Recidiverende after og tandpasta

Recidiverende after og tandpasta E Modul 3 Marianne Braa Andersen, Varde og Bente Ørnskov Pedersen, Esbjerg Indholdsfortegnelse DKTE Modul 3, december 2003 1

Indledning...s.3 Ætiologi...s.5 Epidemiologi...s.12 Klinisk billede.s.13 Forebyggelse og behandling s.15 Problemformulering.s.17 Materialer og metoder..s.19 Resultater.s.22 Diskussion s.24 Referencer s.25 Indledning 2

Effekten af natriumlaurylsulfat på recidiverende after: Et klinisk studium Dette studium er en undersøgelse af forholdet mellem forekomsten af recidiverende aftøs stomatitis (RAS) og tilstedeværelsen af natriumlaurylsulfat (SLS) i tandpasta. Recidiverende aftøs stomatitis var kendt allerede i oldtidens Grækenland. Navnet Aphtai (at sætte ild) blev brugt af grækeren Hippocrates (460-370 f. kr.). I nyere tid er det først Kummel & Mikuliez, der i 1898 beskriver RAS. Recidiverende aftøs stomatitis er den mest almindelige mundslimhindelidelse i Europa og Nordamerika, idet ca. 20 % af befolkningen periodisk lider af RAS, (Axell & Henricsson, 1985). RAS er klassificeret i tre kategorier : minor, major og herpetiformes, (Lehner, 1968). RAS-minor er den hyppigst forekommende (Scully & Porter, 1989). After kaldes også Canker sores eller Miculiez after. RAS-major kaldes også Periadenitis mucosa necrotica recurrens og Suttons disease. Diagnosen stilles ud fra det kliniske billede kombineret med anamnestiske oplysninger. Laboratorieundersøgelser af rutinemæssig art som blodprøve, skrab og biopsi har ingen diagnostisk værdi. Blodprøve er kun indiceret med henblik på afsløring af mangeltilstande, og biopsi kan blot bidrage til udelukkelsen af andre sygdomme. En række faktorer (mekanisk traume, visse fødeemner, psykisk stress) kan muligvis provokere after hos disponerede individer, men bør ikke forveksles med sygdommens egentlige årsag. Megen forskning har koncentreret sig om studiet af udløsende faktorer, snarere end om ætiologiske aspekter, og har hermed bidraget til yderligere forvirring på området. Ætiologien er fortsat ukendt, men kan være et resultat af en hypersensitiv værtrespons på exogene bakterier, vira eller kost-antigener, som penetrerer den orale mucosa 3

(Scully & Porter, 1989). Pedersen (1991) mener, at der er mere, der peger i retning af en viral ætiologi. Man har dog stort set aldrig kunnet påvise virus fra ulcerationerne. Dette kan formentlig skyldes, at der er tale om en reaktivering af latent virus, da latente vira kan udløse patologiske tilstande uden dannelsen af virus i sin helhed. 4

Ætiologi Der er i tidens løb kommet mange hypoteser om ætiologien til recidiverende after. Der er dog ikke påpeget nogen enkelt faktor, der er årsag til sygdommen. RAS (recidiverende aftøs stomatitis ), anses for at være en multifaktoriel lidelse, hvor såvel genetiske forhold, samt prædisponerende faktorer spiller en rolle. Også immunsystemet spiller en rolle for afters opståen. Ætiologien kan således inddeles i genetiske faktorer, infektionsteorier, systemiske faktorer, autoimmune faktorer, mangelsygdomme, allergi og andre prædisponerende faktorer. Genetiske faktorer Familiære mønstre. Human lymfocyt antigen : A2, A28,B5,B51,DR2,DR4,DR5,DR7,DRW9,MT2,MT3 Enæggede tvillinger Infektionsteorier Bakterier: Streptococcus sanquis. Streptococcus pylori. Streptococcus mitis. Streptococcus oralis. Virus: Mæslingevirus ( Morbilli). Cytomegalovirus. Varicel zoster. Herpes simplex. Human herpes virus 5

Systemiske faktorer Systemiske sygdomme : Bechets syndrom Lupus erythematosus Sweets syndrom. Bullouspemphigoid. FABA syndrom.periodic fever syndrom. Pemphigus vulgaris. Agranulucytose. Magic syndrom. Cyklisk neutropeni. Reiters syndrom. Chrohns sygdom. Immundefektsygdomme, HIV. Autoimmune faktorer Mangelsygdomme Zink Folinsyre. Selen. Jern. Vitamin ; B12, B1,B2, B6.

