Patienter med lænderygproblemer i Region Sjælland Svarrapport Et tværfagligt auditprojekt for praktiserende læger, praktiserende kiropraktorer og fysioterapeuter 2012
Patienter med lænderygproblemer i Region Sjælland Svarrapport Udgivet af: Audit Projekt Odense (APO) Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense ved Syddansk Universitet J.B. Winsløws Vej 9A, 5000 Odense C Januar 2013 Forfattere: Layout: Tryk: Jens Damsgaard og Anders Munck Susanne Døssing Berntsen clausengrafisk one2one Oplag: 500
Lænderygproblemer i Region Sjælland Tværfaglig audit om lænderygproblemer med deltagelse af kiropraktorer, fysioterapeuter og praktiserende læger. Indledning. Denne rapport beskriver audit resultatet af en auditregistrering i Region Sjælland i efteråret 2012 med deltagelse af 61 praktiserende læger, 39 fysioterapeuter og 35 kiropraktorer. Projektet er kommet i stand på baggrund af et initiativ fra Danske Fysioterapeuter, som i foråret 2012 rettede henvendelse til APO med ønske om at starte et kvalitetsudviklingsprojekt med fokus på rygområdet. Da et forløbsprogram for patienter med rygproblemer i region Sjælland på samme tidspunkt var næsten færdiggjort var det naturligt at spørge de to andre aktører i primærsektoren kiropraktorerne og de praktiserende læger om de var interesserede i at deltage i et tværfagligt projekt m.h.p. at kortlægge den aktuelle behandlingspraksis i hele primærsektoren. Begge parter var med på ideen og en tværfaglig arbejdsgruppe med repræsentanter fra alle tre faggrupper blev nedsat. Projektet har følgende formål: 1. At afklare daglig praksis hos både fysioterapeuter, kiropraktorer og læger ved hjælp af APOmetoden. 2. Via opfølgningsaktiviteter med kurser og workshops at afhjælpe påviste kvalitetsproblemer i udredning og behandling af rygpatienter. Der sættes her også fokus på uhensigtsmæssige forløb. 3. At bedre samarbejdet mellem aktørerne på rygområdet i Region Sjælland 4. At bidrage til implementeringen af Region Sjællands rygforløbsprogram Forberedelse af projektet: Arbejdet startede i foråret 2012, hvor arbejdsgruppen afholdt en række møde. Der skulle tages højde for, at de 3 faggruppers arbejdsvilkår i forhold til rygpatienten er væsentlig forskellig. Hos både praktiserende læger og kiropraktorer kan patienten henvende sig direkte, medens langt de fleste af fysioterapeuternes patienter ses efter lægehenvisning. Vi fandt en række variable, som var ens for de 3 professioner (smerternes lokalisation, tidligere episoder, objektive fund, kommunikation udover henvisning samt forventet tidsforløb), disse kan umiddelbart sammenlignes. De variable, der beskriver prognostiske faktorer, behandling i praksis, medicin og henvisning viste sig at være forskellige for de 3 faggrupper. Arbejdsgruppens sammensætning: Fysioterapeuterne Gurli Petersen, Morten Topholm og Hans Andersen Kiropraktorerne Nis Alnor, Lene Hare-Mortensen og Janni Bang Lægerne Peter Silbye, Gregers Hansen-Nord og Jens Damsgaard Fra APO: Anders Munck og Susanne Berntsen Selve registreringen: Registreringen blev foretaget på et APO-skema, som er et enkelt A4 ark, hvor der udfyldes én linie for hver kontakt med en patient med rygbesvær (se bilag). Hver enkelt registrering kan foretages på mindre end 1 minut og forstyrrer således det daglige arbejde minimalt. Registreringen blev påbegyndt mandag den 17.9 2012. Den var oprindelig planlagt at skulle vare 8 uger, men da alle ikke kom i gang lige med det samme blev den udstrakt til den 7.12. De deltagere, der nåede 50 registreringer inden den 7.12, kunne afslutte registreringen ved nr. 50. Alle konsultationer skulle registreres også selv om den samme patient kom flere gange i registreringsperioden. En del af lægerne registrerede elektronisk via DAK-Es datafangstmodul. 3
