Belastning af foden, med og uden brug af såler, hos personer med Patellofemoralt smertesyndrom sammenlignet med raske

Belastning af foden, med og uden brug af såler, hos personer med Patellofemoralt smertesyndrom sammenlignet med raske -Et eksperimentielt studie med brug af Pedar in-shoe system The load of the foot, with and without insoles, in persons with Patellofemoral Pain Syndrome, compared to healthy subjects. - An experimental study using Pedar in-shoe-system. Udarbejdet af: Camilla Christiansen & Mikaela Westman. Juni 2008 F05A Intern vejleder: Bente Hovmand, lektor, M.Sc., PT Fysioterapeutuddannelsen København, Den Flerfaglige Professionshøjskole I Region Hovedstaden, bacherlorprojekt Juni 2008 Ekstern vejleder: Jesper Bencke, Laboratorieleder, Cand. Scient, PhD. Konsulent: Derek Curtis, forskningsfysioterapeut. Dette projekt er udarbejdet af studerende på CVU Øresund, Fysioterapeutuddannelsen, som et led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave - eller dele heraf må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af 31.05.1961. Antal tegn uden mellemrum 72.060 0

Belastning af foden, med og uden brug af såler, hos personer med Patellofemoralt smertesyndrom sammenlignet med raske. - Et eksperimentelt studie med brug af Pedar in-shoe system Af: Camilla Christiansen, Mikaela Westman Vejleder: Bente Hovmand, lektor, M.Sc., PT Ekstern vejleder: Jesper Bencke, Laboratorieleder, Cand. Scient., Ph.D. Konsulent: Derek Curtis, forskningsfysioterapeut. Kontakt: Camilla Christiansen, camilla_tyskland@hotmail.com Fysioterapeutuddannelsen København, Den Flerfaglige Professionshøjskole I Region Hovedstaden, Bacherlorprojekt Juni 2008 Baggrund: Patellofemoralt smerte syndrom (PFPS) rammer 1 ud af 4 idrætsaktive. Studier viser, at indlæg har en smertereducerende effekt hos PFPS patienter med overdreven pronation. Indlæg kan påvirke Q-vinklen, og dermed betyde en ændring på lokalisationen af den patellofemorale komprimerende kraft. Formål: At undersøge om personer med PFPS belaster den mediale forfod mere end raske, samt hvem med PFPS der har gavn af indlæg. Materiale/Metode: 23 personer med PFPS og 20 raske, ligeligt fordelt på køn, fra 15-40 år. Samtlige udførte 3 testaktiviteter hink, ét bens squat og drop jump. Data blev målt vha. Pedar in-shoe system. Gruppen med PFPS udførte tillige testene med indlæg samt udfyldte spørgeskemaet PSS, efter 3 måneder. Resultater: Gruppen med PFPS har en signifikant større belastning under den mediale forfod under ét bens squat; Force_ PF; (kraftudvikling under den mediale forfod ved maksimal belastning af foden) (p=0.021), og drop jump; Mean force (p=0.025), Force_PF (p=0.026), sammenlignet med raske. Mean force på ét bens squat (p=0.053) er tæt på signifikans. Hink viser ingen signifikant forskel. De med smertereduktion i gruppen med PFPS, har ved brug af indlæg signifikant reduceret belastning medialt under drop jump, sammenlignet med dem uden smertereduktion; Mean Force (p=0.043), Force_PF (p=0.01). Der er ingen signifikant forskel på hink og ét bens squat. Der er nogen korrelation (r=0.5)(p=0.033) mellem PSS og hink. Konklusion: Dette studie viser at PFPS gruppen belaster den mediale forfod mere end raske samt nogen korrelation mellem mindsket smerte og mindsket medialisering med indlæg under hink. Perspektivering: Testprotokollen bør testes for intra- og interreliabilitet, og flere områder på foden inddrages for undersøgelse af belastning. Nøgleord: Patellofemoralt smertesyndrom, Pedar in-shoe system, indlæg, pronation, smerter. 1

Foot-loading, with and without insoles, in subjects with Patellofemoral Pain Syndrome, compared to healthy subjects. - An experimental study using a Pedar in-shoe-system. Authors: Camilla Christiansen, Mikaela Westman Internal Supervisor: Bente Hovmand, Physiotherapist MSc. External Supervisor: Jesper Bencke, Gait-laboratory Manager, Hvidovre Hospital, MSc, PhD. Adviser: Derek Curtis, Research Physiotherapist. Contact: Camilla Christiansen, camilla_tyskland@hotmail.com Faculty of Physiotherapy Copenhagen University-college Den Flerfaglige Professionshøjskole I Region Hovedstaden, Bacherlorprojekt Juni 2008 Background: Patellofemoral pain affects 1 in 4 people active in sports. Studies show that insoles reduce patellofemoral pain and excessive pronation. Insoles can influence the Q- angle, thereby altering the location of the patellofemoral joint reaction force. Purpose: To investigate if persons with PFPS load the foot more medially than healthy controls, and whether foot-loading in subjects with PFPS correlates with pain-reduction achieved using insoles. Materials/Method: Foot-loading in 23 subjects with PFPS were compared with those of 20 asymptomatic subjects. Data was collected with a Pedar in-shoe system during one-legsquat, one-legged-hop, and drop jump. The group with PFPS repeated these activities with insoles, and completed the PSS questionnaire after using the insoles for 3 months. Results: The PFPS group have significantly higher load under the medial forefoot during one-leg squat; force_pf (force under medial-forefoot at time of maximum foot-loading) (p=0.021), and drop jump; mean force (p=0.025), force_pf (p=0.026), than the controls. Mean force statistics for one-leg-squat were close to significance (p=0.053). There was no significant difference for one-legged-hop. In the PFPS group the ones who achieved pain reduction, had a significantly lower mean force (p=0.043), Force_PF (p=0.01) during drop jump with insoles, compared to those without reduced pain. There was no significant difference for one-legged-hop and one-legsquat but was some correlation (r=0.5) (p=0.033) between the PSS and one-legged-hop. Conclusion: The PFPS group have a higher load under the medial forefoot, compared with controls. Furthermore, there was a positive correlation between pain and medial loading during one-legged hop. Perspective: The protocol should be tested for reliability, and other areas of the plantar foot should be measured for increased loading. Keywords: Patellofemoral Pain syndrome, Pedar in-shoe system, insoles, pronation 2

