Eksempel på hvordan arbejdet med individuelle planer kan organiseres og sættes op i Bosted

14.04.11 Eksempel på hvordan arbejdet med individuelle planer kan organiseres og sættes op i Bosted Denne vejledning er en beskrivelse af, hvordan man har organiseret arbejdet med borgerens individuelle plan på botilbuddet Sct. Mikkel. Der vil selvfølgelig være rigtig mange andre måder, man kan organisere dette arbejde på. Derfor er denne vejledning kun tænkt som en inspiration, der giver mulighed for at anvende de elementer, man finder nyttige i arbejdet med dokumentation og individuelle planer på sit eget botilbud. Denne vejledning beskriver: 1. Selve arbejdsprocessen på botilbuddet Sct. Mikkel i forhold til borgerens individuelle plan 2. Hvordan Bosted er sat op for at understøtte disse arbejdsprocesser 3. Det daglige dokumentationsarbejde i Bosted i forhold til borgerens individuelle plan. Arbejdsprocessen på botilbuddet Sct. Mikkel i forhold til borgerens individuelle plan På botilbuddet Sct. Mikkel har man valgt at strukturere meget af arbejdet med borgerens individuelle plan ud fra SIP og dermed organisere en del af arbejdsprocesserne omkring de tre typer af SIP-skemaer: Baggrundsskemaet, Indsatsskemaet og Livskvalitetsskemaet. I det følgende gennemgås botilbuddet Sct. Mikkels arbejdsproces i forbindelse med Startudredning, Udredning, Anvendelse af viden, Individuel plan, Årlig evaluering. Startudredning Før indflytning på Sct. Mikkel holder botilbuddet et formøde med borgeren, hvor borgeren interviewes ud fra en fast spørgeguide, de har lavet på Sct. Mikkel. Her indsamles viden i forhold til en række områder af betydning for opholdet. Oplysninger fra dette møde dokumenteres i Bosted: Side 1 af 30

På side 3-6 kan I se, hvordan Bosted opsættes til dette formål. I forbindelse med indflytningen udfyldes også et SIP-Baggrundsskema. Her er samlet informationer om det lovmæssige grundlag for borgerens ophold, hvilket overordnet formål der er med opholdet, hvilke diagnoser og problemstillinger borgeren har etc. I forbindelse med at en borger flytter ind udfyldes også et SIP-Livskvalitetsskema. Dette skema betragtes som en bred screening af borgeren i forhold til borgerens aktuelle situation og hvad der betyder noget for borgeren. På Sct. Mikkel består startudredningen derudover også af Indflytningsinstruks, Netværksskema, AMPS, ACIS og Brainstorm over mestringsstrategier. Udredning Med udgangspunkt i blandt andet interviewet med borgeren, foretaget ud fra livskvalitetsskemaet, vurderes det, om der er afdækket områder i borgerens liv, hvor der kunne være behov for, at borgeren fik mulighed for yderligere at uddybe sine svar og om der eventuelt skal foretages en udredning i forhold til det pågældende område. På Sct. Mikkel har man en såkaldt udredningspakke : Her har man, for hvert spørgsmål i Livskvalitetsskemaet, opstillet underområder, der kan udredes, hvis borgerens svar indikerer, at der er behov for dette. Der er også forslag til, hvilke udredningsværktøjer, der kan anvendes i forhold til hvert underområde. Anvendelse af viden Når der i forbindelse med startudredning og udredningen er indsamlet viden om borgeren, der kan danne afsæt for en helhedsorienteret indsats, er det næste skridt at anvende denne viden fremadrettet i arbejdet med borgeren. På Sct. Mikkel skal borgeren give grønt lys til, at der arbejdes med et område, før man begynder med at opstille mål og delmål for området. I denne proces byder det tværfaglige team omkring borgeren ind med de kompetencer, de har i forhold til de mål og delmål, der bliver opstillet sammen med borgeren. Individuel plan Den individuelle plan er på Sct. Mikkel delt op i to. Den ene vedrører indsatser af udviklende karakter målarbejdet - den anden vedrører indsatser af mere kompenserende og vedligeholdende karakter. Arbejdet med mål er her delt op i forhold til mål og delmål. Målene skal fungere som skridt på vejen i borgerens egen proces mod realisering af sine håb og ønsker. På Sct. Mikkel er mål organiseret ud fra de syv livsområder i SIP: Psykisk velbefindende, Relationer, Fysisk velbefindende, Selvbestemmelse: Aktiviteter, Materielle forhold og Deltagelse i samfundet. De delmål der opstilles på Sct. Mikkel er smarte det vil sige specifikke, målbare, accepterede, realistiske og tidsbestemte. Delmålene er organiseret ud fra delmålene i SIP under de respektive livsområder. På side 3-16 kan I se, hvordan arbejdet med mål og delmål er sat op i Bosted og på side 16-19 kan I se, hvordan den daglige dokumentation og evalueringen i forhold til mål og delmål foregår i Bosted. Side 2 af 30