Resultater: I alt 61 læger, 35 kiropraktorer og 39 fysioterapeuter gennemførte registreringen. Lægerne registrerede i alt 894 konsultationer svarende til gennemsnitlig 15 konsultationer/læge, kiropraktorerne registrerede i alt 2802 konsultationer svarende til gennemsnitlig 80 konsultationer/kiropraktor og endelig registrerede fysioterapeuterne i alt 1995 konsultationer svarende til 51 konsultationer/fysioterapeut. Resultaterne bringes dels i skemaform dels som figurer. Vi har i udformningen af figurerer forsøgt at gøre det muligt at foretage sammenligning mellem de 3 faggrupper selv om det ikke altid er rimeligt. Vi har analyseret materialet således, at man kan se forskel på resultaterne fra 1. konsultation, konsultationerne i forløbet og den afsluttende konsultation. Har en patient kun en enkelt konsultation tæller den som 1. konsultation. Ligeledes har vi analyseret resultaterne i forhold til smertelokalisation. Registreringsmaterialet er meget omfattende, vi har søgt at primært at bringe de vigtigste resultater i denne rapport. Der kan efter kurserne laves supplerende analyser. Materialet er ikke underkastet statistisk behandling. Det skal understreges at rapporten er beregnet til undervisning og skal ikke betragtes som en videnskabelig afrapportering. Finansiering: Projektet er støttet af Kvalitets-og efteruddannelsesfonden for almen praksis i Region Sjælland, Fonden til fremme af kiropraktisk forskning og postgraduat uddannelse, Fonden til fremme af fysioterapeutisk forskning, kvalitetsudvikling, uddannelse, information mv. ( Praksisfonden ) samt Kvalitetsudviklingsfonden for fysioterapeuter i Region Sjælland. Rapportens indhold Forord...3 Samlede resultater i tabelform...5 Antal registreringer per deltager...9 Alder og kønsfordeling... 10 Symptomets lokalisation... 11 Fund... 12 Prognostiske faktorer... 15 Ikke medikamentel behandling... 16 Henvisning... 19 Kommunikation... 22 Forventet tidsforløb... 23 Medicin... 24 Henvisning i forhold til smertevarighed... 25 Smertevarighed... 26 Baggrundsoplysninger... 27 Registreringsskemaer... 28 4
Samlet resultat (fælles variable) 61 læger 35 kiropraktorer 39 Fysioterapeuter Antal Procent Antal Procent Antal Procent KØN Mand 349 39,0% 1481 52,9% 716 35,9% Kvinde 544 60,9% 1316 47,0% 1275 63,9% Uoplyst 1 0,1% 5 0,2% 4 0,2% I alt 894 100,0% 2802 100,0% 1995 100,0% LOKALISATION Lændesmerter uden udstråling 494 55,3% 1771 63,2% 978 49,0% Lændesmerter m. udstråling til over knæ 215 24,0% 656 23,4% 461 23,1% Lændesm. m. udst. til knæ og derunder 178 19,9% 355 12,7% 521 26,1% Uoplyst 7 0,8% 20 0,7% 35 1,8% I alt 894 100,0% 2802 100,0% 1995 100,0% TIDLIGERE EPISODER Dette er første tilfælde med lændesmerter 283 31,7% 397 14,2% 269 13,5% Tidl. haft episoder med lændesmerter 603 67,4% 2369 84,5% 1648 82,6% Uoplyst 8 0,9% 36 1,3% 78 3,9% I alt 894 100,0% 2802 100,0% 1995 100,0% FUND Nedsat bevægelighed columna 535 59,8% 2507 89,5% 1344 67,4% Positiv perkussionstest 98 11,0% 236 8,4% 265 13,3% Lokal palpationsømhed/pos. hudrulletest 427 47,8% 1955 69,8% 1169 58,6% Pos Laseque/SBT 113 12,6% 242 8,6% 251 12,6% Tegn på rodtryk 125 14,0% 244 8,7% 266 13,3% Ingen af førnævnte 198 22,1% 80 2,9% 204 10,2% Uoplyst 3 0,3% 4 0,1% 46 2,3% I alt 894 167,7% 2802 188,0% 1995 177,7% KOMMUNIKATION UDOVER EVT. HENVISNING Telefonisk eller møde 191 21,4% 38 1,4% 46 2,3% Skriftligt (korrespondance el. epikrise) 41 4,6% 304 10,8% 214 10,7% Ingen 582 65,1% 2410 86,0% 1586 79,5% Uoplyst 89 10,0% 60 2,1% 170 8,5% I alt 894 100,0% 2802 100,0% 1995 100,0% FORVENTET TIDSFORLØB Symptomfri d.d. 56 6,3% 354 12,6% 157 7,9% 1-2 uger 294 32,9% 1089 38,9% 318 15,9% 2-8 uger 274 30,6% 1148 41,0% 873 43,8% Mere end 8 uger 261 29,2% 200 7,1% 607 30,4% Uoplyst 9 1,0% 11 0,4% 40 2,0% I alt 894 100,0% 2802 100,0% 1995 100,0% 5