Indholdsfortegnelse KAP 1. BAGGRUND... 5 1.1 INDLEDNING... 5 1.2 BAGGRUNDSTEORI... 5 1.3 PROJEKTETS HENSIGT... 8 1.4 PROBLEMFORMULERING OG HYPOTESER... 8 1.5 DEFINITION AF NØGLEORD... 9 KAP 2. TEORIAFSNITTET... 11 2.1 PATOLOGI... 11 2.2 BIOMEKANIK... 12 2.3 Q-VINKEL... 13 2.4 BEHANDLING AF PATELLOFEMORALT SMERTESYNDROM... 15 2.5 BEHANDLING MED INDLÆG... 15 2.6 INDLÆG OG SMERTE... 15 2.7 INDLÆGS EFFEKT PÅ BIOMEKANIKKEN I UE... 16 2.8 BEHANDLING MED TRÆNING... 17 2.9 OPERATIV BEHANDLING... 18 KAP 3. MATERIALE OG METODE... 20 3.1. STUDIETS DESIGN OG VIDENSKABSTEORETISKE UDGANGSPUNKT... 20 3.2. MATERIALE... 20 3.3 METODE 1... 22 3.3.1 Måleredskab... 22 3.3.2 Pedar in-shoe system... 23 3.3.3 Valgte parametre og testaktiviteter... 24 3.3.4 Sko... 25 3.3.5 Intervention... 25 3.3.6 Matchning... 26 3.3.7 Testprotokol... 26 3.3.8 Defineret periode... 28 3.3.9 Statistik og analysemetoder... 28 3.4 METODE 2... 29 3.4.1 Måleredskab... 29 3.4.2 Patellofemoral Pain Syndrome Severity Scale... 29 3.4.3 Statistik og analysemetoder... 30 3.5. ETISKE OVERVEJELSER... 30 3.6. LITTERATURSØGNING... 31 KAP 4. RESULTATER... 32 4.1 ANTROPOMETRISKE MÅLINGER... 32 4.2 RESULTATER FOR PROBLEMFORMULERING 1... 33 4.3 RESULTATER FOR PROBLEMFORMULERING 2... 34 4.3.1 Korrelation... 36 KAP 5. METODEDISKUSSION... 38 5.1 FORSØGSMATERIALE... 38 5.2 TESTPROTOKOL... 38 5.3 RELIABILITET AF TESTPROTOKOL... 39 5.4 PATELLOFEMORAL PAIN SEVERITY SCALE (PSS)... 39 5.5 TEKNISK USIKKERHED... 40 5.6 VALIDITET OG RELIABILITET... 40 KAP 6. RESULTATDISKUSSION... 42 6.1 PROBLEMFORMULERING 1... 42 6.1.1 Hink... 42 6.1.2 Ét bens squat som diagnostisk test... 44 3

6.2 PROBLEMFORMULERING 2... 44 6.2.1 Forbedring og forværring i gruppen med PFPS... 44 6.2.2 Korrelation mellem PSS og testaktiviteterne... 45 6.2.3 Afvigelser... 46 KAP 7. KONKLUSION... 47 KAP 8. PERSPEKTIVERING... 48 8.1 KORT SIGT... 48 8.1.1 Finte... 48 8.1.2 Gang... 48 8.1.3 Test af interventionen... 48 8.1.4 Udtrætning... 48 8.2 LANG SIGT... 49 REFERENCER... 50 BILAGSFORTEGNELSE... 53 4

Kap 1. Baggrund 1.1 Indledning Projektet er udbudt af Hvidovre Hospitals Ganglaboratorium afsnit 247, Ortopædkirurgisk afdeling, Hvidovre Hospital, Kettegård Allé 30, 2650 Hvidovre, Laboratorieleder og Cand.Scient. Ph. D. Jesper Bencke. Der ønskedes en undersøgelse af en eventuel forskel i belastningen af foden mellem personer med patellofemoralt smertesyndrom (PFPS) og raske. Endvidere ønskedes en undersøgelse af effekten af indlæg hos personer med PFPS. Christoffer Brushøj, MD, har i forbindelse med sin Ph.D. målt belastningen af foden hos personer med PFPS ved udførelse af aktiviterne hink, ét bens squat og drop jump, se nøgleord s. 9. Efterfølgende er de samme målinger blevet foretaget igen under udførsel af de samme øvelser, men med samtidig brug af individuelt tilpassede indlæg af mærket supersoles, se s. 26. Endvidere fik forsøgspersonerne med PFPS indlægene med hjem til dagligt brug. 3 måneder senere udfyldte personerne et smerte-spørgeskema, PSS, der specifikt er udviklet til PFPS patienter, se PSS s. 30. Vi har opsamlet data fra 20 personer uden PFPS ved udførelse af de samme aktiviteter, hvilke udgjorde den raske kontrolgruppe. 1.2 Baggrundsteori Patellofemoralt smertesyndrom (PFPS) er en af de mest hyppige skader i knæet (Roosen et al 2007). Incidencen er således, at 1 ud af 4 personer som tilses af en sportsmedicinsk læge har syndromet. Det er den hyppigst forekommende skade hos atleter, og rammer 1 ud af 4 aktive idrætsudøvere (Stefanyshyn et al 2006). Forekomsten af PFPS findes primært hos den unge aktive del af befolkningen (Thijs 2007). Desuden er PFPS hyppigere forekommet hos piger (Fulkerson 2002). Diagnosen patellofemoralt smertesyndrom omfatter flere termer, som forreste knæsmerter og smerter bag knæskallen. Det er en kronisk overbelastningsskade, hvilken kan persistere og påvirke mulighederne for, at dyrke motion eller en specifik sportsaktivitet i udefinerbar fremtid (Stefanyshyn et al 2006). Det er klinisk svært at teste om der er tale om patellofemoral smerte, men diagnosen stilles ved, retropatellære smerter ved kompression af patella ned i leddet eller palpation bag på patella, samt ved smerte der øges ved udførelse af aktiviteter, der belaster det patellofemorale led, som f.eks. trappegang, 5

knæbøjning, løb og hugsidning (Sutlive et al 2004). Retropatellær smerte ved knæbøjning er det mest almindelige symptom. Andre mulige smertemekanismer i knæet skal være undersøgt og udelukket (Powers 2003). Årsagen til at man udvikler patellofemorale smerter er endnu uklar, men formodes multifaktoriel (Thijs, Tiggelen, Roosen, Clerq, Witwrouw 2007). Det er dog en accepteret teori blandt forskere at etiologien er relateret til øget patellær stress og slid af brusken retropatellært (Powers 2003). Flere forfattere mener, at lateral sporing af patella (patellær malalignment), hvor patella presser ned på den laterale del af femur, kan bidrage til patellær stress og slid (Grelsamer 2000). Dette kan skyldes periartikulære bløddels dysbalancer, ubalance i mm. Vastii, samt knogledeformiteter. Endvidere kan Q-vinklen spille ind på den laterale sporing af patella (Powers 2003). Den angiver patellas tendens til at spore lateralt, når quadriceps kontraheres. Subtalarleddet har indflydelse på den tibiale rotation og dermed også Q-vinklen, da tibia ved pronation i subtalarleddet vil indadrotere og Q-vinkel vil øges. PFPS har en høj korrelation med overdreven subtalar pronation (Gross et Foxworth 2003). Der findes endvidere evidens for, at pronation har en høj korrelation med andre træningsrelaterede skader og smertetilstande i UE (Willems et al 2004). De patellofemorale komprimerende kræfter er rettet direkte posteriort for patella, er ens fordelt mellem de to femurkondyler, og påvirkes kun af knæets fleksion/ekstensions bevægelse (Eng et. Pierrynowski 1993). Denne kraft kan ved rotation af femur og tibia, føre til uens fordelte komprimerende kræfter over de to kondyler. Fleksion er en situation, hvor patella er udsat for store komprimerende kræfter, og denne bevægelse i kombination med lateralsporing af patella er en mulig smertemekanisme. Eng og Pierrynowski lavede i 1993 et studie, hvor de over en 8 ugers periode, undersøgte indlægs effekt på smerte hos personer med PFPS. Deltagerne var 20 kvinder mellem 13 og 17 år. Halvdelen indgik i behandlingsgruppen, hvilke fik individuelt tilpassede indlæg samt træning. Valgus calcanea eller forfods varus på mere end 6 grader, var et af inklusionskriterierne. Den resterende halvdel indgik i kontrolgruppen, der kun fik træning. Øvelsesprogrammet bestod af styrketræning af VMO, hasemusklerne og m. quadriceps, samt udspænding af sidstnævnte. Resultatet viste, at begge grupper havde fået en 6

