatisk hæmlytisk anæmi, EL = leverpåvirkning med elevated liver enzymer, g LP = lavt pladetal = lw platelets. De fleste, men ikke alle, har samtidig gestatinel hypertensin g/eller prteinuri. (45,46) Patfysilgien er ikke helt afklaret. (1) H = Hæmlyse Hæmlyse (Haptglbin < 0,3 g/l = 3 µml/l, LDH > 600 U/L, bilirubin > 24 µml/l) S-Haptglbin referencemrådet varierer afhængig af analysemetde) EL = Frhøjede leverenzymer S-ASAT eller S-ALAT > 100 U/L LP = Thrmbcytpeni B-trmbcytter < 100 x 10 9 /L Class 1 HELLP: trmbcytter < 50 x 10 9 /L (46) Class 2 HELLP: trmbcytter 50-100 x 10 9 /L (46) DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 15

Partiel HELLP: Kliniske tegn: Svær præ-eklampsi plus en eller t af venstående variable i triaden. (45,47) De kliniske tegn kan være til stede flere timer før labratrieværdierne ændrer sig. Smerter g/eller ømhed i epigastriet eller under højre cuvertur Kvalme g/ eller pkastning Almen sygdmsfølelse, influenzalignende symptmer Hvedpine Synsfrstyrrelser Trmbcytpene blødninger Hypertensin Prteinuri Behandling ved HELLP syndrm Vurdering af sværhedsgrad med henblik på afslutning af graviditeten Antihypertensiv behandling (se afsnit m antihypertensiv behandling). Væske restriktin sm til præeklampsi (se side 14) Magnesiumsulfat (se under Eklampsi) Krtiksterider Krtiksterider (Dexamethasne) er ikke rutinemæssigt indiceret til behandling af HELLP. (A) Krtiksterider kan vervejes ved svær HELLP. Initial dsering - Dexamethasn 10 mg x 2 i.v. (D) Krticsterider er indiceret ved exacerbatin af lupus erythematsus disseminatus g lupus nefrit ikke kan udelukkes Trmbcyttransfusin Prfylaktisk trmbcyttransfusin er ikke indiceret ved thrmbcyttal ver 50 x 10 9 /L (C) Trmbcyttransfusin bør vervejes ved trmbcyttal under 50 x 10 9 /L i tilfælde hvr der er tegn på kagulpati eller hurtigt faldende trmbcytal (D) Prfylaktisk thrmbcyttransfusin er indiceret ved trmbtyttal under 20 X 10 9 /L umiddelbart før kejsersnit (D) Prfylaktisk trmbcyttransfusin bør kraftigt vervejes ved trmbcyttal < 20 x 10 9 umiddelbart før vaginalfrløsning (D) Om muligt, bør trmbcyttranfusin udføres vejledt af TEG/ROTEM Trmbcyttransfusin er kntraindiceret ved TTP medmindre, der er livstruende blødning (50). Plasmapherese Differentialdiagnser: Der er utilstrækkelig evidens fr at rekmmandere plasmapherese ved HELLP Plasmapherese kan vervejes ved refraktær HELLP Plasmapherese er indiceret når TTP g Catastrpic Antiphsplipid Syndrme (CAPS) ikke kan udelukkes. Acute fatty liver f pregnancy (AFLP) Thrmbtic thrmbcytpenic purpura (TTP) Hemlytic uremic syndrme (HUS) Immune thrmbcytpenic purpura (ITP) Exacerbatin af systemisk lupus erythematsus (SLE) Antiphsplipid syndrme (APS) Chlecystitis Ulcus DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 16

Hepatitis Pancreatitis Baggrund: Prevalæns 0,5-0,9 af alle graviditeter g 10-20 % ved svær præeklampsi (46), 2/3 af tilfældene pstår ante-partum, 1/3 pstår pstpartum. (48) Definitin g diagnse HELLP er et syndrm med hæmlyse, eleverede leverenzymer g trmbcytpeni. (49) Der er imidlertid ingen internatinal knsensus m de eksakte diagnstiske kriterier (se under klassifikatin). (45, 50) Hyppigst anvendes LDH > 600 U/l (eller Bilirubin > 1,2 mg/dl ~ > 20 µml/l), schistcytter i bldudstrygning, ASAT > 100 U/l g thrmbcytter < 100 x 10 9 /l sm kriterier fr diagnsen. (47, 51) S-haptglbin under reference mrådets nedre grænse er en sensitiv markør fr hæmlyse. (52,53) Patfysilgi Tilstanden karakteriseres af endthelcelleskade i