Referat Tværfaglig Dokumentationsråd Fredag d. 28. november 2014. Videomøde 13 15. Udvalgsværelse 2 i Herning, eller Staben 3 i Holstebro. Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Dato: 8. dec. 2014 Dorthe Hansen Mail: dorthe.hansen@vest.rm.dk Lokaltlf.: +45 7843 8701 Mobil: +45 3046 3692 Til stede: Bente Hjørnholm, Elsebeth Borg Esmarch, Anne Grethe Skov Iversen Lars Høst, Lis Jensen, Randi Bligaard,, Pia Gulbech Clausen, Anne Højager Nielsen, Vivian Røjkjær, Dorthe Hansen Afbud: Lisbeth Lund Røndbjerg, Richard Farlie, Steen Husted, Anne-Birgitte Langsted Pedersen, Jytte Borg, Karin Dahl Lassesen, Jeanette Dent Dagsorden Punkt 1: opsamling fra sidste møde og punkter til eventuelt a) Vedr oprydning i journaler ved udskrivelse særligt om OBS-ikonet og informationer om ingen genoplivning/ingen respiratorbehandling. Dette foreslår formandskabet drøftet i Kvalitetsrådet med henblik på, at præcisere hvordan dokumentation skal foretages. Kommer på et senere kvalitetsrådsmøde. Ref: Punktet er leveret videre til gruppen, der planlægger dagsorden til kvalitetsrådet. b) under eventuelt på sidste møde besluttede vi, at vi skulle drøfte patientoplysningsskemaer. Det udsættes til et senere møde, hvor Jeanette Dent kan deltage. Punkt 2: Plan for audit af dokumentation i tværfaglig basisplan (Anne Højager, Lis Jensen, Elsebeth Borg) Anne og Lis fremlægger deres arbejde. Elsebeth og Dorthe har følgende forslag til auditeringsteam: Herning Holstebro Lis Jensen, Akut Afd Anne-Grethe Skov Iversen, Kir afd Randi Bligaard, Medicinsk Afd Ida Zerlang, Onkologisk Afd Anne Højager Nielsen, Anæstesiologisk Afd Karin Lassesen, Ergo- og fysioterapi Afd Susanne Berglund, Børneafdelingen Dorthe Hansen, K&U Lis Jensen, Akut Afdelingen Karen Hvass, Orto Afd Marianne Svejstrup, U-kir Afd Anne Højager Nielsen, Anæstesiologisk Afd Pia Tofte, ØNH Jytte Borg, Neurologisk Afd Randi Bligaard, Medicinsk Afd Karin Lassesen, Ergo- og fysioterapi Afd Dorthe Hansen, K&U Side 1/8
Der planlægges med auditering i begyndelsen af det nye år Kvalitet og Udvikling indkalder og finder journaler. Rammer for auditering: CPR-numre udsendes sammen med auditeringsskema ca en uge før auditmøde. Auditdeltagerne gennemgår journaler og spørgsmål og medbringer svar til auditmødet. På auditmødet gennemgås besvarelserne og forskellige opfattelser drøftes. Der udarbejdes fælles rapport. Rådet drøfter fremlæggelsen og præciserer ansvarsfordeling for opgaver i den kommende periode Ref Anne Højager Nielsen og Lis Jensen har med udgangspunkt i referat fra sidste møde udarbejdet forslag til auditeringsskema. Der er sat fokus på Mobilisering og ernæring. Det har været udfordrende at udarbejde relevante indikatorer. Under udarbejdelsen blev det tydeligt, at der var mange steder i MidtEPJ hvor man kan dokumentere det samme. Der er valgt tværfaglige områder og områder, hvor man kan bruge overblik til at finde oplysninger. Vi vil auditere på konklusion og plan og se i overblikket basis pleje for at se om det er forståeligt. Giver oplysningerne mening ved kun at læse i konklusion og plan og kan man skabe overblik over patientens situation? Anne Højager sender opdateret auditskema Hver især tester auditskema på en eller to patienter. Tilbagemeldinger til Anne Højager eller Lis Jensen inden 17. dec. Det besluttes, at vi supplerer med interview, hvor vi spørger om man ud fra et fagligt perspektiv kan komme af med faglige data og om kan man genfinde nødvendige faglige data. Anne Højager sender det sammen med de øvrige auditspørgsmål. Hver især tester spørgsmålene på en eller to personaler. Tilbagemeldinger til Anne Højager eller Lis Jensen inden 17. dec. Til en senere audit: udskrivelse og overgange og se på om de rigtige diagnoser er sat på ifm udskrivelse. I januar 2015 gennemføres audit: Hvert team gennemgår 15 journaler. Pt skal have været indlagt i længere tid og repræsentere de forskellige afdelinger. Patienterne skal have mobilisering og ernæring som problemer. CPRnummer listen skal indeholde flere end 15 numre, så vi har nogle at kassere. Der er nogen, der laver den første sortering. Når materialet sendes ud, skal det være præciseret hvilken indlæggelse der skal ses på. Dorthe Hansen planlægger processen. Indkalder til møder, finder CPR-numre mm. Punkt 3: Lukning af Præ- og postoperativ pleje (Anne-Grethe) Der er behov for at præcisere brug af postoperativ pleje og beslutte hvor længe den skal være åben. Det er et problem at nogle pt er kommer til præoperativ samtale om fredagen, og operation om mandagen. Så er det jo et problem, at den er sat til at lukke efter 24 timer. Præ- og postoperativ pleje bruges til operationsrelateret dokumentation, og hvis der er behov for fortsat dokumentation om en problemstilling efter et døgn efter operationen, Side 2/8
