Karen Wistoft & Bjarne Bruun Jensen

Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 2 2006 59 Værdifuld forebyggelse og sundhedsfremme Health visitor s practice valuable prevention and health promotion The aim of this project is to develop a new conceptual framework and language describing and embracing prevention and health promotion as two closely related, interdependent areas in the practice of many health visitors. The focus is thereby on challenging and reflecting the main discourse in health areas where prevention and health promotion are often emphasized as two ideologically different perspectives embedded in different educational paradigms. The project focuses on values and clarification of values in relation to the practice and competence of school health visitors. The results from the first phase of the research project are outlined and their implications for prevention and health promotion are discussed. One conclusion is that health promotion and prevention activities are often based on the same educational principles, and that they cannot be seen to be contradictory, let alone as belonging to two different paradigms. Keywords: educational competence, health promotion and prevention, health visitors, research methodology in health promotion, values in health promotion Karen Wistoft & Bjarne Bruun Jensen Sundhedsfremme Et forsknings- og udviklingsprojekt inden for sundhedsplejen i Københavns Kommune drejer sig om sundhedsplejerskers syn på den pædagogiske ydelse i skolen. Projektet er finansieret af Københavns Kommune og medfinansieret af Forskningsrådet for Sundhed og Sygdom. Det overordnede formål er at bidrage til et nyt syn på hele sundhedsområdet med tilhørende begreber og implementeringsforslag, hvor sundhedsfremme og forebyggelse snarere anskues i sammenhæng end som adskilte størrelser. Via værdiafklaringer i skolesundhedsplejen er det hensigten at udvikle nye strategier i sundhedsarbejdet. Målet er at udforske, beskrive og systematisere de sundhedspædagogiske kompetencer og redskaber, som sundhedsplejersker behøver med for at kunne facilitere en sund udvikling i et sundt miljø blandt børn og unge, når sundhed relateres til både sygdomsperspektiver og det gode liv. Generelt handler udviklingsarbejdet om at afprøve og forandre sundhedspædagogisk praksis med udgangspunkt i sundhedsplejerskers syn på deres eget arbejde i skolen. Forandring består i at skabe nye rammer for børn og unges læring og personlige udvikling i en sund retning. Rammerne ses som muligheder for, at de unge kan forme deres værdier, viden og normer i forhold til aktuelle sundhedsmæssige udfordringer. Forenklet kan man sige, at det på den ene side handler om at tilrettelægge rum for læring og sundhedsfremme og på den anden side at give børn og unge den omsorg og det rum til at udvikle de kompetencer, de har brug for for at kunne handle og træffe bevidste sunde valg. For udviklingsarbejdet bliver følgende spørgsmål og mål (værdier) relevante: Skabes der forandring i den konkrete setting? Lykkes det at etablere ejerskab/forankring i praksis i Københavns Kom-

60 Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 2 2006 mune? Spredes erfaringer og resultater som ønsket? Kan der dannes basis for udvikling og forandring? Udvikling i skolesundhedsplejen Sundhedsplejen omfatter to væsentlige samfundsmæssige ydelser: sundhedskontrol og sundhedspædagogik (1). Arbejdet med sundhedskontrol i skolen omfatter funktionsundersøgelser, overvågning af børn og unges sundhed, opsporing af helbredsmæssige risikofaktorer og rådgivning omkring børn og unge med særlige behov. De sundhedspædagogiske opgaver formes ud fra intentioner om at tilrettelægge rum for dannelse, læring, opdragelse, vejledning og omsorg. Gennem dialoger om sundhedsmæssige spørgsmål med børn og unge, skole og forældre uddifferentieres en særlig sundhedspædagogik, der består i at skabe rammer for børn og unges læring og personlige udvikling i en sundhedsfremmende retning (2). Arbejdet med den offentlige børne- og familiesundhed har over tid gennemgået væsentlige forandringer og er i dag udmøntet i en sundhedsfremmende og forebyggende forståelse (2-3). Sundhedsplejen former sin status og autoritet via lovgrundlag, sundhedspolitikker og en professionshistorie, der fortæller om et krydspres af samfundsmæssige forventninger og krav, hvor sundhedsplejen bl.a. befinder sig mellem målgrupper, den offentlige forvaltning og egne værdier og monopoler. Sundhedsplejerskers opfattelser af sundhed og deres forskellige børnesyn danner sammen med deres forståelser af sundhedsfremme og forebyggelse afsæt for både et opsporende arbejde og sundhedspædagogiske ydelser. En vej til at kunne agere som professionel sundhedspædagog er at kvalificere sig til at afdække og synliggøre de værdier, der knytter sig til disse forskelligartede og ofte konfliktende sundhedsmæssige praksisser. Kvalificeringen indebærer eksempelvis, at sundhedsplejersker bliver i stand til professionelt at skelne mellem værdier, der er knyttet til deres egne opfattelser af sundhed, og de værdier, der knytter sig til sundhedsarbejdet. Det bliver centralt at undersøge grundlaget for, hvorledes sundhedsplejen og den enkelte