Allergi Cøliaki (coeliac disease, glutenallergi) Andre prædisponerende faktorer Lokale traumer: fysiske Natriumlaurylsulfat ( som vi beskæftiger os særskilt med i vores kliniske undersøgelse). Stress. Køn. Farmaka. NSAD, Nicorandil. Genetiske faktorer Man finder en familiær baggrund hos nogle patienter med RAS. Ship (1965) fandt, at sygdommen hos disse patienter ofte opstod med voldsommere symptomer og tidligere end hos andre patienter. Muligheden for, at søskende udvikler RAS, er påvirket af forældrenes RAS-status (Ship,1972). Der er ikke fundet sammenhæng mellem RAS hos tveæggede tvillinger, men tydelig sammenhæng mellem RAS hos enæggede tvillinger ( Miller & Ship, 1977). Der er gjort flere forsøg på at finde en arvegang. En del forskere har fundet svage sammenhænge med forhøjede mål af vævstypeantigen, lymfocytantigen (HLA). Fundene er forskellige hos forskellige racer og befolkningsgrupper. Folk med sænkede lymfocytantigenværdier synes også at have after (Woo, 1996). I 1989 fandt Scully & Porter dog at ovenstående forsøg generelt er foregået på for små patientgrupper med for stor etnisk variation eller mangel på reel genetisk sammenhæng med aftefrekvens. Aftepatienter fremviser ifølge Wray et al. (1981) større allergihyppighed end forekomsten hos befolkningen

generelt. I Danmark er forekomsten 18%. I 1998 konkluderede Porter et al., at arvegangen er polygen og penetransen er afhængig af mange andre faktorer end de genetiske. Infektion I 1991 foreslog Pedersen, at RAS skyldes en virus fra herpesgruppen, og at RAS ikke er en autoimmunsygdom. Autoimmunsygdomme stiger nemlig generelt i hyppighed med alderen, og RAS er hyppigst i barne- og ungdomsårene. RAS er desuden næsten lige hyppig hos de to køn, hvorimod autoimmunsygdomme ses hyppigst hos kvinder. Endelig involverer RAS ikke flere organer i modsætning til autoimmunsygdomme. Pedersen (1991) mener således, at det cellulære immunrespons mere tyder på, at RAS skyldes en infektion. Pedersen (1989), foreslog, at en reaktivering af latent Varicel-zoster kan være en mulig årsag til RAS. Czerninski et al. (2000) mener at have et bevis for en sammenhæng mellem mæslingevirus og RAS. Helicobacter pylori (HP), der er ætiologisk faktor i mavesårsudvikling, er også blevet sat i forbindelse med mundhulesår. Shimoyama et al. (2000) fandt imidlertid ingen antistoffer mod HP i deres undersøgelse. Porter et al. (2000) fandt HP infektion hos visse patienter med dårligt definerede sår, men ikke forhøjet antistof i serum. Riggio et al. (2000) fandt HPinfektion hos 11% af deres patienter med RAS. Der er ej heller entydige resultater med hensyn til, at RAS er sat i forbindelse med orale streptococcer. Samlet må det konkluderes: Der er på indeværende tidspunkt ingen overbevisende dokumentation for, at RAS er infektiøst betinget.

Systemiske faktorer Systemiske sygdomme Som ovenfor nævnt ses flere systemiske sygdomme sammen med RAS. Bechet syndrom har tilbagevendende læsioner i mundhulen og på genitalier, kombineret med øjenaffektioner, hudlæsioner, åre- og ledbetændelse. Ved Reiter syndrom, hvor der er led- og øjensymptomer, ses også sår oralt. Patienten med inflammatoriske tarmsygdomme, specielt Morbus Chron, har ligeledes ofte sår i munden. Foruden ved forannævnte systemiske sygdomme ses RAS også ved HIV. Autoimmun ætiologi Lokal eller systemisk steroidbehandling har vist sig effektiv hos en del patienter. Dette er blevet taget som et indirekte bevis for, at RAS er et resultat af et ikke-infektiøst inflammatorisk respons. Woo et al. (1996) fandt, at hvis der optræder et lokalt eller systemisk stimulus, kan epithelcellerne blive mål for lymfocytter, leukocytter og monocytter. Herved ødelægges epithelcellerne, og afterne opstår. Destruktionen er immunmedieret, men menes ikke at være et egentligt autoimmun-fænomen. Mangeltilstande Ifølge Rees & Binnie (1996) har ca. 20 % af aftepatienter blodmangel. Weusten & van der Wiel (1998) omtaler i en artikel tre patienter, hvor B12-mangel var eneste årsag eller medvirkende årsag til RAS; hos de to første patienter medførte B-12 tilførsel, at de orale læsioner ikke vendte tilbage, mens den sidste patient også havde Cøliaki, hvorfor glutenfri diæt og B-12 tilførsel fjernede after og øvrige symptomer.

