Projektplan august 2009

Projektplan august 2009 Gen-miljø interaktion hos 7-9-årige børn med depression populationsbaseret kohorteundersøgelse af prævalens, vulnerabilitetsgener, risikofaktorer og beskyttende faktorer Deltagere Phd studerende Rikke Wesselhöft, cand. med., ekstern lektor, Forskningsenheden, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Odense, Psykiatrien i Region Syddanmark, Klinisk Institut, Syddansk Universitet Hovedvejleder Niels Bilenberg, professor, Ph.d, overlæge, Forskningsenheden, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Odense, Psykiatrien i Region Syddanmark, Klinisk Institut, Syddansk Universitet Medvejledere Per Kragh-Sørensen, professor, dr.med., ekstern lektor, Forskningsenheden, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling Odense, Psykiatrien i Region Syddanmark, Klinisk Institut, Syddansk Universitet Ole Mors, professor, Ph.d., overlæge, Center for psykiatrisk forskning, Århus Universitetshospital, Risskov Samarbejdspartnere Bedre Sundhed for Mor og Barn/Danish National Birth Cohort. Center for Epidemiologisk grundforskning, Statens Serum Institut, København Torben Kruse, professor, lic. scient., Klinisk Biokemi og Klinisk Genetik, Klinisk Institut, Odense Universitetshospital, Odense Thorkild IA Sørensen, professor, Institut for Sygdomsforebyggelse, Københavns Universitet, København

Indledning WHO beregnede i 2004 at unipolar depression er den 3. mest alvorlige blandt alle sygdomme og forudsagde, at unipolar depression i år 2030 vil være nr. 1 (71). Depression er en omkostningstung lidelse for det danske samfund. I voksenalderen kan kronisk eller tilbagevendende depression resultere i permanent offentlig forsørgelse og social deroute. En glidebane, der meget vel kan starte i børne- og ungdomsårene med skolefravær og social isolation. Det har tidligere været antaget, at depression hos børn havde forskellig symptomatologi, ætiologi, forløb og prognose (14) i forhold til depression hos unge og voksne, men dette synspunkt har ikke kunnet verificeres i flere undersøgelser (1,2,3). Klinisk- og epidemiologisk depressionsforskning hos voksne har i retrospektive studier peget på at mange depressioner debuterer i børne- og ungdomsårene. Dette er efterfølgende blevet bekræftet (1,2,3,19), men der er fortsat et stort behov for både at beskrive prævalensen af depression hos børn for at kunne planlægge behandlingsindsatsen og for at foretage prospektive undersøgelser til at belyse forløbet af depression samt ætiologi hos børn (1,35). I Danmark anvendes to klassifikationssystemer i den kliniske forskning; WHO s ICD-10 og det amerikanske DSM-IV (17,18). Undersøgelser har vist, at DSM-IV diagnosen major depressive disorder (MDD) kan anvendes helt ned til 3 års alderen (10,11,12,13,26,29). Risikofaktorer for udvikling af depression hos børn har været genstand for undersøgelser de seneste år. Det anses i dag for påvist, at familiær forekomst og belastende livsbegivenheder udgør vigtige ætiologiske faktorer, og at deres indflydelse kommer til udtryk i et komplekst samspil mellem arv og miljø (gen-miljø interaktion) (8,67). Det foreliggende projekt baseres på data fra en kohorteundersøgelse af 7-årige børn: The Danish National Birth Cohort (DNBC)/ Bedre sundhed for mor og barn (BSMB) www.bsmb.dk. Epidemiologi Prævalensestimater af depression i børne- og ungealderen varierer betydeligt, og er udelukkende baseret på DSM-IV diagnosen MDD. Kun få populationsstudier har eksplicit omhandlet børn med MDD i alderen fra 7-9 år (38,39). Et skøn ud fra disse undersøgelser indicerer at 0,2 % til 1,4 % har haft depressiv