sundhedsplejerske skal forholde sig til disse sundhedsopfattelser og værdiafklarende processer. Eksempelvis oplever mange sundhedsplejersker en konflikt, når de på den ene side arbejder på et grundlag, hvor børnene skal respekteres og involveres i diskussionen af, hvad sundhed er, mens de på den anden side er del af en tradition, hvor sund levevis opfattes som entydig og uden for diskussion. Endvidere bidrager omverdenens forventninger til sundhedsplejens forebyggende indsatser til, at sundhedsplejerskerne er nødsaget til at forholde sig til de værdikonflikter, der ligger i deres virksomhedsfelt. Forsknings- og udviklingsprojektet med sundhedsplejen i Københavns Kommune opererer med tre selvstændige faser i et treårigt forløb: 1. Værdiafklaring og problemidentificering 2. Nyudvikling og afprøvning 3. Forankring. Første fase rummer en kortlægning af, hvorledes sundhedsplejerskernes professionelle praksis har udformet sig, hvilke værdier og eventuelle værdikonflikter der kan iagttages, og hvilke barrierer og potentialer der ses for udvikling af praksis. Resultaterne fra udviklingsprojektets første fase samt forskerens analyser og fortolkninger er udgivet i bogen Værdier på spil? Mellem sundhedsfremme og forebyggelse i skolesundhedsplejen (4). I bogen lægges vægten på at beskrive og fremanalysere de dominerende værdier og problemstillinger, der hersker inden for skolesundhedsplejen. Det vigtigste metodiske element er workshopper, hvor næsten alle sundhedsplejersker i Københavns Kommune på skift har deltaget. Disse workshopper har udfyldt to primære funktioner: en kvalificering af sundhedsplejerskers professionelle kompetencer og en afdækning af deres opfattelser af grundlæggende værdier og værdikonflikter samt af sundhedsfremme og forebyggelse og af deres syn på

Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 2 2006 61 værdimæssige udfordringer for det professionelle sundhedsarbejde. Kortlægningen i første fase danner udgangspunkt for udviklingsprojektets følgende to faser, hvor en række nye principper og strategier udvikles, afprøves, dokumenteres og søges forankret. Sundhedspædagogik, sundhedsfremme og forebyggelse Vægt på sundhedsfremme betyder vægt på det enkelte menneskes eller målgruppens eget syn på sundhed, ressourcer, handlekraft og fokus på vej til mestring (2). At arbejde sundhedsfremmende betyder, at der i første omgang skabes et begreb om sundhed ud fra en opfattelse, som rummer det gode og det sunde liv. En af regeringens overordnede sundhedspolitiske målsætninger for det professionelle sundhedsfremmende arbejde er, at befolkningens sundhed og trivsel fremmes ved aktiv deltagelse (5). I det sundhedsfremmende arbejde handles ofte ud fra en demokratisk sundhedspædagogisk opfattelse med et begreb om deltagelse, som bl.a. er fremhævet af Bjarne Bruun Jensen (6). Jensens idé om deltagelse omfatter professionel tilrettelæggelse af rum for målgruppens visioner, involvering og medbestemmelse (7-8). Målet i en demokratisk sundhedspædagogik er, at deltagerne udvikler en sundhedsmæssig handlekompetence, hvilket danner baggrund for, at de selv får erfaring med aktivt at skabe de præmisser, der skal til for, at de gennem livets faser kan leve sundt og godt (9). Sundhed som videns- og værdibegreb kan ikke overføres fra de professionelle til borgere, børn eller andre målgrupper, så den sundhedspædagogiske opgave bliver først og fremmest at afklare værdier og sundhedsbegreber i dialog med målgrupperne om sundhed. Der er her tale om et omverdensforhold, hvor det drejer sig om at opnå tryghed, stimulering og udfordring og ikke kun om at opnå på forhånd givne effekter af de professionelles aktiviteter. Det stiller krav til pædagogikken om gensidig åbenhed, deltagelse, hensyn og forståelse (10). I dette lys omskriver sundhedspædagogikken en traditionel opfattelse af at forme børn og unge til at leve på en foreskrevet sund måde til en anden opgave, nemlig at bidrage til, at børn og unge udvikler egne visioner om et sundt liv og sunde levevilkår og desuden udvikler kompetencer til at handle i overensstemmelse hermed. Ud fra denne tænkning er målet for en sundhedspædagogisk indsats, at det enkelte menneske opnår forbedret livskvalitet, kan tage kritisk stilling til og deltage i egen sundhed og dermed opnå så høj grad af handlekompetence som muligt for bl.a. at kunne forholde sig til den offentlige sundhedskontrol. Hvordan sundhed og sygdom defineres, og hvordan forholdet mellem sundhed og sygdom opfattes, har afgørende betydning, når sundhedsprofessionelle skal forholde sig til egen rolle i det forebyggende arbejde. Gennem det sidste tiår har Jensen fremført en distinktion mellem to forskellige paradigmer inden for det sundhedsformidlende arbejde (6, 8, 11): dels en tilgang, der vægter deltagernes egen involvering i udvikling af visioner og handling inden for det sundhedsmæssige område, dels en tilgang, der er præget af en ekspertdomineret og top-down tilgang. I den dominerende sundhedspædagogiske debat sidestilles disse to paradigmer ofte med sundhedsfremme modsat forebyggelse, idet sundhedsfremme fremstilles som deltagerinvolvering og bottom-up modsat forebyggelse og behandling, der sættes lig med ekspertstyring og top-down. I projektet her sættes der spørgsmålstegn ved denne modstilling, idet der inden for behandling og forebyggelse også er behov for etablering af involverende processer, som bidrager til at opbygge målgruppers motivation og ejerskab, ligesom der inden for sundhedsfremme er brug for ekspertviden. Et sundhedspædagogisk arbejde indebærer intentioner med de handlinger, der gøres. En sundhedspædagog vil noget med de mennesker, der arbejdes med; sundhedspædagogen reflekterer over sundhedspædagogikkens konsekvenser og fokuserer på læring og forandring. Tanken om, at værdier

