DRG-konferencer 2017 DGI Huset Nordkraft Aalborg, 5. oktober 2017 Er DRG på vej ud? eller rygterne om min død er stærkt overdrevne (Mark Twain) Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet Aalborg Universitet kmp@sam.sdu.dk
Hovedpunkter 1.Styring 2.Kampen om DRG 3.DRG-tyranniet? Symptomer diagnose behandling 4.Ét middel mange mål 5.Søgen efter alternativer 6.Konklusion: 3 dogmeregler
Styring er mange ting ikke bare økonomi Kilde: Incitamentudvalget, maj 2013
(næsten) Alle elsker at hade 1. New Public Management 2. 2%-produktivitetskravet og 2% aktivitetskravet 3. DRG Fordi det er roden til alle problemerne i sundhedsvæsenet OG er på jagt efter noget bedre
Hvorfor fik vi (delvist) aktivitetsbaseret afregning: DRG? 1. Øget fokus på bl.a. frit valg og patientrettigheder: Bevægelse væk fra udbudsstyring mod (mere) efterspørgselsstyring Måtte have en metode, hvor pengene følger patienten 2. (ubegrundet) tro på at aktivitetsbaseret afregning (DRG) ville føre til højere aktivitet og produktivitet end under rammestyring m. kontrakter
15 års diskussion om DRG
Januar 2002 Januar 2003 Februar 2003 Maj 1987 April 1994 Januar 1997 Løkke-penge
15 års holdninger til og vurdering af aktivitetsbaseret afregning I 1987: Afventende, fokus på forudsætninger, ikke mirakelmiddel, understregning af betydning af samlet incitamentsstruktur 1994: efter udvalgets opfattelse taler en række fundamentale sundhedspolitiske og sundhedsøkonomiske vilkår imod sådanne principper På den anden side (kan) princippet være en måde at fremme effektiviteten på områder med veldefinerede behandlingsbehov, fx inden for den elektive kirurgi (p. 199 og 201) 1997: Kommissionen kan derfor ikke anbefale præstationsbetaling som generelt styringsprincip i sygehusvæsenet. der bør gøres forsøg, som søger at opnå nogle af fordelen ved aktivitetsbestemte bevillinger uden i så høj grad at tilsidesætte hensynet til den økonomiske styring. to muligheder * 90-10% budgettering * på elektive områder:
15 års holdninger til og vurdering af aktivitetsbaseret afregning II 1999: (finanslovsaftale): 90/10-modellen kombinerer en fast rammebevilling med en vis aktivitetsafhængig finansiering. får en grundbevilling svarende til 90%. af den forventede samlede bevilling 2000: DRG-betaling for frit-valgs-patienter 2002 DRG-betaling fra Løkke-puljen 2003A: aktivitetsbaseret finansiering i større omfang er nødvendigt for at øge de økonomiske incitamenter udvalget er enig i takstfinansieringens begrænsninger, idet 100 pct. takstfinansiering eller en høj grad af aktivitetsafregning vil være et finanspolitisk problem, idet budgetrammerne næppe kan holde (Det rådgivende Udvalg) 2003B: Sammenfattende er det arbejdsgruppens vurdering, at takststyring kan indebære væsentlige fordele i forhold til at tilskynde til en høj aktivitet og fokus på omkostninger, men samtidig også væsentlige risici i forhold til den samlede udgiftsstyring. takststyring kan bidrage til at sætte fokus på aktivitet og omkostninger samtidig med,
15 års holdninger til og vurdering af aktivitetsbaseret afregning III 2004: Mindst 20% af sygehusenes budget skal være DRG-baseret 2006: Mindst 50% af sygehusenes budget skal være DRG-baseret 2012 - Stigende skepsis
DRG bruges til meget 1.Taksafregning 2.Produktivitetsberegninger 3.Udgangspunkt for den kommunale medfinansiering Er blevet en del af hverdagen i praksis og i tænkning
Hvad skal vi mene om DRG- tyranniet? Symptomer Behandling Stimulerer næsten for meget til øget aktivitet For megen fokus på økonomi også hos sundhedprofessionelle Går måske ud over den faglige kvalitet Usikker - MEN der må være noget bedre end DRG Findes der et velafprøvet alternativ til DRG? Skulle vi starte kontrollerede forsøg?
