VEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2

UTH VEJLEDNING TIL ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER VERSION 2

Indhold: Ansvars- og opgavebeskrivelser 3 Mødeskabeloner og årskalender 6 Analyse af alvorlige hændelser og dødelige hændelser 10 Hændelsesanalyse med checkliste 11 Hændelsesanalyse skema 15 Kerneårsagsanalyse af dødelige hændelser 17 Organisationsdiagram over arbejdet med utilsigtede hændelser 19 Kære Tovholder, leder og nøglepersoner Denne vejledning til arbejdet med utilsigtede hændelser er et arbejdsredskab, hvor alle de nødvendige rolle- og ansvarsbeskrivelser og skabeloner til møder er samlet. Vejledningen har blandt andet til hensigt, at beskrive den møderække, der er i forbindelse med analyserne af utilsigtede hændelser, således at vores fælles arbejde bidrager til at nedbringe og forebygge at de samme skader sker på flere af borgerne i Socialforvaltningen og på tværs af kommunen. Vejledningen giver også et praktisk arbejdsredskab til at analysere kategori 4 hændelser (alvorlig, permanent skade) lokalt i centeret og en beskrivelse af, hvad en kerneårsagsanalyse indeholder i forbindelse med læringen af kategori 5 hændelser (uventede dødsfald). Rigtig god arbejdslyst! 2

Ansvars- og opgavebeskrivelser I det følgende afsnit vil risikomanagerens, den UTH- ansvarliges, tovholderens, den lokale leders og nøglepersoners ansvar og opgaver blive beskrevet. RISIKOMANAGER ANSVAR OG OPGAVER Udarbejder kerneårsagsanalyser og handleplaner ved særligt udvalgte uventede dødsfald i tæt samarbejde med den UTH-ansvarlige på området, den lokale ledelse og øvrige samarbejdsparter. Monitorerer løbende arbejdet med handleplanerne i samarbejde med den UTH-ansvarlige. Underretter straks DU chefen og relevant UTH ansvarlig ved dødelige hændelser. Samarbejder med UTH- arbejdsgruppe lokalt i SOF, øvrige risikomanagere i Kbh. s Kommune, og tværsektorielt i Region H. Risikomanager leder Risikomanager- UTH- ansvarlig- møder, hvor data fra DPSD trækkes og fremstilles i en samlet rapport med data fra hele Socialforvaltningen SOF-UTH- rapport, og denne drøftes med henblik på tværgående læring. Justerer løbende organiseringen af arbejdet med UTH i Socialforvaltningen, hvis der sker ændringer, der berører dette arbejde. Dette vil ske i dialog med de UTH-ansvarlige og chefen for Sundhedsenheden. Skaber uddannelse og undervisning for nøglepersoner, tovholdere og ledere. Konstant fokus på at øge patientsikkerheden i Socialforvaltningen. Opdaterer og kvalificerer viden i organisationen om UTH og proaktiv risikostyring. Udarbejder indstillinger, samt rapporter til Direktionen, Udvalget samt Patientombuddet. Samarbejder med Regionerne og KL omkring patientsikkerhed på det sociale område og omkring styrkelsen af det tværsektorielle samarbejde. 3

