Delt fase II hjertetræning (6/6)

Delt fase II hjertetræning (6/6) Sjællands Universitetshospital - Roskilde og Køge, samt Roskilde, Køge, Solrød, Greve, Faxe, Lejre og Stevns kommuner Dette dokument omhandler alene træningsdelen i fase II hjerterehabilitering. Øvrige elementer i hjerterehabiliteringen forbliver uændret fremover. Indledning Med udspring i Region Sjællands forløbsprogram for kronisk hjertesygdom ( Forløbsprogrammet for Kroniske Hjertesygdomme, Sundhedsaftalen 2015-18") har Sjællands Universitetshospital Køge og Roskilde (SUH) indgået dialog med omkringliggende kommuner i forhold til at dele træningsforløbet i fase II hjerterehabiliteringen. SUH har fortsat den praksis, som SST anbefalede med genoptræning på specialiseret niveau i sygehuset i 8 12 uger; den anbefaling er som følge af etableringen af den nationale hjerterehabiliteringsdatabase øget fra 8 til 12 uger uden at det har haft gennemslag i sygehuset endnu. Patienter er i et vist omfang udskrevet fra sygehuset med en genoptræningsplan til almen genoptræning efter den specialiserede indsats og mange patienter har profiteret så meget af de 8 ugers genoptræning i sygehuset, at de alene er fortsat med en henvisning til et rehabiliteringstilbud i kommunalt regi. Dette tilbud er udarbejdet og vel implementeret i de syv kommuner SUH samarbejder med. Anledningen til nuværende dialog er udgivelsen af regionens nye Forløbsprogram for kroniske hjertesygdomme. For at udøve en evidensbaseret praksis, og samtidig efterkomme patienternes ønsker om opfølgning og udslusning til lokale træningstilbud (Hjerteforeningen 2010) lægges i Forløbsprogrammet op til en ændret arbejdsdeling mellem de to sektorer, således at de anbefalede 12 ugers træning hvis kompetencerne er tilstede (se afsnittet Sikkerhedsmæssige foranstaltninger ), kan deles ligeligt mellem hospitaler og kommuner. Ved at dele de 12 ugers træning i fase II, op i 2 umiddelbart på hinanden følgende, sektioner á 6 ugers varighed, ønsker vi at støtte patienten/borgeren til, gennem sit forløb mellem sektorerne, at flytte fokus fra sygdom til sundhed og fra patientrollen til borgerrollen. Derigennem styrkes egne handlekompetencer mod et sundt og meningsfuldt liv. Dette i henhold til egne målsætninger og samtidig adressere de barrierer for fremtidig fysisk aktivitet som patienten/borgeren møder i de forskellige stadier af hans eller hendes rehabiliteringsforløb. I hospitalsregi vil fokus være rettet imod patientens aktuelle sygdomsbillede og træning i sikre rammer. Herunder identificering og uddannelse af den enkelte i håndtering af fysiske og mentale barrierer for fysisk aktivitet, samt håndtering af symptomer i form af evt. brug af nitroglycerin o. lign. Efterfølgende vil, der i kommunalt regi være fokus på genoptræning, med udgangspunkt i hverdagslivet og overgangen fra patientrollen til borgerrollen. Herunder fastholdelse af fysisk 1

aktivitet i samspil med borgerens nærmiljø, for at skabe lokal netværksdannelse og de bedste betingelser for fastholdelse af den nye livsstil. Idet det er set, at forhold der kan mindske gennemførelsesprocenten i hjerterehabilitering bl.a. knytter sig til ventetid på opstart af forløb i forbindelse med faseovergangen og geografiske afstande (KORA 2016) tilbydes patienten/borgeren gennem delte forløb en systematisk sammenhængende rehabiliteringsindsats mellem sygehus og kommuner. Denne beskrivelse tager udgangspunkt i den ambulante hjertegenoptræning i fase II. Beskrivelse omfatter træningsindsatsen til hjertepatienter, indbefattet af hjertepakkeforløb for hjerteklapsygdom og hjertesvigt, stabil angina pectoris og iskæmisk hjertesygdom (Sundhedsstyrelsen 2013b; Sundhedsstyrelsen 2013c; Sundhedsstyrelsen 2013d) og skal sikre at patienten/borgeren fremover tilbydes en systematisk sammenhængende rehabiliteringsindsats mellem sygehus og kommuner. Derudover skal beskrivelsen sikre koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter og anvendelse af evidensbaserede anbefalinger eller best practice for den fysioterapeutiske indsats. Beskrivelse af nuværende forløb Fase II hjertetræningen på SUH Køge og Roskilde er foregået, som et 8 ugers genoptræningsforløb på specialiseret niveau. Patienterne henvises fra hjerteafdelinger og ambulatorier og indkaldes senest 14 dage efter til en individuel forundersøgelse. Herfra foretages en stratificering til hold eller individuel hjertetræning på baggrund af anamnese, undersøgelse og fysisk tests. Holdtræningen foregår i fysioterapiens lokaler på sygehuset, med tæt kontakt til tværfagligt personale og dermed mulighed for tværfaglig sparring omkring patienten og med mulighed for hurtig assistance fra lægefagligt personale ved behov. Træningen følger retningsgivende instansers ( Dansk Cardiologisk Selskab - Holdningspapirer 2016; Sundhedsstyrelsen 2013a) anbefalinger og nationale kliniske retningslinjer for fysisk træning til hjertepatienter og fokuserer således hovedsageligt på aerob træning i kombination med styrketræning. Efter endt træning i hospitaltsregi afholdes en afsluttende samtale og på baggrund af denne og opfølgende test, vurderes behovet for fase III rehabiliteringsforløb i kommunalt regi. 2