signifikant reduktion af smerte. Behandlingsgruppen havde fået en signifikant større reduktion end kontrolgruppen, målt efter 4, 6, og 8 uger. Flere studier konkluderer, at indlæg har en smertereducerende effekt hos PFPS patienter med overdreven pronation (Gross et Foxworth 2003). Evidensen er dog sparsom. Eng og Pierrynowski (1993) mener, at den smertereducerende effekt af indlæg, dels er grundet bedre stødabsorption, men at det hovedsageligt skyldes reduktionen af eversion i subtalarleddet som indlæg forårsager. Der foreligger evidens for, at indlæg kan mindske pronationsbevægelsen og reducere indadrotationen af tibia, se mere uddybet s. 17. Dermed burde femurs indadrotation også være reduceret, da denne vil følge rotationen af tibia (Gross et Foxworth 2003). Derudover, gennem at begrænse indadrotationen af både tibia og femur, er der evidens for, at indlæg vil mindske Q-vinklen. Da indlæg kan påvirke rotationen af tibia og Q-vinklen, kan det postuleres at indlæg har en effekt på lokalisationen af den patellofemorale komprimerende kraft. Den type indlæg som er brugt i vores studie er supersoles, se s. 26. Vi synes, der mangler undersøgelser på evidens og effekt af supersoles. Jørgensen og Ginnerup, bachelorprojekt 2003, har via spørgeskema undersøgt den samlede effekt af supersoles samt anden fysioterapeutisk behandling. 90 % af de 39 deltagere, vurderede den samlede behandlings effekt som meget tilfredsstillende eller tilfredsstillende. Det var dog kun 38,89 % der mente, at svangstøtten holdt sin højde intakt. Personerne som vurderede at svangstøtten holdt sin højde intakt, var mere tilfredse med den samlede behandlings effekt. Fysioterapi for patienter med PFPS er tit en kombination af styrketræning for vastus medialis obliquus, balancetræning i en lukket kinetisk ledkæde, udspænding af det laterale retinakulum og m. quadriceps, samt tapning, bandager og aerob træning (Fulkerson 2002). 75 % af atleterne som er diagnosticeret med syndromet, er efter endt behandling nødt til, at modificere sin sportsaktivitet i varierende grad flere år efter skadeopblussen (Stefanyshyn et al 2006). Dette pga. vedvarende smerte. Sportsklinikker retter tit deres behandling mod knæet, i stedet for at inddrage hele UE i den kliniske undersøgelse. Ved at se på hele UE 7

vil undersøgelsen give en bredere viden om hvor problemet stammer fra, og vil derfor kunne hjælpe patienten mere optimalt (Powers 2003). Der er endvidere mulighed for, at personer med PFPS har en øget risiko for at udvikle osteoartrose senere i livet (Utting, Davies og Newman 2004). 1.3 Projektets hensigt Formålet med projektet var at generere ny viden, der vil gøre det nemmere for fysioterapeuter at tilrettelægge undersøgelse og behandling af personer med patellofemoralt smertesyndrom. Det synes vi er vigtigt, da behandlingen af personer med PFPS i mange tilfælde ikke har et tilfredsstillende resultat (Stefanyshyn et al 2006). Målet med projektet var til dels, at undersøge om personer med PFPS belaster deres fødder mere medialt end raske. PFPS har en høj korrelation med overdreven subtalar pronation, dvs. medialisering af forfoden (Gross et Foxworth 2003). Dette er tidligere blevet undersøgt med målemetoder som spørgeskema, 3D måling og kraftplatform (ibid.). I dette studie har vi benyttet Pedar in-shoe system, hvilket er en nyere målemetode, der giver mulighed for at se de ændringer i belastning af foden, der vil opstå ved brug af såler (Rosenbaum 1999). Vores andet mål var at finde ud af, hvem med PFPS der har gavn af indlæg. Der er ingen konsensus om hvorvidt der er en effekt af indlæg på personer med PFPS eller ikke (Powers 2003), men der foreligger flere studier der postulerer at indlæg har effekt. 1.4 Problemformulering og hypoteser Problemformulering 1 Er der forskel i belastningen af forfoden hos personer med PFPS, sammenlignet med en rask gruppe, målt på Force_Peak Force og Mean Force? De to målte parametre præsenteres som ratioen mellem medial og lateral forfod, samt den procentvise fordeling af forfoden vist medialt, under aktiviteterne hink, ét bens squat og drop jump. Hypotese 0; Personer med PFPS belaster ikke den mediale forfod mere end raske. 8

Problemformulering 2 Er der forskel på belastningen af forfoden, udtrykt som Force_Peak Force og Mean Force hos personerne med PFPS der har haft størst, respektive mindst smertereducerende effekt af indlæg? Dette analyseres med- og uden indlæg. De to målte parametre præsenteres som ratioen mellem medial og lateral forfod, samt den procentvise fordeling af forfoden vist medialt under aktiviteterne hink, drop jump og ét bens squat.. Hypotese 0; Personerne med PFPS, der opnåede størst smertereducerende effekt af indlæg, belaster ikke den mediale forfod mindre, end dem med PFPS, der havde mindre smertereducerende effekt. 1.5 Definition af nøgleord Patellofemoralt smertesyndrom, PFPS, eller forreste knæsmerter/smerter bag knæskallen er en kronisk overbelastningsskade (Stefanyshyn et al 2006). Diagnosen stilles ved retropatellære smerter der øges ved udførelse af aktiviteter, der belaster det patellofemorale led, som f.eks. trappegang, knæbøjning, løb og hugsidning (Sutlive et al 2004). Se mere uddybet s. 11. Indlæg; Individuelt tilpassede af mærket supersoles, se s. 26. Forfoden; Mediale forfod, centrale forfod, laterale forfod, se bilag 2. Vi vil i denne opgave i nogle tilfælde referere til disse områder som definerede zoner. Force_Peak force (F_PF); Den kraftudvikling der sker i en defineret zone, når belastningen på hele foden er størst, målt i Newton udregnet i forhold til kropsvægt. Se mere uddybet s. 25. Mean Force; Den gennemsnitlige maksimale kraft der er optaget i en defineret zone under hvert enkelt forsøg, målt i Newton udregnet i forhold til kropsvægt. Se mere uddybet s. 25. Ratio: Størrelsesforholdet mellem den mediale- og laterale forfod. Procentvis fordeling; Den mediale forfoden set i forhold til hele forfoden Hink; At stående, på et ben, hoppe fremad så langt som muligt Drop Jump; At, på begge ben, hoppe ned fra en kasse til gulvet, og derfra hoppe op i luften så højt som muligt. 9