De kompenserende og vedligeholdende indsatser dokumenteres i de såkaldte Plejeplaner. På side 20-27 kan I se, hvordan disse plejeplaner er sat op i Bosted og på side 27-30 kan I se, hvordan den daglige dokumentation og evalueringen foregår i Bosted. Årlig evaluering Ud over den løbende evaluering og justering af mål, delmål og indsatser foretages en samlet evaluering af den individuelle plan en gang årligt. Her har man på Sct. Mikkel valgt at lade SIP-indsatsskema og interviewet med borgeren ud fra livskvalitetsskemaet udgøre rammen for denne evaluering. Denne evaluering peger på, om der er nogle områder, der skal yderligere udredes, så der genereres mere viden som den individuelle plan kan tage afsæt i. Dokumentation af udredning, mål og delmål i Bosted I det følgende gennemgås, hvordan Sct. Mikkel har sat Bosted op, så det understøtter deres arbejdsgange 1 : Først vises, hvordan Sct. Mikkel har lavet en planskabelon i Bosted, hvordan de knytter denne skabelon til den enkelte borger og endelig, hvordan det daglige arbejde med mål og delmål dokumenteres og evalueres i Bosted. I det efterfølgende afsnit præsenteres arbejdet med Plejeplaner i Bosted. Oprettelse af skabelon for individuel plan i Bosted For at dokumentere arbejdet med mål og delmål samt startudredning i Bosted opstilles der i første omgang en planskabelon. På startsiden i Bosted går man ind under Genveje i øverste højre hjørne og vælger genvejen Konfiguration. 1 Denne vejledning er på ingen måde udtømmende i forhold til de funktioner og muligheder, der er i forbindelse med oprettelse af planer og arbejdet med planer i Bosted. Derfor kan det meget anbefales at læse Bosteds egen vejledning. Side 3 af 30

Hvis Konfiguration ikke er på listen over genveje, kan man indsætte Konfiguration, ved at gå ind under Genveje og gå ind under punktet Rediger genvej Her ser man en liste over mulige genveje og man kan sætte et flueben i feltet ved Konfiguration Under Konfiguration går man ind under mappen Plan Når man klikker på denne mappe, kommer der en liste frem med alle de skabeloner, der er oprettet i Bosted indtil videre. Her vælger man en skabelon. Når man har markeret en skabelon kommer der flere forskellige valgmuligheder frem på værktøjslinjen: Man kan her vælge Ny skabelon. Side 4 af 30

Følgende vindue åbnes i Bosted. Her navngiver man den nye skabelon. Det kan være en god ide at kalde den et navn, hvor ordet skabelon og den aktuelle dato indgår for overskuelighedens skyld. Status sættes i første omgang til inaktiv. På Sct. Mikkel har man udfyldt felterne 1-7 således: Felt 1: Overordnede mål fra HP 141, Felt 2: Dataindsamlingsmetode, Felt 3: Data, Felt 4: Mål, Felt 5: Delmål, Felt 6: Beboerens opgaver, Felt 7: Personalets opgaver. Efterfølgende klikker man på OK oppe i højre hjørne af vinduet. Nu har man oprettet en skabelon. For at kunne se og eventuelt redigere den nye skabelon igen, klikker man først på Plan og lukker dermed mappen. Når man klikker på mappen Plan igen, fremgår navnet på den nyoprettede skabelon af listen over skabeloner. Side 5 af 30