Modellen viser fordelingen af indsatser i hjerterehabiliteringsforløbne efter gældende praksis Fremtidig indsats i hjertetræning fase II Fremtidige, regionale hjertetræning fase IIa på SUH, Køge og Roskilde Patienterne henvises til specialiseret genoptræning efter vurdering af kardiolog via specialiseret genoptræningsplan fra kardiologiske afdelinger og ambulatorier. Senest 14 dage efter modtaget specialiseret genoptræningsplan indkaldes til individuel forundersøgelse. Forundersøgelsen indebærer anamnese, test og stratificering ved fysioterapeut med speciale i hjerterehabilitering Stratificering til relevant tilbud til almindeligt hjertehold (6 uger/12 træningsgange af 1 times varighed pr. gang), hensyntagende hjertehold (6 uger/12 træningsgange af 1 times varighed pr. gang) eller individuel træning (5x1 time). Vurdering af fysisk træningstilstand vha. fysiske test. Vurdering af kardiel respons på fysisk belastning vha. journalgennemgang, anamnese og tests. Identificering af barrierer og ressourcer for fysisk aktivitet, både fysiske og mentale vha. anamnese og HeartQol. Udarbejdelse af individuel træningsplan tilpasset patientens behov og ressourcer. Træningen indebærer aerob træning i kombination med styrketræning efter individuel træningsplan udarbejdet af fysioterapeut med speciale i hjerterehabilitering mhp.: 3

Funktionel afprøvning af kardial, fysisk og mental respons på fysisk aktivitet. Styrke og støtte patientens egenomsorg via uddannelse i håndtering af symptomer og øvrige reaktioner ifm. fysisk aktivitet herunder Nitroglycerin, mm. At patienten har afprøvet og er fortrolig med principper for kredsløbstræning herunder kontinuerlig- og intervaltræning, samt effekten heraf. At patienten har afprøvet og er fortrolig med principper for let, moderat og hård styrketræning, individuelt tilpasset patientens egenkapacitet, samt effekten heraf. At patienten har kendskab til og er fortrolig med anvendelsen af anbefalinger for fysisk aktivitet jf. SST. Slutevaluering efter 6 ugers træning eller individuel træning Samtale mhp. afklaring af videre behov. Symptomlimiteret arbejdstest. Livskvalitetsmåling med HeartQol Introduceret og visiteret til kommunalt træningstilbud via GOP Patienten kan ved komplikationer i forbindelse med træningsindsatsen, overgå til et fuldt fase II træningsforløb i sygehusregi. Herefter kan patienten henvises til et fase III rehabiliteringsforløb i kommunalt regi via REF15. Der indtastes til Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase efter endt specialiseret genoptræning i sygehusregi. Fremtidige, kommunale hjertetræning fase IIb Borgerne henvises fra hospitalet via almen genoptræningsplan og opstartes i almen genoptræning indenfor 7 hverdage. Der tages ved den indledende samtale udgangspunkt i fremsendte genoptræningsplan, samt de udførte sluttest på hospitalet. Der tilstræbes at der er overensstemmelse mellem anvende test på tværs af sektorerne. Samtalen varetages af autoriseret terapeut og tager udgangspunkt i at afdække borgerens behov ved hjælp af anamnese, fysiske test og funktionsundersøgelse. Herudfra stratificeres til relevant træningstilbud og der sættes i samarbejd med borgerne mål (SMART) for forløbet. Den fysiske træning tager afsæt i borgerens behov og terapeutens vurdering ved den indledende samtale, samt borgerens målsætning for forløbet. Der arbejdes i træningen med Borg skalaen som pædagogisk redskab til øget egenomsorg under træning. Træningsindsatsen vurderes løbende i samarbejde med borgeren og der arbejdes sideløbende med fastholdelse og udslusning til relevante træningstilbud i nærområdet. Den afsluttende samtale tager udgangspunkt i fysiske sluttest, afrunding af forløb og samtale om fastholdelse, 4