UTH- ANSVARLIGE ANSVAR OG OPGAVER Den UTH-ansvarlige udarbejder statistik i DPSD over UTH i eget område, til sig selv og område-/centerchefen. Hvor ofte statistikken trækkes til internt brug aftales individuelt i hvert center. De UTH-ansvarlige modtager kvartalsvis krydstabuleringsrapporter fra egne områder. Den UTH-ansvarlige overfører sin områderapport i Excel, der videresendes til risikomanager hvert kvartal. Er medansvarlig for udarbejdelse af kerneårsagsanalyse, i dialog med Risikomanager. Modtager handlingsplaner fra tovholdere for kategori 4 UTH er, og yder support på handlingsplanerne efter behov, samt har fokus på tendenser i kategori 4 UTH erne inden for eget område. Er ansvarlig for at skabe et patientsikkerhedsfokus i eget område, og være vidensperson for tovholdere og nøglepersoner. Den UTH-ansvarlige leder UTH-ansvarlig tovholder møder og har ansvar for at fastholde læringsperspektivet i de enkelte centre. Yder rådgivning og sparring til tovholder om arbejdet med UTH. TOVHOLDER ANSVAR OG OPGAVER Tovholderen er en medarbejder på centerniveau. Modtager og sagsbehandler de enkelte UTH i DPSD- systemet ved alvorlighedsgrad 1, 2, 3 og 4. UTH-ansvarlige skal informeres om hændelser med alvorlighedsgrad 4. Tovholderen laver selv den DPSD statistik over antal UTH på tilbud og i centeret samlet, der ønskes i centeret. Indgår her i en dialog med UTH-ansvarlig, centerchef og botilbudsleder omkring, hvor ofte de ønsker statistik tilsendt. Det anbefales at der trækkes statistik hvert kvartal. Ved en UTH inden for kategori 4 og enkelte efter aftale med UTH-ansvarlig og risikomanager kategori 5 skal tovholderen sammen med den lokale ledelse lave en hændelsesanalyse og udarbejde en handlingsplan, som skal sendes ind til risiko manager og UTH-ansvarlig. Er mødeleder på Center UTH-møder, og har til opgave at sætte fokus på eventuelle tendenser i Center UTH statistikken, og på hvorledes dette kan forebygges fremover. Tovholder indgår i en dialog med centerchef omkring hvor ofte Center UTH mødet afholdes. Er ansvarlig for at klæde ledere og nøglepersoner på til arbejdet med UTH er. Er eventuelt medhjælper ved en kerneårsagsanalyse, sammen med UTH-ansvarlig og Risikomanager. Hjælper ved behov med opfølgningen på de lokale handleplaner med nøglepersoner og ledere i centeret. 4

DEN LOKALE LEDELSE ANSVAR OG OPGAVER Modtager til orientering de enkelte indrapporterede UTH er fra medarbejderne, og er i gensidig dialog med tovholderen i centret, om den enkelte UTH kræver umiddelbar indsats. Leder de kvartalsvise lokale UTH møder og har ansvar for, at der udarbejdes handlingsplaner på de udvalgte UTH er, og at handlingsplanerne bliver implementeret, og at der evalueres på disse. Ved alvorlighedsgrad 5 vil risikomanager og UTH-ansvarlig kontakte den lokale leder og aftale et møde om hændelsen som vil udmunde i en kerneårsagsanalyse. Ved alvorlighedsgrad 4 skal den lokale ledelse i samarbejde med centrets tovholder lave en hændelsesanalyse og udarbejde en handlingsplan, som skal sendes ind til (risikomanager) og UTH-ansvarlig. Udbreder viden og drøfter med medarbejderne hvordan de kan forebygge fremtidige utilsigtede hændelser. Den lokale ledelse kan søge sparring med tovholder i centret efter behov. Lokalt på det enkelte tilbud/ institution/ enhed skal ledelsen samle og opbevare de indkomne UTH er fortroligt. NØGLEPERSON ANSVAR OG OPGAVER Nøgleperson er en lokal medarbejder på tilbuds/enhed/institutions niveau. Der kan være en eller flere afhængigt af størrelsen på tilbuddet eller enheden. Hjælper personalet med at ind rapportere UTH elektronisk på www.dpsd.dk Ved det lokale-uth-møde en gang i kvartalet udvælger nøglepersonen i samarbejde med den lokale ledelse to til tre UTH er inden for kategori 1,2 og3, som der skal laves hændelsesanalyse på. Hjælper med at udføre den handlingsplan, der fremkommer af hændelsesanalysen. Har fokus på at øge sikkerheden i det sundhedsfaglige arbejde i personalegruppen. 5

Mødeskabeloner og årskalender I det følgende afsnit vil de forskellige utilsigtet hændelsesmøder samt årskalenderen blive beskrevet. Mødeskabelonerne for det enkelte møde indeholder blandt andet en beskrivelse af, hvem der har ansvaret for mødet, hvad der skal forberedes og hvad det endelige produkt for mødet er. Årskalenderen viser hvornår de enkelte møder bør afholdes i forhold til hinanden således, at læringen omkring af de utilsigtede hændelser bringes bedst videre. ÅRSKALENDER januar Tovholder laver automatiske lister fra DPSD til botilbud, centre og UTH-ansvarlig UTH på dagsordenen på centerchefmøde Lokale UTH Møder februar Center UTH møder Risikomanager og UTH- ansvarlig møde marts Tovholder og UTH-ansvarlig møde april Tovholder laver automatiske lister fra DPSD til botilbud, centre og UTH-ansvarlig Lokale UTH Møder maj Center UTH møder Risikomanager og UTH- ansvarlig møde juni Tovholder og UTH-ansvarlig møde juli Tovholder laver automatiske lister fra DPSD til botilbud, centre og UTH-ansvarlig Lokale UTH Møder august Center UTH møder Risikomanager og UTH- ansvarlig møde september Tovholder og UTH ansvarlig møde oktober Tovholder laver automatiske lister fra DPSD til botilbud, centre og UTH-ansvarlig Lokale UTH Møder november Center UTH møder Risikomanager og UTH- ansvarlig møde december Tovholder og UTH ansvarlig møde 6