Allergi Allergi er sat i forbindelse med et stort antal fødevarer og RAS. I studier af små udvalgte grupper har fjernelse af disse allergener kunnet fjerne RAS eller forbedre forholdene hos 25-75 % af patienterne. Cøliaki, glutenallergi, er ofte nævnt som RAS-udløser. Ferguson et al. (1976, 1980) fandt, at 5% af patienterne med RAS viste glutenallergi og responderede positivt på en glutenfri diæt. Positiv respons ved eliminering af fødevarer ved RAS kan dog også skyldes en placeboeffekt. Andre prædisponerende faktorer Wray et al. (1981) påviste, at små, lokale traumer kan bevirke forøget forekomst af after hos disponerede personer. Slimhindeskader fra tandbørstning, spisning eller lokalbedøvelse kan være eksempler herpå. Slimhindens overflade betyder meget for, om der kommer en afte. Sårene optræder sjældent på keratiniseret slimhinde. Flere undersøgelser (f.eks. Tuzun et al., 2000; Atkin et al., 2002) har vist, at rygere sjældent har sygdommen. Rygning medfører en keratinisering af slimhindens overflade, som formentlig beskytter rygere mod afteudbrud. Tandpasta uden natriunlaurylsulfat (SLS) har i nogle undersøgelser vist sig at virke forebyggende (Herlofson & Barkvoll, 1994). SLS denaturerer slimhindens mucinlag og ned sætter derved overfladens modstandsdygtighed ( Miller & Ship, 1977). Pedersen (1989) kunne imidlertid ikke påvise en sådan sammenhæng. Andrews & Hall (1990) foretog et forsøg med afslapning og imagery- træning og fandt en nedsættelse af frekvensen af RAS hos forsøgspersonerne. Stress kan således opfattes som en prædisponerende faktor, som f.eks kan føre til kostforandringer mv. En direkte sammenhæng mellem stress og RAS er dog tvivlsom.

Hormonelle faktorer Hormonelle faktorer spiller sandsynligvis en rolle i nogle tilfælde af RAS. Dels stiger aftefrekvensen i teenagealderen, og dels er der en tendens til, at flest kvinder får RAS. Ferguson et al. (1978) fandt en sammenhæng mellem RAS og kvinders menstruationscyklus (den præmenstruelle fase). Der er desuden fundet nedsat aftefrekvens under graviditet (Ferguson et al., 1978). Til trods for en omfattende forskning er årsagen til after imidlertid fastsat ukendt. (Lindeberg, 2000).

Epidemiologi Overordnet kan det konkluderes, at Recidiverende Aftøs Stomatitis (RAS) kan ses i alle verdensdele, i alle aldersgrupper, hos alle racer og hos begge køn. Forekomst af RAS Forskellige studier tyder på, at 10-25% af en given befolkningsgruppe fremviser RAS, og at lidelsen debuterer i barne- og ungdomsårene. Porter et al. (1998) fandt at RAS debuterer omkring pubertetsstart. Samtidig er det vist, at forekomsten aftager hos ældre personer. Således fandt Ferguson et al. (1984) en forekomst på ca. 6% blandt 46-56 årige. Enkelte undersøgelser peger på en vis familær tendens. Kønsfordeling Donatsky et al. ( 1983) fandt, at kvinder ser ud til at være hyppigere angrebet af RAS end mænd, og Field et al (1987) påviste ligeledes højere frekvens af RAS hos piger end hos drenge. Andre undersøgelser har dog ikke kunnet påvise kønsforskelle. Etniske forhold Embil et al.(1975) har undersøgte forekomsten af RAS hos studenter fra 21 lande fordelt på 6 kontinenter og fandt, at forekomsten af RAS var højere i Amerika end i f.eks. de arabiske lande.

