Principper i akutmedicin MK 30006 18. januar 2011 Jakob Willesen, Dyrlæge, PhD Hospital for Mindre Husdyrs Sygdomme
Program Dagens program: Principper bag førstehjælp til hund ogkat Dr. ABCD Akut diagnostik og terapi (væsketerapi) Monitorering af den kritiske patient Casesgennemgang + eksempler på eksamensspørgsmål Opsummering Pensum: Nelson and Couto. Small Animal Internal Medicine. 4 th ed. (se absalon) Førstehjælp til dyr. www.dyrenesbeskyttelse.dk For dem med speciel interesse: Silverstein & Hoppper, BSAVA manual samt Bistner& Ford
Program Læringsmål Triageaf den akutte patient Principper bag undersøgelse og behandling af den akutte patient (fx Dr. ABC, A CRASH PLAN) med prioritering af organsystemer Principper for væsketerapi Kendskab til relevante akutte diagnostiske værktøjer herunder praktisk udførelse samt indikation (for eksempel urinkateter, thoracocentese, abdominocentese, intravenøs adgang) Monitorering af den kritiske patient http://www.dyrenes-beskyttelse.dk
POMR og akut medicin?
Akutmedicin-definition akutmedicin er et fagligt område baseret på den viden og de færdigheder, som kræves til forebyggelse, diagnose og behandling af alle typer af udifferentierede fysiske og psykiske lidelser; desuden omfatter området forståelse af og evnen til udviklingen af de akutte behandling såvelpåhospitaletsompræhospitalt (International Federation for Emergency Medicine, 1991)
Førstehjælp Kontrollér begivenhederne Vurder situationen og prioriter Pas på dig selv! Afsikre området Slagsmål Påkørsel Faldulykke Husk Hunde og katte bider Hold ikke dyret mod dig for at trøste Hold dyret væk fra dit ansigt Brug mundkurv eller pose/håndklæde Undgå at stresse dyret Brug rolige og langsomme bevægelser Lav improviseret båre hvis muligt; hundekurv, håndklæde, tæpper, plade eller lignende Hvis muligt kan brud stabiliseres begrænse bevægelse
Triage Telefonisk Formål: At vurdere om der er akut behov for dyrlæge Spørg til ulykken, vejrtrækning, slimhinder, bevidsthed, synlige sår, blødning, opkast, diarré, urinering, hoste Patienter med følgende symptomer bør anbefales at søge dyrlæge med det samme Dyspnø Neurologiske tegn Vedvarende vomitus / diarré Bradykardi / Tachykardi Somnolens, blege slimhinder Abdominal distension Dysuri / anuri / stranguri Indtagelse af gift / medicin Stærk smerte Ved tvivl søges (anbefales) altid dyrlæge
Triage Tranport til dyrlægen- forberedelse Lad kun ejerindledebehandlinghvisdereren sikker diagnose fxinsulinshock. Undgåsmertebehandling(gælderikketransport fra anden dyrlæge) Fiksér brud begræns bevægelighed, læg brud nedad, fiksér led distalt og proximalt for brud Kompression på blødning Advare ejer om eventuel risiko for bidskade Giv klare kørselsvejledninger Forberedmodtagelseafpatient Personale Ilt, væske Smertebehandling Operationstue
Tidsfaktoren i førstehjælp 50 40 30 20 10 0 0-30 min 0,5-4 timer Dage/uger %dødsfald Procentfordeling af posttraumatiske dødsfald, hos mennesker Ref.: Robertson C, Redmond AD. The management og major trauma 2. Ed.
Primær vurdering af patienten Vigtigeste organsystemer Dr. ABCD Airway Breathing Cardiovascular Dissabilities
Førstehjælp -Dr. ABCD Give tidtilbehandling/ vurdering/ udredning Øge overlevelse Minimere skader Ikkeallekan/ skalreddes
Førstehjælp Dr. ABCD Stands ulykken A: Sikre luftveje (Airways) B: Respiration (Breathing) C: Hjerte / blødninger (Circulation)
Førstehjælp - Dr. ABCD Frie luftveje Mundhule/svælg blod, slim, vomitus, tand/ knoglerester, fremmedlegemer tungeposition kæbelæsioner Dybere siddende fremmedlegemer thorax/abdominal kompression Hoved- og halspositionering varsomhed ved mistanke om frakturer/ luxationer
Førstehjælp - Dr. ABCD Valg af tubus Etabler luftvej (behøver ikke udfylde hele trachea skal bare levere ilt) Anæstesi (udfylde hele trachea hindrer gasudslip) Brug laryngoskop, xylocainspray Foto: IMHS Alternativ luftvej (tracheostomi - cricothyreotomi) Foto: IMHS
Førstehjælp - Dr. ABCD Intubering Foto: IMHS Tracheostomi Foto: IMHS
Førstehjælp -Dr. ABCD Foto: IMHS Foto: IMHS Respiration - Ambu pose og evt. ilt 12/min Foto: IMHS