LOKALE- UTH-MØDER Hvem indkalder og er mødeleder: Leder. Hvem skal indkaldes: Afdelingsledere, nøglepersoner og/eller andre relevante. Hvor ofte skal mødet afholdes: ca. 4 gange årligt afhængigt af behov. Hvilke materiale skal bruges på mødet : Tovholders Center-UTH-rapport med DPSD-lister. Forberedelse inden mødet: 1 Leder medbringer Center- UTH -rapport fra DPSD som tovholder har lavet. 2 Leder udvælger 2-3 UTH fra kategori 1,2 eller 3, der skal analyseres på mødet. 3 Leder sikrer, at fornøden information/ dokumentation på de UTH er, der skal laves hændelsesanalyse på, er indsamlet. Hvad skal deltagerne på mødet: 1 Lave 2-3 korte hændelsesanalyser og handlingsplaner af ½ times varighed over de udvalgte UTH. 2 Hændelsesanalysen foretages og der vedtages en konkret handlingsplan med: Hvem gør Hvad til Hvornår? 3 En af disse medbringes på det efterfølgende Center- UTH -møde: Centerchef følger op på, hvor langt det enkelte tilbud/ institution/enhed er med handlings- og implementeringsplanerne. Produkt: Efter mødet er der udarbejdet en handlings- og implementeringsplan som Leder både tager med på Center-UTH -mødet, og med tilbage i personalegruppen til implementering. CENTER UTH-MØDER Hvem indkalder og er mødeleder: Tovholder Hvem skal indkaldes: Ledere og centerchef. Hvor ofte skal mødet afholdes: ca. 4 gange årligt efter alle de lokale UTH møder er afholdt. Hvilket materiale skal bruges på mødet: Tovholders Center- UTH- rapport fra DPSD. Forberedelser inden mødet: Tovholder sender center UTH rapport fra DPSD ud med mødeindkaldelsen til ledere og centerchef, samt UTH- ansvarlig. Ledere medtager en læringspointe/handlingsplan for hvad har vi lært fra det lokale- UTH-møde, som skal præsenteres på dette møde. Hvad skal deltagerne på mødet: Lederne fremlægger læringspointe/handlingsplan for hvad har vi lært samt implementeringstiltag fra det lokale UTH- møde. Tovholder fremlægger og kommenterer Center- UTH -rapporten og ud fra denne, skal mødedeltagerne beslutte, om der er behov for indsatser i centeret. Produkt: Der udvælges en læringspointe/handlingsplan for hvad har vi lært, som tovholder bringer videre til UTH ansvarlig- Tovholder- mødet og ledere bringer med tilbage til drøftelse i personalegruppen. 7