Erhverv RAS forekomsten i relation til folks erhverv savner studier. Noget tyder imidlertid på særligt høj forekomst blandt studenter, specielt indenfor sundhedsverdenen (Donatsky, 1973). Klinisk billede RAS kliniske billede er opsat i tabelform i Tabel 1 med underopdeling i: RAS-Minor, RAS- Major og RAS-Herpetiformis. Tabel 1. Klinisk billede Klinisk aspekt Frekvens RAS Minor RAS Major RAS Herpertiformis 80 % 10-12 % 8-10 % (RAS af samtlige) Diameter 2-10 mm 10 mm 0,5-0,3 mm Antal 1-5 1-2, eller flere 5-100 typisk Form Rund, oval Rund, oval Runde, ovale, smeltende sammen eller irregulære Varighed 7-14 dage 14 dage måneder 7 dage 2 mdr.

Placering Næsten udelukkende på ikke Ofte på lateral grænse Rammer ikke- keratiniseret mucosa ved læbe og af læbe, tunge, svælg og keratiniseret kind bløde gane. Kan meget mucosa, især sjældent ramme tungens keratiniseret mucosa underside eller omslagsfold ved læber Smertebillede Sædvanligvis ikke særlig Forlænget og Kan være meget smertefuldt smertefuldt sår kan give smertefuldt problemer bl.a. med spisning Patologisk Sår med smal bræmme af Sår med varierende Sår med kraftige billede periulceralt erythem (halo); i periulceral erythem med og udbredte tidlige stadier med fibrindække fibrindække periulcerale erythemer med fibrindække Sårheling Heler uden ar Kan give ar Heler uden ar Aldersgruppe Starter oftest i barne- eller Starter oftest i barne- Starter oftest i ungdomsalderen eller ungdomsalderen ungdoms- eller tidlig voksenalder. Kvinder rammes oftere end mænd

Forebyggelse og behandling De forskellige terapiformer ved RAS fremgår af Tabel 2. Tabel 2. Terapiformer ved RAS Terapiform Nihil Særlig velegnet til Små, tolerable og enkeltstående after i kind- og læberegion. Bør ledsages af sygdomsinformation, gode råd og forebyggende anvisninger se afsnittet herom. Afdækning af RAS f.eks. Orabase eller Orahesive Sporadiske og ikke- hyppige sår anteriort i kind- og læbemucosa, ideelt til enkeltstående sår. Behandlingen kan være vanskelig, og patienten må påregne behændighed og selvpleje. Lokalanalgetisk behandling Ved akutte, smertevoldende sår som påvirker synkning, funktion, spisning og søvn. Kan kombineres med afdækningspasta. Pt. må påregne behændighed og selvpleje. Antiseptisk mundrens Sporatiske og ikke- hyppige sår, når patienten finder hyppigheden bærbar, men ønsker at reducere smerte under angreb. Brugbar når sår påvirker en større dele af orale lokalisationer, som ikke giver adgang til dækpasta. Lokal steroidbehandling Sår, som ikke er specielt alvorlige, men som generer pt., fordi de optræder hyppigt. Steroider kan bruges til at

f.eks. Kenalog i Orabase reducere frekvensen af angreb. Sår må være placeret, hvor en pellet kan blive efterladt for at opløses f.eks. i en fold. Brugbart første terapivalg, hvis den sårfrie periode er længere end 1 måned, og hvis den møder kriterierne for afdækning med pasta. Aerosol Brugbart, når mere potente steroider må benyttes til utilgængelige lokalisationer, så som den bløde gane eller svælget. Steroid mundafvaskning Bruges når sår findes på en hel række lokalisationer, og de er tilstrækkeligt alvorlige til at begrunde behandling. Systemisk lægemiddel Reserveret for RAS som enten er alvorlig eller moderat og som ikke responderer på anden behandling.