Når man markerer den nye skabelon, ser man de felter, man lige har udfyldt. Man kan efterfølgende redigere disse ved at gå ind under Redigér skabelon på værktøjslinjen. Derefter kan man oprette et nyt faneblad for startudredning. Dette gør man ved at klikke på Nyt faneblad på værktøjslinjen. I det vindue der derefter ses, skriver man navnet på fanebladet: Startudredning og trykker på OK i øverste højre hjørne på vinduet. For at oprette Feltnavne under fanebladet trykkes på + -ikonet Side 6 af 30

Når man har klikket på + -ikonet kommer der et vindue frem. Feltnavn angives. I dette eksempel er det: Støttebehov. Det er vigtigt at ændre Længde (px) til 600. Og der udfyldes en hjælpetekst, så man ved, hvilke oplysninger om borgeren, der skal angives her. Herefter klikker man på OK Det er her man på Sct. Mikkel dokumenterer oplysninger fra formødet: De har derfor oprettet feltnavne for de emner, de kommer ind på til dette møde: Støttebehov : Dagbeskæftigelse, Døgnrytme, Medicinhåndtering/pædagogik, Forbrug af rusmidler, Psykisk tilstand, Fysisk tilstand, Mestringsstrategier, Nære relationer og Økonomi Efterfølgende kan man oprette tilsvarende faneblade i skabelonen afhængigt af, hvad der er relevant for botilbuddets målgruppe og indsatsområde. Mål og delmål oprettes dog under den enkelte borger, så det skal der ikke oprettes faneblade for. Man kan kun oprette og redigere i faneblade og feltnavne m.m. for ikke-aktive skabeloner. De ikke-aktive skabeloner er markeret med rødt under mappen Plan på siden Konfiguration. Side 7 af 30

Nå man er færdig med at oprette faneblade og felter på sin skabelon kan man gå ind på Redigér skabelon. Der åbnes et vindue, hvor man kan vælge at gøre skabelonen Aktiv. Derefter klikker man på OK øverst i højre hjørne på vinduet. Side 8 af 30

Oprettelse af individuel plan for den enkelte borger Man kan nu gå til hovedsiden og vælge den borger, man vil oprette en individuel plan for. Når man har markeret borgeren og er kommet ind på borgerens side, går man ind under fanebladet Planer. Her klikker man på feltet Ny plan. Der åbnes et vindue, som det ses ovenfor. Her navngives planen. For eksempel Individuel plan SIP og dato. Der skrives hvem, der er ansvarlig for planen og anden ansvarlig. Det er Side 9 af 30

kun dem, der kan skrive i planen fremover. I feltet Skabelon vælges den skabelon, man netop har lavet. Der markeres i feltet under udarbejdelse. Afslutningsvis klikkes der på OK i øverste højre hjørne af vinduet Nu er den individuelle plan oprettet til den pågældende borger. Det en meget god ide at teste om man har de relevante faneblade m.m., før man lægger den nye plan ud under alle borgerne, da den efterfølgende ikke kan laves om 2. At skrive i borgerens individuelle plan Når man har fulgt ovenstående procedure, vil man fremover kunne se den nye plan, når man markerer den pågældende borger på startsiden i Bosted og går ind på borgerens side og her klikker på det første faneblad Planer. Når man skal skrive i planen for den pågældende borger, klikker man på den nye plans navn. 2 Når man har oprettet en plan for en borger ud fra en skabelon, er det efterfølgende ikke muligt at redigere faneblade, felter og hjælpetekst til den pågældende skabelon. I stedet bliver man nødt til under Konfiguration at vælge skabelonen og kopiere denne. Man skal herefter klikke på mappen Plan i venstre side to gange så den folder sig sammen og ud igen. Når man går ind på kopien, kan man omdøbe denne og redigere felter, indsætte nye faneblade m.m. Derefter skal den nye skabelon tilknyttes borgeren. Man så skal den udfyldes forfra. Side 10 af 30