herunder udslusning til egen træning eller evt. fase III hjerterehabilitering. Modellen viser fremtidig fordelingen af indsatser i hjerterehabiliteringsforløbene Sikkerhedsmæssige foranstaltninger Jf. Holdningspapir for fysisk træning af hjertepatienter (Rasmusen m.fl. 2008) skal en række sikkerhedsmæssige foranstaltninger være opfyldt i forbindelse med fysisk træning af hjertepatienter, herunder: Holdstørrelse skal muliggøre observation af den enkelte patient under træning Fysioterapeuten skal være uddannet og fortrolig med kardiale symptomer mhp. behov for tilsyn af læge Der skal være telefon i træningslokalet Fysioterapeuten skal være opdateret i basal hjertemassage, ventilation og defibrillering med automatisk defibrillator, som skal være tilgængelig. Tværsektoriel kommunikation G-GOP med navn på behandlende terapeut og telefonnummer, henvisningsdiagnose, fysioterapeutisk slutnotat indeholdende resultater fra sluttests, komplikationer/restriktioner, samt fysiske og psykiske barrierer. 5

Ved behov for kommunikation mellem sektorerne foregår dette gennem de trænende terapeuter via telefonnummer på genoptræningsplanen. Der afholdes 1-2 erfadage om året mellem sektorerne herunder tværsektoriel undervisning Der aftales studiebesøg efter behov på tværs af sektorer. Kompetenceudvikling Der er d. 23.1.17 afholdt en kompetenceudviklingsmøde for terapeuter tilknyttet hjerterehabilitering i hospitals- og kommunalt regi, med oplæg fra begge sektorer og erfaringsudveksling. Der er oprettet et netværk for hjerteterapeuter på tværs af sektorerne, som mødes et par gang årligt. Dette for at imødekomme udfordringer, samt sikre vidensdeling på tværs. Næste møde i netværket afholdes september 2017. Økonomi Kommunal genoptræning efter udskrivelse fra sygehus finansieres 100% af kommunerne. Specialiseret ambulant genoptræning på hospital, afregnes sammen med den kommunale medfinansiering med en statslig fastsat takst pr. patient pr. besøg. GEN 1A: 766 kr. GEN 2A: 1023 kr. (2017 takster). En måde at beregne de økonomiske konsekvenser af opgaveoverdragelse er at tage udgangspunkt i prisen for levering af 1 times genoptræning til 1 borger henholdsvis på hospital og i kommunerne. Den gennemsnitlige pris for genoptræning af borger med hjertesygdom på hospital er ifølge de statslige takster ca. 900 kr. Beregning for en tilsvarende pris for kommunal genoptræning forudsætter en pris på leveret terapeuttime. Lønudgiften vil variere fra kommune til kommune alt efter personalesammensætning og arbejdstilrettelæggelse. Hertil skal lægges andre udgifter til administration, kompetenceudvikling, husleje, materialer mv. i en takstberegning. Det vil være forskelligt fra kommune til kommune om et træningstilbud til borgere med hjertesygdom reelt kan etableres til marginaludgiften (løn og direkte lønafhængige udgifter) eller det nye tilbud vil medfører andre nye udgifter (overhead). Flere kommuner har været i gang med at beregne egne priser på terapeutydelser. Beregningerne er foretaget ud fra forskellige forudsætninger, men ud fra det foreliggende kendskab til de forskellige beregninger skønnes, at en leveret terapeuttime normalt koster 355 450 kr. pr. leveret terapeuttime. I det efterfølgende regnes med en pris på 450 kr. Ved delt hjertetræning i et 6/6 forløb sparer sygehuset personaleforbruget til 2 ugers træning pr. patient, men mister samtidig indtægterne for den specialiserede genoptræning. Kommunerne undgår at betale for 2 ugers specialiseret genoptræning, men vil have øget udgifter til 6 ugers almen genoptræning, samt til kompetence udvikling og indkøb af udstyr. Et hjertehold i kommunal træning på gennemsnitlig 8 fremmødte borger, bemandes med 2 terapeuter giver en timepris på ca. 112 kr. pr. borger pr. gang 6