så skal Opdateret status eller lign. fra Basisplan anvendes. Hvor skal cikatriseobservationer dokumenteres? Det var det umiddelbart postoperative vi havde til fælles, og ville have dokumenteret. Er der fortsat smerter etc., så opretter man den standardplan, man har om smerter etc., eller i opdateret status hvis man ikke har noget på området. Det står allerede nu i retningslinjen Rådet drøfter problematikken og beslutter om Præ- og postoperativ pleje ska være åben i mere end 24 timer. Ref: Det er ikke klart for rådets medlemmer om den præsenterede problemstilling også gælder for andre afdelinger. Der er brug for præcisering ift: - er det muligt selv at bestemme om den skal stå åben? - mange ptt. kommer til præoperativ samtale om fredagen, og så operation om mandagen. Så er det jo et problem, at den er sat til at lukke efter 24 timer - det umiddelbart postoperative fælles, vi ville have dokumenteret. Og er der fortsat smerter etc., så opretter man den standardplan, man har om smerter etc., eller i opdateret status hvis man ikke har noget på området. - Lukkes præ- og postoperativ pleje samtidig eller kan de lukkes uafhængigt? Rådet beslutter at problemstillingen skal drøftes med de KIT-ansvarlige Dorthe Pilgaard skal tage det med på netværksmøde for KIT-ansvarlige. Dorthe Hansen tager kontakt til Dorthe Pilgaard. Punkt 4: Tilretning af dotter (Bente Hjørnholm) Ved temadagen den 7.10 blev det fortalt, at dotter må tilrettes og efterfølgende er det modtagende afsnit, der selv retter til deres behov. Dette har vist hele tiden været tilladt, men det fremgår ikke af instruksen 1.3.2.10. Retningslinje tværfaglig basisdokumentation i MidtEPJ, HEV. Det ønskes derfor, at der ændres i instruksen således at det fremgår, at modtagende afsnit tilretter dotter, således at det passer til det enkelte afsnits behov. Rådet drøfter om retningslinjen skal ændres eller om der er et andet sted, hvor denne praksisbeskrivelse passer bedre. Ref Dorthe Hansen skriver det ind i retningslinjen. Punkt 5: Vurdering af SFI er for Virginia Henderson s 12 behovsområder (Elsebeth Borg) Mette Brøgger og Susanne Bjerglund har været HEV s repræsentanter i dette arbejde. Nedenstående tekst er udsendt: Kære sygeplejefaglige direktører og Sygeplejefaglige Dokumentationsråd i RM Vi har i Det Regionale Sygeplejefaglige Dokumentationsråd brug for jeres tilbagemeldinger og vurderinger af de forslag til beslutninger, der fremkom på de afholdte workshops, hvor alle hospitaler havde gennemgående deltagere. Baggrunden I maj 2014 blev der afholdt en regional tværfaglig workshop for at se på, hvor henne i journaloptagelse og ankomststatus, der sker dobbeltdokumentation, og hvor der med fordel kunne ryddes ud i disse SFI'er. Side 3/8
Der blev på denne workshop fundet, at sygeplejegruppen havde et stort behov for at rydde op i og ensrette SFI'erne i ankomststatus. Der er nu afholdt otte regionale workshops med formålet at ensrette og regionalisere de 12 problemområder indenfor sygeplejen jvf SST's vejledning. Begrundelsen Der er et fortsat og stigende behov for at dokumentere mere entydigt og ensartet for at sikre, at data skal kunne genkendes, genfindes og genbruges gennem hele patientforløbet, uanset hvor patienten er indlagt. Som det er i dag, skriver plejepersonalet deres observationer og handlinger i egne valgte søgeord, uden sikkerhed for at kolleger på egen afdeling eller et andet hospital kan genfinde dem. Hermed er patientsikkerheden truet. Ofte anvendes opdateret status til at skrive observationer og handlinger i, uden systematik og struktur, uden fælles begrebsanvendelse og forståelse af den anvendte terminologi. Set