Man kommer nu ind på en side med de Faneblade og Feltnavne man oprettede under skabeloner. For at udfylde de relevante områder for den aktuelle borger for eksempel i fanebladet Startudredning markerer man det pågældende faneblad og så går man ind under Redigér faneblad. Der kommer nu et vindue med mulighed for at skrive oplysninger om borgeren for hvert punkt. Ude i højre side ses den hjælpetekst, der blev skrevet dengang skabelonen blev oprettet. Da Længde (px) for hvert felt er sat til 600, er der rigelig plads at skrive på. Side 11 af 30

Når man udfylder de enkelte områder, kan det være en god idé at gemme undervejs. Man gemmer ved at klikke på Gem i øverste højre hjørne af vinduet. Først når man klikker på OK i øverste højre hjørne af vinduet, kommer det man har skrevet til at stå fremme under fanebladet. Når man har udfyldt felterne under fanebladet har man efterfølgende mulighed for at printe det, man har skrevet. Man får på denne måde et meget overskueligt print af det, man har skrevet her. Når man skal lægge mål ind for den enkelte borger, klikker man på Redigér plan i værktøjslinjen. Side 12 af 30

Der åbnes nu et vindue. Her tjekker man, at der står, at Status er Under udarbejdelse. Ellers er der ikke mulighed for at indskrive mål. Herefter klikker man på OK i øverste højre hjørne af vinduet. Man kan nu klikke på Nyt mål på værktøjslinjen. Herved åbnes et vindue. Man udfylder feltet Målnavn og de andre felter, der er relevante. Herefter klikker man på OK i øverste højre hjørne af vinduet. Side 13 af 30

På Sct. Mikkel har man valgt at oprette mål ud fra De syv livsområder i livskvalitetsværktøjet i SIP-voksen. Hvis man selv ønsker dette, kan man ligeledes oprette et mål for hvert af livsområderne som er: Psykisk velbefindende, Relationer, Fysisk velbefindende, Selvbestemmelse, Aktiviteter, Materielle forhold, Deltagelse i samfundet. Når man har oprettet de mål, man ønsker, skal den individuelle plan aktiveres, før det bliver muligt at tilknytte delmål. Dette gøres ved, under den pågældende plan, at klikke på Redigér plan på værktøjslinjen. Der åbnes nu et vindue og her kan man så sætte Status til Aktiv og så klikke på OK i øverste højre hjørne af vinduet. Hvis man efterfølgende ønsker at oprette endnu et mål, skal man klikke på Redigér plan på værktøjslinjen og så markere feltet Under udarbejdelse i vinduet. Så er der mulighed for at oprette endnu et mål. Side 14 af 30

Når planens status er sat til aktiv, bliver det muligt at vælge Nyt delmål på værktøjslinjen under den pågældende plan for borgeren Når man klikker på Nyt delmål på værktøjslinjen kommer følgende vindue frem som ses ovenfor og på næste side. Side 15 af 30

Som det ses af de to forrige billeder, kommer de felter frem, man indledningsvist oprettede, da man udarbejdede skabelonen. Her kan man indskrive, hvad der er relevant i forhold til den aktuelle borger. Man skal også skrive en dato for evaluering af delmål. På Sct. Mikkel har man valgt at oprette delmål ud fra listen af delmål under hvert livsområde i Indsatsskemaet i SIP. Alle disse delmål har man valgt at skrive ind under den enkelte borger. Dette sikrer en ensartethed og sparer tid i forhold til dokumentationsarbejdet. Daglig anvendelse I det daglige dokumentationsarbejde kan man nu, når alle mål og tilhørende delmål er oprettet for den enkelte borger, gå ind under den enkelte borger og lave en ny dagsrapport. Her kan man på botilbuddet evt. opstille anvisninger for, hvad og hvornår der skal dokumenteres i forhold til det enkelte delmål. For eksempel kan man aftale, at det kun er, når der sker afvigelser, at der skal skrives en dagsrapport på delmålet for dermed at minimere omfanget af dokumentationsarbejdet og -materialet. Side 16 af 30