Ét bens squat; At tage et skridt frem med det ene ben, finde balancen, og herfra gå så langt som muligt ned i knæ med hælen i gulvet, uden at miste balancen eller sætte det andet ben i. Herfra komme op til strakt ben, finde balancen, og tage et skridt frem med det andet ben. 10

Kap 2. Teoriafsnittet 2.1 Patologi Patellofemoralt smertesyndrom, er en af de mest hyppige skader i knæene (Thijs et al. 2007). Incidencen er således, at 1 ud af 4 personer som bliver set af en sportsmedicinsk læge har syndromet. Det er den hyppigst forekommende skade hos atleter, og rammer 1 ud af 4 der er aktive indenfor idræt (Stefanyshyn et al 2006). Forekomsten af PFPS findes primært hos den unge, aktive del af befolkningen (Thijs et al. 2007). Et studie af Zelisko (Salem 2001) viser at incidencen af problemer med knæets ekstensorer er højere hos professionelle kvindelige basketsspillere end mænd, og Dehaven og Linter (ibid) rapporterer at PFPS hos atleter udgøres af 19,6 % kvinder og kun 7,4 % mænd. Årsagen til, at kvinder oftest rammes af PFPS, kan ifølge denne forfatter, skyldes faktorer som hormonelle forandringer, men også malalignment, forskel i træningstilstand ved sæsonstart og specifik træningserfaring kan spille ind. Diagnosen patellofemoral smerte omfatter flere termer, som forreste knæsmerter og smerter bag knæskallen. Det er en kronisk overbelastningsskade, hvilken kan persistere og påvirke mulighederne for at dyrke motion eller en specifik sports aktivitet i udefinerbar fremtid (Stefanyshyn et al 2006). Det er klinisk svært at teste om der er tale om patellofemoral smerte, men diagnosen stilles ved retropatellære smerter der øges ved udførelse af aktiviteter, der belaster det patellofemorale led, som f.eks. trappegang, knæbøjning, løb og hugsidning (Sutlive et al 2004). Retropatellær smerte ved knæbøjning er det mest almindelige symptom. Andre mulige smertemekanismer i knæet skal være undersøgt og udelukket inden diagnosen stilles (Powers 2003). Årsagen til at man udvikler patellofemorale smerter er endnu uklar, men formodes multifaktoriel (Thijs et al. 2007). Det er dog en accepteret teori blandt forskere at etiologien er relateret til øget patellær stress og slid på brusken retropatellært (Powers 2003). Nogle forfattere mener at lateral sporing af patella (patellær malalignment), hvor patella presser ned på den laterale del af knæet, kan bidrage til denne patellære stress og forslidning (Grelsamer 2000). 11

Figur 1 Sporing af patella hos raske individer Figur 2 Patella presser ned på den laterale del af femur Det kan skyldes periartikulære bløddelsdysbalancer, ubalance i mm. vastii, samt knogledeformiteter. En anden faktor som også kan spille ind på den laterale sporing af patella er Q-vinklen (Powers 2003), se s. 13 og 14. Andre teorier peger i retning af, at trauma på knæet også kan være en årsag, hvor der kan ske en ændring i mængden af nervefibre i det laterale retinaculum. Det er dog uvist om denne ændring kommer som følge af smerten, eller smerten kommer som følge af ændringen i nervefibrene. I en artikel af Fulkerson (2002) beskriver han, at der er 6 strukturer, som kan være årsag til patellofemorale smerter: Brusken, synovialis, retinaculum, hud, muskler og nerver. Disse strukturer kan påvirkes af mange faktorer, men smerten skyldes ofte overbelastning, patellofemoralt malalignment og/el. traume. Uanset hvilken årsag der er skyld i smerten, vil hvile ofte reducere problemet i den akutte fase. 2.2 Biomekanik Stående og under gang er der ikke kontakt mellem patella og femur (Grelsamer 2000). Det er kun en del af ledbrusken på patella, som er i kontakt med trochlea på et givent tidspunkt. Under knæfleksion på 10 til 90 grader flytter kontakten mellem leddene sig fra den distale del af patella til den proksimale. Fra 90 til 120 grader fleksion bevæger kontakten sig igen distalt til midten af patella, for helt at forsvinde ved fleksion over 120 grader. Ved bevægelser i en lukket ledkæde vil trykket øges i det patellofemorale led, når knæet flekteres fra 0 til 90 grader. De patellofemorale komprimerende kræfter øges proportionelt. Dette tryk forbliver højt fra 90 til 120 grader, da quadricepssenen her er i kontakt med trochlea og dermed øges kontakten mellem denne og patella. De patellofemorale komprimerende kræfter er rettet direkte posteriort for patella, er ens fordelt mellem de to femurkondyler, og påvirkes kun af knæets fleksion/ekstensions bevægelse (Eng et. Pierrynowski 1993). Denne kraft kan ved rotation af femur og tibia, føre til uens fordelte komprimerende kræfter over de to kondyler. 12

Fleksion er således en situation, hvor patella er udsat for høje komprimerende kræfter, og denne bevægelse i kombination med lateralsporing af patella er en mulig smertemekanisme. Der skal dog nævnes, at brusken på patella er den tykkeste i hele kroppen, op til 7 mm tyk og komprimeres ikke så nemt (Grelsamer 2000). En brusklæsion er ikke i sig selv smertefuld, men hvis brusken bliver slidt ned til periost, vil denne kunne være en potential smertekilde. M. vastus medialis obliquus insererer sig normalt på den proksimale mediale del af patella (ibid). Vektor retningen på VMO har normalt en vinkel på 55-60 grader til femur. Det er muligt at m. vastus medialis obliquus hos patienter med patellofemoral malalignment ikke vil nå patella, og derfor insererer sig højere end normal. Det vil betyde at graden af vektoren vil mindskes og at musklen ikke længere vil være en optimal dynamisk stabilisator af knæet. Dette malalignment vil betyde at aktiveringen af denne muskel vil være uhensigtsmæssig, specielt i forhold til m. vastus lateralis, og der vil ske en lateral sporing (ibid). Ved malalignment kan det laterale retinaculum være stramt og tvinge patella lateralt med et evt. lateralt tilt. Dette kan påvirke det mediale patellofemorale ligament, som udspringer fra tuberculum adduktorium og insererer sig på den mediale, proksimale 2/3 del af patella. Dette ligament er den stærkeste passive mediale struktur. Det kan blive udspændt ved kronisk malalignment, ved akut dislokation kan den blive revet over, enten ved insertionen eller udspringet. 2.3 Q-vinkel Figur 3 Knæets Q-vinkel. En anden faktor som også kan spille ind på den laterale sporing af patella er Q-vinklen (Grelsamer 2000). Den angiver patellas tendens til at spore lateralt når m. quadriceps kontraheres. Vinklen måles udfra en linje, der går fra spina iliaca anterior superior til centeret af patella og en linje fra centeret af patella til tuberositas tibia. Q-vinklen er mindsket hos personer med lateraliseret tuberositas tibia, vinklen kan være falsk normal hvis patella er placeret lateralt. Vinklen varierer hos kvinder og mænd, samt når personen vurderes stående og når m. quadriceps 13