leveren, thrmbcytaktivering, thrmbcytaggregatin g frbrug, periprtal nekrse, fkal parenkymatøs nekrse, fkale blødninger, større intrahepatiske eller subkapsulære hæmatmer g endelig leverruptur med blødningsshck (45,50). Klassifikatin: Tennesee klassifikatinen: Inddeling i kmplet g partiel HELLP. Kmplet HELLP: alle tre kriterier (hæmlyse, frhøjede leverenzymer g trmbcytpeni) pfyldt. Partiel HELLP: en eller t af venstående kriterier. (47) Mississippi klassifikatinen: Inddeling i 3 sværhedsgrader efter trmbcytnadir: Class I: < 50 x 10 9 /L, Class II: 50-100 x 10 9 /L g Class III: 100-150 x 10 9 /L (54). Graden af trmbcytpeni er krreleret til øget incidens af maternel mrtalitet g mrbiditet. (54-56) Thrmbcyttal g enzymkncentratiner er dg ikke uafhængige risikfaktrer. Lav gestatinsalder, ascites, abrupti placenta, præeklampsi i tidligere graviditet, frekmst g grad af kliniske symptmer så sm hvedpine, synsfrstyrrelser epigastrielle smerter g kvalme/pkastning er betydende risikfaktrer fr alvrlige kmplikatiner. (57-59) Klinik Kliniske symptmer er smerter under højre kurvatur eller i epigastriet, fte ledsaget af kvalme g pkastninger efter et par dage med almen utilpashed. Hs 15% af patienterne er der ikke hypertensin eller signifikant prteinuri. Differential-diagnstisk kan dette give vanskeligheder, da tilstanden kan blive fejltlket sm gastrenterlgisk lidelse eller galdevejslidelse. Det kliniske frløb er ufrudsigeligt, g kan udvikle sig hurtigt med faldende trmbcytter g stigende levertal, eller tilstanden kan hlde sig ngenlunde stabil. Dkumentatinen herfr er generelt dårlig med evidens niveau III g IV. Hs gravide med hypertensin, hvr man mistænker præeklampsi, men hvr der ikke er mistanke m blødning, kan man sm screening nøjes med trmbcytter g LDH (60) (evidens III). Behandling Behandlingsanvisninger findes i 3 versigtsartikler. (45,46,50) Krtiksterider Et Cchrane review fra 2010 knkluderer, at der endnu er der utilstrækkelig evidens fr at rutinemæssig administratin af krtiksterider til patienter med HELLP frbedrer klinisk vigtige utcme variable. Administratin af krtiksterider kan være indiceret i kliniske situatiner, hvr en øgning af thrmbcyttallet vurderes at være klinisk frdelagtig. (evidens I) (61) NICE kliniske guideline fra 2015 rekmmanderer ligeledes, at dexamethasn ikke skal anvendes til behandling af HELLP. (evidens I) (3) Anvendelse af krtiksterider ved HELLP er kntrversiel. Rutinemæssig behandling med krtiksterider anbefales g anvendes frtsat af ngle. (46) Der freligger ingen dsis-respnse studier. Dexamethasn (Frtecrtin ) 10 mg + 10 mg + 5 mg + 5 mg intravenøst med 12 timers interval er anvendt i flere studier (62-65). Ngle anvender en højere dsering ved specielt svær HELLP. (50) DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 17

Trmbcyttransfusin Grænsen fr prfylaktisk trmbcyttransfusin til patienter med malign hæmatlgisk lidelse er 10 x 10 9 /L. (66) British Cmmittee fr Standards in Haematlgy anbefaler at trmbycyttallet ved akut blødning hldes ver 50 x 109/l, men angiver ingen grænse fr prfylaktisk trmbcyttransfusin ved abdminal kirurgi. (48) Hs patienter med HELLP er der i frbindelse med fødsel g kejsersnit øget risik fr pst-partum blødning ved trmbcyttal < 40 x 109/l. (67)Der findes ingen prspektive randmiserede studier ver effekten af prfylaktisk trmbcyttransfusin frud fr kejsersnit eller vaginal frløsning. Trmbcyttransfusin anbefales før kejsersnit ved trmbcytter < 20.000 x 10 9 /L g bør stærkt vervejes før vaginal frløsning