For at skrive en dagsrapport til det enkelte delmål, kan man gå ind på den enkelte borgers side i Bosted, hvorved man i højre side kan se en oversigt over aktive delmål. Her klikker man på delmålets navn. Så kommer man ind på en side tilsvarende, den man ser ovenfor, med den tekst man tidligere har skrevet til de enkelte områder. Her er nu mulighed for at klikke på Ny dagsrapport på værktøjslinjen. Man kan også gå ind under fanebladet Delmål på borgerens side i Bosted og her klikke på de delmål, man vil skrive dagsrapport for. Når man har klikket på delmålet, kommer muligheden for at vælge Ny dagsrapport frem i værktøjslinjen. Side 17 af 30

Ovenstående vindue kommer frem, når man klikker på Ny dagsrapport. Her kan man på daglig basis dokumentere arbejdet med delmål. Evaluering af delmål Når dagen for evaluering af delmål kommer, bliver navnet på delmålet i delmålslisten rødt. Man kan klikke på den røde tekst for at skrive dagsrapport med evaluering. Side 18 af 30

Dette foregår ved, at man, når man opretter Ny dagsrapport under Type, klikker på Evaluering. Efterfølgende kan man skrive evalueringen af delmålet. Når delmålet er evalueret, skal det afsluttes. Dette gøres ved at klikke på den grønne blyant ude til venstre for delmålet på delmålslisten. Derved åbnes et vindue. Her kan man markere feltet Afsluttet med Ja. Og så er man klar til at opsætte nyt delmål Side 19 af 30

Dokumentation af kompenserende og vedligeholdende indsatser I det følgende gennemgås, hvordan Sct. Mikkel har sat Bosted op, så det er muligt at dokumentere indsatser af vedligeholdende og kompenserende karakter. Det illustreres således hvordan Sct. Mikkel har opsat en skabelon for plejeplaner i Bosted, hvordan plejeplanen tilknyttes den enkelte borger og endelig, hvordan den daglige indsats af kompenserende og vedligeholdende karakter dokumenteres i denne plejeplan. Oprettelse af plejeplanskatalog Som tidligere nævnt, skelner man på Sct. Mikkel mellem udviklende indsats og vedligeholdende og kompenserende indsats i dokumentationsarbejdet. Det betyder, at de mål og delmål, der opstilles i Bosted, udelukkende er af udviklende karakter. Vedligeholdende og kompenserende indsatser dokumenteres under Plejeplaner. For at oprette plejeplaner i Bosted, klikker man på Konfiguration under Genveje. Side 20 af 30

Under Konfiguration klikker man på mappen Plejeplanskatalog. Når mappen åbner sig, kan man klikke på et af de plejeplanskataloger, der ligger nedenunder. Herved får man mulighed for at klikke på Nyt katalog oppe i værktøjslinjen. Side 21 af 30

Når man har klikket på Opret nyt katalog kommer følgende vindue frem. Her giver man kataloget et navn og sætter status til Aktiv. Man klikker på OK i øverste højre hjørne af vinduet. Herefter klikker man på Ny plejeplan på værktøjslinjen, hvorved ovenstående vindue åbner sig. Her kan man skrive en indsats/aktivitet af kompenserende eller vedligeholdende Side 22 af 30

karakter som en generel tekst, der kan gælde for alle borgere. Hver gang man trykker OK i højre hjørne af vinduet føjes aktiviteten til listen i skabelonen. Oprettelse af plejeplan for den enkelte borger Når alle aktiviteter er skrevet ind, skal de tilknyttes borgerne. Dette gøres ved at klikke på Redigér katalog. Derved åbnes et vindue med to faneblade foroven. Man går ind under fanebladet Beboere. Her er en liste over alle beboere, hvor man har mulighed for at sætte flueben ved dem, der skal kunne tilknyttes det nyoprettede plejeplanskatalog. Nu skal de indsatser i plejeplanskataloget, der er relevante for den enkelte borger tilknyttes borgeren. Dette gøres ved at gå ind under den pågældende borger og klikke på Redigér beboer på værktøjslinjen. Side 23 af 30