Problemformulering Forskellige behandlingstyper er forsøgt: steroider, antibiotoka, chlorhexidin og en enzymholdig tandpasta. Koch (1981) viste et signifikant fald i hyppigheden af RAS, hvis patienterne børstede med en tandpasta indeholdende enzymet amyloglucosidase og glucoseoxidase. I 1983 anbefalede Donatsky et al. en tandpasta med samme sammensætning til patienter med RAS; deres undersøgelse demonstrerede dog ikke en overbevisende reducerende effekt på forekomsten af RAS. Den enzymholdige tandpasta indeholdt ikke SLS. Barkvoll & Rølla (1989) rapporterede et fald i antallet af orale sår hos patienter med RAS, når patienterne skiftede fra brug af en tandpasta med SLS til en tandpasta uden, når man sammenlignede med kontrolgruppen. Natriumlaurylsulfat SLS er et aniondetergent ( sulfosæbe ), der anvendes i stor udstrækning som overfladespændingsnedsættende middel i tandpastaer og mundskyllemidler. SLS må globalt anses for at være det hyppigst anvendte detergent de sidste 40 50 år. På det europæiske marked er koncentrationen af SLS i tandplejemidler 0,5-2% (Barkvoll, 1992). I asiatiske lande fås produkter med væsentlig højere koncentration. SLS angives at virke emulgerende på de bakterielle belægninger på tandoverfladerne (Herlofson, 1998). Tandpasta er typisk sammensat af følgende ingredienser: slibemiddel, rensende middel, vand, fortykkelsesmiddel/bindemiddel, smagsstof og farvestof. SLS, det rensende middel (skummemidlet), opløser smagsstofsolier og fedtstofopløselige antibakterielle agens som triclosan (Waaler et al., 1993). Willis et al. (1989) beskrev SLS som et syntetisk rensende middel (detergent ) med virkemåder, som omfatter emulgering af rester, reduktion af overfladespænding og forøgelse af skummemiddelaktionen. Man mener imidlertid også, at SLS denaturerer slimhindens mucinlag og derved nedsætter overfladens modstandsdygtighed.

SLS er hudirriterende i høje koncentrationer og kan resultere i dosisafhængig kontaktdermatitis (van der Valk et al., 1984). Et studie med SLS på irritant kontaktdermatitis viste en dosisafhængig penetration af dette stof ind i huden. Penetrationen fortsatte efter fjernelse af SLS-kilden. De kombinerede histologiske effekter på den orale mucosa var hyperkeratinisering, inklusive ortokeratinisenisering og parakeratinisering; achantose med udvidelse af de intercellulære rum; og forskellig grad af basal hyperplasi. Den denaturerende effekt, som SLS udøver på mucinlaget med blotlægning af det underliggende epithel til følge, mener man, inducerer en forøget forekomst af aftøse sår. Koch et al. (1981) fandt, at Zendium tandpasta havde en signifikant effekt med hensyn til reduktion af after. Fra norsk side har Herlofsson et al. (1994,1996) på små patientgrupper fundet, at SLS i tandpasta forøger antallet af after, mens en tilsvarende engelsk kontrolleret undersøgelse ikke kunne påvise samme effekt, (Healy et al., 1999). Senest har Reibel & Stoltze (2000) overfor Sundhedsstyrelsen redegjort for det videnskabelige grundlag om SLS og stoffets virkning på bl.a. after i Danmark. Videnskabeligt set er der, efter deres opfattelse, intet særligt grundlag for en negativ anbefaling, når koncentrationen af SLS er <2%. I Danmark har produkterne Zendium eller Denivit ikke SLS i sine tandpastaer. I USA findes der tre andre tandpastamærker uden SLS (Rembrandt, Biotene og Enamel Saver). Benævnelsen SDS, Sodium- Docecyl- Sulphate, vil i fremtiden nok vinde frem og være mere korrekt. Da det er muligt at SLS kan influere på den orale slimhindes barrierefunktion med forøget penetration af exogene antigener, forøger det muligheden for, at SLS kan forværre sårmønstret hos patienter med aftøs stomatitis. Målet med denne kliniske undersøgelse er derfor at sammenligne effekten af tandpasta med SLS med tandpasta uden SLS hos en population af patienter der lider af aftøs stomatitis.