ved trmbcytter < 20.000 x 10 9 /L. (4) I en retrspektiv undersøgelse mfattende 132 patienter med klasse 1 HELLP g 160 patienter med klasse 2 HELLP fandt Rberts et al. ingen effekt af prfylaktisk trmbcyttransfysin til HELLP patienter med trmbcyttal < 40 x 109/l. (67) I en anden pgørelse ver 46 Class 1 HELLP patienter, hvr 20 patienter fik prfylaktisk trmbcyttransfusin før kejsersnit eller vaginal frløsning bserveredes hurtigere recvery i gruppen, der ikke fik trmbcyttransfusin. (68) Plasmaferese Der er utilstrækkelig evidens fr at rekmmandere plasmapherese ved HELLP. (3)Plasmapherese er indiceret, når TTP ikke kan udelukkes, (69, 70) g kan vervejes ved refraktær HELLP (71, 72) g ved Catastrphic Antiphsphlipid Syndrme (CAPS). (73) Differentialdiagnser En række medicinske tilstande har et symptm-sammenfald med HELLP g svær præeklampsi. Endvidere kan de samme tilstande kmpliceres med verbygget HELLP/Præeklampsi. (74, 75) Acute Fatty Liver f Pregnancy (AFLP): Thrmbtic Thrmbcytpenic Purpura (TTP): Kvalme, pkast, smerter i abdmen, icterus, BT fte nrmalt, fte ingen prteinuri, Frlænget INR g APPT, lav fibringen g lav B-glukse, stigende S-creatinin (76, 77) Meget sjælden under graviditet. Neurlgiske symptmer, feber, svær trmbcytpeni, svær hæmlyse, Lavt Hb g Hct. Nrmale eller kun let frhøjede leverenzymer. Trmbcyttransfusin kan frværre tilstanden. Frisk frsset plasma g plasmapherese kan være livreddende (69, 70) Hemlytic Uremic Syndrme (HUS): Højt creatinin, de fleste pstår først pst partum (95%) Immune Thrmbcytpenic Purpura (ITP): Thrmbcytpenisk purpura, BT g leverenzymer ftest nrmale Exacerbatin af Lupus Erythematsus Disseminatus = Systemic Lupus Erythematsus (SLE): AntiPhsplipid Syndrme (APS). Catastrphic Antiphsphlipid Syndrme (CAPS). Mange med SLE har hudfrandringer, ledsymptmer g feber. I aktiv fase er der pancytpeni g psitiv anti-dna-titer Mindre end 1% udvikler så kaldt katastrfe antifsflipid syndrm (CAPS), sm er karakteriseret ved akut thrmbtisk mikangipathi i multiple rganer (mindst 3) ftest nyrer, hjerte-lunger g CNS Behandling: Krticsterider, LMWH g lavdsis acetylsalicylsyre. (78, 79) Frlængelse af graviditeten Ved HELLP er der ikke dkumentatin fr, at frlængelse af graviditeten ud ver 48 timer, frbedrer barnets prgnse. (50) I enkelte tilfælde er der bserveret spntan remissin af sygdmmen. (80) Mrbiditet g mrtalitet Svær mrbiditet ses med en frekvens på helt p til 45 %, specielt når HELLP pstår pstpartum (11) (evidens III). De hyppigste kmplikatiner er DIC (21 %) g placenta løsning (16%). Den alvrligste kmplikatin er leverruptur (1 %), hvr både den maternelle g føtale mrtalitet er > 50 %. Eklampsi er fte asscieret med HELLP syndrm. Tilstanden kan frværres efter frløsningen g tpper fte 24-48 timer efter frløsningen. (81) Tilstanden debuterer pst-partum i 15-25 % af tilfældene. DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 18

Eklampsi Rekmmandatin: Definitin Behandling Universielle kramper under graviditet, fødsel eller indenfr 4 uger pst-partum hs patienter uden anden kendt årsag. (6) ABC (Airway, Breathing, Circulatin) (6,81) (C) Tilkald hjælp. Hindre at patienten kmmer til skade Lejring i venstre sideleje. Fri luftvej, ilt, vurder vejrtrækning, evt. tungehlder, evt. sugning i rpharynx. Bliv hs patienten, beskyt md traumer. Etabler i.v. adgang. Blus g vedligehld: intravenøs MgSO4 (se MgSO 4 krampeprfylakse ved præ-eklampsi skema nedenfr) (3) (A) Hvis anfaldet ikke kan brydes med MgSO4, intuberes patienten efter