lidelse indenfor en 3 måneders periode (1). Fra 14 års alderen stiger prævalensen og i aldersgruppen 13-15 år angives punktprævalensen for MDD til 1,9 % (39). Den kumulative risiko for depression inden udgangen af det 18. leveår varierer fra 4,5-24,8 % for piger og 2,8-11,6 % for drenge (1). Kønsratio pige/dreng er 1:1 hos børn og 2:1 hos unge, svarende til kønsratio hos voksne (15). Livstidsrisikoen for depression er ca. 15 % (69). Ætiologi Miljørelaterede risikofaktorer (Erisk) Flere studier har identificeret miljørelaterede risikofaktorer, der i barndommen og voksenalderen kan medvirke til udvikling af depression hos voksne (4,44-49,75-79). I de fleste af disse studier er der påvist en signifikant association mellem svær opvækst (childhood adversity) og udvikling af depression (44,48). En ny metaanalyse finder en signifikant association mellem stressful life events (SLE) og depression i voksenalderen (OR 1,4), samt en direkte risikoforværring ved stigende antal SLE (OR 1,31 3,21) (5). I voksenstudier har det vist sig relevant at differentiere mellem effektmålene debut og forløb, samt at inddele risikofaktorer i proximale (oftest anført som indtrådt indenfor de sidste 5 år) og distale (indtruffet tidligt, for eksempel i barndommen). Brown/Harris 2008 viste ved en sådan inddeling, at risikoen for kronisk depression hos voksne er forøget i væsentlig højere grad end risikoen for debut af depression ved eksponering for risikofaktorer. Samtidig viste inddelingen af risikofaktorer i proximale (udtrykt ved SLE) og distale (udtrykt ved childhood maltreatment, CM), at CM var en væsentlig bedre prædiktor til at forudsige noget om debut og kronisk forløb af depression. Kun ganske få studier har søgt at identificere miljørelaterede risikofaktorer for depression, ved at sammenligne en deprimeret gruppe af børn/unge med kontroller (40,80). I disse anvendes begrebet SLE, idet 1

det er vanskeligt at skelne mellem CM og SLE i aldersgruppen. Det nyeste og mest omfattende af studierne har påvist, at SLE forekommer dobbelt så hyppigt hos deprimerede 7-14-årige som hos en kontrolgruppe (40). Derudover er forekomsten af SLE konstant høj for de deprimerede 7-14-årige, hvor der hos kontrolgruppen ses en stigning i forhold til alder. Konklusionen på studiet er, at specielt forældres sygdom samt død af nærtstående, har stor betydning for depressionsudvikling og at risikoen er størst ved eksponering i alderen 7-9 år (40). Tvillingestudier har vist, at belastede familierelationer og mangelfulde venskaber er signifikante stressorer, der øger risikoen for udvikling af depression i adolescencen (47). Nogle studier har belyst psykiske følgevirkninger af lav fødselsvægt (low birth weight, LBW, ofte defineret som under 2500 gram) og dårlig intrauterin trivsel (small for gestational age, SGA) (6). Det er dokumenteret at LBW og SGA (som udtryk for gestationel stress) er associeret med emotionelle problemer, deriblandt depression. Det har i studierne dog ikke været muligt at korrigere for genetiske risikofaktorer, hvilket anbefales i fremtidige undersøgelser (6). Miljørelaterede beskyttende faktorer (Eresilience) Det er i nogle studier dokumenteret, at miljørelaterede beskyttende faktorer, eksempelvis i form af et støttende og ressourcestærkt miljø, kan forebygge udvikling af depression hos børn med en vulnerabel genotype (66,67,74). Miljøet kan altså bestå af risikofaktorer og beskyttende faktorer, der interagerer og kan neutralisere hinandens effekt. Litteraturen er meget sparsom i forhold til klart at definere beskyttende faktorer. I et studie med 5-15-årige er beskyttende faktorer