62 Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 2 2006 og sundhedsopfattelser umiddelbart kan overføres fra det ene menneske til det andet eller fra det ene fællesskab til det andet, er efterhånden opgivet (12). Vi kan ikke regne med, at sundhed passivt overføres via undervisning, kampagner, oplysning eller anden kommunikation. Derfor antages både viden, følelser og værdier at indgå i en aktiv proces med henblik på læring, dannelse og kompetenceudvikling. Værdibegrebet Ambivalenser, dilemmaer og konflikter hører til hverdagsoplevelser for professionelle, der arbejder med forebyggelse og sundhedsfremme. Det viser bl.a. de første resultater fra projektet med sundhedsplejerskerne i Københavns Kommune. Når sådanne oplevelser iagttages med fokus på værdier, åbnes nye muligheder for at reflektere over og tackle de komplekse udfordringer, vi står overfor i sundhedsarbejdet. Sundhed kan betragtes som et værdiladet begreb, fordi sundhed ofte opfattes som noget, der er bedre end noget andet (usundhed). Endvidere indgår der i sundhedsbegrebet forskellige værdier (fx relateret til det fysiske, det sociale og det mentale), og derfor optræder sundhed som et normativt begreb i forskellige sammenhænge. For at give sundhedsplejerskerne mulighed for at forholde sig til sundhed og andre værdier introduceres Thyssens enkle og abstrakte værdidefinition: Værdier er præferencer, der markerer et smertepunkt, hvor minus går over i plus (13). Som udgangspunkt arbejdes der med et værdibegreb, hvor en værdi er en markering af en forskel, og hvor den ene side af forskellen foretrækkes eller vælges frem for den anden. Med Thyssens værdibegreb er værdi en forskel mellem +/, hvor plussiden markeres frem for minussiden. Det antages, at værdier i sundhedsarbejdet er de forskelle, der sætter grænser mellem godt og skidt. Eksempelvis anses sundhed for at være en værdi, fordi sundhed netop betegner noget sundt til forskel fra noget usundt. Et andet eksempel er ærlighed, der anses for at være en værdi, fordi ærlighed netop betegner noget ærligt frem for noget uærligt. Et tredje eksempel er åbenhed, der kan anses for at være en værdi, hvis åbenhed medfører noget positivt. Da det ikke er i alle situationer, at åbenhed er bedre end lukkethed, vil åbenhed være en relativ værdi. Ud fra denne forståelse er åbenhed et middel til at opnå noget andet værdifuldt som tillid, anerkendelse, godt samarbejde, gensidighed, læring, udvikling osv. Værdier kan opleves modsætningsfyldte eller ligefrem støde sammen i den virkelighed, de optræder i, hvilket gør det relevant at arbejde med både værdier og værdikonflikter. For at konflikte eller støde sammen må værdier kommunikeres, og det bliver væsentligt at forholde sig til forholdet mellem individuelle værdier og kommunikerede værdier. Vi er måske tilbøjelige til at se værdier individuelt, men det, vi kan måle eller undersøge, er de værdier, der viser sig i kommunikationen, fordi værdier er socialt konstituerede. Da vi kun har empirisk adgang til de kommunikerede værdier, og vi ikke umiddelbart kan få adgang til det enkelte menneskes eller bevidsthedens egne værdier, er vi så at sige henvist til at betragte, hvordan værdierne viser sig i kommunikationen. Værdifortolkning metoderefleksioner For at diskutere nogle af de værdispørgsmål, der er relevante i det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde, tages der empirisk udgangspunkt i, hvordan sundhedsprofessionelle selv ser værdier, værdikonflikter og andre forskelle i deres praksis. Spørgsmålet er nu, hvordan det er muligt, at en værdi kan vise sig for den enkelte, og dermed hvordan vi forstår værdier. For at vi kan arbejde bevidst med og forstå værdier i sundhedsarbejdet, må værdierne iagttages. Værdiiagttagelserne sker ud fra en forforståelse eller nogle allerede konstruerede forskelle (værdier). Alligevel er det

Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 2 2006 63 oplagt, at vi forsøger at forstå de værdier, der er på spil i det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde, for at forstå os selv bedre og for at kunne afklare vores sundhedspædagogiske beslutningsgrundlag. Forskningsprojektet trækker på flere forskellige teoretiske udgangspunkter, herunder Luhmanns systemteoretiske ramme. I systemteorien er oplevelse af værdi baseret på iagttagelse (14-15). Iagttagelse er den form for operation, hvormed der skabes en forskel, ved fx at markere: Det barn er sundt i modsætning til de andre (usunde) børn. Den næste iagttagelse kan da enten bekræfte denne forskel eller gøre den til afsæt for nye iagttagelser: Barnet er sundt, fordi det involverer, forholder sig og er med i alt, hvad der foregår i skolekøkkenet og sådan fortsætter iagttagelseslogikken. Desuden bygger Luhmanns iagttagelseslogik på en forskel mellem iagttagelser i første ordensperspektiv og i anden ordensperspektiv (14). Markeringen af en værdi at noget foretrækkes frem for noget andet er en første ordensiagttagelse. Gennem en anden ordensiagttagelse bliver det muligt at synliggøre denne værdi, hvilket her betegnes en værdiafklaring. Når vi kommunikerer om værdier, åbner vi mulighed for iagttagelser af os selv, via os selv og via andre. Denne semantik betegner Luhmann som forholdet mellem selv- og fremmedreference (16). Når vi iagttager handlinger i sundhedspædagogikken, kan vi tilskrive dem værdi, og først via denne værditilskrivning bliver det muligt at afgøre, om vi skal værdivurdere, dvs. hefte et plus eller et minus på det, vi gjorde. Når vi yderligere formulerer værdierne i tekst eller tale, muliggør vi refleksioner over værdier i sundhedsarbejdet og åbner for diskussioner om begrundelser og prioriteringer. For eksempel regnes deltagelse for at være noget positivt i sundhedspædagogisk praksis. Når vi beskriver eller diskuterer deltagelse i udviklingsarbejde, bliver det muligt at afklare, hvordan deltagelse mere præcist praktiseres og vurderes, og dermed synliggøre, hvilke værdier der knyttes til deltagelse: blot tilstedeværelse, modtagelse af omsorg, middel til intervention, middel til motivation, dialogisk interaktion (4). Metodisk bliver det centralt at reflektere over, hvordan værdier viser sig i sundhedspædagogisk praksis, og vi må forholde os til, hvordan vi kan stimulere dialoger om sundhed med forskellige målgrupper. Det grundlæggende fortolknings- og metodeproblem for udviklingsprojektet er, hvordan sundhedsplejerskers arbejde med børnene i skolen overhovedet kan dokumenteres, analyseres og fortolkes. Det videnskabelige problem består i, at forskningen ikke har adgang til et datamateriale, som viser, hvad der rent faktisk foregår mellem børn og sundhedsplejersker i skolen, fordi deres handlinger og dialoger ikke er iagttaget face to face. Et andet problem er, at forskningen ikke kan holde børn og sundhedsplejersker konstant i analysen. Hvis analysen skal have diagnostisk karakter, altså kunne præcisere, hvor de aktuelle udviklingsmuligheder og forandringspotentialer ligger, er vi nødt til at holde os åbne over for, hvor bevægelser foregår. Problemet er også, at både sundhedsplejersker og udviklingskonsulenter kender til feltet skolesundhedspleje og sundhedspædagogik, så hvordan gør de sig fri af den meningsfuldhed, der omslutter dem? Hvordan anvender de meningsfuldheden? Hvordan iagttages de værdier, der er på spil, og hvordan bruger sundhedsplejerskerne deres forståelse til at forstå sig selv bedre? For at udvikle skolesundhedsplejen og udvikle viden om værdier må der skabes en kritisk distance til de normer, den automatik og intuition, der normalt handles ud fra. Andersen skriver, at det drejer sig om at deaktivere de intuitive forståelser, og strategien for denne deaktivering betegnes systemteoretisk som iagttagelse af anden orden (17-18). Hvis vi ikke deaktiverer, er det ikke muligt at få øje på de værdikonflikter og problematikker, der er på spil i skolen. Yderligere betyder det, at forskerens iagttagelser tager udgangspunkt i sundhedsplejerskernes iagttagelser, som dermed udgør analysegrundlaget. Der er således ikke tale om konkrete feltobservationer, men om iagttagelser af kommunikation om det, der foregår i den konkrete praksis med børn og unge i skolen.

64 Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 2 2006 Analysestrategi en kombinationsanalyse For at iagttage værdier og værdikonflikter i det sundhedspædagogiske arbejde må vi konstruere nogle analytiske kategorier som grundlag for iagttagelserne og fortolkningerne. Da formålet er at diskutere modstillingen mellem sundhedsfremme og forebyggelse, må vi markere tilsvarende kategorier. Sundhedsplejerskerne har individuelt besvaret et ret omfattende spørgeskema (N = 132), der er udformet på baggrund af projektbeskrivelsens hovedproblemstillinger vedrørende værdier, værdikonflikter, forebyggelse og sundhedsfremme. Endvidere er diskussionerne på de afholdte workshopper dokumenteret skriftligt undervejs, og endelig er observationer på lignende vis dokumenteret og systematiseret. Ud over disse iagttagelser af workshopkommunikationen er der gennemført syv enkeltinterview med sundhedsplejersker og et gruppeinterview med seks elever fra en udvalgt 7. klasse. Forskningens ambition er at arbejde med en transparent metode, bl.a. karakteriseret ved eksplicit beskrevne mål, metoder og teorier. Fortolkningen af data skal kunne gås efter af andre end forskerne selv, dvs. at kriterier for fortolkning, spørgsmål, kategorier og begreber skal ekspliciteres og sættes i relation til data. Endvidere er forskernes analyser, fortolkninger og konklusioner først publiceret og udleveret til samtlige sundhedsplejersker i rapportform (19) for at give deltagerne mulighed for at kommentere, kritisere og revidere den fremlagte tekst. Desuden er de udførte analyser, fortolkninger og konklusioner præsenteret for sundhedsplejerskerne i mundtlig form med henblik