UTH ANSVARLIG -TOVHOLDER- MØDER: Hvem indkalder og er mødeleder: UTH-ansvarlig. Hvem skal indkaldes: Tovholdere. Hvor ofte skal mødet afholdes: ca. 4 gange årligt. Hvilket materiale skal bruges på mødet: Alle tovholdernes Center- UTH- rapporter samles af UTH-ansvarlig. Forberedelser inden mødet: Tovholder udvælger en særlig læringspointe/handlingsplan for hvad har vi lært fra Center- UTH-mødet. Hvad skal deltagerne på mødet: UTH- ansvarlig fremlægger og kommenterer tendenserne for det samlede Drifts- og Udviklingsområde. Drøfte tovholdernes læringspointe/handlingsplan for hvad har vi lært. UTH ansvarlig fremlægger og informerer om tiltag i resten af SOF på patientsikkerhedsområdet. UTH- ansvarlig viderebringer informationer til tovholderne fra Risikomanager- UTH- ansvarlig mødet. Tovholderne kan tage emner/udfordringer op, som de gerne vil diskutere. Produkt: Udvælge særligt interessante og stærke læringspointe/handlingsplan for hvad har vi lært som UTH-ansvarlig medbringer på centerchef mødet. RISIKOMANAGER - UTH-ANSVARLIG MØDE: Hvem indkalder og er mødeleder: Risikomanager Hvem skal indkaldes: UTH-ansvarlige fra alle Drifts- og Udviklingsområder og Rådgivningscenter København. Hvor ofte skal mødet afholdes: Hvert kvartal. Hvilke materiale skal bruges på mødet: SOF- UTH - rapport. Forberedelser inden mødet: UTH-ansvarlig medbringer enkelte konkrete udfordringer fra deres respektive område. Risikomanager udarbejder og sender SOF- UTH -rapport. Hvad skal deltagerne på mødet: Risikomanager fremlægger SOF- UTH -rapport, og denne drøftes i fællesskab. Risikomanager og den UTH - ansvarlige fremlægger læringspointe/handlingsplan for hvad har vi lært fra de interne kerneårsagsanalyser og de tværsektorielle kerneårsagsanalyser. Udfordringer på området drøftes. Kerneårsagsanalyser drøftes - er formen rigtig, hvordan kan vi udvikle møderne? Relevante gensidige informationer. Risikomanager informerer om nationale og regionale patientsikkerhedstiltag. Produkt: Et mødereferat til brug for den årlige orientering til DU chefer og direktionen. 8

UTH PÅ DAGSORDENEN TIL CENTERCHEF MØDE: Hvem indkalder og er mødeleder: UTH-ansvarlig sender evt. materiale ud med den fælles indkaldelse til Centerchefmøde. Hvor ofte skal mødet afholdes: 1 gang om året. Hvilke materiale skal bruges på mødet: Samlet UTH rapport for hele området. Forberedelse inden mødet: UTH-ansvarlig skriver lille oplæg om enkelte konkrete udfordringer fra deres respektive område. UTH-ansvarlig har set tendenser i de rapporterede UTH og evt. fælles indsatser begrundes. Hvad skal deltagerne på mødet: UTH- ansvarlig fremlægger samlet UTH -rapport, og denne drøftes i fællesskab. UTH- ansvarlig orienterer om det vigtigste fra mødereferaterne fra Risikomanager- UTH-ansvarlig mødet. UTH - ansvarlige fremlægger læringspointe/handlingsplan for hvad har vi lært fra de interne kerneårsagsanalyser og de tværsektorielle kerneårsagsanalyser. Udfordringer på området drøftes. Produkt: UTH- ansvarlig skriver kort referat over de vigtigste beslutninger på mødet og bringer med til kommende Risikomanager- UTH-ansvarlig møde. 9

Analyser af alvorlige hændelser (kategori 4) og dødelige, der ikke er vurderet komplekse hændelser (kategori 5) I det følgende afsnit vil hændelsesanalyse af kategori 4 hændelser (alvorlig, permanent skade eller akut livreddende behandling) og kategori 5 (dødelige, der ikke er vurderet komplekse), blive beskrevet. Det er hensigtsmæsigt at hændelsesanalysen afholdes så hurtigt som muligt efter hændelsen opstod. ANALYSER AF ALVORLIGE HÆNDELSER KATEGORI 4 OG IKKE KOMPLEKSE DØDELIGE HÆNDELSER, KATEGORI 5: Hvem indkalder og er mødeleder: Tovholder eller botilbudsleder. Hvem skal indkaldes: Centerchef, tovholder, botilbudsleder, afdelingsleder, kontaktpersoner. Hvor ofte skal mødet afholdes: Når tilbuddet har haft en alvorlig hændelse, hvor en beboer/ borger har været ude for en skade, der gav permanente mén, eller hvor der skulle ydes akut livreddende behandling. Mødet vil ca. vare 1½ -2 timer. Hvilke materiale skal bruges på mødet: Hændelsesbeskrivelse, der sendes til deltagerne inden mødet. Forberedelser inden mødet: Relevant leder udarbejder en hændelsesbeskrivelse, der indeholder: Hvad skete der? En kort beskrivelse. Generelt om beboeren. Kort om psykisk og fysisk tilstand. Perioden op til dødsfaldet. Var der nogle specielle omstændigheder eller observationer op til? Lægelige og medicinske forhold. Medicinliste, var beboeren selvadministrerende. Diagnoser eller behandlingsforløb. Evt. sparring med UTH-ansvarlig eller Risikomanager. Hvad skal deltagerne på mødet: Lave en hændelsesanalyse (se følgende hændelsesanalyse-skabelon) og der vedtages en konkret handlingsplan med: Hvem gør Hvad til Hvornår? Produkt: Udfylde Hændelsesanalyse skemaet og iværksætte handlingsplanen. Hændelsesanalyse skemaet sendes til Risikomanager og UTH-ansvarlig i DU-kontoret/ RCK, som så vurderer med områdets ledelse, hvordan læringen skal udbredes til lignende tilbud, så vi forebygger at en lignende hændelse vil opstå igen. 10

