Tidlig geriatrisk hospitalsopfølgning hos ældre akutte medicinske patienter udskrevet til hjemmet 1. Baggrund Litteraturgennemgang af geriatrisk intervention I Danmark viser en opgørelse af samtlige 80+ årige patienter, der indlægges akut på Medicinsk Visitationsafsnit (MVA) Aarhus Universitetshospital, at de som modtager geriatrisk intervention har en signifikant højere alder og har en højere grad af komorbiditet end de, som ikke modtager geriatrisk intervention (1). Høj alder og komorbiditet er associeret med en højere risiko for akut genindlæggelse og død (2). I internationale studier er der stor heterogenicitet omkring effekten af en geriatrisk vurdering og intervention hos den ældre patient. I studierne bliver interventionen praktiseret forskelligt fra land til land (3-10). Tværfaglige geriatriske teams er blevet oprettet på flere hospitaler med det formål at have fokus på hurtig udredning og diagnosticering, tidlig mobilisering, et effektivt indlæggelsesforløb og i øvrigt en helhedsorienteret indsats. Til at sikre kontinuitet mellem sektorerne afleveres patienten i eget hjem ved hjælp af geriatrisk Følge-hjem-funktion. Tidlig udskrivning og akut hospital i hjemmet er kendt fra internationale forskningsstudier og et Cochrane review påviser en høj patienttilfredshed, men kan dog ikke påvise en reduktion af akutte genindlæggelser (10). Ved litteratursøgningen er følgende databaser anvendt: PubMed, The Cohrane Library, Embase og Cinahl med søgeordene (OR): Health Services for Aged ; Hospitalisation ; Patient care team ; Home Care Services, Hospital-Based ; Hospital Communication System ; Mortality ; Geriatric Assessment ; Geriatrics ; og Patient care planning. Søgningen var afgrænset til studier < 15 år gamle, meta-analyser og randomiserede kontrollerede studier. Opfølgning efter udskrivelse I Region Midtjylland er konceptet Opfølgende hjemmebesøg obligatorisk hos de genindlæggelsestruede ældre og består af 3 kontakter efter udskrivelse fra hospitalet. Første kontakt er et besøg i patientens eget hjem af patientens egen læge og hjemmeplejen omkring en uge efter udskrivelsen. Anden og tredje kontakt ydes enten i form af besøg af hjemmesplejen eller af praktiserende læge oftest i lægens konsultation. Opfølgende hjemmebesøg har påvist en positiv effekt på genindlæggelsesfrekvensen (11). Et andet koncept er et igangværede kvalitetsudviklingsprojekt om Tidlig geriatrisk hospitalsopfølgning, der ydes til ældre, som har været indlagt med akut medicinsk sygdom. Opfølgningen foregår på hverdage indenfor 24 timer efter udskrivelse med med flere akutte funktioner i hjemmet. Tidlig geriatrisk hospitalsopfølgning foregår på Aarhus Universitetshospital og udføres i samarbejde med Region Midtjylland og Institute of Healthcare Improvement. Foreløbige resultater over en seks måneders periode har vist, at det er muligt at: 1) reducere indlæggelsesvarigheden på hospitalet med fem dage, 2) reducere 30-dags mortalitet samt 3) at reducere antallet af uhensigtsmæssige genindlæggelser. Projektet udføres i et follow-up design, hvor 75+ årige patienter, som modtager interventionen bliver sammenlignet med 75+ årige indlagt indenfor de samme måneder året tidligere, hvor opfølgning efter udskrivelse, som udgangspunkt var et telefonopkald. De foreløbige opgørelser på 407 patienter, har desuden påvist høj tilfredshed hos patienterne (ikke-publicerede resultater, Geriatrisk afdeling, AUH). Til trods for at patienterne i