Der opstilles den hypotese at et skift af tandpasta kan have en effekt på størrelse, hyppighed og antal af after i mundhulen hos patienten med RAS. Materialer og metoder I vores base-line undersøgelse vil vi foretage en objektiv undersøgelse og registrering af afterne hos udvalgte RAS patienter. Patienterne er tilfældigt udvalgt blandt skolebørn med after. Patienterne inddeles i 3 grupper. 1. En eksperimentalgruppe, der skifter fra tandpasta med SLS til tandpasta uden SLS. 2. En kontrolgruppe, der fortsætter med at anvende en tandpasta, der ikke indeholder SLS. 3 En kontrolgruppe, der fortsætter med at anvende en tandpasta, der indeholder SLS. Det blev tilstræbt at få 30 børn i hver gruppe. Dette lykkedes imidlertid ikke inden for undersøgelsens tidsramme. Antallet af individer i de tre grupper blev: Gruppe 1: N=15; Gruppe 2: N=10; Gruppe 3: N= 11. Der indgik således i alt 36 børn (20 piger og 16 drenge) i undersøgelsen; gennemsnitsalderen var 13 år med en variationsbredde på 2 år. Det estimerede gennemsnitlige antal udbrud af RAS året forinden var to. Seksogtyve af børnene anvendte inden undersøgelsen en tandpasta med SLS, mens 10 børn anvendte en tandpasta uden SLS. De 10 børn, der anvendte en tandpasta uden SLS, blev anmodet om at fortsætte med dette. Blandt de 26 børn, som anvendte en tandpasta med SLS,

blev det forsøgt at foretage en tilfældig opdeling i to lige store grupper, nemlig én, hvor man skiftede til en tandpasta uden SLS og én, hvor man fortsatte med at anvende en tandpasta med SLS. Dette lykkedes dog ikke helt, da to børn af sig selv ønskede at skifte til en tandpasta uden SLS. Ved undersøgelsens start blev patienterne i de tre grupper instrueret i, hvilken tandpastatype de skulle anvende under forsøget. De blev desuden bedt om at henvende sig ved hvert udbrud af RAS. Endvidere skulle de registrere og meddele varigheden af hvert RAS udbrud. Undersøgelsen var designet som et klinisk forsøg løbende over to år. Der blev ved hvert udbrud af RAS udfyldt data for start og ophør af symptomer samt graden af smerter. Desuden blev størrelsen, lokalisationen og antallet af after registreret. Effekten af et skift fra brug af en tandpasta med natriumlaurylsulfat til en tandpasta, der ikke indeholder natriumlaurylsulfat, blev således vurderet ud fra følgende kriterier: 1. Antal af udbrud. 2. Varighed af smerte/ubehag. 3. Maksimal synlig størrelse af læsionerne. 4. Subjektiv helhedsvurdering af antal, varighed og smerte/ubehag ved udbruddene. Forskelle i frekvensen af antallet af udbrud imellem de tre grupper blev testet vha. en chi 2 - test, mens forskelle imellem den gennemsnitlige varighed af afte udbruddene og afternes størrelse blev testet vha. Student s t-test.

Projekt: Aphte BASE LINE UNDERSØGELSESSKEMA Alder: Køn: Tandpasta (Indenfor det sidste år) Dato Smerte (1-6) Størrelse (Diam) Lokalisation Antal Varighed

Resultater I denne sammenhæng vil kun resultaterne vedrørende antallet af afteudbrud i 2-års perioden blive rapporteret. Som det fremgår af Tabel 1 og Fig.1, havde alle børn i Gruppe 1, på nær ét, kun et enkelt afteudbrud i 2-års perioden. Det sidste barn havde tre udbrud. I Gruppe 2 havde samtlige børn kun ét afteudbrud i 2-års perioden. Kun knap halvdelen af børnene i Gruppe 3 havde kun haft et enkelt afteudbrud, mens godt halvdelen havde haft to (N=2) eller fire (N=4) afteudbrud (se Tabel 3 og Fig. 3). Den statistiske analyse viste, at der ikke var signifikant forskel på frekvenserne i Gruppe 1 og Gruppe 2. Derimod var der signifikant forskel på frekvensen af afteudbrud imellem såvel Gruppe 1 og Gruppe 3 som Gruppe 2 og Gruppe 3 på 5%-niveauet. Statistiske observationer 1. Eksperimentalgruppen, der skifter fra tandpasta med SLS til tandpasta uden SLS (N=15) Obs(x) = Antal afte udbrud h(x) = Hyppighed = Antal personer f (x) = frekvens Obs (x) h(x) f(x) 1 14 14/15 = 93% 2 0 0/15 = 0% 3 1 1/15 = 7% I alt 15 15/15 = 100% Diagram 1. x -Aksen = Antal afte udbrud y -Aksen = Antal patienter