ud fra spørgeskemaet Arizona Social Support Interview Schedule (ASSIS) defineret som: selvrapporteret antal af fortrolige voksne, venner og hyppigheden af kontakt til disse (66,74). Der foreligger så vidt vides ikke på nuværende tidspunkt studier, der belyser differentiering af beskyttende faktorer i proximale og distale. Genetiske risikofaktorer Man har i mange år haft fokus på den genetiske disposition for depression, som har været tydelig i kliniske populationer (19). Det er dog blevet klart, at depressionens ætiologi er særdeles kompleks med både gener og miljø som betydende faktorer (23,42,43). Adskillige studier indenfor depressions forskning har bekræftet denne teori om gen-miljø interaktion (GxE), hvor det er påvist, at vulnerabilitetsgenerne ikke har deterministisk funktion, men alene i kombination med et belastet miljø kan udløse fænotypen (15,20,61). Gen-miljø interaktion (GxE) Caspi et. al. 2003 påviste at genet for serotonin transporteren (5HTT) indeholder en polymorfi i promotorregionen (5HTT-linked polymorphic region, 5HTTLPR), hvor den korte s-allel øger risikoen for udvikling af depression hos voksne ved samtidig udsættelse for SLE (9,22). Disse resultater er sidenhen repliceret i flere studier (50,61,62,63,74), men er netop tilbagevist af en metaanalyse, der ikke finder association mellem genotype og depression eller GxE (5). Konklusionen på Brown/Harris studier blev, at 5HTTLPR variant s/s formentlig ved samtidig udsættelse for CM bevirker permanente cerebrale forandringer, der øger risikoen for kronisk forløb af depression (30). Dette stemmer godt overens med en oversigtsartikel, hvori det anføres at tidlige belastninger i barndommen kan medføre forstyrrelser i det neuroendokrine stressrespons system (HPA-aksen; hypothalamus hypofyse binyrebarkaksen) (21) samt dyreeksperimentelle undersøgelser af Rhesus-aber (7,32). Der er hos børn påvist GxGxE interaktion ved samtidig forekomst af 5HTTLPR variant s/s, BDNF (brain derived neurotrophic factor) variant val66met og childhood maltreatment (CM). Således har børn med begge genotypevarianter og CM endnu højere risiko for depression sammenlignet med de, der blot har 5HTTLPR varianten og CM (66). Lignende resultater er fundet hos voksne (65). I dyreforsøg er der tilsvarende påvist interaktion mellem effekten af BDNF og serotonin (5HT) på cerebralt monoamin niveau, stress respons og angst-lignende adfærd (61). BDNF er en neurotrop faktor, der spiller en vigtig rolle i hjernens udvikling og aktivitetsbaserede plasticitet (34). Hypoteser for dette projekt 1. Miljørelaterede risikofaktorer og resilierende faktorer kan identificeres hos 7-9-årige 2

2. Miljørelaterede risikofaktorer hos deprimerede 7-9-årige kan inddeles i proximale og distale 3. Miljørelaterede beskyttende faktorer hos deprimerede 7-9-årige kan inddeles i proximale og distale. 4. Vulnerabilitetsgener kan identificeres hos 7-9-årige med depression eller angstforstyrrelse 5. Gen-miljø interaktion kan påvises hos 7-9-årige Formål med projektet Estimering af prævalens af depression i 7-9-års alderen Identificering af miljørelaterede risikofaktorer og beskyttende faktorer Identificering af genetiske markører for depression og angstforstyrrelse Analyse af gen-miljø interaktion Etablering af kohorte til followup Materiale og metode The Danish National Birth Cohort (DNBC) leverer indsamlede data samt biologisk materiale. Inklusionen til DNBC blev gennemført i årene 1996-2002. I alt blev 100.042 gravide kvinder og deres nyfødte børn inkluderet. Data er indsamlet via followup interviews i 12. og 30. graviditetsuge samt 6 og 18 måneder