Dagens Medicin
Hyppige argumenter mod DRG 1. Det er (for) aktivitetsfremmende Men sammenlignet med hvad? 2. Fører til aktivitet alene for at skabe indtægter 3. Tager ikke hensyn til kvalitet Slagord: Kvalitet ikke kvantitet
Februar 2017 Udsagn: Der udføres aktiviteter alene af hensyn til generering af indtægt. Synder: DRG-systemet
Nogen (de fleste?) gør det rigtige uanset udformning af betalingsordning
Udsagn/Påstand Hvad ved vi? aggrund: Det nuværende styrings-regime er (unødvendigt) Den DRG-drevne aktivitetsdrivende: går ud over DRG-udsagn Ikke meget. Anekdoter, ingen kvaliteten. - Mere volumen DRG giver gennemgås dårligere i sundhedsøkonomi empiriske undersøgeleer kvalitet DRG-styring øger aktiviteten mere end under rammestyring Undgå at omstille fra stationær til ambulant behandling, fordi aktivitetsværdien vil falde 2 undersøgelser fra midt 00erne peger ikke i den retning Vi har gråzone-takster og den fortsatte dokumenterede overgang til ambulant behandling peger ikke i den retning Aktivitetsbaseret finansiering er med til at fastholde gammelkendte behandlingsmønstre Ingen dokumentation kun enkelte anekdoter Et udynamisk DRG-system hindrer indførelse af nye behandlingsformer, fx telemedicin Måske men ikke et dokumenteret stort problem måske snarere undskyldning
Hvad viste den første evaluering af model uden taktsstyring?
Tre analyser af aktivitet og produktivitet to resultater Forskningsrapport Ikke forskel på DRG og rammestyring Embedsmandsrapport DRG har øget aktivitet og produktivitet Forskningsrapport Ikke forskel på DRG og rammestyring
Et afregningssystem kan ikke opfylde alle mål lige godt
Mål Produktion/produktivitet Kvalitet fagprofessionel tilfredshed Sammenhæng(ende) pt.-forløb Forebyggelse Budgetoverholdelse/øk. styring Retfærdighed Faglig udvikling/forskning Patienters valgfrihed Patienters/borgeres adfærd Typer af modeller Aktivitetsbaseret (DRG, ydelseshonorering) Ramme-budget/fast løn/ kapitering Målrettede faste tilskud Knækmodeller /base-line-modeller Bonus-modeller Kvalitets-bonus Blandingsmodeller Bøder
Patienters valgfrihed Afgifter/skatter Mål Hoved-og bivirkninger. Hvad vejer tungest? Produktion/produktivitet Kvalitet fagprofessionel tilfredshed Sammenhæng Forebyggelse/ Sundhedsfremme Budgetoverholdelse - -?? + Typer af modeller Aktivitetsbaseret (DRG, ydelseshonorering) Ramme-budget/fast løn Målrettede faste tilskud Knækmodeller /base-line-modeller Bonus-modeller Kvalitets-bonus Retfærdig + Faglig udvikling/forskning Blandingsmodeller Bøder/brugerbetaling
rundproblem: Hvordan flyttes pengene bedst fra bevilgende myndighed til sygehusene? Bevilgende myndighed Rammebudget Rammebudget m. kontrakter Aktivitets-baseret DRG, Fee-for-service Per capita afregningssystem Blandings-modelelr og add on, fx P4P value-based, bundeled payment Bedst i forhold til hvad: budgetsikkerhed? politisk prioritering? volumen? produktivitet? kvalitet? dynamik og udvikling på sygehusene Sygehus Afdelinger Er det administrativt rimeligt simpelt? Har man de nødvendige data? Tro-håb-kærlig-viden-evidens?
Mange søger få finder 2014
Den danske diskussion om et alternativ 2011 Pjece om Kvalitet i sundhed Marts 2013 Maj 2015 August 2015 Dec. 2016 Danske Regioner-rapport: Nye incitamenter og en forbedret økonomisk styring i sundhedsvæsenet Danske Regioners bestyrelse beslutter at starte projekt om at udvikle og afprøve nye og mere meningsfyldte, resultatorienterede styrings- og betalingsmodeller Økonomiaftalen for 2016: Konkret igangsættes regionale forsøg på udvalgte områder med at udvikle og afprøve nye styrings- og afregningsmodeller med afsæt i værdibaseret styring. Beskrivelse af afregningsmodeller til at understøtte værdibaseret styring 2016/2017 5 regionale forsøg m. nye/ændrede styringsformer 5 regionale forsøg med PRO(M) med hver sin diagnose
Der satses på værdibaseret styring MEN udfordring m. en model for værdibaseret afregning
Fugle på taget fugle i hånden Sirenernes sang? Teoretisk og empirisk grundlag?