Samlet resultat 61 læger (separate variable) Antal Procent PRONOGSTISKE FAKTORER Foreligger 218 24,4% Foreligger ikke 598 66,9% Uoplyst 78 8,7% I alt 894 100,0% BEHANDLING I PRAKSIS Information om tilstanden 713 79,8% Instruktion i øvelser 187 20,9% Manuel behandling 72 8,1% Akupunktur/blokade 66 7,4% Ingen af disse 74 8,3% Uoplyst 7 0,8% I alt 894 125,2% MEDICIN Paracetamol 517 57,9% NSAID 381 42,7% Svag opioid 161 18,0% Stærk opioid 69 7,7% Anden medicin 68 7,6% Ingen medicin 214 24,0% Uoplyst 31 3,5% I alt 893 161,4% HENVISNING Fysioterapeut 377 42,2% Kiropraktor 92 10,3% Praktiserende speciallæge 50 5,6% Rygcenter/Reumatologisk Afd 89 10,0% Røntgen 177 19,8% CT/MR direkte 39 4,4% Henvisning privathospital 6 0,7% Henvisning til kommunen 14 1,6% Ingen henvisning 321 35,9% Uoplyst 10 1,1% I alt 894 131,4% 6
Samlet resultat 35 kiropraktorer (separate variable) Antal Procent PRONOGSTISKE FAKTORER Arbejdsløs 65 2,3% Tungt fysisk arbejde og/eller dårligt arbejdsmiljø 531 19,0% Verserende arbejdsskadesag eller pensionssag 26 0,9% Ringe egenomsorg 56 2,0% Angst for alvorlig sygdom 74 2,6% Depression 49 1,7% Rygproblemer i familien 164 5,9% Ingen af ovennævnte 1964 70,1% Uoplyst 16 0,6% I alt 2802 105,1% RØNTGEN Foretaget 981 35,0% ikke foretaget 1772 63,2% Uoplyst 49 1,7% I alt 2802 100,0% BEHANDLING I KLINIKKEN Manipulationsbehandling 2485 88,7% Anden manuel beh. (bløddelsbeh. og ledmob.o.l.) 2080 74,2% Anden smertebehandling, fx akupunktur 163 5,8% Instruktion i øvelser 789 28,2% Biomekanisk bevægelsesterapi (McKenzie o.l.) 295 10,5% Vejledning i brug af håndkøbsmedicin mod smerter 211 7,5% Information om tilstanden 1668 59,5% Uoplyst 4 0,1% I alt 2802 274,6% HENVISNING Egen læge 182 6,5% Fysioterapeut 134 4,8% Anden billeddiagnostisk udredning CT/MR 53 1,9% Anbefaler træningscenter 201 7,2% Ingen af førnævnte 2274 81,2% Uoplyst 45 1,6% I alt 2802 103,1% 7
Samlet resultat 39 fysioterapeuter (separate variable) Antal Procent Arbejdsløs 102 5,1% Tungt fysisk arbejde og/eller dårligt arbejdsmiljø 486 24,4% Verserende arbejdsskadesag eller pensionssag 58 2,9% Ringe egenomsorg 77 3,9% PRONOGSTISKE FAKTORER Angst for anden sygdom eller for fremtiden 184 9,2% Depression 71 3,6% Rygproblemer i familien 255 12,8% Ingen af førnævnte 983 49,3% Uoplyst 81 4,1% I alt 1995 115,1% Generelle pædagogiske interventioner (inf. og vejl.) 1278 64,1% Biomekanisk bevægelsesterapi 1535 76,9% BEHANDLING I KLINIKKEN Manuel terapi inkl. bløddelsbeh. og ledmobilisering 1505 75,4% Nervestimulation og smertebehandling 243 12,2% Ingen af førnævnte 6 0,3% Uoplyst 9 0,5% I alt 1995 229,4% Svage analgetika (Paracetamol etc) 253 12,7% HÅNDKØBSMEDICIN ANB. NSAID 260 13,0% Intet 1377 69,0% Uoplyst 197 9,9% I alt 1995 104,6% Egen læge 227 11,4% Kiropraktor 51 2,6% ANB. OM SUPPL. UDREDNING OG BEH. Kommune (sagsbehandler, jobcenter, genoptræning) 16 0,8% Billeddiagnostisk udredning (CT/MR) 103 5,2% Træningscenter 346 17,3% Ingen af førnævnte 1284 64,4% Uoplyst 121 6,1% I alt 1995 107,7% 8
Antal registreringer pr. deltager De deltagende læger bidrog til undersøgelsen med mellem 1 og 64 registreringer, kiropraktorerne havde mellem 27 og 200, og fysioterapeuterne mellem 12 og 107 registreringer. 9
Køns og aldersfordeling på hele materialet for de 3 faggrupper Kiropraktorernes patienter var en smule yngre end lægernes og fysioterapeuternes. Kiropraktorerne havde relativt flere mænd end de 2 andre professioner. 10
Symptomets lokalisation og tidligere episoder Svarende til hele materialet var der i mere end halvdelen af kontakterne lændesmerter uden udstråling. I knapt 25% af var der udstråling til knæ og ved 20% udstråling til knæ eller derunder. Hos kiropraktorerne var der lidt flere af første og lidt færre af sidste kategori. Hos langt de fleste har der været tidligere episoder med lændesmerter. Lægerne havde relativt flest førstegangskontakter. 11