efter fødslen. I DNBC indgår en biobank, der indeholder blod fra mor i første (92 %) og andet trimester (70 %). Navlesnorsblod fra barnet indgår ligeledes (60 %). Dataindsamlingen til 7-års kohorten er i gang og 11-års followup undersøgelse for hele kohorten er under udarbejdelse. Databasen indeholder detaljerede oplysninger vedrørende forældre, prænatale- og perinatale forhold, barnets opvækst og trivsel m.m. Projektet består af: Fase I Screening og diagnosticering og Fase II Risikoanalyse. Fase I Screening og diagnosticering Screening DNBC 7-års interview indeholder et psykiatrisk screeningsinterview Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) (28,56,59). Spørgeskemaet har fundet bred anvendelse i epidemiologisk forskning (53, 54, 55). SDQ har en sensitivitet og specificitet på niveau med Rutters spørgeskemaer (36) og Achenbachs Child Behavior Checklist (CBCL) (37). Forældre anses for de mest valide informanter sammenlignet med børn og lærere i denne aldersgruppe (24). SDQ test-retest reliabilitet er i to forskellige undersøgelser angivet til 0,71 efter henholdsvis 12 og 36 måneder (83,85). Det største fald i reliabilitet sker inden for de første måneder (60,83,85) og SDQ kan forudsige psykiske problemer i op til tre år (84). Studier har vist markante nationale forskelle i SDQ scores og der foreligger så vidt vides ikke på nuværende tidspunkt normative data for danske børn (24,25,31). Ud fra samtlige 7-års interviews for årgangene 2001 og 2002 udarbejdes normative SDQ data for danske 7- årige. Med udgangspunkt i disse etableres cut-off værdier for total score og subscores svarende til + 1 SD (16 %). 7-års interviews for årgangene 2001 og 2002 (forventet N ~ 24.000) vurderes i forhold til cut-off værdier. Forældrebesvarelser der ligger over + 1 SD i henholdsvis total score og/eller emotionel subscore (forventet N ~ 4.800, svarende til 20 %, idet der vil være overlap imellem de to kategorier) samt random sample af øvrige (N = 600, svarende til 2½ %) udtages til diagnosticeringsinterview. Diagnosticering The Development and Well-being Assesment (DAWBA) er et validt interview til diagnosticering af børneog ungdomspsykiatriske lidelser efter ICD-10 og DSM-IV klassifikationssystemerne (16,41). DAWBA kan udføres online, hvorefter en algoritme foreslår sandsynlige psykiatriske diagnoser. Disse verificeres derefter af trænede, interrater reliabilitets-testede børnepsykiatriske klinikere. DAWBA findes i udgaver til forældre, lærere og barnet/den unge (11-16 år). Til aldersgruppen i dette projekt kan kun forældre- og lærer interviewet anvendes. Ved emotionelle forstyrrelser er forældre alene (parent single informant) ligeså valide informanter 3

som lærere og forældre tilsammen (39). I ikke-kliniske grupper er sensitiviteten min. 92 % og specificiteten min. 89 % for alle psykiatriske diagnoser ved anvendelse af DAWBA (16). Der søges i DNBC tilladelse til at kontakte forældre, der har udfyldt SDQ screeningspositivt 7-års interview eller tilhører random sample fra fødselsårgangene 2001 og 2002 (forventet N ~ 5.400), med henblik på besvarelse af online DAWBA interview via DNBC s hjemmeside. Følgende dele af interviewet anvendes: Sektion A (separationsangst), sektion B (fobisk angst), sektion C (social angst), sektion D (panikanfald og agorafobi), sektion E (posttraumatisk stress), sektion F (tvangstanker og tvangshandlinger), sektion G (generaliseret angst), sektion H (depression), sektion J (opmærksomhed og aktivitet), sektion K (trodsig eller vanskelig adfærd), sektion L (andre bekymringer), sektion M (beskrivelse af barnets vanskeligheder med forældrenes