på mulighed for feedback og kritik. Formålet var at validere den indhentede og systematiserede viden, og de indhentede korrektioner og bemærkninger er herefter inddraget i den endelige publikation. Analysestrategien gøres ligeledes transparent ved at blive beskrevet og gjort tilgængelig for forskningens omverden. Den udgøres af tre delstrategier: formanalyse, semantisk analyse og koblingsanalyse. Kombinationsanalysen er funderet på tre typer ledforskelle, der tjener til at strukturere analysen. I formanalysen handler det ikke om at iagttage, hvordan værdier i det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde iagttages, men om hvordan der kan iagttages og kommunikeres igennem værdier som en specifik kommunikationsform. Med andre ord: Det undersøges, hvordan verden ser ud med værdibriller på. Først og fremmest spørges til sundhedsarbejdets generelle form, og dernæst uddifferentieres sundhedsarbejdet i sundhedsfremme og forebyggelse: Hvad kendetegner sundhedsfremme? Hvad kendetegner forebyggelse? Hvordan kan vi genkende de to aktivitetsformer? Hvad er de værdimæssige betingelser for at tale om sundhedsfremme og forebyggelse? Spørgsmålene i formanalysen undersøger, hvilken forskel der opereres indenfor, og hvilken enhed der holder formen sammen (18). Spørgsmålene i den semantiske analyse bruges til at studere, hvordan mening og forventninger opsamles i begreber, der står til rådighed for dialoger om sundhed. Dermed bliver det at anvende et bestemt begreb, fx sundhed, rammesættende for forventninger til sundhedspædagogiske dialoger og (sundheds)begrebet får forskellig betydning i forskellige sammenhænge. Hos sundhedsplejerskerne adskilles typisk sundhed i familien og sundhed i skolearbejdet. Taler de om sundhed i familien, dukker en horisont af forskellige forventninger op som fx Din sundhed afhænger af et godt helbred, Sundhed har noget at gøre med kost og motion, Sundhed er velvære. Taler de om sundhed i forbindelse med en sundhedspædagogisk aktivitet, fx sundhedssamtaler i skolen, viser sig en anden horisont af forventninger som fx Sundhed knytter sig til børnenes handlinger og forandringsinitiativer, Sundhed indebærer børnenes evner til kritisk stillingtagen, Sundhedsfremme er et spørgsmål om at lære at forandre livsstil og levevilkår. Det samme sundhedsbegreb står generelt til rådighed for kommunikationen, men får i kommunikationen en specifik betydning og aktualiserer specifikke forventninger.

Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 2 2006 65 Det sidste led i kombinationsanalysen er koblingsanalysen,hvormed det undersøges,hvordan det sundhedspædagogiske system lader sig påvirke af omverdenen og omvendt. Det er centralt hos Luhmann, at kommunikationssystemer er operativt lukkede i forhold til hinanden. Derfor kan det sundhedspædagogiske system ikke nødvendigvis skabe mening for eksempelvis det sundhedspolitiske og omvendt, hvilket stiller kommunikationen i et ikke-indforstået lys. Dette forhold skærper koblingsanalysen med opmærksomhed på systemrelationens karakter. Der spørges: Hvordan kobles sundhedspædagogikken til sundhedspolitikken og det sociale hjælpesystem, samtidig med at systemernes differentiering opretholdes? Eksempler på resultater Diskursforskelle inden for sundhedsfremme og forebyggelse På workshopper holdes teoretiske oplæg, der åbner for begrebsafklarende diskussioner om forebyggelse og sundhedsfremme i skolesundhedsplejen. Der er fokus på, hvordan begreberne adskilles, og på hvordan den aktuelle sundhedspædagogiske og politiske diskurs påvirker sundhedsplejerskernes selvsyn. Det viser sig hurtigt, at der er forskel på en teoretisk/abstrakt og en praksisorienteret diskurs. I diskussioner relateret til teori modstilles begreberne sundhedsfremme og forebyggelse, mens de i diskussioner om praksis adskilles (4). Desuden bliver det tydeligt, at når sundhedsplejerskerne diskuterer forebyggelse på det mere teoretiske plan, har de forventninger om at medvirke til at holde børn og unge raske og sygdomsfri, men mange forskellige meninger og forventninger opsamles i forebyggelsesbegrebet, og der danner sig et semantisk reservoir (20), så det ikke er muligt ud fra sundhedsplejerskernes opfattelser at definere begrebet entydigt. Når sundhedsplejerskerne siger: Vi forebygger, dukker således en horisont af forskellige forventninger op: Vi gør en indsats for at undgå sygdom, Vi begrænser et misbrugs eller en skades omfang, Vi advarer, oplyser, rådgiver eller opsporer. Forebyggelsesbegrebet bliver på den måde en form for forventningsstruktur, og begrebet dominerer efter sundhedsplejerskernes opfattelser omverdenens forventninger til skolesundhedsplejen. Tilsvarende formes den teoretiske diskurs om sundhedsfremme af specifikke karakteristika og forventninger. Når sundhedsplejerskerne siger, at de arbejder sundhedsfremmende, handler det fx om, at lade børnene lytte til hinandens erfaringer, at arbejde med dialoger og bløde værdier, at tage udgangspunkt i elevernes syn på sagen, at have et positivt syn på den enkelte elev, at arbejde kreativt og ikke fastlåst. Med baggrund som sygeplejerske har sundhedsplejersker en faglig viden, der er baseret på humanvidenskab, biomedicin, naturvidenskab