Førstehjælp -Dr. ABCD Muligheder for at give ilt Nasal ilt Maske Krave Iltbur Foto: IMHS Foto: IMHS Foto: IMHS Billeder fra BSAVA manual
Førstehjælp -Dr. ABCD Indirekte hjertemassage Foto: IMHS 80-120/min Direkte hjertemassage Foto: IMHS
Førstehjælp -flowdiagram Vejrtrækning? Nej Ja Frie luftveje? Ja Nej Etablér frie luftveje 2 ventilationer Vejrtrækning? Ja Nej Puls? Ja Nej Reevaluering gå videre med Dr. ABCD Ventilation og hjertemassage Evaluer hver 2. minut
Vitalparametre Hvordan tjekkes vitalparametre? Teknikker Puls: Hånden på hjertet eller finger på a. femoralis. Tæl hjerteslag fx 15 sek. Respiration: Observer flanken s bevægelse. Alternativt spejl over nares. Tæl fx. 15 sek. Kapillærfyldning: Pres fingeren hårdt mod gingiva ca. 2 sek. og slip så. Vælg et upigmenteret sted. Vital parametre Hund Kat Puls 70-160 160-240 Respirationsrate 10-30 20-30 Temperatur 37,5-39,0 39,0 38,0-39,5 39,5 Kapillærfyldning Slimhinder Vital parametre 2 sek 2 sek lyserøde Hund lyserøde Kat Hypotermi < 36,5 < 36,5 Hypertermi >41 C >41 C
Sekundær vurdering af patienten A CRASH PLAN Airway Cardiovaskulær Respiration Abdomen Spina Head Pelvis Limbs Arteries Nerves
Analgesi / anæstesi Smerteniveau Alvorlig til uudholdelig Moderat til alvorlig Moderat Mild til moderat Lidelse Neurale smerter (ie.disk), CNS infektioner, Peritonitis, alvorlig inflammation, multible frakturer, nekrotiserende pancreatitis, knogletumorer Polyarthirtis, GI torsion, obstruktion af urethra / ureter, hypertrofiskk osteodystrofi, panostitis, glaucom Bløddelstraumer Cystitis, otitis externa
Analgesi / anæstesi Opioider (fx.) Metadon (akut kortvarig smertedækning fx ved knoglefraktur / discusprolaps ) Butorphanol (akut kortvarig - fx ved abdominalsmerter) Fentanyl (kronisk - langvarig smertedækning) OBS. Overdosering - mentalpåvirkning NSAID (fx) Meloxicam Carprofen Lokalanalgesi (fx. spinal / kutan) Kombination af Opioider / NSAID / sedation kan overvejes
Organspecifikke akuttilstande Respirationsvejene Larynxparese / paralyse Aspirationspneumoni Pneumothorax, hæmothorax, chylothorax Fremmedlegeme i luftvejene Brachycephalt syndrom Hjerte og kredsløb Akut kongestivt hjertesvigt Neurologi Status epilepticus Abdomen Mavedrejning (GDV) Akut hemorrhgisk gastroenteritis Miltruptur, blæreruptur Pyometra Metaboliske sygdomme Hyperkalæmi (obstruktiv FLUTD) Insulinshoch (hypoglycæmi, insulinom) Diabetisk ketoacidose Hypoadrenocorticisme
Miltruptur Efter traumer, neoplastisk (ofte hæmangiosarkom) Ofte akut forløb kan være intermitterende Dx ultralyd, røntgen, hæmoabdomen (abdominocentese) Hvis stabil da forsøg at udeluk neoplasi+ metastaser Hvis kritisk da akut operation grundig ejerinformation
Miltruptur Terapi IV adgang væsketerapi shockbolus m. colloider eller hyperton NaCl (obs hypotensiv væsketerapi) Blodtransfusion (25-50 % blodtab) bloddonor eller autotransfusion (CAVE - neoplasi) Eksplorativ laperatomi (spleenektomi) Post-op EKG monitorering VPC hyppige 24-48 h. post-operativt (hypoxi endotoxin) Grundig udredning (staging) hvis mistanke om neoplasi
End points for akut væsketerapi Supranormal Hypotensiv Monitoreret parameter Systolisk Blodtryk MAP Blodtryk 90-120 mmhg 80-90 mmhg 80-90 mmhg 60-80 mmhg Puls Hund Puls Kat 140 bpm 160-200 bpm 140 bpm 160-200 bpm CRT Terapi valg Hund Terapi valg Kat 2 sek Large volume Small volume 2 sek Small Volume Small volume Kliniske indikationer SIRS, sepsis, hypovolemisk shock Hjertesvigt, aktiv blødning, hjerne traume, nyresvigt, lunge traume/ødem
Miltruptur Terapi IV adgang væsketerapi shockbolusm. colloider eller hyperton NaCl(obs hypotensiv væsketerapi) Blodtransfusion (25-50 % blodtab) bloddonor eller autotransfusion (CAVE - neoplasi) Eksplorativ laperatomi(spleenektomi) Post-opEKG monitorering VPC hyppige 24-48 h. post-operativt (hypoxi endotoxin) Grundig udredning (staging) hvis mistanke om neoplasi
Status epilepticus Krampeanfald > 5 minutter, ophobende anfald, status epilepticus Akut antikonvulsiv terapi Diazepam½-1 mg/kg 2-3 x (iv, rektalt) Phenobarbital 2-4 mg/kg q20 min (iv) Thiopental2-4 mg/kg til effekt (anæstesi) Obs cerebralt ødem (mannitol) Sekundær udredning (lokaliser intrakranial/ extrakranial årsag)