RevideRet udgave Hændelsesanalyse De syv trin: FØr AnALyseMØDet Trin 1. Udvælgelse af hændelser Trin 2. Indsamling af information og beskrivelse af faktuelt forløb Trin 3. Indkaldelse til møde under AnALyseMØDet Trin 4. Rammer og spilleregler for analysen Trin 5. Selve analysen (fire spørgsmål) efter AnALyseMØDet Trin 6. Implementér ændringer og følg op Trin 7. Del læring og hændelser med andre 11

gennemførelse af en hændelsesanalyse gennemførelse af en hændelsesanal tjekliste til processen tjekliste til processen ostemodellen Osteskiverne er sikkerhedssystemer eller barrierer, der skal forhindre utilsigtede hændelser. Opstår der huller, bliver vejen banet for, at der sker skade. I hændelsesanalysen identificerer man hullerne og beslutter de tiltag, der kan lukke dem. risiko AnALyseMØDet ForsLAg til DAgsorDen 1. Introduktion ved mødeleder (dagsorden og spilleregler) 2. Valg af referent 3. Status for tidligere handlingsplaner 4. Udvælgelse af hændelser til analyse 5. Analyse af en eller flere hændelser 6. Opnå enighed om konklusion og handlingsplaner skade James Reason Swiss Cheese Model selve AnALysen Fire spørgsmål klassifikation AF patientskade ingen skade MiLD Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats MoDerAt Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling ALvorLig Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling DØD 1. Hvad skete der? 2. Hvordan kunne det ske? 3. Hvad har vi lært? 4. Hvad ændrer vi? (handlingsplan) spilleregler For MØDet En åben og ikke-dømmende atmosfære, hvor alle kommer til orde Fokus på læring og forebyggelse Hensigtsmæssigt sprogbrug, herunder ingen påpegning af skyld, fejl eller ansvar Enighed om, hvad der må deles med andre udenfor teamet Ifølge DPSD2 12

yse 24.11.2010 2. udgave HAnDLingspLAner FrA individ- til systemperspektiv en god HAnDLingspLAn Er konkret, realistisk og mulig at realisere indenfor en rimelig tidsramme Er adresseret hvem gør hvad til hvornår? (ansvar og tidsplan) Er vurderet i forhold til, om den potentielt kan udløse nye risici Kommunikation Kompetence Arbejdstilrettelæggelse Procedurer og retningslinier test AF HAnDLingspLAn Vil denne handlingsplan fjerne eller mindske risikoen for, at hændelsen sker igen? Apparatur og udstyr Barrierer mod fejl Hvor stærk er HAnDLingspLAnen? Meget stærk Etablering af barrierer Færre arbejdstrin Ensartet udstyr Massivt ledelsesmæssigt fokus Gennemgribende kulturændring Nedsæt afhængigheden af at huske stærk Tjeklister Sikkert design af udstyr og emballage Sikker mundtlig kommunikation fx. ISBAR Færre afbrydelser og forstyrrelser Elektroniske journalsystemer MinDre stærk Advarsler og indskærpelser Mere undervisning Øget omhu Nye retningslinjer Tilpasset efter VA Center for Patient Safety, USA 13