og samfundsvidenskab, og de oplever, at de har stor ekspertise på forebyggelsesområdet. Samtidig ser de sundhedsfremmeområdet med styrkelse af ressourcer, kompetencer m.m. som en vigtig del af sundhedsplejens virksomhed. Inden for den teoretiske diskurs har sundhedsfremme og forebyggelse hver deres logik, men der er ifølge sundhedsplejerskerne en tendens til, at det fra omverdenens side er forebyggelseslogikken, der rammesætter sundhedsplejen. Sundhedsfremme opfattes som noget, der ikke er forankret i en medicinsk eller faktuel viden, og når sundhedsarbejdet indimellem får sundhedsfremmende karakter, giver sundhedsplejerskerne slip på ambitioner om at vide bedst. Dermed oplever de, at de også giver slip på deres faglige fundament for at sætte børnenes værdier og handleerfaringer i centrum. Sundhedsplejerskerne ser sundhedsfremme som noget, der er bundet op på visioner, og som noget mere flygtigt end forebyggelse. I forhold til diskursen relateret til praksis og til konkrete projekter giver de fleste sundhedsplejersker udtryk for den opfattelse, at sundhedsfremme og forebyggelse ikke er hinandens modsætninger, på trods af at de sigter mod noget forskelligt. End-

66 Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 2 2006 videre fremhæver mange, at det i deres praksis er meget svært at skelne mellem, hvornår man sundhedsfremmer, og hvornår man forebygger, da funktionerne ofte optræder samtidigt og er to sider af samme sag: I min praktiske verden lapper de to begreber ind over hinanden, og jeg har svært ved at skelne dem fra hinanden, og Det giver mening at forstå begreberne hver for sig, men det er en umulighed at arbejde med enten forebyggelse eller sundhedsfremme. At de heller ikke med udgangspunkt i deres praksis opfatter de to begreber som tilhørende forskellige paradigmer (fx top-down modsat bottom-up ), illustreres af, at de fleste sundhedsplejersker fremhæver nødvendigheden af et deltagerorienteret perspektiv inden for begge områder: Jeg kan ikke umiddelbart se, at der er nogen forskel, da det at arbejde med forebyggelse og sundhedsfremme griber ind i hinanden i skolesundhedsplejen, som forhåbentlig bygger på dialog og Hvis man vil have, at det forebyggende arbejde skal bære frugt, er det nødvendigt med en vis deltagelse (4). Denne diskurs relateret til sundhedsplejerskernes egen praksis udgør på flere punkter en udfordring til den teoretisk orienterede diskurs, som har tendens til at dominere udviklingsprojektets sundhedspædagogiske kommunikation. Den forskel, sundhedsplejerskerne tydeligt markerer mellem sundhedsfremme og forebyggelse i den teoretiske diskurs, reflekteres med andre ord ikke i deres beskrivelser af den komplekse hverdag i skolen. Her er billedet mere broget, og sundhedsplejerskerne trækker ingen klare grænser mellem, hvornår de arbejder forebyggende, og hvornår de arbejder sundhedsfremmende. Forebyggelse marginaliseres Når kommunikationen alligevel i væsentlig grad på trods af hverdagskompleksiteten formes af refleksioner over forebyggelse og sundhedsfremme, tillægges det den teoretiske diskurs, som kobles til den dominerende trend i samfundets sundhedspolitiske og sundhedspædagogiske debat. Endvidere slår det tydeligt igennem på workshopdiskussionerne og i spørgeskemaerne, at sundhedsplejerskerne på den ene side oplever, at omverdenen forventer, at de arbejder som opsporere og forebyggere, men at den dominerende teoretiske sundhedspædagogiske diskurs på samme tid marginaliserer forebyggelse. De oplever, at alt det nye inden for sundhedspædagogik udvikles og foregår inden for sundhedsfremmeområdet, mens forebyggelse inden for denne diskurs ses som noget gammeldags og utidssvarende: Sundhedsfremme er det fine, og forebyggelse er nærmest blevet et fyord! (4). Langt de fleste oplever dermed, at de er fagligt højkompetente på forebyggelsesområdet, men at de er kompetente inden for et overstået kapitel. De fleste taler om sundhedsfremme som det smarte, det moderne og det politisk korrekte. Det er her, man arbejder med deltagerinvolvering, med styrkelse af ressourcer, forandringsparathed og handlekompetence. Denne tendens fører til utilfredshed og frustration hos mange af sundhedsplejerskerne, og flere giver udtryk for, at de er bedst klædt på til at arbejde med forebyggelse, og de udtrykker opgivende, at det må man ikke mere det er ikke fint nok at arbejde forebyggende. Primært føler sundhedsplejersker sig fanget af den dominerende diskurs om sundhedsfremme over for forebyggelse. Det fører til frustrationer, fordi de føler, at deres forebyggende arbejde og kerneopgaver marginaliseres i forhold til den dominerende politisk korrekte sundhedsmæssige trend. Imidlertid giver sundhedsplejerskernes egne beskrivelser af praksis ikke belæg for at opretholde en modstilling mellem forebyggelse og sundhedsfremme som tilhørende to forskellige pædagogiske paradigmer. Sundhedsfremme og forebyggelse er godt nok forskellige aktiviteter med forskellige mål, men de udnytter langt hen ad vejen de samme pædagogiske principper. Herved åbnes muligheden for en relancering af forebyggelsesområdet, idet også dette område kan og bør tænkes ind i nyere pædagogisk forskning om læring, deltagelse og kompetenceudvikling.

Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 2 2006 67 Sundhedsfremme en forebyggende strategi? Ifølge de involverede sundhedsplejersker er billedet komplekst, og sundhedsplejeområdet omfatter et samspil af flere forskellige kommunikationsformer, der alle har hver deres kommunikative logik: omsorg, intervention, opsporing, forebyggelse, læring og kompetenceudvikling. Imidlertid er der flere ting, der gør, at forebyggelse bliver den form, der ofte dominerer kommunikationen om sundhedspleje. For det første opfattes sundhedsfremme af mange som mere diffust end forebyggelse. De kan se det logiske og dermed det vigtige i at forebygge sygdom, mens sundhedsfremme har en vis snert af luksus, hvorfor det må komme i anden række. For det andet gør de stigende krav om resultatorientering og evaluering også sit til, at forebyggelse dominerer sundhedsplejen, idet de traditionelle evalueringsmetoder langt lettere indfanger sygdomsorienterede mål end mere bløde mål knyttet til sundhedsfremme. Dernæst er omverdenens forventninger om forebyggelse, behandling og opsporing af problemer, bl.a. i form af Sundhedsstyrelsens retningslinjer, en vigtig faktor. Endelig spiller sundhedsplejerskernes baggrund og grunduddannelse som sygeplejersker også en stor rolle. Ovenstående bidrager til, at mange sundhedsplejersker tænker sundhedsfremme som en forebyggende strategi: Når man arbejder med sundhedsfremme, får man forebyggelse foræret! (4). Dermed er der en tendens til, at sundhedsplejerskerne placerer og opfatter sundhedsfremme med udgangspunkt i forebyggelsen, så sundhedsfremme bliver en forebyggende strategi. Forventninger udefra og indefra Endvidere undersøges det, hvordan skolesundhedsplejen lader sig forstyrre af omverdenen: børnene, de unge, forældrene, samarbejdspartnerne på skolen, det sociale hjælpesystem samt samfundets forventninger og krav. Hvis sundhedsplejen ses som et system med en inderside og en yderside, er det på indersiden, kvalitetsdiskussionerne tages op: Hvad er god sundhedspleje? Hvad vil det sige at arbejde sundhedsfremmende og forebyggende osv.? På ydersiden vises sundhedsplejens ansigt, og det er her, sundhedsplejen lader sig iagttage af samfundet, og her er status og autorisation vigtige faktorer (2). Det viser sig, at sundhedsplejerskerne oplever, at de ikke bliver set som dem, de gerne vil ses som. De sætter også ord på, hvad de ikke ønsker at blive set som: skadestue, skraldespand, screener, kontrollør, sundhedsekspert. Så hvordan sundhedsplejen lader sig påvirke af omverdenen, bliver i denne fortolkning et spørgsmål om at diskutere, hvordan omverdenen bidrager til sundhedsplejens selvforståelse og kommunikation. Det betyder ikke, at skolens ledelse og lærere, forældrene eller det sociale hjælpesystem kan yderstyre sundhedsplejen, men at sundhedsplejen som selvstyret system lader sig påvirke af sin omverden i gensidig afhængighed med alt, hvad det indebærer af udfordringer. Det er tydeligt, at sundhedsplejerskerne føler sig mere kompetente, end de oplever, at omverdenen mener, at de er. De siger, at de har flere kompetencer og større faglig viden, end omverdenen efterspørger. Omsorg og kvalificeret sundhedspædagogik Sundhedsplejerskerne fremhæver omsorg som en af de værdier, der kvalitetssætter skolesundhedsarbejdet. Omsorg diskuteres i forhold til, hvordan sundhedsplejerskerne kan leve op til samfundsmæssige forventninger om en særlig omsorgsrelation mellem sundhedsplejerske og familier/børn/ unge. De fleste er enige om, at omsorgsarbejdet i forhold til børn, unge og familier ikke i sig selv er sundhedspædagogik. Diskussionerne viser, at der i sundhedsplejen er tradition for at forholde sig til Kari Martinsens forskning og filosofiske afklaringer af omsorgsbegrebet i sygeplejen, hvor det at

68 Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 2 2006 møde den anden med omsorg har at gøre med at blive den andens tillid værdig (21-22). De værdier og den viden, der hører til omsorgsarbejdet, reflekteres overvejende i forhold til Martinsens omsorgsfilosofi, og sundhedsplejerskerne udtrykker, at omsorg bygger på samtale, fagligt skøn og tillid. Sundhedsplejerskerne oplever således omsorgsarbejdet som værdifuldt i forhold til tre dimensioner: 1. Det relationelle som det at indgå i relationer med børn og unge og vise voksenansvarlighed og børneforståelse 2. Det praktiske som en situationsforståelse og praktisk handling, der løser problemer i forhold til børn og unges sundhed 3. Det etiske som en form for udfordring til at tage vare på børn og unge. For sundhedsplejerskerne betyder omsorg bevidsthed om at skabe og vedligeholde tillid i den professionelle relation mellem sundhedsplejerske og børn/unge. Holdningen er, at sundhedsplejersker må have solidaritet med de målgrupper, der arbejdes med. De mener, at omsorg i sig selv ikke nødvendigvis behøver at rumme pædagogik, hvorimod det er et must for de fleste, at sundhedspædagogisk praksis