kontraheres. Når knæet er let flekteret vil en Q-vinkel på mere end 20 grader være abnormal. Powers (2003) beskriver at årsagen til øget Q-vinkel desuden kan skyldes strukturelle og ikke strukturelle deformiteter som femoral anteversion, coxa vara, tibial rotation, femoral rotation og genus valgus. Ved udadrotation af tibia trækkes tuberositas tibia lateralt og derved mindskes Q-vinklen, hvor vinklen vil øges ved indadrotation Stefanyshyn et al (2006) sammenlignede knæets bevægelse under løb hos 20 personer med PFPS, med en rask kontrolgruppe. Der blev fundet en signifikant større (p=0.026) abduktion af tibia hos personerne med PFPS, sammenlignet med kontrolgruppen. Studiet brugte 3-dimensionel kinematik som analyseredskab. Subtalarleddet kan have indflydelse på den tibiale rotation på den måde, at subtalarleddet ved pronation vil indadrotere tibia og udadrotere denne ved supination (Powers 2003). Levinger, Gilleard og Sprogis (2006) undersøgte bagfodsbevægelsen hos 15 personer med PFPS under udførelse af ét bens squat, sammenlignet med 15 raske. Studiets resultater viste en signifikant større maksimal eversion (p =0.02) hos personerne med PFPS. Målemetoden der blev brugt var videooptagelse. PFPS har en høj korrelation med overdreven subtalar pronation (Gross et Foxworth 2003). Der findes endvidere evidens for, at pronation har en høj korrelation med andre træningsrelaterede skader og smertetilstand i UE (Willems et al 2004). Under en normal gangcyklus vil subtalar pronation finde sted i de første 30 % af cyklussen, her vil tibia indadrotere 6-10 grader (Powers 2003). Forfatteren mener, at hvis der sker en pronation på andre tidspunkter under gangen, vil det kunne resultere i patellofemoral dysfunktion. Q-vinklen er ikke nødvendigvis hovedårsag til smerten, da flere faktorer kan spille ind på PFPS. De største Q-vinkler ses ved en kombination af knæ valgus og proksimal tibial torsion samt subtalar pronation. Figur 4 Subtalar pronation samt indadrotation af femur og tibia 14

2.4 Behandling af patellofemoralt smertesyndrom Behandlingen af PFPS skal være individuel (Fulkerson 2002). Fysioterapi for patienter med PFPS er tit en kombination af styrketræning for m. vastus medialis obliquus (VMO), balancetræning i en lukket kinetisk ledkæde, udspænding af det laterale retinakulum og m. quadriceps, samt tapning, bandager og aerob træning. Non-operativ behandling er den mest benyttede metode. Der vil i det følgende blive redegjort for evidensen bag effekten af behandling, mhp. indlæg, træning, og i sidste ende, operation. Endvidere vil sekundære problematikker grundet PFPS blive beskrevet. 2.5 Behandling med indlæg Indlæg er anbefalet til individer med skader, der er associeret med abnorm biomekanik i underekstremiteten (Williams, McClay-Davis og Baitch 2003). De er tit brugt til personer med PFPS, til trods for, at evidensen for at indlæg har en effekt, er sparsom (Gross et Foxworth 2003). Da hele UE s biomekaniske forhold vil kunne påvirke det patellofemorale led, se s. 12 og 13, skal behandlingen ikke kun være rettet mod knæet. PFPS har en høj korrelation med overdreven subtalar pronation. Overdreven pronation under standfasen kan ændre den normale rotation af tibia i frontal- og transversalplanet og derved påvirke den patellofemorale biomekanik med en øget Q-vinkel se s. 13 og 14. For at ændre UE s biomekaniske forhold, kan indlæg bruges. 2.6 Indlæg og smerte Eng og Pierrynowski lavede i 1993 et studie, hvor de over en 8 ugers periode, undersøgte indlægs effekt på smerte hos personer med PFPS. Deltagerne var 20 kvinder mellem 13 og 17 år. Halvdelen indgik i behandlingsgruppen, og fik individuelt tilpassede indlæg, samt træning. Valgus calcanea eller forfods varus på mere end 6 grader, var et af inklusionskriterierne. Den resterende halvdel indgik i kontrolgruppen, der kun fik træning. Øvelsesprogrammet bestod i styrketræning og udspænding af m. quadriceps, VMO og hasemusklerne. Resultatet viste, at begge grupper havde fået en signifikant reduktion af smerte. Behandlingsgruppen havde fået en signifikant større reduktion end kontrolgruppen, målt efter 4, 6, og 8 uger. 15

Der findes flere studier der understøtter Eng og Pierrynowski s resultater (Gross et. Foxworth 2003). Den samlede konklusionen på disse studier er, at indlæg har en smertereducerende effekt hos PFPS patienter med overdreven pronation. 2.7 Indlægs effekt på biomekanikken i UE Eng og Pierrynowski (1993) skriver, at den smertereducerende effekt af indlæg, i forhold til de opnåede resultater, dels grundes bedre stødabsorption, men skyldes hovedsagligt reduktionen af eversion i subtalarleddet som indlæg årsager. Nawoczenski et al. 1995 (fra Gross et Foxworth 2003), brugte en 3D analyse teknik, for at undersøge effekten af indlæg på underbenets og bagfodens kinematik under løb. Motionsløbere med enten pes cavus eller pes planus, var inkluderet. Der blev optaget når deltagerne løb, både med og uden individuelt tilpassede indlæg. Sammenlignet med løb uden indlæg, fandt man en formindsket indadrotation af tibia på 31 % fra hælisæt til maksimal indadrotation i standsfasen under løb. McPoil et. Cornwalls (fra Gross et. Foxworth 2003), viste i deres undersøgelse fra 2000, at forstøbte indlæg, både rigide og bløde, mindsker størrelsen og accelerationen af tibial indadrotation. Williams et al s undersøgelse fra 2003 bekræfter indlægs effekt på bagfodens stilling. 11 raske forsøgspersoner fik individuelt tilpassede indlæg, både standard indlæg og inverterede indlæg. Begge indlæg havde svangstøtte og korrigerede for pronation, det inverterede indlæget gav dog kraftigere svangstøtte. 3D - kinematisk og kinetisk data blev optaget under løb, med de to indlægs typer, samt uden indlæg. Resultatet viste at det største inversionsmomentet på bagfoden var signifikant reduceret (p= 0,045), med de inverterede indlæg. Der var endvidere en reduktion i inversionsmomentet med standard indlæg. Denne forskel var dog ikke signifikant. Der foreligger således evidens for, at indlæg kan reducere noget af bagfods bevægelsen, og derved mindske pronationsbevægelsen, samt at indlæg reducerer indadrotationen af tibia. Dermed burde femurs indadrotation også være reduceret, da denne vil følge rotationen af tibia (Gross et Foxworth 2003). Derudover, gennem at begrænse indadrotationen af både tibia og femur, er der evidens for, at indlæg vil mindske Q-vinklen. Mindsket Q-vinkel som resultat af indlæg, kan have indvirkning på de patellofemorale komprimerende kræfter se s. 13 og 14. 16