Dansk selskab for PatientsikkerheD Hvidovre Hospital, Afsnit P610 Kettegård Allé 30 2650 Hvidovre info@patientsikkerhed.dk www.patientsikkerhed.dk www.sikkerpatient.dk De Fire spørgsmål i AnALysen 1. HvAD skete Der? Beskriv forløbet af hændelsen i kronologisk rækkefølge og med fokus på det faktuelle. 2. HvorDAn kunne Det ske? Beskriv de mulige årsager, der bidrog til hændelsen. Hvilke elementer indgik? Drejede det sig fx om kommunikation, uddannelse og oplæring, procedurer og retningslinjer, arbejdsmiljø, udstyr/apparatur, patientrelaterede forhold, kontrolforanstaltninger eller ledelsesmæssige forhold? 3. HvAD HAr vi Lært? Beskriv teamets overvejelser i forhold til læring. Overvej evt. behov for tjeklister, indførelse af kontrolforanstaltninger eller forenkling af arbejdsgange samt betydningen af teamwork og effektiv og klar kommunikation. 4. HvAD ændrer vi? Beskriv handlingsplaner og tiltag til forebyggelse af lignende hændelser. Angiv, hvem der har ansvar for opfølgning på handlingsplanen, og hvornår den forventes gennemført. Find detaljeret vejledning og analyseskabelon på www.patientsikkerhed.dk 14

Hændelsesanalyse Analyseskema til udfyldelse: Titel på rapporten: Dato for hændelsen: Dato for analysen: Mødeleder: Tovholder: Referent: Øvrige mødedeltagere: 15

1. HVAD SKETE DER? Beskriv forløbet af hændelsen i kronologisk rækkefølge og med fokus på det faktuelle (evt. i form af et flowdiagram). Beskriv hvordan hændelsen skete, hvor den skete, hvem der var involveret og beskriv hvilke konsekvenser den havde for borgeren, personalet, organisationen og/eller andre. 2. HVORDAN KUNNE DET SKE? Beskriv de mulige årsager, der bidrog til hændelsen. Hvilke elementer indgik? Drejede det sig fx om kommunikation, uddannelse og oplæring, procedurer og retningslinjer, arbejdsmiljø, udstyr/apparatur, borger relaterede forhold, kontrolforanstaltninger eller ledelsesmæssige forhold? 3. HVAD HAR VI LÆRT? Beskriv teamets overvejelser i forhold til læring. Overvej evt. behov for tjeklister, indførelse af kontrolforanstaltninger eller forenkling af arbejdsgange samt betydningen af teamwork og effektiv og klar kommunikation. 4. HVAD ÆNDRER VI? Beskriv handlingsplaner og tiltag til forebyggelse af lignende hændelser. Angiv, hvem som har ansvar for opfølgning på handlingsplanen, og hvornår den forventes gennemført. 16

Kerneårsagsanalyse af komplekse dødelige hændelser (kategori 5): Udføres ved udvalgte dødelige utilsigtede hændelser i Socialforvaltningen, Københavns Kommune. Det er hændelsens kompleksitet, der afgør om en Kerneårsagsanalyse iværksættes. Kompleksiteten vurderes i forhold til læringspotentiale, så som: mange behandlingskontakter i borgerens forløb, også i regionen, hvor samarbejdet og kommunikationen kunne optimeres eller mange usikkerheder om, hvordan der skulle handles på borgerens tilstand i tilbuddet. det vil være Risikomanager, der vurderer hændelsens kompleksitet, i samarbejde med områdets UTH-ansvarlige og den lokale ledelse i det område, hvor borgeren døde. Dødelige hændelser der vurderes ikke komplekse, skal tovholderen iværksætte en hændelsesanalyse af i centret. (se side 10). INTRO TIL KERNEÅRSAGSANALYSE Hvad er en Kerneårsagsanalyse? En dybdegående analyse af de grundlæggende årsager, der førte til en utilsigtet hændelse. Foretages ved udvalgte dødelige utilsigtede hændelser, hvor der er stort læringspotentiale. Hvorfor skal vi lave en Kerneårsagsanalyse? Fordi vi altid skylder det menneske, der er afgået ved døden uventet, at tage ved lære af de omstændigheder, der førte til dødsfaldet. Fordi vi kan forbedre vores indsats, og gøre den mere sikker og forebyggende for vores borgere og for vores personale. Fordi det er lovpligtigt. KERNEÅRSAGSANALYSE MØDET: Hvem indkalder og er mødeleder: Risikomanager. Hvem skal indkaldes: Centerchef, tilbudsleder, evt. afdelingsleder, kontaktpersoner, UTH-ansvarlig fra Drifts- og Udviklingsområde eller Rådgivningscenter København. Hvor ofte skal mødet afholdes: Når der har været et uventet dødsfald, hvor læringspotentialet vurderes højt af Risikomanager og UTH ansvarlig. Hvilket materiale skal bruges på mødet: Hændelsesbeskrivelse lavet af botilbudsleder eller anden relevant leder og gerne relevante udskrifter fra CSC på områder, der omhandlede borgerens sundhed. Forberedelser inden mødet: 1 Relevant leder udarbejder en hændelsesbeskrivelse, der indeholder: Hvad skete der? En kort beskrivelse. Generelt om beboeren. Kort om psykisk og fysisk tilstand. Perioden op til dødsfaldet. Var der nogle specielle omstændigheder eller observationer op til? Lægelige og medicinske forhold. Medicinliste, var beboeren selvadministrerende. Diagnoser eller behandlingsforløb. 2 Risikomanager koordinerer mødet med deltagerne. Hvad skal deltagerne på mødet: Udfærdige en analyse over hvilke kerneårsager, der lå til grund for det uventede dødsfald, og en handlingsplan med forebyggende tiltag, så risikoen for lignende hændelser nedsættes. Produkt: UTH- ansvarlig eller risikomanager sammenskriver analysen med hændelsen, kerneårsagerne og handlingsplanen. 17