2. Kontrolgruppe 1, der forsætter med at anvende en tandpasta, der ikke indeholder SLS (N=10) Obs(x) = Antal afte udbrud h(x) = Hyppighed = Antal personer f (x) = frekvens Obs (x) h(x) f(x) 1 10 10/10 = 100% I alt 10 100% Diagram 2. x -Aksen = Antal afte udbrud y -Aksen = Antal patienter 3. Kontrolgruppe 2, der fortsætter med at anvende en tandpasta, der indeholder SLS (N=11) Obs(x) = Antal afte udbrud h(x) = Hyppighed = Antal personer f (x) = frekvens Obs (x) h(x) f(x) 1 5 5/11 = 46% 2 2 2/11 = 18% 3 0 0/11= 0% 4 4 4/11 = 36% I alt 11 11/11 = 100%

Diagram 3. x -Aksen = Antal afte udbrud y -Aksen = Antal patienter Diskussion Resultaterne synes at vise, at børn med after, som anvender en tandpasta uden SLS har relativt få afteudbrud sammenlignet med børn med after, som anvender en tandpasta med SLS. Undersøgelsen synes også at vise, at et skift fra en tandpasta med SLS til en tandpasta uden medfører en reduktion i frekvensen af afteudbrud. Vores data vedrørende afternes størrelse og varigheden af udbruddene er endnu ikke gjort op, men den subjektive helhedsvurdering har givet os den opfattelse, at et skift fra en tandpasta med SLS til en tandpasta uden SLS kan formindske smerten, størrelsen, antallet og varigheden af after hos vore patienter. Dette resultat er baseret dels på en subjektiv vurdering fra patienterne og en objektiv undersøgelse. Det skal imidlertid bemærkes, at undersøgelsen er udført på et begrænset patientmateriale, og at effekten af skift af tandpasta ikke er vurderet longitudinelt hos det enkelte barn. Da det drejer sig om en børnepopulation, kan undersøgelsen ligeledes være behæftet med en usikkerhed om, hvorvidt patienterne har henvendt sig ved hvért afteudbrud, på trods af grundig instruktion i starten af undersøgelsen om at henvende sig straks ved udbrudstidspunktet.

Referencer 1. Andrews VH, Hall HR. The effects of relaxation/imagery training on recurrent aphthous stomatitis: a preliminary study. Psychosom Med 1990;52:526-35. 2. Atkin PA, Xu X, Thornhill MH. Minor recurrent aphthous stomatitis and smoking: an epidemiological study measuring plasma cotinine. Oral Dis 2002;8:173-6. 3. Axell T, Henricsson V. The occurrence of recurrent aphthous ulcers in an adult Swedish population. Acta Odontol Scand 1985;43:121-5. 4. Barkvoll P. Considerations concerning the sodium lauryl sulphate content of dentifrices. In: Embery G, Rølla G, eds. Clinical and Biological Aspects of Dentifrices. London: Oxford University Press, 1992, pp 173-80. 5. Barkvoll P, Rølla G. Possible effects of sodium lauryl sulfate ( SLS ) on the oral mucosa (abstract). J Dent Res 1989;68:991. 6. Czerninski R, Katz J, Schlesinger M. Preliminary evidence for an association of measles virus with recurrent aphthous ulceration. Arch Dermatol 2000;136:801-3. 7. Donatsky O. Epidemiologic study on recurrent aphthous ulcerations among 512. Danish dental students. Community Dent Oral Epidemiol 1973;1:37-40. 8. Donatsky O, Worsaae N, Schiødt M, Johansen T. Effect of Zendium Toothpaste on recurrent aphthous stomatitis. Scand J Dent Res 1983; 91: 376-80. 9. Embil JA, Stephens RG, Manuel FR. Prevalence of recurrent herpes labialis and aphthous ulcers among young adults on six continents. Can Med Assoc 1975;113: 627-30. 10. Ferguson R, Basu MK, Asquith P et al. Jejunal mucosal abnormalities in patients with recurrent aphthous ulceration. Br Med J 1976;1:11-3. 11. Ferguson MM, Carter J, Boyle P. An epidemiological study of factors associated with recurrent aphthae in women. J Oral Med 1984;39:212-7. 12. Ferguson MM, Hart DM, Lindsay R et al : Progesterone therapy for menstrually related aphthae. Int J Oral Surg 1978;7:463-70. 13. Ferguson MM, Wray D, Carmichael HA et al. Coeliac disease associated with recurrent aphthae. GUT 1980;21:223-6.