egne ord), sektion N (styrkesider). Studier har vist, at børn primært udtrykker depression gennem deres adfærd i form af irritabilitet, grådlabilitet, anhedoni (manglende lyst og interesse), opsætsighed, social isolation, destruktiv og aggressiv adfærd (1,10,11,12). Derfor er det ved diagnosticering af depressive børn vigtigt at få belyst adfærdsmæssige og aktivitetsrelaterede problemstillinger, idet de af omgivelserne kan fejltolkes som ADHD og dårlig opdragelse. Denne bias mindskes ved udvalget af DAWBA sektioner. På baggrund af forekomsten af depression ved besvarelse af DAWBA estimeres en prævalens i aldersgruppen. Komorbiditet, der er et hyppigt fænomen i børnepsykiatrien, er hos deprimerede børn anslået til at forekomme hos 66 % (27,39). Dette vil blive testet i projektet. Gruppeinddeling Med et frafald på 20 % kan forventes 4.300 besvarelser af DAWBA. Ud fra disse etableres: Case gruppe med MDD (Forventet N ~ 200, svarende til 1 % af 24.000, korrigeret for frafald og screening) Casegruppe med subklinisk MDD (Børn med den højeste depressions symptomscore, der lige netop ikke opfylder kriterierne for MDD. N ~ 200) Kontrolgruppe med angstforstyrrelse (Børn der opfylder kriterierne for angstforstyrrelse og ikke MDD eller subklinisk MDD, N ~ 200) Kontrolgruppe af random sample (N = 600) Ovennævnte cirka 1.200 individer udgør en kohorte til fremtidig followup. Studier har vist at børn med høj depressions symptomscore, der lige netop ikke opfylder standardkriterierne for MDD, alligevel har betydende funktionshæmning (10,26). Subklinisk MDD i adolescensen har hos op til 50 % progredieret til MDD i løbet af en årrække (51,57). Fra en molekylærbiologisk vinkel er det ligeledes rationelt at anvende subkliniske tilfælde, idet symptomload graduering kan belyse eventuel neurobiologisk gradient/tærskel, og denne metode er tidligere anvendt i genetiske studier (86). Den subkliniske gruppe vil derfor være relevant at undersøge i forhold til både miljømæssige risikofaktorer, genetiske markører og mulig senere progression af symptomerne. Familie- og tvillingestudier har vist sammenfaldende genetiske og miljørelaterede risikofaktorer for depression og angst (20,21,58). Samtidig er komorbiditet mellem de to lidelser hyppig, hvilket har foranlediget overvejelser om et affektivt-anxiøst spektrum (58,70). Konklusionen på flere af disse undersøgelser er, at risikofaktorer for MDD og angstforstyrrelse bør analyseres i sammenhæng (58), hvilket er medvirkende til, at dette studie anvender en kontrolgruppe af børn med angstforstyrrelse. Fase II Risikoanalyse De fire grupper etableret i Fase I vil her blive analyseret i forhold til forekomst af miljøfaktorer, vulnerabilitetsgener og gen-miljø interaktion. 4

Miljørelaterede risikofaktorer I Brown/Harris undersøgelser af voksne deprimerede er det vist, at CM kan defineres som: mors manglende kærlighed, mors afvisning og fars fysiske mishandling. (75). Risikoen for CM øges af family-based faktorer (forældres skænderier, økonomiske problemer, mors depression) samt child-specific faktorer (adfærds-forstyrrelse, skam/tilbagetrækning, oprørstrang, førstefødte pige) (77). Brown/Harris har defineret SLE som: utroskab, skilsmisse og problemer med partner (79). De nævnte child-specific faktorer er, bortset fra adfærdsforstyrrelse som udredes ved DAWBA, af uspecifik karakter og vanskelige at dokumentere. Derimod vil family-based faktorer som økonomiske problemer og psykisk lidelse hos mor undersøges i dette projekt. SLE hos voksne kan ikke blot overføres til 7-9-årige og det er vigtigt i den sammenhæng at undersøge parametre specifikt