Denne kraft kan ved rotation af femur og tibia, føre til uens fordelte komprimerende kræfter over de to kondyler. Da indlæg kan påvirke rotationen af tibia, kan det postuleres at indlæg har en effekt på lokalisationen af den patellofemorale komprimerende kraft. Argumentet for indlægs effekt på PFPS er begrundet både udfra teoretisk og indirekte evidens (Gross et. Foxworth 2003). Dette fordi der kræves f.eks. MR-scanning eller radiografiske målemetoder, for at lokalisere patellas position og bevægelse, under forskellige belastede aktiviteter. Studier på raske er blevet foretaget på ovennævnte måde, hvor forsøgspersonerne alle havde overdreven pronation, men ingen smerter i UE (Klingman et al. 1997, fra Gross et. Foxworth 2003). Alle fik indlæg med svangstøtte, hvorefter patellas position blev optaget radiologisk, ved vægtbæring på et ben, med og uden indlæg. Der blev rapporteret en medial dysplacering af patella i forhold til fossa trochanterica, gennemsnitligt svarende til 1.08 mm. Man ved dog ikke om denne mediale bevægelse af patella vil blive set hos personer med PFPS i den samme testsituation, eller om den er signifikant nok til at influere på symptomerne. I enighed med Gross et Foxworth (2003) er der vigtigt, at man som forsker undersøger og beskriver fodens strukturelle opbygning, når man skal undersøge effekten af indlæg. Der foreligger mange studier på området med denne mangel. 2.8 Behandling med træning Rationalet bag fysioterapi for PFPS er at genoprette patellær alignment gennem passive eller aktive interventioner (Crossley et al 2002). Resultatet fra et studie af Witvrouw et al. (fra Fulkerson 2002), viste at ændret reaktionstid af m. vastus medialis obliquus, en forkortet m. quadriceps, mindsket eksplosiv styrke, samt en hypermobil patella, er risikofaktorer for udvikling af PFPS. Der er således logisk, at rette træningen henimod disse faktorer. Et studie af McConnell 1986 (fra Crossley et al 2002), foreslog et regime der inkluderede VMO-træning gennem funktionelle vægtbærende aktiviteter, der blev kombineret med patellær tapning, patellær mobilisering og udspænding. Dette regime har opnået gode til udmærkede resultater i case-rapporter. 17

Crossley et al (2002) undersøgte derfor et lignende træningsregimes effekt på smerte hos 67 personer med PFPS. Samtlige deltagere var under 40 år, og blev randomiseret fordelt i en behandlingsgruppe og en placebogruppe. Behandlingsgruppen fik fysioterapi 1 gang ugentligt i 6 uger, hvilken bl.a. indeholdt styrketræning af m. quadriceps, mobilisering af patella og tapening af patella, samt et hjemmeøvelsesprogram. Placebogruppen fik bl.a. placebotapning og placeboultralydsbehandling. Behandlingsgruppen havde efter 6 uger signifikant reduceret deres gennemsnitlige smerteniveau, værst tænkelige smerte, samt dysfunktionsniveau, sammenlignet med placebogruppen. Udspændning er en vigtig del af træningsprogrammet (Grelsamer 2000). Her gælder udspænding af det laterale retinaculum, tractus iliotibialis, haserne, m. quadriceps og achillessenen. Personer med PFPS kan have gavn af lukket ledkæde øvelser (Fulkerson 2002). Flere forfattere har undret sig over, om svage muskler omkring hoften kan være associeret med PFPS (Robinson et Nee 2007). Dette pga. at dårlig kontrol af hoften kan lede til abnormale bevægelser i UE. Teoretisk vil svage hofteabduktorer og udadrotatorer føre til dårlig kontrol af eksentrisk adduktion og indadrotation under vægtbærende aktiviteter. Dette vil således føre til malalignment af det patellofemorale led, da femur vil rotere medialt under patella. Robinson og Nee s studie fra 2007 viser at hofteekstensorerne, abduktorerne og udadrotatorerne hos kvinder med PFPS var signifikant svagere, sammenlignet med en rask kontrolgruppe. Styrke i hoftens udadrotatorer kan hjælpe på en abnorm patellær sporing, især hos kvinder (Fulkerson 2002). Det er således relevant, at der indgår øvelser for hoftens muskulatur i et træningsprogram for personer med PFPS. 2.9 Operativ behandling De fleste tilfælde af PFPS responderer på non-operativ behandling, og dette er den hyppigste behandlings form (Grelsamer 2000). Hvis den non-operative behandling ikke giver bedring, kan operation blive nødvendig. Operationerne kan inddeles i tre kategorier; proksimal realignment, distal realignment, samt non-realignment operationer. Non- realignment operationer er indgreb der ikke er rettet imod malalignment, f. eks synovectomi, patellaosteotomi, denervation af patella, samt transplantation af cartilagio, periost eller osteochondralt væv. 18

Operationerne rettet mod proksimal realignment, ændrer patellas medio-laterale position gennem at manipulere bløddelene proksimalt for patellas inferiore hjørne. Det kan f.eks. være reperation af mediale patellofemorale ligamenter, eller løsgørelse af det laterale retinakel. Dette var den mest brugte operation i 1980 erne. Distal realignment foregår således distalt for det inferiore hjørne, og der kan bl.a. foretages medial transfer af hele patellasenen eller kun den laterale del, samt anterior, distal og/el. medial flytning af tuberositas tibia. Buuck et Fulkerson 2000 (fra Fulkerson 2002), fandt i et long-term follow up - studie, at øget aktivitetsniveau og tilbagevenden til sport var mulig hos majoriteten af patienter, der havde fået en anteromedial transfer af tuberositas tibia. Dette indgreb virker bedst, når der er en artikulær læsion lateralt el. distalt på patellas laterale facet. 2.10 Sekundære følger af PFPS Et studie af Nimon et al. (fra Utting et al 2004) viste, at 1 ud af 4 med PFPS, rapporterer signifikante symptomer 20 år efter diagnosen blev stillet. Det undersøgtes, hvorvidt PFPS kan være en bidragende faktor til udviklingen af patellofemoral osteoartrose (ibid). Forsøgspersonerne blev delt op i to grupper. Den ene gruppe bestod af 118 patienter, der havde fået patellofemoral artroplastik, kontrolgruppen indeholdt 116 patienter med medial unicompartmental artroplastik. Samtlige udfyldte et spørgeskema, der spurgte ind til forekomsten af forreste knæsmerter da de var yngre, tidligere knæskade, eller patellær instabilitet. 22 % af dem i gruppen med patellofemoral artroplastik, havde forreste knæsmerter da de var yngre, hvilket modsvarer 6 % i kontrolgruppen. Denne forskel er statistisk signifikant (p< 0,001). Utting et al. 2004 konkluderer dog, at deres studie er begrænset, da det er retrospektivt, og ligger i hænderne på hukommelsen hos deltagerne. Der er således brug for flere og større prospektive studier, der kan sige noget om, hvem og hvor mange med PFPS, der har en risiko for at udvikle osteoartrose. Dette foreligger på nuværende tidspunkt uklart. 19