i lyset af de mange korte patientforløb er ankomststatus det sted, hvor alle observationer og den første dataindsamling starter, og det er her fra de identificerede problemområder og de sygeplejefaglige kerneopgaver udspringer. Workshoppene har været afviklet i efteråret og en enkelt i foråret, og der er stor anerkendelse og ros til de kompetente deltagere. Også ros til alle lederne som har sikret en meget stor overlap af deltagere. Dette har fremmet processerne og forslagene til ændringer. Vi har brug for jeres hjælp til at: 1. læse kommentarerne og de nye forslag til SFI`er grundigt igennem 2. vurdere de nye forslag til regionale SFI'er i jeres lokale dokumentationsråd både de nye SFI forslag og de SFI'er, der er anvist skal lukkes 3. melde tilbage til jeres repræsentant i Det Regionale Sygeplejefaglige Dokumentationsråd senest den 10.12. Forudsætning når I læser og vurderer: 1. alle skal være opmærksomme på, at et hvert tilvalg er et fravalg af noget andet. Dette skal gøres bevidst, og alle SFI'er kan ændres, hvis første tilvalg ikke er helt dækkende alligevel. Det ved vi først, når vi tager dem i anvendelse. Vi har respekt for dynamiske processer 2. at når vi gerne vil regionale SFI'er på ankomststatus, skal mange på hospitalerne kill darlings 3. der er navngivne afdelinger, som har fået en særlig opgave med at drøfte det hjemme. Denne er givet dem Tidsplan: 1. tilbagesvarene behandles på et regionalt sygeplejefagligt dokumentationsrådsmøde den 19.12.2014 2. fremtidige SFI behov forelægges SFI-styregruppen januar 2015 3. PJ produkter ændrer SFI 'erne 4. Der laves en regional implementeringsplan foråret 2015, som dels samordner journaloptagelse og ankomststatus mhp at undgå dobb.dokumentation og dels starter ibrugtagning af den regionale ankomststatus på alle afdelinger. 5. Vi vil i den anledning forsøge at lave en kort regional manual til brug af ankomststatus, herunder hvilke SFI'er skal lukkes, og hvilke skal stå åbne, når en patient overflyttes Side 4/8
Rådet drøfter og udarbejder kommentarer til SFI erne Bilag Ernæring og udskillelse efter ws Funktion og færdigheder - efter workshop[1] Opfølgning på workshop om 12 nøgle ord Psykosociale forhold Kommunikation, viden og udvikling - efter workshoppen Respiration og Cirkulation forslag lukkes RM Søgeod resp. cirk..docx SFI til afklaring i Netværk for EPJ ansvarlige terapeuter (3) Smerte og sanse-søvn og hvil-hud og slimhinder-seksualitet - efter workshop Tilbagemelding ws okto 20141031 Bilag 2 KP193 Problemorienteret dokumentation scope og release Referat: Rådet har nogle generelle kommentarer: Vi synes det er positivt at de 12 behovsområder kommer ind i en fortrykt ankomst SFI og at man kan lukke de områder, hvor der ikke er problemer. Vi ønsker, at der i høj grad anvendes SST-begreber (Vej 9019 af 15/01/2013) og at ord anvendes entydigt Ankomststatus skal være en fortsættelsessfi. Det er væsentligt at vi får delt op i habituel tilstand og aktuel status for at gøre det tydeligt, om det dokumenterede relaterer sig til habituel eller til aktuel. Vi vil gerne at et af ordene: Forstyrrelse, begrænsning eller problem anvendes konsekvent. Vi foreslår problem. Det er ønskeligt, at det kan blive tydeligt, hvordan patienten opfatter problemet i det tilfælde, hvor der er en faglig vurdering af at der er afvigelser fra normalt. Vi ønsker tool-tip funktion, så det er muligt, at se mere beskrivelse af ordet eller problemstillingen. Ved alle områder i ankomststatus skal problemområdet kun foldes ud, hvis der markeres at der er et problem. Vi kan ikke se, om det allerede er tænkt ind ved alle. Radioknapper skal anvendes i stor udstrækning for at ankomststatus ikke bliver for lang og detaljeret. Vi ønsker, at der udarbejdes en manual hvor, der bla. beskrives, at man skal anvende de øvrige SFI er f.eks specialespecifikke standardplaner, ernæringsscrening og smerte når der er identificeret et problem. Herunder er kommentarer til de enkelte områder skrevet. Funktion og færdigheder: MedCom teminologi for funtion og færdigheder vil vi gerne have anvendt. I forhold til kommunikation med kommunerne forudser vi, at det vil være en fordel, idet data senere kan gå direkte ind i ankomststatus under habituel. Der skal dog stadig være muligt at notere tonus. Side 5/8