rettede mod børns udvikling og relationer. I dette studie analyseres de miljørelaterede parametre, som i de tidligere beskrevne studier har vist signifikans i forhold til depressionsudvikling og som foreligger i DNBC data og følgende registre: Det Centrale Psykiatriske Forsknings Register (førstegradsslægtninge) Landspatientregisteret (LPR) CPR register Dokumenterede risikofaktorer der vil blive analyseret: (Hyppighed for 7-årige ifølge Danmarks Statistiks nyeste tal, www.dst.dk) Hospitalisering af mor eller far (somatisk/psykiatrisk) Fysisk sygdom hos mor eller far Mors død eller fars død (0,2 %/ 0,6 %) Økonomiske problemer Flytninger Arbejdsløs forælder Første fødte pige SGA LBW (Under 2500 gram: 5 %) Ikke-dokumenterede risikofaktorer der vil blive analyseret: (hyppighed for 7-årige ifølge Danmarks Statistiks nyeste tal) Skilsmisse af biologiske forældre (26 % bor ikke med far og mor) Enlig forælder (18 %) Udeboende (0,7 %) Familiebrud (6 %) Medicin under graviditeten Kort barselsperiode Vækst ved 6 måneders og 18 måneders followup under + 1 SD (neurogenese) Mere end 2 søskende (19 %) Ingen helsøskende (12 %) Fødsel af søskende inden det fyldte 2. år Tvilling Det er vist, at effekten af SLE kan vurderes ud fra: total SLE/gruppeinddeling af SLE (forældres helbred, død af nærtstående og intrafamiliære relationer)/enkeltstående SLE (40). I dette projekt anvendes alle tre validerede metoder, der vil blive sammenlignet de fire grupper imellem og med tidligere fund. Derudover vil total SLE blive undersøgt for en eventuel SLE tærskelværdi og enkeltstående SLE observeres for om de sænker denne. Ligeledes vil det blive analyseret om de genetiske markører påvirker en eventuel tærskelværdi. Der søges på baggrund af disse resultater udarbejdet et SLE scoringssystem, der kan belyse barnets eksponering for dokumenterede risikofaktorer ved 7-års alderen, og tage højde for disses interaktion. Et sådant redskab kan muligvis på sigt finde anvendelse i klinikken mhp en objektiv vurdering af individets risiko miljø load, der kan sammenholdes med genetisk disposition og symptomatologi. 5

Miljørelaterede beskyttende faktorer Som nævnt er studier, der definerer beskyttende faktorer (Eresilience), begrænsede (66,74). I dette studie vil følgende ikke-dokumenterede resilierende faktorer blive analyseret: (hyppighed for 7-årige ifølge Danmarks Statistiks nyeste tal, www.dst.dk) Varieret kost under graviditeten Lang barselsperiode Fars barsel Opvækst med begge forældre (74 %) Enebarn (6 %) Kun helsøskende (73 %) Mindre end 3 søskende (80 %) Vækst ved 6 og 18 måneders followup over + 1 SD Forældrerapporterede venskaber Med udgangspunkt i ovennævnte data, der belyser det miljø (Erisk og Eresilience) barnet ved 7-års-alderen har været eksponeret for, bliver det muligt at påvise en eventuel variation af eksponering i de fire risikogrupper og dermed uddybe viden om depressionens ætiologi i denne aldersgruppe. Genetiske risikofaktorer DNA udleveres fra DNBC for de fire grupper, i alt 1200 personer. Screening af hele genomet: Siden 2007 er det for det første blevet klart, at genome-wide association studier (GWAS) er nødvendige for at kunne identificere den genetiske variation bag genetiske komplekse sygdomme som depression, og for det andet tydeliggjort, at samarbejde mellem forskergrupper er fuldstændig nødvendigt for at kunne samle tilstrækkeligt store samples (81). Det første GWAS studie for depression er publiceret (52), og Ole Mors deltager desuden i to internationale GWAS- konsortier for henholdsvis depression og angstlidelser hos voksne. Vi vil derfor fortage en GWAS for depression hos børn, som vil kunne indgå i kommende, tilsvarende internationale studier samt i voksen- GWAS erne. De genetiske data vil også gøre det muligt at analysere genotype-fænotype relationer, herunder karakterisere et affektivt-anxiøst spektrum (82). Alle data vil efterfølgende hos DNBC kunne anvendes i andre studier. Fokuseret analyse af kandidatgener: 1. Der udvælges significante SNP s fra GWAS er for depression og angst hos voksne. 