anæstesiindledning sm angivet under generel anæstesi til secti. (C) Antihypertensiv behandling ved BT> 150/100 mmhg. Mål Systlisk BT < 150, Diastlisk BT 80-100 mmhg (3) (C) Væskerestriktin: Ttal væsketilførsel (perral + intravenøs) begrænses til max 80 ml/time eller 1 ml/kg/time. (82) (C) Laktatacidse efter generaliserede krampeanfald er selvlimiterende g kræver nrmalt ikke behandling med natriumbikarbnat med mindre frløsning er nært frestående. (83) (C) Mnitrering - udredning Kntinuerlig pulsximetri (SpO 2 ), CTG, BT, timediurese. Kntrller syrebase status. Bldtype g frlig, Hb, thrmbcytter, INR, Prtrmbin tid (Kagulatinsfaktr 2,7,10), APTT, S-Na, S-K, S-Creatinin, S-LDH, S-ALAT. Gentag efter 6 timer. Cerebral CT/MR-scanning er indiceret ved debut > 48 timer pst-partum, ved fkalneurlgiske udfald, vedvarende bevidsthedspåvirkning, Glascw cma scale scre <8, eller ved atypisk præsentatin. (6,84,85) Den urlige, hvileløse patient ( restless eclamptic ) sm er uden neurlgiske udfald, ikke hypksisk eller hypkapnisk er ikke i behv af videre billeddiagnstisk udredning, men bør mistænkes fr cerebralt ødem. Differentialdiagnser Cerebral epilepsi blødning tumr aneurysme A-V malfrmatin angim arteriel embli eller thrmbse venøs thrmbse vasculitis hypxisk iskæmisk encephalpati eller psterir leukencephalpati DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 19

Hypglykæmi Hypnatriæmi TTP hypertensiv encephalpati Antiphsphlipid syndrme Frløsning efter eklamptisk anfald Frløsning: Først når mderen er stabil. Umiddelbart efter det eklamptiske anfald vil der fte være føtal bradykardi. Dette er nrmalt ikke indikatin fr umiddelbar frløsning ved kejsersnit. (2,86) Vedvarende føtal bradykardi eller sene decelleratiner ud ver 10-15 min efter krampeanfaldet kan være tegn på abrupti g intrauterin asfyksi g indicere akut frløsning. (6) (C) Ved præmaturitet kan man afvente Celestn virkning (hvis tilstanden er stabil) Vaginal frløsning er ikke kntraindiceret Kntinuerlig CTG vervågning Epidural analgesi (OBS kagulpati; se under Anæstesi til secti) Secti i spinal anæstesi (OBS kagulpati; se under Anæstesi til secti) MgSO 4 krampeprfylakse ved præeklampsi Indikatin MgSO 4 er førstevalgs præparat til krampeprfylakse. (A). Diazepam eller phenytin bør ikke anvendes. (A) MgSO4 bør anvendes ved svær gestatinel hypertensin eller svær præeklampsi når fødsel kan frventes indenfr 24 timer. (3) Magnesium gives ved: HELLP Svær præeklampsi med ukntrllabelt BT g/eller cerebralia g/eller hyperrefleksi Eklampsi Kntraindikatin Abslut kntraindiceret ved myastenia gravis, myastent syndrm g ved levercma med nyresvigt Relativt kntraindiceret ved nyreinsufficiens (S-Creatinin > 300 µml/l eller anuri). Kntinuerlig dialyse sidestilles med nrmal nyrefunktin Mb. Crdis, specielt AV-blk Dispenseringsfrm Til I.V. administratin anvendes færdigblandet infusinspløsning i 100 ml pser (C) Kncentratin: Magnesiumsulfat 0,2 mml/ml 0,05 g/ml 100 ml indehlder: 20 mml Magnesium = 4,93 g Magnesiumsulfatheptahydrat Dsering (samme til både eklampsi g til prfylaktisk behandling) Blus MgSO 4 20 mml = 5 g i.v. ver minimum 5 min (100 ml= infusinshastighed 1000 ml/time) DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 20