14. Field EA, Rotter E, Speechley JA, Tyldesley WR. Clinical and haematological assessments of children with recurrent aphthous ulcerations. Br Dent J 1987;163:19-22. 15. Healy CM, Paterson M, Joyston-Becel S, Williams DM, Thornhill MH. The effect of a sodium lauryl sulfate free dentifrice on patients with recurrent oral ulceration. Oral Dis 1999;5:39-43. 16. Herlofson BB. Skummidler i tannkrem. Odontologi 98. København: Munksgård, 1998, pp.153-64. 17. Herlofson BB, Barkvoll P. Sodium lauryl sulfate and recurrent aphthous ulcers. A preliminary study. Acta Odontol Scand 1994;52:257-9. 18. Herlofson BB, Barkvoll P. The effect of two toothpaste detergents on the frequency of recurrent aphthous ulcers. Acta Odontol Scand 1996;54:150-3. 19. Koch G. Effekt av enzymtandkraem på recidiverande aphte. Tandlækartidningen 1981;73:264-72. 20. Lehner T. Autoimmunity in oral diseases with special reference to recurrent oral ulcerations. Proc Royal Society Med 1968;61:515-24. 21. Lindeberg H. Farmakologisk behandling af nogle mundslimhindelidelser. Tandlægebladet 2000;104:78-85. 22. Miller MF, Ship II. A retrospective study of the prevalence and incidence of recurrent aphthous ulcers in a professional population 1958-1971. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1977;43:532-7. 23. Pedersen A. Psychologic stress and recurrent aphthous ulceration. J Oral Pathol Med 1989;18:119-22. 24. Pedersen A. Are recurrent aphthous ulcers of viral etiologi? Medical Hypotheses 1991;36:206-10. 25. Porter SR, Scully C, Pedersen A. Recurrent aphthous stomatitis. Review. Crit Rev Oral Biol Med 1998;9:306-21. 26. Rees TD, Binnie WH. Recurrent aphthous stomatitis. Dermatol Clin 1996;14:243-56. 27. Reibel J, Stoltze K. Bivirkninger af natriumlaurylsulfat i mundplejemidler? Tandlægebladet 2000;104:264-6. 28. Riggio MP, Lennon A, Ghodratnama F, Wray D. Lack of association between Streptococcus oralis and recurrent stomatitis. J Oral Pathol Med 2000;29:26-32.

29. Scully C, Porter SR. Recurrent aphthous stomatitis: Current concepts of etiologi, pathogenesis and management. J Oral Path Oral Med 1989;18:21-7. 30. Shimoyama T, Horie N, Kato T, Kamiyama K. Helicobacter pylori in oral ulceration. J Oral Sci 2000;42:225-9. 31. Ship II. Inheritance of aphthous ulcers of the mouth. J Dent Res 1965;44:837-44. 32. Ship II. Epidemiological aspects of recurrent aphthous ulcerations. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;33:400-6. 33. Tuzun B, Wolf R, Tuzun Y, Serdaroglu S. Recurrent aphthous stomatitis and smoking. Int J Dermatol 2000;39:358-60. 34. Van der Valk PGM, Crijns MC, Nater JP et al. Skin irritancy of commercially available soap and detergent bars as measured by water vapour loss. Dermatosen 1984;32:87-90. 35. Von Mikuliez, J., Kummel, W. Die Krankheiten des Mundes. Jena: G. Fisher 1898, p.71. 36. Waaler SM, Rolla G, Skjorland KK et al. Effects of oral rinsing with triclosan and sodium lauryl sulfate on dental plaque formation: A pilot study. Scand J Dent Res 1993;101: 92-195. 37. Weusten BL, van der Wiel A. Aphthous ulcers and vitamin B 12 deficiency. Neth J Med 1998;53:172-5. 38. Willis CM, Stephens CJM, Wilkinson JD. Epidermal damage induced by irritants in man: a light and electron microscopic study. J Invest Dermatol 1989;93:695-9. 39. Woo S, Sonis ST. Recurrent aphthous ulcers: A review of diagnosis and treatment. JADA 1996;127:1202-13. 40. Wray D, Graykowski EA, Notkins AL. Role of mucosal injury in initiating recurrent aphthous stomatitis. Br Med J 1981;283:1569-70.