Kerneårsagsanalyse det første møde: Møde 1 (ca. 2 timers varighed) Hvad skete der? Mødedeltagerne introduceres til metoden for kerneårsagsanalyse. Der aftales spilleregler for fortrolighed. Mødedeltagerne drøfter udkast til faktuelt forløb tilføjer eller ændrer detaljer. Mødedeltagerne stiller undrende spørgsmål til hændelsesforløbet, indtil alle detaljer er på plads. Mødedeltagerne godkender det faktuelle forløb. Risikomanager noterer alle kommentarer. Hvordan kunne det ske? Mødedeltagerne anlægger et helikopterperspektiv og spørger undrende ind til forløbet i en åben dialog. Alle hvorfor spørgsmål skal på bordet, for at finde frem til de kerneårsager, der er til at dette kunne ske. Kerneårsager identificeres: 1 Menneskelige faktorer: a. Arbejdsmiljø/ arbejdstilrettelæggelse. b. Oplæring/ uddannelse. c. Kommunikation. 2 Barrierer/ Kontrolforanstaltninger mod fejl. 3 Procedurer og retningslinjer. 4 Udstyr/ Apparatur. Kerneårsagsanalyse- det andet møde: Møde 2 (ca. 2 timers varighed) Hvad har vi lært? Ud fra den analyse over kerneårsager, som Risikomanager og UTH- ansvarlig har sammenskrevet, tager mødedeltagerne stilling til, hvad vi kan lære af hændelsen. Overvej evt. behov for: Tjeklister. Forenkling af arbejdsgange. Betydningen af teamwork og effektiv og klar kommunikation. Når disse ændringsbehov er identificeret, skal en konkret handlingsplan laves. Handlings- og implementeringsplan Ud fra de identificerede ændringsbehov, der fremkom før, skal der laves en konkret handlings- og implementeringsplan, der indeholder: Hvem gør hvad, hvornår? Hvordan feed back til frontlinje personale skal foregå? Hvordan og til hvem analyseresultatet i øvrigt skal formidles? Herefter skriver Risikomanager/ UTH- ansvarlig rapporten færdig og den skal godkendes af mødedeltagerne. Herefter formidles resultatet efter aftale til relevante dele af organisationen. 18

Organisationsplan for UTH-personer i Socialforvaltningen Socialforvaltningens Risikomanager UTH ansvarlig i RCK UTH ansvarlig Borgercenter Voksne UTH ansvarlig Borgercenter Handicap UTH ansvarlig Borgercenter Børn og Unge UTH ansvarlig Den social Hjemmepleje 1 tovholder i RCK 1 tovholder i hver centerstab og 1 eller flere nøglepersoner på hvert tilbud/enhed 8 centre Udsatte og Psykiatri 1 tovholder i hver centerstab og 1 til flere nøglepersoner på hvert tilbud/enhed 10 centre Handicap 1 tovholder og 1 nøgleperson i hver enhed i BFCK 1 tovholder i hver centerstab og 1 til flere nøglepersoner på hvert tilbud/enhed 9 centre Børn og Unge 1 tovholder i hver centerstab og 1 til flere nøglepersoner på hvert tilbud/enhed 5 hjemmeplejecentre 19

KØBENHAVNS KOMMUNE Socialforvaltningen REVIDERET NOVEMBER 2014