Kap 3. Materiale og Metode 3.1. Studiets design og videnskabsteoretiske udgangspunkt Den logistiske positivisme er den videnskabsteoretiske retning, der forsvarer tanken om videnskabelig objektivitet (Birkler 2006 s. 51). Vores studie er et eksperimentelt kontrolleret studie. Denne type studie bygger på, at der findes en kausalitet, der kan observeres og måles, analyseres og bevises. Det bygger endvidere på en tro på, at andre skulle nå til de samme konklusioner med vores materiale og metode. Derfor erkender vi, at vi benytter os af, og arbejder indenfor, det positivistiske paradigme. Selve grundlaget hvorfra enhver undersøgelse tager sit udgangspunkt, former et samlet paradigme. (Ibid s 124.) Man skal dog være opmærksom på, at der findes en lang række subjektive forhold, videnskaben kan have svært ved at undvige. Det er mennesker der fortolker resultatet, udfra deres sanser og følelser, vurderinger, fordomme og sprog. Men hvis andre forskere kritisk kan analysere en undersøgelse og finde frem til enslydende resultater, eller at forskningsresultaterne kan reproduceres af andre forskere, er det muligt at forsvare en videnskabelig objektivisme. Dette kaldes intersubjektivitet. Induktivisme bygger på erfaring (Ibid s. 69-79), og gennem denne erfaring slutter vi en generalisering, hvor nogle observationer vil ligge til grund for en generel beskrivelse. Dette er metodens styrke og svaghed. På den ene siden generer metoden ny viden, men set fra en anden indgangsvinkel kan denne nye viden aldrig være sikker. Denne svaghed kaldes induktionsproblemet. Vi opererer derfor med sandsynligheden for, at det vi undersøger er sandt, alt andet lige, hvilket er vigtigt at tage forbehold for. Den hypotetiske deduktive metode bygger både på den deduktive metode, viden via fornuft, og den induktive metode, som er den mest brugte begrundelsesform i videnskaben i dag. Centrale nøgleord i denne metode er verifikations og falsifikations begreberne. Da vi har en tendens til at bekræfte vores egne hypoteser, ser man falsifikation af hypotesen, som den eneste vej mod sand viden. Vi skal således se verden med kritiske øjne og se på, hvordan vi kan tage fejl. Man skal også kunne beskrive betingelserne for hvornår ens teori er falsk. 3.2. Materiale Målpopulationen Vi har analyseret på data fra 23 af de 25 personer med PFPS, samt 20 raske. 2 personer fra gruppen med PFPS blev ekskluderet, da tekniske problemer ved optagelsen betød, at data 20

ikke kunne analyseres. Data fra gruppen med PFPS er blevet opsamlet af en Ph.D. studerende læge i forbindelse med et andet studie. Rask kontrolgruppe Forsøgspersonerne blev rekruteret gennem annoncering på diverse efteruddannelser og fitnesscenter i centrale København. Informations brev og samtykkeerklæring blev udsendt via e-mail. Se bilag. 4. Inklusions kriterier 1: Mænd og kvinder mellem 15-40 år 2. Varieret aktivitetsniveau. Selvrapporteret i minutter/uge. Aktivitetsniveauet blev angivet som det niveau forsøgspersonerne havde, ved det tidspunkt de deltog i forsøget. Aktivitet defineres som sport, samt aktiv transport til og fra arbejde. Eksklusionskriterier 1. Skade og/el. smerte i knæleddet eller i underekstremiteten. 2. Brug af indlæg Gruppen med Patellofemorale smerter Forsøgspersonerne blev rekruteret gennem opslag på www.motion-online.dk og fysioterapiklinikker. Informationsbrev og samtykkeerklæring se bilag 5. Inklusionskriterier 1: Smerter bag knæskallen ved mindst 2 af følgende aktiviteter: Trappegang, knæbøjning, løb, knælen, hop, samt efter at have haft bøjede ben i længere tid (Sutlive et al 2004). Se mere udførligt s. 11. 2: Smerter ved palpation bag på patella eller ved kompression af patella ned i leddet. 3: Mand eller kvinde mellem 15 40. Dette pga. at det hyppigst er teenagere og unge voksne der udvikler PFPS. Der er endvidere risiko for at tilstanden skyldes tibiofemoral osteoartrose med en alder over 35 (Robinson 2007). 4. Varieret aktivitetsniveau. Selvrapporteret i minutter/uge. Aktivitetsniveauet blev angivet som det niveau forsøgspersonerne havde, ved det tidspunkt de deltog i forsøget. Aktivitetsniveauet kan dermed være nedsat pga. smerter. Aktivitet defineres som sport, samt aktiv transport til og fra arbejde. 21

Eksklusionskriterier 1: Tegn på anden knæpatologi, f.eks. meniskskade eller andre intraartikulære lidelser, Løberknæ, Osgood-Schlatter osv. 2: Symptomer opstået ved traume eller efter knæskalsluksation. 3: Tidligere operation i knæet 3.3 Metode 1 Problemformulering 1 Er der forskel i belastningen af forfoden hos personer med PFPS sammenlignet med en rask gruppe, målt på Force - Peak Force, Mean Force? De to målte parametre præsenteres som ratioen mellem medial og lateral forfod, samt den procentvise del af forfoden vist medialt, under aktiviteterne ét bens squat, hink og drop jump. Hypotese1; Personer med PFPS belaster den mediale forfod mere end raske. 3.3.1 Måleredskab Underlagets reaktions kraft er når underlaget producerer lige og modsatrettede kræfter på foden og kroppen. (Newtons 3. lov i Brunnstrom 1996) For at kunne måle disse kræfter kan der benyttes 2 forskellige metoder. Den ene er brug af en kraftplatform (Simonsen 2007 s.108-109). Kraftplatformen bruges ofte uden sko da skoen kan sløre, hvordan belastningen er i de anatomiske strukturer. Ved brug af denne metode er man bundet til at være i et ganglaboratorie, da kraftplatformen ofte er bygget ned i gulvet. Den anden metode, hvilket er metoden der blev brugt i dette studie, er et in-shoe system. Dette system måler belastningen mellem foden og skoen, hvilket muliggør evaluering på effekten af indlæg (Rosenbaum 1999). I sålen er der indsat sensorer, som måler hver gang der er belastning i et givent område. Der kan hurtigt optages data, da det af sålen registrerede tryk i forhold til kropsvægt, ikke forandres. 22