interventions- og kontrolgruppen er sammenlignelige i forhold til køn og alder, er der en potentiel risiko for selektionsbias i follow-up studiet, og på den baggrund, ønsker vi, at projektet overgår til et quasi-randomiseret kontrolleret design, således at tidsforskellen eller ressourceforbrug ikke bliver en afgørende faktor for de forbedringer, vi indtil nu har fundet. Problemstilling Med den demografiske udvikling i Danmark, hvor antallet af ældre stiger og indlæggelsesvarigheden på hospitalet generelt er kortvarig, er der blevet et større behov for at sikre behandlingskvaliteten ved at have fokus på et sammenhængende patientforløb, patienttilfredshed og forebyggelse af uhensigtsmæssige genindlæggelser. Det er relevant hos gruppen af de akutte medicinske ældre patienter, at sammenligne den tidlige geriatriske hospitalsopfølgning i hjemmet med det sædvanlige hospitalsforløb efterfulgt af et opfølgende hjemmebesøg fra praktiserende læge og hjemmesygeplejerske efter udskrivelse fra hospitalet. Desuden er det vigtigt at undersøge, om projektet er et omkostningseffektivt organisatorisk tiltag, der vil være en gevinst for både patienten og for samfundet. 2. Formål Projektet om Tidlig geriatrisk hospitalsopfølgning i hjemmet efter akut indlæggelse på MVA/Geriatrisk sengeafsnit vil forfølge tre mål: At påvise patientoplevet tilfredshed samt forbedre behandlingskvaliteten målt ved færre uhensigtsmæssige genindlæggelser At forbedre sundheden ved en at øge overlevelsen At reducere de sundhedsøkonomiske omkostninger Hypoteser Tidlig geriatrisk hospitalsopfølgning i hjemmet vil: fastholde en høj patienttilfredshed reducere antallet af akutte uhensigtsmæssige genindlæggelser, der forekommer indenfor 30 dage efter primær udskrivelse reducere 30-dags mortalitet reducere de samlede sundhedsøkonomiske omkostninger (= udgifter til ydelser fra hospital+hjemmepleje+praktiserende læge+apotek) i forhold til Opfølgende hjemmebesøg ved egen læge og hjemmeplejen efter udskrivelse 3. Materiale og metode Population Inklusionskriterier: o 75+ -årige o Indlæggelse på Medicinsk Visitationsafsnit (MVA), Tage Hansensgade, Aarhus Universitetshospital 2
o o Aktionsdiagnose ved udskrivelse: lungebetændelse, astma/bronkitis (KOL), delirium, væskemangel, blærebetændelse, forstoppelse, mave-tarminfektion eller lav blodprocent (de hyppigste genindlæggelsesdiagnoser (12)) Informeret samtykke Eksklusionskriterier: o Forventet kort restlevetid vurderet ved terminalerklæring o Forløb i et andet geriatrisk team o Overflytning til anden sengeafdeling på hospitalet end geriatrisk Design Projektet er et organisatorisk projekt, der vil foregå i et quasi-randomiseret kontrolleret design. Hver morgen ved morgenkonferencen på MVA, når de patienter, som er vurderet egnede til geriatrisk vurdering og intervention, er tildelt Geriatrisk Team, trækkes der lod om, hvilken type organisering, der skal foregå den pågældende dag endnu førend udskrivelse eller overflytning fra MVA er vurderet og planlagt: 1. Enten Tidlig geriatrisk hospitalsopfølgning med besøg i hjemmet senest første hverdag efter udskrivelse (se afsnit om interventionsgruppen, side 3). 2. Eller Opfølgende hjemmebesøg ved egen læge og hjemmeplejen i henhold til vanlig praksis (se afsnit om kontrolgruppen, side 4) Randomisering foregår ved daglig lodtrækning af afdelingens sekretær (kuverter i blokke af 10). Efter dagens morgenkonference og efterfølgende lodtrækning tilses alle de geriatriske patienter af teamet, der består af læge, sygeplejerske og terapeut og som alle har geriatrisk ekspertise. Den geriatriske vurdering og intervention af patienten er helhedsorienteret og omfatter blandt andet en evaluering af patientens medicin, funktionsevnen og den sociale situation. Patientens udskrivelsesdiagnose på MVA bliver fastsat af en erfaren geriater og ved fravær afløses denne af en anden geriatrisk læge for at sikre homogenitet i fastsættelse af udskrivelsesdiagnosen, der er væsentlig for opfyldelsen af inklusionskriterier. Beslutning om udskrivning eller overflytning til Geriatrisk sengeafdeling kan naturligvis være influeret af dagens randomisering, da Tidlig geriatrisk hospitalsopfølgning (=intervention) forventeligt betyder, at flere patienter med sygdomme, der ellers ville have krævet akut behandling på sygehuset, nu kan behandles i