Fund i forhold til konsultationstype Svarende til hele materialet var de hyppigste positive fund nedsat bevægelighed af columna og lokal palpationsømhed. Disse fund var hyppigst hos kiropraktorerne. Figuren nederst viste hvorledes fundene var ved hhv. første, mellemliggende og afsluttende konsultation hos lægerne. 12
Fund i forhold til konsultationstype Nedenfor ses hvorledes fundene var ved hh. første, mellemliggende og afsluttende konsultation hos dels kiropraktorerne, dels fysioterapeuterne. Hyppigheden af positive fund var klart faldende. 13
Fund i forhold til smertelokalisation Nedenfor ses hvorledes fundene varierer i forhold til smertelokalisation hos læger og kiropraktorerne. Mønstret er det samme hos de to professioner, men fraktionen af patienter med nedsat bevægelighed og lokal palpationsømhed er størst hos kiropraktorerne. Pos Laseque og tegn på rodtryk ses med samme hyppighed hos de to professioner. 14
Fund og prognostiske faktorer Øverst ses fundenes variation i forhold til symptomets lokalisation for de deltagende fysioterapeuter. Mønstret er identisk med det man finder hos læger og kiropraktorer. Nederst ses hvorledes prognostiske faktorer er registeret på hele materialet. De er ikke specificeret hos lægerne. 15
Ikke medikamentel behandling hos lægen Instruktion i øvelser foretages gennemsnitlig i 21% af konsultationerne, manuel behandling og akupunktur i 8 hhv. 7% af tilfældene. 16
Behandling hos kiropraktoren Gennemsnitlig foretages manipulation i 89% af konsultationerne og anden manuel behandling i 74% af tilfældene. Der instrueres i øvelser i 28% af tilfældene. 17
Behandling i praksis fysioterapeuter Gennemsnitlig foretages biomekanisk bevægelsesterapi i 77% af konsultationerne og manuel terapi i 75% af konsultationerne. 18
Henvisning - læger I gennemsnit henvises 42 % til fysioterapeut og 10% til kiropraktor. 20% henvises til røntgen og 4% direkte til CT/MR scanning. De fleste henvisninger foretages i mellemliggende konsultationer og ved lændesmerter med udstråling til knæ eller derunder. 19
Henvisning - kiropraktorer Kiropraktorerne henviser i gennemsnit 7% til praktiserende læger, 5% til fysioterapeut og 7% til træningscenter. 20
Supplerende udredning/behandling - fysioterapeuter Fysioterapeuter henviser i gennemsnit 11% tilbage til egen læge, 3% til kiropraktor og 17% til træningscenter. 21
Kommunikation udover henvisning i forløbet Lægerne foretager hyppigst ekstra kommunikation telefonisk eller ved møde, medens kiropraktorer og fysioterapeuter har ekstra kommunikation skriftligt. 22
Forventet tidsforløb fra d.d. i forhold til konsultation Ved afsluttende konsultation er hhv. 80% og 66% af patienterne symptomfri, når de har været hos kiropraktor eller fysioterapeut. 30% af lægernes og fysioterapeuternes tilfælde forventes at have en varighed på mere end 8 uger, hos kiropraktorerne er det kun 7%. 23
Medicin hos læger og fysioterapeuter I gennemsnit får mere end halvdelen af alle patienter panodil og 43% får NSAID. 18% får svage opoider og 8% stærke opoider. 24% får ingen medicin. Fysioterapeuterne anbefaler såvel panodil som NSAID til 13%. 24
Henvisning i forhold til smertevarighed Henvisningshyppigheden er markant større, når smerterne har varet mere end 8 uger forventeligt mest udtalt hos lægerne. 25
Henvisning/smertevarighed - smertevarighed. Nederst ses smertevarigheden i forhold til alle registrerede konsultationer. 26
Resultater fra baggrundsskemaerne 27
Registreringsskema - Læger 28
Registreringsskema - Kiropraktorer 29
Registreringsskema - Fysioterapeuter 30