Når man klikker på Redigér beboer åbnes følgende vindue. Her klikker man på fanebladet Plejeplaner. Man vælger hvilket plejeplanskatalog, man vil knytte til borgeren. Side 24 af 30

Og man vinger alle de aktiviteter af, som er relevante for borgeren. Og afslutter med at trykke OK i højre hjørne af vinduet. Nu er der valgt aktiviteter for den enkelte borger. Men de er endnu ikke tildelt borgeren personligt med angivelse af de nærmere rammer for opgaven. For at tildele opgaven klikker man på fanebladet Plejeplaner på borgerens side og her klikker man på den grønne blyant ud for det punkt, man vil tildele borgeren. Side 25 af 30

Når man har klikket på blyanten åbnes et vindue. Her er det muligt at vælge, hvor hyppigt aktiviteten skal udføres. Man skal angive start- og slutdato for aktiviteten. Man skal vælge en slutdato for aktiviteten også selvom man ikke nødvendigvis kender denne. Man kan i givet fald vælge en dato langt ude i fremtiden og være opmærksom, når man nærmer sig denne dato, så man kan nå at ændre den, da der ikke kommer nogen advarsel og aktiviteten efter den angivne slutdato holder op med at optræde på borgerens plejeplan. Der vælges også start- og sluttidspunkt for aktiviteten. Her skal man være opmærksom på, at sluttidspunkt ikke er sluttidspunkt i forhold til udførelse af aktiviteten men for dokumentation i forhold til aktiviteten. Altså det tidspunkt man senest skal have noteret i Bosted at man har udført aktiviteten. I feltet Beskrivelse kan man skrive de mere specifikke forhold, der knytter sig til aktiviteten i forhold til den pågældende borger. Afslutningsvis trykkes på OK oppe i højre hjørne af vinduet. Den samme procedure gentages for alle aktiviteter, der skal udføres i relation til den pågældende borger. Side 26 af 30

Ovenfor ses hvordan siden i Bosted ser ud, når man har redigeret en opgave, så den er i overensstemmelse med de forhold, der gør sig gældende i forhold til den enkelte borger. Man har efterfølgende altid mulighed for at redigere i beskrivelser af indsatser og slutdato for aktiviteten m.m. Dette gøres ved at klikke på den grønne blyant ude til venstre for aktiviteten. Det daglige dokumentationsarbejde Når man i det daglige arbejde skal dokumentere, at man har gennemført en aktivitet, så klikker man på den gule cirkel ude til højre. Side 27 af 30

Når man har gjort det, kommer der et vindue frem, som det ses af forrige side. Her kan man vælge om aktiviteten er gennemført eller ikke gennemført. Man kan tilføje kommentarer, hvis der har været nogle helt særlige forhold, der har gjort sig gældende i forbindelse med udførelsen af aktiviteten. Når man har dokumenteret udførelsen af aktiviteterne, ser skærmbilledet således ud, hvor der står: Der er ingen planlagt pleje i denne periode indtil det næste starttidspunkt for en aktivitet. Side 28 af 30

Oversigt over gennemførte plejeplaner For at få en oversigt til dokumentation for udførelse af aktiviteter for borgeren, skal man gå ind under Genveje fra hovedsiden. Her vælger man Plejeplaner. Hvis punktet Plejeplaner ikke er på genveje, kan man vælge Redigér genveje og så vinge af ved Plejeplaner. Så kommer man til denne side. Her vælger man team og borger og får efterfølgende en liste over hvilke aktiviteter, der er gennemført og kommentarer for de gange, hvor aktivite- Side 29 af 30

ten for eksempel ikke er gennemført. Denne side kan printes og derfor evt. bruges som bilag i forhold til at dokumentere indsatser af plejende og vedligeholdende karakter. Side 30 af 30