hjemmet. De patienter, som vurderes ikke at kunne modtage behandling i hjemmet på så tidligt et stadium af forløbet vil blive overflyttet til Geriatrisk afdeling og vil så efter udskrivelse derfra modtage Tidlig geriatrisk hospitalsopfølgning i hjemmet. Ved Opfølgende hjemmebesøg (=kontrol) vil flere patienter forblive indlagt på hospitalet, da de ikke kan blive behandlet akut i hjemmet allerede dagen efter udskrivelse. Der vil også være ældre, som udskrives direkte til hjemmet, da behandling på sygehuset ikke er nødvendig. Kontrolgruppen vil blive tilbudt Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse, ved at Geriatrisk team melder patienten til primærsektoren i henhold til de af Region Midt vedtagne procedurer for opfølgende hjemmebesøg. Interventiosgruppen Interventionen starter med et besøg senest 1. hverdag efter udskrivelse. Det første besøg foretages som minimum af lægen og sygeplejersken fra Geriatrisk team. Herefter vil der være en individuel opfølgning efter behov indenfor 30 dage efter udskrivelse. Tidlig hospitalsopfølgning i hjemmet kan 3
indeholde ydelser som f.eks. medicingennemgang, subkutan væsketerapi, blodtransfusion og intravenøs antibiotikabehandling og yderligere udredning. Teamet er i funktion på hverdage fra kl. 8-20, lørdag fra kl. 8-15.30 og herudover varetages funktionen ved uopsætteligt behov af det nyoprettede Akutteam, der består af et tæt samarbejde mellem Aarhus Kommune og Geriatrisk afdelings akut-team. Geriatrisk Team kan kontaktes både via telefon og e-mail. Interventionen vil ske i nært samarbejde med hjemmeplejen, der adviseres ved patientens hjemsendelse fra hospitalet. De tidligt udskrevne patienter vil have et øget behov for pleje og praktisk hjælp fra hjemmeplejen. Samtidig er der behov for, at hjemmeplejen forestår flere observationer med tilbagemelding til teamet om patientens sygdomsforløb og funktionsevne. Mens interventionen er igang er det Geriatrisk team, der han ansvar for behandlingen. Ved afslutning af patientforløbet fremsendes en epikrise til patientens egen læge. Kontrolgruppen Kontrolgruppen udskrives direkte fra MVA eller overflyttes til videre behandling på Geriatrisk sengeafdeling og modtager Opfølgende hjemmebesøg af egen læge og hjemmeplejen omkring en uge efter udskrivelse. Geritrisk team sender en advisering til primærsektoren om, at patienten skal have et opfølgende hjemmebesøg. Det gængse i resten af Region Midt er, at patienterne screenes med et scoreskema. Dette vil vi også gøre, men vi vil her melde samtlige patienter i kontrolgruppen til kommunen til opfølgende hjemmebesøg. Desuden sendes samme dag epikrise til egen læge. Outcome Akut genindlæggelse er primært effektmål. Projektet følger Sundhedsstyrelsens definition om genindlæggelse, som er en akut indlæggelse, der finder sted indenfor >4 timer og <30 dage efter udskrivelse fra primær indlæggelsesforløb på hospitalet (13). Der stilles ikke krav til diagnostisk eller geografisk sammenfald mellem det primære indlæggelsesforløb og genindlæggelsen (13). Som et sekundært patienteffektmål evalueres både 30-dags mortalitet og patienttilfredshed. Desuden opgøres de sundhedsfaglige ydelser fra henholdvis hospitalet, hjemmeplejen, praktiserende læge og apoteket. Om genindlæggelsen er uhensigtmæssig og kunne have været undgået, vurderes uafhængigt af to uvildige læger ved journalgennemgang på baggrund af nedenstående kriterier fra Sundhedsstyrelsens definition af en uhensigtsmæssig genindlæggelse: Akut indlæggelse på hospital, som ikke var nødvendig, hvis der var tilbud i kommunen om relevant indsats eller hvis der var mulighed for vurdering af patienten på et højere lægefagligt specialiseringsniveau på et tidspunkt, hvor en afklaring kunne foretages uden indlæggelse og Region Midtjyllands definition om en uhensigtsmæssig genindlæggelse som en akut indlæggelse fra 4 timer efter frem til 30 dage efter udskrivelse