Bivirkninger: Ca 1/3 får: Flushing, svedtendens, kvalme, frnemmelse af en tung dyne bliver placeret ver en Vedligehldelse Mnitrering (hver 2. time) Antidt Kntinuerlig i.v. MgSO 4 infusin 4 mml/time = 1 g/time (20 ml/time af den færdigblandede infusinspløsning i 100 ml bags) i 24 timer efter administratin af blus, frløsning eller sidste krampeanfald Infusinshastigheden halveres ved sløve patellarreflekser, respiratinsfrekvens < 16/minut eller liguri, <100 ml/4 timer Infusinen stppes ved brtfald af patellarreflekser, eller ved respiratinsinsufficiens, SpO2 < 92%. Når patellarreflekserne atter er til stede g respiratinen sufficient, frtsættes med halveret infusinshastighed Timediurese (>25 ml/t) Respiratinsfrekvens (hver time) Patellar- eller biceps reflekser kntrlleres hver 2 time. Ved bevarede senereflekser frekmmer verdsering ikke. S-Mg++ måles ved mistanke m verdsering eller hvis reflekser g respiratin ikke kan vurderes p.g.a. spinal/epidural anæstesi eller respiratrbehandling. Der tilstræbes serum kncentratin på 2-3,5 mml/l (nrmal = 0,7-1,2 mml/l) Calciumklrid (0,5 mml/l) 5-10 ml i.v. eller Calcium Sandz (0,22 mml/ml) 10-20 ml i.v. Dette phæver gså den krampehæmmende effekt DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 21

Magnesiumsulfat Dseringsskema. Frmulering af magnesiumpræparat Pakning Kncentratin Anvendelse Infusinshastighed Magnesiumsulfat (MgSO 4 ) 100 ml infusinspse 0,2 mml/ml = 0,05 g/ml Blus g vedligehldelses infusin Se skema nedenfr IV Blus infusin ved pstart af MgSO 4 behandling IV Vedligehldelsesinfusin Ekstra IV Blus ved kramper under MgSO 4 infusin Dsis 20 mml = 5 gram ver minimum 5 minutter 4 mml/time = 1 gram/time <4 timer efter Mg blus : 10 mml =2,5g >4 timer efter Mg blus: 20 mml=5g Infusins- hastighed 1000 ml/time i 5 minutter 20 ml/time i 24 timer efter blus, frløsning g sidste krampeanfald 500 eller 1000 ml/time i 5 minutter Ved mistanke m verdsering: Kntrller reflekser, halvér dsis eller sepnér magnesium-drppet. Mål Plasma-magnesium ved mistanke m verdsering. NB! Der er ikke fr den enkelte patient sammenhæng mellem S-Mg ++ g bivirkninger/kramper. Ved bevarede nrmale reflekser er patienten ikke verdseret. Frventet P-Magnesium under behandling: 2,0-3,5 mml/l (nrmal = 0,7-1,2 mml/l). Plasma kncentratiner ver 5 mml/l kan medføre tab af reflekser. Respiratinsdepressin frekmmer ved P-Mg > 7 mml/l stigende til respiratinsstp samt kardielle blkfænmener P-Mg > 12 mml/l Antidt: Calcium klrid 0,5 mml/ml, 10 ml i.v. DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 22

Baggrund: Krampeprfylakse: Magnesiumsulfat MgSO 4 er førstehåndspræparat til behandling af patienter med eklampsi (87-90) (evidens 1). Magnesiumsulfat reducerer risiken fr eklampsi hs patienter med præeklampsi. Magnesiumsulfat MgSO 4 er førstehåndspræparat til krampeprfylakse hs patienter med præeklampsi (91,92). (evidens 1b). NNT fr at hindre et eklamptisk anfald hs patienter med svær præeklampsi er 63 (95% CI 38-181). NNT fr at hindre et eklamptisk anfald hs patienter med let til mderat præeklampsi er 109 (95% CI 72-225) (92). MAGPIE undersøgelsen mfattede 10.141 patienter fra 33 lande. Mere end halvdelen af patienterne km fra lande, hvr den perinatale mrtalitet er ver dbbelt så str sm i Danmark. Der indgik kun 1.560 patienter fra lande med en perinatal mrtalitet, der er sammenlignelig med den danske. Spørgsmålet er derfr, i hvilken udstrækning resultaterne fra MAGPIE er repræsentative fr danske patienter. Sm helhed fandtes der ingen signifikant prfylaktisk effekt af magnesium i lande med en lav perinatal mrtalitet. Dette kan dg skyldes, at flere patienter med truende præeklampsi i netp disse lande blev ekskluderet fra MAGPIE, idet krampeprfylakse med magnesiumsulfat allerede var en etableret behandling til patienter med