2. Dyreeksperimentel samt human molekylærgenetisk og epidemiologisk forskning peger på, at den individuelle variation i reaktionen på belastende livsbegivenheder og stress er afhængig af variation i kandidatgener i hjernens signalsystemer. Der er evidens for dysregulering af serotoninsystemet ved angst- og depressiontilstande, også hos børn, og vi vil derfor ved hjælp af HapMAP data (http://www.hapmap.org/) udvælge kandidatgener involveret i syntese, transport, nedbrydning samt receptorer for serotonin ud fra publicerede studier. 3. Neuroplasticitet i hjernen er betinget af en lang række processer af betydning for dendrit funktion, remodellering af synapser og neurogenese. Stress påvirker vækstfaktorer i hjernen og derved den neurale plasticitet. Brain Derived Neurotropic Factor (BDNF) er et protein, som beskytter nerveceller mod apoptose samt medvirker til et neuroprotektivt respons på stress. BDNF spiller en vigtig rolle i regulation og vækst af serotonerge neuroner og er derfor udvalgt som kandidatgen. Eftersom de genetiske undersøgelser ligger op mod et år fremme i tiden, vil bioinformatiske undersøgelser blive udført løbende, for at identificere de på dét tidspunkt mest relevante polymorfier. Vi har derfor ikke her anført specifikke polymorfier. Et eksempel på udvalgte kandidatgener er beskrevet i Tabel 1. 6

Genotypning Genotypering foretages i et samarbejde mellem Afdeling for Klinisk Biokemi og Klinisk Genetik, OUH ved Torben Kruse og Center for Psykiatrisk Forskning ved Ole Mors. De har gennem et mangeårigt samarbejde demonstreret samarbejdsevner og stor erfaring i analyse af genomiske data. Det er muligt, at GWAS genotypering på Illumina fx AROS applied biotechnology, 660K platform udliciteres til en tredje partner (http://www.arosab.com). Kandidatgen polymorfier genotypes i et samarbejde mellem Institut for Human Genetik, Aarhus Universitet ved hjælp af et iplex assay fra Sequenom og Center for Psykiatrisk Grundforskning på en ABI 3100 Genetic Analyzer fra Applied Biosystems. Tabel 1 Candidate gene BDNF Brain-Derived Neurotropic factor (34,66) TPH1 Tryptophan Hydroxylase 1 (62) TPH2 Tryptophan Hydroxylase 2 (62) SLC6A4 Solute Carrier Family 6 member 4 5HT2A Serotonin 2A receptor (62) 5HT2C Serotonin 2C receptor (62) COMT Cathecol O-Methyl Transferase (72) MAOA Monamine Oxidase A (62,64) Piccolo Presynaptic Cytomatrix Protein (52) Gen-miljø interaktion Når risikoanalyser for miljørelaterede faktorer og genetiske markører foreligger, vil der blive foretaget analyser mhp at påvise en eventuel gen-miljø interaktion. Styrkeberegninger for de genetiske analyser og for GxE Endelige styrkeberegninger kan foretages, når den reelle punktprævalens af cases, hyppigheden af genetiske markører og størrelsen og arten af eksposition for de miljømæssige faktorer hos de undersøgte grupper, foreligger. Vi er helt opmærksomme på, at studiet ikke i sig selv har særlig styrke til via en GWAS at identificere risikogener for depression hos børn, men i samarbejde med andre grupper vil vi kunne bidrage signifikant. Etik Der henvises til Projekthåndbog - et dokumentationsværk for Bedre sundhed for mor og barn (73). Der foreligger skriftligt samtykke fra mor til at deltage i BSMB/DNBC og til at der i forbindelse med forskning må indhentes oplysninger om hende og barnet i landets sundhedsregistre. Al henvendelse til de involverede 7