3.3.2 Pedar in-shoe system Til at optage vores målinger har vi benyttet os af Pedar in-shoe system (Novel gmbh, München, Tyskland). Pedar er et dynamisk system, som måler fordelingen af belastningen mellem fod og sko. En boks, Pedar X, kobles til sålerne ved hjælp af 2 ledninger som går henholdsvis til højre og venstre sål. Via bluetooth sender boksen oplysninger videre til en computer, hvor data fra sensorerne i sålerne bliver opsamlet. Sålerne er tynde, 1,9 m.m., og indeholder 99 sensorer som dækker hele planta. Sensorerne kan måle belastning, der spænder fra 20 til 600 kilopascal. Denne tærskel er sat for at reducere støj under dataopsamlingen. Dvs. trykbelastninger under 20 kpa vil ikke blive registreret, da det vil give et forkert billede af belastningen under foden. Sensorerne er kapasitative (Cavanagh et Ulbrecht 1994). Disse sensorer er lidt tykkere end andre sensorer, men har den fordel, at de er stabile og har en lineær respons. Dette kan ses i forhold til piezoelektriske sensorer, som er sensitive overfor temperaturforandinger, samt er bøjelige og glatte. Pedar vil i vores studie optage data fra sensorerne med en frekvens på 100 Hz. Pedar in-shoe system kan måle på 18 parametre som f.eks. force-time integral, mean force, contact area osv. Figur 5 Pedar såler Figur 6 Pedar x-boks med tilhørende bælte Putti, Arnold, Cochrane og Abboud (2005) har udført et studie omhandlende reproducerbarhed og normal belastning på Pedar in-shoe systemet. I studiet blev der brugt den samme type sko til alle 43 deltagere. Data blev opsamlet på 8 skridt 2 gange i alt. Foden blev delt op i 10 regioner: Hæl, midtfod, første, anden, tredje, fjerde og femte metatarsal, storetå, anden og tredje tå. De havde i forsøget bla. valgt at se på parametrene contact time og force-time integral. 114 ud af de 122 parametre som blev undersøgt havde en variationskoefficient på under 10 %, resten var over 10 %. Da 2 skridt ikke er ens pga. sway under gang, vurderer forfatterne Pedar til at være valid ved gentagelse. 23

Et studie af Barnett, Cunningham og West (2001) undersøgte, hvor præcis pedar in-shoe system var som målemetode. Pedar blev her sammenlignet med Kistlers platform. 5 personer gik i 3 forskellige slags sko samt barfodede. Der blev kigget på kraften udfra en kraft/tid kurve og data blev opsamlet 6 definerede steder på denne kurve. 1) Hele skridtet, 2) tiden fra første til andet peak (peak: maksimal kraftudvikling), 3) størrelsen af første peak, 4) størrelsen af andet peak 5) laveste kraft mellem peaks og 6) arealet under kraft/tid kurven. Resultatet viste at Pedar konsekvent havde lavere kraftmålinger end Kistler. De mener dog at det kan skyldes at Pedar kun måler belastninger fra 20 kpa, samt at sensorerne måler trykke mellem fod og sko, mens Kistler optager trykmålingen direkte på en kraftplatform, så både sko og fod tæller med i det samlede tryk. Når der tages hensyn til dette, vurderer de, at Pedar er et præcist måleredskab. Figur 7 Et eksempel på hvordan en dataopsamling kan se ud 3.3.3 Valgte parametre og testaktiviteter Force - Peak force (F_PF); Den kraftudvikling der sker i en defineret zone på det tidspunkt, hvor belastningen på hele foden er størst, målt i Newton. Den er beregnet ud fra hvert enkelt forsøg. Mean Force; Den gennemsnitlige maksimale kraft der er optaget i en defineret zone under hvert enkelt forsøg, målt i Newton. Den er beregnet udfra hvert enkelt forsøg. Vi har brugt ovenstående parametre til analyse, da vi mener at begge vil angive, hvis der sker en deformation af fodbuen. Overdreven eller forlænget pronation under standfasen kan være prædisponerende for udvikling af PFPS (Thijs et al. 2007). Mean Force fortæller hvordan foden er blevet belastet under en længere periode, i modsætning til F_PF. Bandholm (2008) har undersøgt deformationen af den mediale longitudinelle fodbue under hele gangcyklussen samt i opretstående stilling, hos 15 personer med medialt tibialt stress 24

syndrom sammenlignet med en rask kontrolgruppe af samme størrelse. Han opdagede at den mediale longitudinelle fodbue deformeredes mest, dvs. foden var som mest proneret, når belastningen af foden var størst. Hvis foden er overproneret når belastningen er størst, vil dette kunne stresse det patellofemorale led. Dette da der ved rotation af femur og tibia, er risiko for uens fordelte komprimerende kræfter over de to femurkondyler, se s. 13. Årsagen til valget af de forskellige testaktiviteter er at patella under knæfleksion er udsat for høje komprimerende kræfter, og denne bevægelse i kombination med lateralsporing af patella er en mulig smertemekanisme (Eng et. Pierrynowski 1993). Endvidere er der evidens for at sportsrelaterede øvelser, her at lande, finte og springe, belaster foden mere end almindelig gang og løb, uanset hvilke sko der bliver brugt (Orendurff et al. 2007). De fleste studier, der måler belastningen af foden, er dog optaget under gang og løb. 3.3.4 Sko De sko der blev brugt til dette forsøg var flade sportssko uden stødabsorbering af mærket le coq sportif. Dette for at gøre testen så reproducerbar som muligt, da forskellige typer sko vil have forskellig udformning, svangstøtte og stødabsorbering. Målingerne fra den raske kontrolgruppe, vil således kunne bruges som cirka standardværdier for denne type sko. Disse standardværdier vil kunne sammenlignes med andre personer med forskellige patologier osv. Figur 8 Sko der blev brugt i forsøget 3.3.5 Intervention Personerne med patellofemorale smerter udførte testprotokollen igen med indlægssåler, samt udfyldte smertespørgeskemaet PSS. Indlægssålerne blev yderligere brugt i 12 uger, hvorefter PSS blev udfyldt igen se s.30, med det formål, at analysere hvilke parametre ved undersøgelsen der kunne forudsige indlægssålernes effekt. Indlægssålerne var af mærket supersoles, da disse har mulighed for individuel tilpasning. Således er samtlige såler individuelt tilpasset til hver deltager med forreste knæsmerter. Supersole konceptet går ud på, at fysioterapeuter ordinerer, men også selv udformer, indlægssåler (www.supersole.dk 14/3-08) 25