med samme indlæggelsesdiagnose som den primære indlæggelse. Statistiske overvejelser Styrkeberegning og statistiske analyser udføres med en power på 90% og signifikansniveau på 5%. Styrken i studiet bliver beregnet ved hjælp af resultaterne fra vores kvalitetudviklingsprojekt. Det totale antal af genindlæggelser blev ved intervention reduceret med 12% indenfor de sidste fire måneder af projekt-perioden. De uhensigtmæssige genindlæggelser blev reduceret med 40%. På den baggrund vælger vi at antage, at en samlet reduktion på 20% vil være realistisk i forhold til styrkeberegningen. Det betyder, at vi i alt behøver 296 patienter til projektet inkluderet 10% til frafald. 4
Til at sammenligne tiden til første akutte genindlæggelse indenfor 30 dage beregnes hazard ratioen i en Cox regressions-model, hvor der justeres for både køn, alder og komorbiditet. 30-dags mortalitet analyseres ved hjælp af logistisk regression. 4. Tidsperspektiv Ifølge data fra kvalitetudviklingsprojektet blev der konsekutivt fulgt ca. 200 patienter per halve år, som opfyldte inklusionskriterierne. Det vil dermed vare cirka ni måneder at indsamle sufficiente data til dette studie. Derudover er der behov for en periode på tre måneder til at bearbejde data og til at udarbejde en videnskabelig artikel. 5. Organisering og dataindsamling Projektet er forankret i Geriatrisk afdeling, primært i Geriatrisk team, og afdelingen har ejerskab af data. Projektet foregår i et samarbejde med Planlægningsafdelingen, Aarhus Universitetshospital, Afdelingen for Regionalt Sundhedsarbejde, Region Midt samt Aarhus Kommune. Regionen indhenter data om sundhedsøkonomiske omkostninger i forhold til hospital, praktiserende læge og apotek, og kommunen indhenter data om de sundhedsøkonomiske omkostninger i forhold til hjemmeplejen. Øvrige data indhentes prospektivt af dataindsamler. Studiet forventes at kunne blive antaget som et phd-projekt for en læge i Geriatrisk afdeling. Indhentelse af informeret samtykke Hos habile patienter indhentes samtykke under indlæggelsen på MVA af den geriatriske læge, når quasi-randomisering af den enkelte dag har fundet sted og inklusionskriterierne er opfyldt. Patienten informeres om projektet og adspørges om organiseringen den enkelte dag kan accepteres. Samtalen vil foregå på senge-stuen med mest mulig ro omkring patienten. Der gives mulighed for, at patienten kan drøfte beslutningen med eventuelle pårørende. Patienten modtager deltagerinformation, materiale om rettigheder og samtykkeerklæring. Der vil være betænkningstid så længe patienten er indlagt på MVA. Hos inhabile patienter, vurderet ved en kognitiv test eller vurderet af mindst to uafhængige sundhedsprofessionelle på MVA, adspørges patientens pårørende og egen læge/ embedslægen om stedfortrædende samtykke. 6. Etiske overvejelser Projektet er godkendt af Datatilsynet. Den Videnskabsetiske Komité i Region Midt skal vurdere, om projektet kan godkendes. Der bliver ikke oprettet en forskningsbiobank i forbindelse med projektet. Data vil blive behandlet efter loven om behandling af personoplysninger. Selve interventionen er allerede afprøvet i kvalitetsudviklingsprojektet, som viste positive resultater i forhold til den sundhedsfaglige kvalitet hos den ældre medicinske patient. Der er således ingen risiko forbundet med interventionen, snarere tværtimod. Den enkelte borger har ret til at frasige sig besøgene. Ved besøgene i hjemmet vil Geriatrisk team optræde som gæst i patientens hjem og vil respektere patientens integritet. Patienter, som indgår i projektet vil ikke modtage vederlag. Risici, bivirkninger og ulemper Politisk er det allerede vedtaget, at patienter, som er genindlæggelsestruede, modtager regionens standardtilbud om opfølgning omkring en uge efter udskrivelse fra praktiserende læge og hjemmesygeplejen. Det vil sige, at alle patienter vil potentielt kunne modtage et tilbud om opfølgning 5