Viden og udvikling Mangler, at der er beskrivelsesfelter. Søvn og hvile: Kunne der stå ingen søvnproblemer i stedet for døgnrytmeforstyrrelse. Hvile-/søvnperioder i løbet af dagen skal stå på samme niveau som Ingen søvnproblemer. Tilføjes dot med Søvnproblemer, så der derefter åbnes for flere muligheder. Tidlig opvågning og sen opvågning skal skilles ad, så uddata kan give mening. Hud og slimhinder Behov for felt til protese. Psykosociale Vi foreslår at anvende SST ordvalg på området. (arbejdsevne, relationer til familie, ensomhed, livsstilsproblemer, misbrug og mestring) Seksualitet SST ordvalg anbefales (samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler) Fastholde graviditet/amning og kropsbillede. Udskillelse, afføring Faste toilettider/vaner skal indføjes have beskrivelsesfelt. Under problemstillinger: - brug af afføringsmidler incl beskrivelsesfelt - konsitens - hjælpemidler - Udseende (med radioknap) Udskillelse, vandladning Spontan vandladning skal udgå. Der ønskes dot til hjælpemidler (ble, kateter osv) I oplægget er der beskrevet udseende. Hvis man dotter af i klar, skal der ikke åbnes flere. Udskillelse, opkast Skal kunne noteres under denne SFI. Incl radioknap med mulighed for at vælge de beskrivelser omhandlende opkast, der findes under ernæring Ernæring Opkast skal op under udskillelse som 3. punkt og fjernes herfra. Kvalme skal fortsat være her. Abdomen blødt skal fjernes. Spisesituation: skal fjernes. Kommunikation SST ordvalg bør anvendes (evnen til at gøre sig forståelig og forstå omverdenen) Behov for tolk skal kunne beskrives. Hvilket sprog patienten taler. Hjælpemidler for syn og hørelse skal kunne beskrives. Resp Ved radioknappen skal der stå respirationsproblem og det skal fjernes fra det underliggende niveau. Side 6/8
Der mangler * Kussmauls respiration * Cheyney Stokes respiration Disse to begreber er vigtige når det gælder om at beskrive respirationsmønstret. Ellers er det kun "apnø" der beskriver mønstret. Derudover bør sekret raslende ændres til sekret raslen Stridor er ikke et entydigt begreb, idet der er stor forskel på om det er inspiratorisk eller ekspiratorisk. Der er allerede to andre ord til at beskrive den ekspiratoriske stridor, nemlig "hvæsende" og "forlænget ekspiration". Stridor kan derfor godt præciseres som inspiratorisk stridor. Smerte Mangler radioknap til problemer vedr smerter eller sanser. Kan der anvendes samme ord enten -problematik eller -udtryk. Cirkulation Mangler Cirkulation ingen problemer. Mangler en radioknap ved Cirkulationsproblem. Punkt 6: Orientering om nye generiske plejeplaner i regionen (Anne Højager) Anne orienterer om arbejdet. Referat Punktet udsættes Til orientering Punkt 7: Rådets sammensætning (Elsebeth Borg) Rådet udpeges af Hospitalsledelsen og i sommeren 2015 skal der ske nyudpegning til rådet. Formandskabet vil i foråret 2015 udarbejde sagsfremstilling til Hospitalsledelsen. Til orientering Referat Orienteringen tages til efterretning. Punkt 8: Abonnement på liste over forkortelser (Steen Husted) Der er udtrykt ønske om, at HEV abonnerer på forkortelsesliste. Prisen er 200,-/år/bruger, hvis man er under 10 personer. http://www.forkortelseslisten.dk/bestil-abonnement#priser Afdelingerne abonnerer selv på forkortelseslisten Referat Det foreslås, at der indkøbes en organisationslicens K&U arbejder videre med sagen. Punkt 9: Information fra forskellige fora Evt referat fra møde i Det regionale Sygeplejefaglige Dokumentationsråd Evt referat fra den regionale SFI styregruppe Evt referat fra KIT styregruppemøde, HEV Evt referat fra Sygeplejefagligt Råd, HEV Evt referat fra KRiim Side 7/8
Referat Der har været møde i regional SFI styregruppe. Punkt 10: eventuelt Referat Bliver der blødt mere og mere op på brug af at bruge egne SFI er ved siden af HEVbasisplaner? Det er lovligt, at anvende fagspecifikke SFI er. Er vi ved at udvande HEV-fælles basisplan. Tages op på næste møde hvor vi tager eksempler med. Punkt 11: næste møde 20. februar 2015. Videomøde i Udvalgsværelse 2 Herning og Stabens mødelokale 3 Holstebro. Venlig hilsen Kvalitet og Udvikling Dorthe Hansen Kvalitetskonsulent Side 8/8