Tilbage til rammebudgetter? (som vi jo har haft i hele DRG-perioden)
1. Før 1970: 8. 2017/2018 Rammebudgetter + PRO Ofte sengedagstakster og moderne kontrakter = Overholde garantier og patientrettigheder m.m. 7. 2002 i dag: Takststyring (og basisbudget) Baseret på DRG/ DAGS +baseline og aktivitetspulje + produktivitetskrav (2%) Frit sygehusvalg og penge følge patienterne 6. Slut-90erne: Begyndende tanker om Og anvendelse af DRG Hen te kommoden og tilbavs igen? 5. Primo til slut 90erne: Rammebudget med kontrakt (aktivitet og kvalitet) 2. 1970-ca. 1985: Detaljerede budgetter og budgetrammer 3. 1983/1985: Moderniseringsprogrammet og ændring af budget-regler 4. 1985 primo 90 erne: Ubundne ramme-budgetter, dvs. uden klare krav (bortset fra budgetoverholdelse)
Hovedudfordringerne ved moderne rammebudget 1. Hvordan udmåles rammebudgettet så det opleves retfærdigt Sidste års budget Beregnet med DRG 2. Indholdet af kontrakten hvilke garantier og politiske ønsker Leve op til alle patientrettigheder Og hvis ikke: Hvad så Leve op til de (uklare) 8 nationale mål Leve op til PRO og andre kvalitets/servicemål Osv.. 3. Hvordan håndters det frie sygehus-valg: Internt i regionen og mellem regionerne
OG da mange fornyelser fra USA misforstås 1. Nogle steder fx i Mass. er rammebudgettet ( global budget ) genopfundet under betegnelsen alternative quality contract Resultat: Ca. 4-7% lavere udgifter end under traditionel betaling (som er ret forskellig fra DK. Kan derfor ikke overføre resultat til DK
Pay-for-Performance/P4P: Normalt en grundtakst, typisk DRG og en kvalitetsbonus 3-6% af DRG-taksten, som endda undertiden forlods er reduceret med %-satsen forudsat at angivne kvalitetsmål nås. 2016 Almindelig enighed om ingen eller meget beskeden effekt
2014 Gennemgang af erfaringer i 11 lande med ret forskellige P4P Hovedkonklusion: The findings in many ways mirror the findings of the few rigorous systematic reviews of P4P programmes, and the opinions of many leading commentators. Pay for performance does not lead to breakthrough quality improvements, and performance measures and other key building blocks of P4P programmes remain highly inadequate.
Afregning i de svenske forsøg med Værdibaseret afregning (SVEUS-forsøgene) Sirenernes sang?
Afregning for forløb
Som Porter så det d. 25. november 2014 i København UNDSKYLD er det ikke DRG?
Bundeled payment (forløbstakster) Michael Porter halleluja! Amerikansk: Forsøger at få DRG-takster til også at omfatte lægeudgifter (men kræver jo, at man ved, at lægeomkostninger ikke er medregnet i amerikanske DRG-takster)
3. Udfordring: alle sundhedsydelser på tværs af leverandører? i et system med frit valg? Populationsbaseret betaling 1. Baseret på tanken om populations-baseret ansvar for en gruppes sundhed/sundhedsydelser 2. Økonomisk omsættes det typisk til (risikobaseret) Per capita-betaling
Dogmeregel 1 DRG forsvinder ikke men bliver muligvis bare en regne-enhed i forbindelse med en rammebaseret økonomisk afregningsmodel
Dogmeregel nr 2: Der findes ikke incitament-fri afregningssystemer spørgsmålet er, om vi i tilstrækkelig grad kender incitamenterne og evt. bivirkninger både af DRG og gammeldags rammestyring?
Dogmeregel nr. 3: Intet afregningssystem kan opfylde alle formål lige godt hvad der er vigtigst ændrer sig over tiden