Kære For at kunne hjælpe dig bedst mulig med dine vandladningsproblemer, bedes du udfylde dette spørgeskema side 1 - side 7. Læs hvert enkelt spørgsmål grundigt igennem, inden du svarer. Hvis du har behov for det, vil jeg gerne hjælpe dig med at udfylde spørgeskemaet! Med venlig hilsen Fysioterapeut Telefonnummer:..................................................... a. Nummer: (udfyldes af personalet) b. Kommune: c. Område: Navn: Cpr.nummer: Adresse: Telefonnummer: d. Dato for udfyldelse: Pårørende: Telefonnummer: 1. Civil stand: Gift Ugift Enke Samlevende 4o Bor alene 2. Erhverv (tidligere / nuværende): 3. Hvor mange gange har du født? gange Eventuelle komplikationer ved fødsler 4. Hvor mange børn over 4 kg har du født? (antal børn) 5. Har du været ved lægen med dine vandladningsproblemer? Nej Ja Eventuelle kommentarer 6. Er du blevet opereret i underlivet? Nej Ja Hvis ja, opereret for hvad og hvornår? START - spørgeskema til kvinder - juni 2006-1 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odense Kommune
7. Har du nogen kroniske sygdomme? Nej Ja Hvis ja, hvilke? 8 Har du haft blærebetændelse inden for det sidste ½ år? Nej Ja Hvis ja, hvor mange gange? (gange) 9. Får du medicin? Nej Ja Hvis ja, hvilken medicin? Navn på medicin Dosis Virkning 10. Har du hjemmehjælp? Nej Ja Hvis ja, hvilken hjælp? Hjælp til bad Hjælp til rengøring Personlig pleje dagligt Personlig pleje flere gange om ugen 4o Andet, hvilket 11. Hvor ofte har du problemer med at holde på vandet (urin)? (sæt X ved det svar som passer bedst!) Flere gange om dagen Dagligt Næsten dagligt Flere gange om ugen 4o Flere gange om måneden 5o Sjældnere 6o Aldrig 12. Er du generet af hyppige vandladninger? Nej, slet ikke Ja, lidt Ja, til en vis grad Ja, i høj grad 13a Har du ufrivillig vandladning i 13b forbindelse med at du har en kraftig trang til at skulle tisse? Nej Ja Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 1 1 Spørgsmål 12-17 er fra The Urogenital Distress Inventory, UDI-6 START - spørgeskema til kvinder - juni 2006-2 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odense Kommune
14a Har du ufrivillig vandladning i forbindelse med fysisk aktivitet eller når du hoster eller nyser? Nej Ja 14b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 15a Lækker du små mængder af urin (dråber)? Nej Ja 15b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 16a Har du problemer med at tømme din blære? Nej Ja 16b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 17a Har du smerter eller ubehag i dit underliv eller ved dine kønsorganer? Nej Ja 17b Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 18a Skal du op og tisse om natten? 18b Nej Ja Slet ikke Lidt Til en vis grad I høj grad 2 2 Spørgsmål 18 er fra The Urogenital Distress Inventory, UDI. START - spørgeskema til kvinder - juni 2006-3 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odense Kommune
19. Hvor mange gange er du oppe på toilettet om natten? (antal gange) 20. Hvor mange gange er du på toilettet om dagen? (antal gange) 21. Hvor meget drikker du i dagens løb? ca. liter 22. I hvor høj grad er du generet af ufrivillig vandladning for øjeblikket?3 0 beskriver ikke generet og 10 beskriver stærkt generet. Hvor på denne skala befinder du dig for øjeblikket? Sæt ét X på stregen! Ikke generet Stærkt generet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 23. I hvor høj grad er du generet af ufrivillig afføring for øjeblikket? 0 beskriver ikke generet og 10 beskriver stærkt generet. Hvor på denne skala befinder du dig for øjeblikket? Sæt ét X på stregen! Ikke generet Stærkt generet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 24. I hvor høj grad er du generet af ufrivillig luftafgang (prutter) for øjeblikket? 0 beskriver ikke generet og 10 beskriver stærkt generet. Hvor på denne skala befinder du dig for øjeblikket? Sæt ét X på stregen! Ikke generet Stærkt generet 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3 Fra Stach-Lempinen, B et al (2001) START - spørgeskema til kvinder - juni 2006-4 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odense Kommune