bygger på tillid og indeholder omsorg for børnene. Konkret viser værdier sig gennem sundhedsplejerskernes faglige diskussioner om, hvorvidt man overhovedet kan tale om omsorg som professionel pædagogisk dimension i skolesundhedsplejen. Mange vurderer evnen til at yde omsorg som en professionel kompetence, og især når det handler om at skabe eller fastholde tillid og fortrolighed til et barn eller en familie, bliver omsorg diskuteret som et mål i sig selv eller en absolut værdi. Omsorgsaspektet ses dermed som grundlag for dialog og udtrykkes som en kerneværdi i det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde med børn og unge. Det hverdagssproglige begreb om omsorg kan dække over en bred vifte af betydninger lige fra bedrevidende at tage sig af andre til en omsorg forstået som det at se den anden. Anvendes Martinsens filosofiske begreb om omsorg, er det en nødvendighed, men ikke en tilstrækkelig betingelse for at arbejde sundhedspædagogisk. Dermed bliver omsorg også nødvendig for, at sundhedsplejerskerne når den kvalitet i den sundhedspædagogiske relation med børn og unge, de ønsker, men omsorg er ikke i sig selv tilstrækkelig til at opnå børnenes læring, personlige udvikling eller dannelse. Heri ligger indbygget en refleksiv praksisforståelse, der både kan nuancere og kvalificere måder at arbejde med sundhed på og lægge op til udvikling af nye kompetencer. Hvis en forudsætning for at arbejde professionelt med sundhedsfremme i skolen er, at sundhedsplejerskerne må åbne sig for børn og unges visioner om sundhed og indgå i en kvalificerende dialog, må de indlade sig på selv at lære og dermed sætte spørgsmålstegn ved deres egne værdier og egen opfattelse af, hvad det vil sige at stræbe efter et bedre liv. MED, projektleder, ph.d.-studerende Karen Wistoft kawi@dpu.dk Professor, forskningsprogramleder Bjarne Bruun Jensen bjbj@dpu.dk Forskningsprogram for Miljø- og sundhedspædagogik Danmarks Pædagogiske Universitet Institut for Curriculumforskning Emdrupvej 101 DK-2400 København NV LITTERATUR 01. Sundhedsstyrelsen. Forebyggende sundhedsordninger for børn og unge. København: Sundhedsstyrelsen; 1995. 02. Wistoft K, Nordtorp U. Sundhedsplejens inderside og yderside en professionsanalyse. I: Moos L, Krejsler J,

Klinisk sygepleje 20. årgang nr. 2 2006 69 Laursen PF, eds. Relationsprofessioner lærere, pædagoger, sygeplejersker, sundhedsplejersker, socialrådgivere og mellemledere. København: Danmarks Pædagogiske Universitets Forlag; 2004. 03. Vallgårda S. Folkesundhed som politik. Danmark og Sverige fra 1930 til i dag. Århus: Aarhus Universitetsforlag; 2003. 04. Wistoft K, Jensen BB, Roesen JV. Værdier på spil? Mellem sundhedsfremme og forebyggelse i skolesundhedsplejen. København: Danmarks Pædagogiske Universitet; 2005. 05. Sundhedsministeriet. Sund hele livet de nationale strategier for folkesundheden 2002-10. København: Sundhedsministeriet; 2002. 06. Jensen BB. Pædagogik, sundhedsfremme og forebyggelse. København: Sundhedsstyrelsen; 2004. 07. Jensen BB. Medbestemmelse, involvering og sundhedsviden udfordringer til sundhedspædagogikken. Tidsskr Sygeplejeforsk 2000; 16 (2): 54-68. 08. Jensen BB. Handlekompetence, sundhedsbegreber og sundhedsviden. I: Hounsgaard L, Eriksen JJ, eds. Læring i sundhedsvæsenet. København: Gyldendal Uddannelse; 2000. 09. Jensen BB. Handling, sundhed og undervisning erfaringer fra Den Sundhedsfremmende Skole. Forskningstidsskrift fra Danmarks Lærerhøjskole 1998; (2): 61-80. 10. Moe S. Systemisk-konstruktivistisk pædagogik et læredigt. Århus: Klim; 2003. 11. Jensen BB. A case of two paradigms within health education. Health Education Research 1997; 12 (4): 419-28. 12. Wistoft K. Sundhedsopfattelser, værdier og ambivalenser i Grønland. Social Kritik 2005; 97 (17): 47-59. 13. Thyssen O. I hinandens øjne. Bidrag til en kynisk etik. København: Gyldendal; 1995. 14. Luhmann N. Iagttagelse og paradoks. Essays om autopoietiske systemer. København: Gyldendal; 2000. 15. Thyssen O. Genkendelsens under en lille bog om iagttagelse. København: Gyldendal; 2004. 16. Luhmann N. Erkendelse som konstruktion. I: Hermansen M, ed. Fra læringens horisont en antologi. Århus: Klim; 1998. 17. Andersen NÅ. Diskursive analysestrategier. København: Nyt fra Samfundsvidenskaberne; 1999. 18. Andersen NÅ. Borgerens kontraktliggørelse. København: Hans Reitzels Forlag; 2003. 19. Wistoft K, Jensen BB, Roesen JV.Værdier på spil i skolesundhedsplejen. København: Familie- og Arbejdsmarkedsforvaltningen, Københavns Kommune; 2005. 20. Luhmann N. Erkendelse som konstruktion. I: Hermansen M, ed. Fra læringens horisont en antologi. Århus: Klim; 1999. 21. Martinsen K. Disiplin og rommelighet. Et dannelsesprojekt i disiplin er der rom for rommelighet? I: Martinsen K, Wyller T, eds. Etikk, disiplin og dannelse. Oslo: Gyldendal; 2003. 22. Martinsen K. Omsorg i sykepleien en moralsk utfordring. I: Martinsen K, ed. Samtalen, skjønnet og evidensen. Oslo: Akribe; 2005.