familier går via DNBC sekretariatet og er godkendt af DNBC styregruppen. Medvirken til DAWBA interview er naturligvis frivillig og kræver fornyet samtykke. Kontakt til forældrene vedrørende herværende projekt vil foregå respektfuldt via et brev fra DNBC stilet til forældrene, hvori projektets formål, metoder og sandsynlige resultater bliver omtalt. Forældrene får i brevet tildelt adgangskode til online interviews og forberedes på et eventuelt telefonopkald fra projektsekretær med reminder funktion. Online besvarelser af DAWBA vil foregå via DNBC s hjemmeside hvor også 7-års og 11-års followup spørgeskemaerne besvares. Som en konsekvens af interviewet kan familier blive opmærksomme på psykiske problemer hos barnet, der kan give anledning til bekymring. Ligeledes kan der være et ønske om genetisk rådgivning. I det tilsendte brev orienteres forældrene om muligheden for opringning til projektleder, med henblik på vejledning i hvor der kan søges hjælp. Added value I henhold til good epidemiological practice vil alle data i projektet efter vores analyser indgå i DNBC databaser til fremtidig brug indenfor forskning. Derudover vil de fire gruppers totale genom blive scannet i forbindelse med Fase II, hvilket giver mulighed for anvendelse af disse resultater indenfor andre forskningsprojekter. Perspektiver DNBC giver enestående muligheder for at følge mere end 100.000 børns fysiske og psykiske udvikling fra fosterstadiet og fremover. Med udgangspunkt i anerkendte screenings- og diagnosticeringsmetoder er det muligt at identificere deprimerede børn og observere deres tidlige og fremtidige udvikling. Dette giver et unikt indblik i sygdommens forløb og er så vidt vides ikke tidligere set. Det omfattende datamateriale giver mulighed for at identificere risikofaktorer og beskyttende faktorer for udvikling af depression hos børn, hvilket er en forudsætning for målrettet forebyggelse. Identificering af vulnerabilitetsgener for depression kan føre til udarbejdelse af individualiseret behandling (68). Gen-miljø interaktion er sparsomt beskrevet hos børn og dette studie kan medvirke til at kvalificere hypoteserne og fremtidige studier indenfor dette felt. Etableringen af en kohorte til followup giver mulighed for prospektivt at følge disse børn og ved incidente tilfælde opnå fornyet viden om risikosammenhænge. Ligeledes kan grupperne med subklinisk depression og angstforstyrrelse tydeliggøre, om der her er tale om prodromalstadier til depression. Styrke Som beskrevet tidligere skønnes det at 0,2 % til 1,4 % af de 6-9 årige har haft depressiv lidelse indenfor en 3 måneders periode (1). Det vil derfor være rimeligt at antage en punktprævalens på 1 % i 7-9-års alderen. Med screening baseret på SDQ normative data fra op mod 24.000 børn er der stor styrke forbundet med et prævalensestimat. Det er med DNBC data og registerdata muligt at definere en række miljømæssige risikofaktorer og beskyttende faktorer og med tilstrækkelig styrke vurdere om de varierer indenfor de fire grupper. Hvad angår vulnerabilitetsgener og gen-miljø interaktion er styrken som nævnt reduceret, men det må alligevel anses for særdeles nyttigt at få disse faktorer belyst i en dansk kohorte af DNBC s omfang. Projektet er hypotesedannende og kan som grundforskning efterfølgende indgå i større internationale studier, der med tilstrækkelig styrke kan dokumentere genetiske markører og gen-miljø interaktion. 8