25. Angiv, ved at sætte kryds i én af kasserne i hver gruppe, hvilke udsagn, der bedst beskriver din helbredstilstand i dag. 4 25.1 Bevægelighed Jeg har ingen problemer med at gå omkring... 1 Jeg har nogle problemer med at gå omkring... 2 Jeg er bundet til sengen... 3 25.2 Personlig pleje Jeg har ingen problemer med min personlige pleje... 1 Jeg har nogle problemer med at vaske mig eller klæde mig på... 2 Jeg kan ikke vaske mig eller klæde mig på...3 25.3 Sædvanlige aktiviteter (fx arbejde, studie, husarbejde, familie- eller fritidsaktiviteter) Jeg har ingen problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter... 1 Jeg har nogle problemer med at udføre mine sædvanlige aktiviteter... 2 Jeg kan ikke udføre mine sædvanlige aktiviteter... 3 25.4 Smerter / ubehag Jeg har ingen smerter eller ubehag...1 Jeg har moderate smerter eller ubehag...2 Jeg har ekstreme smerter eller ubehag... 3 25.5 Angst / depression Jeg er ikke ængstelig eller deprimeret... 1 Jeg er moderat ængstelig eller deprimeret...2 Jeg er ekstremt ængstelig eller deprimeret... 3 26. Hvordan synes du dit helbred er alt i alt? (sæt ét kryds) 5 1p Fremragende 2p Vældig godt 3p Godt 4p Mindre godt 5p Dårligt 4 EQ-5D, index 5 Fra SF-36. START - spørgeskema til kvinder - juni 2006-5 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odense Kommune
27. Sæt kryds ved det svar, som passer bedst! Påvirker dine vandladningsproblemer og / eller nedsynkning af underlivet... 6 Nej, Ja, Ja, Ja, slet ikke lidt til en vis grad i høj grad a...din mulighed for at udføre husligt arbejde (madlavning, rengøring, vaske tøj)? b...din mulighed for at lave fysiske aktiviteter som at gå, svømme eller anden motion? c...dine fritidsaktiviteter som biografture, koncerter osv.? d...dine muligheder for at rejse med bil eller bus mere end 30 minutter fra dit hjem? e...dine muligheder for at deltage i sociale aktiviteter udenfor dit hjem? f...dit psykiske velbefindende (nervøsitet, depression osv.)? g...dig så du føler dig frustreret? h...din nattesøvn? i...din mulighed for at have seksuelt samvær? 28. Hvor mange trusseindlæg / bind / bleer / tamponer bruger du pr. uge? ( Hvert hjælpemiddel nævnes hver for sig ved navn, størrelse og med forbrug i antal pr. uge ) Navn på hjælpemiddel: Størrelse: Antal: stk pr. uge Navn på hjælpemiddel: Størrelse: Antal: stk pr. uge Navn på hjælpemiddel: Størrelse: Antal: stk pr. uge 29. Har du bevilling af inkontinenshjælpemidler fra kommunen? (trusseindlæg, bind, bleer, eller andet) Nej Ja 30. Er du tidligere blevet instrueret i bækkenbundstræning? Nej Ja Hvis ja, hvor og hvornår? 6 Spørgsmål 27 a.-g. er fra The Incontinence Impact Questionnaire IIQ-7. Spørgsmål vedr. nattesøvn og seksualitet (h. og i.) er fra IIQ.. START - spørgeskema til kvinder - juni 2006-6 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odense Kommune
Samtykkeerklæring Jeg bekræfter herved samtykke til, at personalet indhenter relevante, nødvendige oplysninger til brug for behandlingen af ansøgningen, herunder relevante informationer fra kommunen, distriktet og området samt eventuelt helbredsoplysninger fra læge, speciallæge eller sygehus. Jeg er indforstået med, at området videregiver de relevante oplysninger for sagens behandling. Dato Underskrift Flere kommuner i Danmark vil sammen undersøge effekten af bækkenbundstræning og rådgivning. Jeg er informeret om, at det er frivilligt at deltage i denne undersøgelse, og at jeg når som helst kan trække mit tilsagn tilbage, uden at dette vil påvirke den nuværende eller fremtidige behandling af mig. Alle oplysninger i undersøgelsen vil blive behandlet fortroligt og anonymt. Efter at have fået information om undersøgelsen, indvilger jeg i at deltage i undersøgelsen. Dato Underskrift START - spørgeskema til kvinder - juni 2006-7 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odense Kommune
Følgende udfyldes sammen med personalet Lægeoplysninger (incl. navn, adresse og telefonnummer) Resultater af test af knibefunktionen Resultater af væske- og vandladningsskema Resultater af Timed Up & GO:, (tid i sekunder med én decimal) Ganghjælpem. Andet Konklusion Aftalte mål Litteraturhenvisninger 1. Uebersac, J et al (1995), Short forms to Assess Life Quality and Symptom Distress for Urinary Incontinence in Women: The Incontinence Impact Quewtionnaire and the Urogenital Distress Inventory, Neurology and Urodynamics 14:131-139. 2. Shumaker, SA et al (1994), Health-related quality of life measures for women with urinary incontinence: the Incontinence Impact Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory, Continence Program in Women (CPW) Research Group. Qual Life Res;3:291-306. 3. Stach-Lempinen, B et al (2001), Visual Analog Scale, Urinary Incontinence Serverity Score and 15D-Psychometric Testing of Three Different Health.related Quality-of-life Instruments for Urinary Incontinent women, Scand J Uorl Nephrol 35:476-482. 4. Marlet, LR (2004), Masterafhandling i Rehabilitering Bækkenbundstræning i et sundhedsøkonomisk perspektiv - livskvalitet og økonomi, Syddansk Universitet i Odense. www.stopinkontinens.dk START - spørgeskema til kvinder - juni 2006-8 - Udarbejdet af fysioterapeut Laila Ravnkilde Marlet, Odense Kommune