truende eklampsi. Der er enighed m, at patienter, der har haft et eklamptisk anfald, skal behandles med magnesiumsulfat. Der er imidlertid ingen knsensus m indikatinen fr magnesiumsulfat til præeklampsi-patienter, der ikke har haft kramper. Da den største risikreduktin ses hs patienter, sm både pfylder kriterierne fr præeklampsi g truende eklampsi, (92) bør krampeprfylakse med magnesiumsulfat sm minimum administreres til denne gruppe patienter. Magnesiumprfylakse anbefales til alle med svær præ-eklampsi/eklampsi, men ikke rutinemæssig prfylakse til patienter med let-mderat præeklampsi Det ptimale starttidspunkt fr MgSO 4 til patienter med præ-eklampsi er ikke fastlagt. (93). MgSO 4 administratin g dsering: Magnesiumsulfat kan administreres enten intravenøst eller intramuskulært. Dseringen fr det intravenøse regimen i eklampsi multicenterstudiet the Cllabrative Eclampsia Trial fra 1995 (90) var 4-5 g MgSO 4 i.v. ver 5 min. efterfulgt af 1 g/time i 24 timer medens det fr det intramuskulære regimen var 4 g i.v. ver 5 min. plus 5 g i.m. i hver glutealmuskel efterfulgt af 5 g i.m hver 4. time Dseringen fr det intravenøse regimen i præ-eklampsi multicenterstudiet the MAGPIE Cllabrative Trial Grup fra 2002 (94) var 4 g MgSO 4 iv ver 10-15 min. efterfulgt af 1 g/time i 24 timer medens det fr det intramuskulære regimen var 4 g i.v. ver 5 min. plus 5 g i.m. i hver glutealmuskel efterfulgt af 5 g i.m hver 4. time. I begge studier blev tilbagevendende kramper behandlet med MgSO 4 2-4 g i.v. ver 5 min. Dseringen er arbitrært valgt g det intravenøse regimen stammer fra Zuspan et al. (95) medens det intramuskulære regimen stammer fra Pritchard et al. (96) Der er ikke evidens fr at en højere dsering, i.e. 2 g/time, sm anbefalet af BM Sibai (97), er mere effektiv. NICE clinical guideline 107 (3) anbefaler det intravenøse regimen sm anvendtes i the Cllabrative Eclampsia Trial fra 1995 (90): MgSO 4 i.v. blus 4 g ver 5 min efterfulgt af MgSO 4 infusin 1 g/time i 24 timer. Kramper under MgSO 4 infusin behandles med ekstra MgSO 4 i.v. blus 2-4 g ver 5 min. Den ptimale varighed af magnesiumsulfatprfylakse er ikke undersøgt. Anbefalingen at frtsætte med magnesiumsulfat infusin i 24 timer efter fødslen er derfr rent arbitrær. Mindre studie har undersøgt 24 g md 12 timer, med 60 kvinder med svær præeklampsi i hver gruppe. Ingen fik eklamptisk anfald (98). I et bservatinelt studie med 503 patienter er følgende kriterier blevet anvendt til at sepnere infusin før 24 timer pst-partum: Fravær af persisterende hvedpine, fravær af synsfrstyrrelser, fravær af epigastrielle smerter, mere en halvdelen af pst-partum bldtryksmålinger < 150/110 mmhg, ingen indikatin fr ekstra bldtryksmedicin indenfr de sidste 2 timer (indikatin: systlisk BT 160 mmhg eller diastlisk BT 110 mmhg), g spntan diurese > 100 ml/time i 2 timer pst-partum. Infusinen blev genstartet, hvis bldtrykket steg til > 160/110 mmhg med samtidig frekmst af hvedpine eller synsfrstyrrelser. Infusinen blev genstartet hs 7,6% af patienterne. Ingen fik kramper (99). I en randmiseret undersøgelse med inklusin af 98 patienter, hvr man sammenlignede 24 timers infusin med sepnering af infusinen ved spntane diureser > 100 ml/time i ver 2 knsekutive timer, fandtes der ingen frskel i kliniske eller labratriemæssige parametre (100). Ingen af studierne havde dg tilstrækkelig styrke til at afgøre m tidligere sepnering end 24 timer pst-partum øgede frekmsten af kramper. DASAIM, Obstetrisk anæstesiudvalg, Marts 2017 Side 23