i hjemmet efter udskrivelse. Desværre er dette tilbud endnu ikke et koncept, der automatisk kører. Det vil betyde, at de patienter, som ikke ønsker at deltage i vores studie, er i risiko for at blive udskrevet fra MVA eller Geriatrisk afdeling uden nogen form for opfølgning. Dog bliver de alle uanset om det deltager i projekt eller ej fulgt hjem fra afdelingen - som det er vores mangeårige praksis. 7. Offentliggørelse af resultater Både positive, negative og inkonklusive resultater vil blive forsøgt publiceret i et videnskabeligt tidsskrift og der vil blive udarbejdet en rapport til brug for det politiske system. 8. Økonomi Projektet har ikke modtaget støtte fra hverken kommercielle eller ikke kommercielle støttegivere. Udgifter til projektet opgjort for en periode på 1 års varighed 9 måneders løn for 1 sygeplejerske med specialefunktion (37 timer/uge) 270.000 kr. 9 måneders løn for læge med speciale i geriatri (18,5 timer/uge) 225.000 kr. Benzinudgifter Databearbejdning og udarbejdelse af rapport/artikel af 3 måneders varighed Ialt 2.000 kr. 140.000 kr 637.000 kr. Hvis projektet accepteres som et ph.d. projekt, vil der særskilt blive ansøgt om fondsmidler til disse udgifter. Ellers bliver udgifterne dækket af Geriatrisk Afdeling. 9. Referencer (1) Gregersen M, Pedersen AB, Damsgaard EM. Comprehensive geriatric assessment increases 30-day survival in the aged acute medical inpatients. Dan Med J 2012 Jun;59(6):A4442. (2) Schmidt M, Antonsen S, Sorensen HT et al. Mortality following acute medical admission in Denmark: a feasibitily stuyd. Clin Epidemiol 2010;2:195-203 (3) Beswick AD, Rees K, Dieppe P, Ayis S, Gooberman-Hill R, Horwood J, et al. Complex interventions to improve physical function and maintain independent living in elderly people: a systematic review and metaanalysis. Lancet 2008 Mar 1;371(9614):725-735. (4) Caplan GA, Williams AJ, Daly B, Abraham K. A randomized, controlled trial of comprehensive geriatric assessment and multidisciplinary intervention after discharge of elderly from the emergency department--the DEED II study. J Am Geriatr Soc 2004;52(9):1417-1423. (5) Counsell SR, Holder CM, Liebenauer LL, Palmer RM, Fortinsky RH, Kresevic DM, et al. Effects of a multicomponent intervention on functional outcomes and process of care in hospitalized older patients: a randomized controlled trial of Acute Care for Elders (ACE) in a community hospital. J Am Geriatr Soc 2000;48(12):1572-1581. 6
(6) Hastings SN, Heflin MT. A systematic review of interventions to improve outcomes for elders discharged from the emergency department. Acad Emerg Med 2005 Oct;12(10):978-986. (7) Kuo HK, Scandrett KG, Dave J, Mitchell SL. The influence of outpatient comprehensive geriatric assessment on survival: a meta-analysis. Arch Gerontol Geriatr 2004 Nov-Dec;39(3):245-254. (8) Naylor MD, Brooten D, Campbell R, Jacobsen BS, Mezey MD, Pauly MV, et al. Comprehensive discharge planning and home follow-up of hospitalized elders: a randomized clinical trial. JAMA 1999 Feb 17;281(7):613-620. (9) Saltvedt I, Saltnes T, Mo ES, Fayers P, Kaasa S, Sletvold O. Acute geriatric intervention increases the number of patients able to live at home. A prospective randomized study. Aging clinical and experimental research 2004;16(4):300-306. (10) Shepperd S, Doll H, Broad J, Gladman J, Iliffe S, Langhorne P, et al. Early discharge hospital at home. 2009(1). (11) Sundhedsstyrelsen, Neel Jacobsen H, Rytter L, Rønholt F, Hammer AV, Helms Andreasen A, et al. Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus: - en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen; 2007. (12) Sundhedsstyrelsen. Styrket indsats for den ældre medicinske patient - fagligt oplæg til en national handlingsplan. 2011; Available at: http://www.sst.dk/. Accessed Maj/30, 2011. (13) Sundhedsstyrelsen. Genindlæggelser af ældre i Danmark 2008. Juni 2009; 13(2) 7