Bruges disse forudsætninger til at sammenligne prisen på hospitalstræning og kommunal træning ses følgende: Beregningseksempel Eksemplet tager udgangspunkt i en forventet merudgift til medfinansiering, hvis hele fase II træningen forbliver i sygehusregi, kontra et delt fase II (6/6), holdt op imod, hvad udgiften til medfinansiering for den nuværende model har været. Nuværende Fase II træning (i sygehus regi) Specialiseret genoptræning på sygehus pr. borger: Samlet udgift til fase II træning pr. borger: 8 uger x 2 besøg = 16 besøg 16 besøg x 780,-kr. 12.480,- kr. 12.480,- kr. Fremtidig fase II træning efter Den nationale hjertedatabases anbefalinger (i sygehus regi) Specialiseret genoptræning på sygehus pr. borger: Samlet udgift til fase II træning pr. borger: 12 uger x 2 besøg = 24 besøg 24 besøg x 780,-kr.. 18.720,- kr. 18.720,- kr. Fase IIa træning ved delt fase II (i sygehus regi) Specialiseret genoptræning på sygehus pr. borger: Samlet udgift til fase II træning pr. borger: 6 uger x 2 besøg = 12 besøg 12 besøg x 780,-kr. 9.360,- kr. 9.360,- kr. Fase IIb træning ved delt fase II (i kommune) Indledende og afsluttende samtale: 1:1 2 samtaler á 450,- kr. 900,- kr. Almen genoptræning i kommune 6 uger x 2 besøg = 12 besøg 1.344,- kr. pr. borger: 12 besøg x 112,- kr. Udgift til fase IIb træning: 2.244,- kr. Samlet udgift delte forløb: 9360,- kr. + 2244,- kr. 11.604,- kr. Sparet merudgift pr. borger ved delt fase II træning Udgift til fremtidig træning efter Den nationale 18.720,- kr hjertedatabases anbefalinger Udgift til træning efter den nuværende model 12.480,- kr. Merudgift ved fremtidig fase II i sygehusregi (18.720-12.480) 6.240,- kr. Udgift til delte forløb 11.604,- kr. Fremtidig sparet merudgift pr. borger: (18.720-11.604) 7116,- kr. 7

Ved økonomiberegning er det nødvendigt at tage højde for, at SUH fremover ikke kan nøjes med 8 ugers træning. Der er fokus på antal træningsseancer, så SUH er på baggrund af den nationale hjertedatabase forpligtet til at levere 12 ugers træning af 2 x 1 time. Det drejer sig om i alt 8 flere træningsbesøg pr. patient med dertil hørende kørsel for nogle patienters vedkommende. Udgiften til denne træning på specialiseret niveau finansieres af kommunerne med ovennævnte takst. Det har konsekvenser for ovenstående økonomiberegning, at der oven i den beregnede kommunale udgift til genoptræning i sygehusregi skal lægges 50% flere besøg til specialiseret takst, hvis SUH fremover skulle varetage alle 12 ugers specialiseret træning. Det kan oplyses, at der i 2016 regnes med ca. 900 ptt. i alt fordelt på de to SUH matrikler. Definitioner DCS: Dansk cardiologisk Selskab. DHRD: Dansk Hjerterehabiliteringsdatabase SST: Sundhedsstyrelsen 8

Referencer Dansk Cardiologisk Selskab - Holdningspapirer. 2016. Set august 22. http://cardio.dk/rapporter/holdningspapirer. Forløbsprogrammet for Kroniske Hjertesygdomme, Sundhedsaftale 2015-18" Region Sjælland Hjerteforeningen. 2010. Fysisk træning efter hjertekarsygdom - hvad oplever patienterne? https://www.hjerteforeningen.dk/files/rapporter_mm/fysisk_genoptraning_2010.pdf. KORA. 2016. Evaluering af Region Hovedstadens implementering af forløbsprogram for hjerte-karsygdomme. KORA. Rasmusen, Hanne, Eva Prescott, Ann-Dorthe Zwisler, Ulla Overgaard Andersen, og Jens Refsgaard. 2008. Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom og kronisk hjerteinsufiiciens - et holdningspapir fra Dansk Cardiologisk Selskab. http://www.cardio.dk/component/docman/doc_download/197- fysisk-traening-ved-iskaemisk-hjertesygdom-og-kronisk-hjerteinsufficiens?itemid=118. Sundhedsstyrelsen. 2013a. National klinisk retningslinje for hjerterehabilitering.. 2013b. Pakkeforløb for hjerteklapsygdom og hjertesvigt. Kbh.. 2013c. Pakkeforløb for stabil angina pectoris (hjertekramper). Kbh.. 2013d. Pakkeforløb for ustabil angina pectoris (UAP) og akut myokardieinfarkt uden STelevation (NSTEMI). Kbh. 9