Kliniske retningslinier for ambulant astma udredning, opfølgning og behandling - vejledning udarbejdet til fælles brug for almen praksis, speciallægepraksis og hospitalsambulatorier Rapporten er godkendt af det samlede Sundhedsfaglige Råd for Lungemedicin og Allergologi, med deltagelse af almen praksis. Direktoratet for Københavns Kommunes Sundhedsvæsen har ikke været involveret, men der har været deltagelse i arbejdsgruppen fra både København og Frederiksberg. Resume Det er gruppens hensigt med de nne rapport at anvise udredningsplan, behandlingsstrategier og monitorering af behandling til brug i både almen praksis og speciallæge/hospitals-ambulatorie-regi. For almen praksis er vi klar over, at denne gruppe er inhomogen, både hvad angår efteruddannelse på området, og udrustning i praksis. Vi har derfor været særlig opmærksomme på, at denne rapport skal være vejledende for de praktiserende læger, der ønsker at varetage denne opgave. Vi har lagt vægt på, at den udredningsplan, der foreligger, kan følges af alle praktiserende læger, uafhængigt af klinikkernes udrustning, idet der anvises, hvilke prøver/undersøgelser, der kan laves i praksis eller bestilles på det lokale laboratorium. Vi ønsker at sætte en standard for udredningen af astma i H:S, og har derfor udarbejdet flere redskaber til brug for dette, inkl. vejledning vedrørende reversibilitetstest, peakflow skemaer, astma journal, og patientvejledninger. Disse er tænkt at skulle anvendes som standard i hele H:S. Vi vil samtidig gerne bidrage til, at samarbejdet mellem primær og sekundær sektoren bliver styrket, således at ressourcerne bliver anvendt rationelt de to sektorer imellem. Rapporten skal således også gøre det klart for de to sektorer, hvad man kan forvente af sine samarbejdspartnere og hvor dan kommunikationen imellem disse skal foregå - til størst mulig gavn for patienterne. Generelt har arbejdsgruppen ønsket at basere anbefalingerne på videnskabelig dokumentation, men i de tilfælde hvor der ikke er anden evidens end klinisk evidens, har vi baseret anbefalingerne på gruppens konsensus. Det overordnede mål har været at gøre dette til et brugbart redskab for behandlerne. Indholdsfortegnelse: a. Definition af astma b. Udredning af astma c. Diagnose d. Farmakologisk behandling/anden e. Efterkontroller f. Kriterier for henvisning til speciallæger/specialafdelinger g. Tilbageføring af patienter til almen praksis Lagt på kroniker.dk den 1. november 2006
Astma definition: Astma er karakteriseret af anfaldsvis åndenød. Anfaldene af åndenød kan være ledsaget af hoste, trykkende fornemmelse i brystet samt pibende og hvæsende vejrtrækning. Ved ubehandlet eller dårligt behandlet astma optræder anfaldene ofte også om natten. Astma anfaldene kan udløses ved kontakt med uspecifikke eller specifikke provokerende faktorer (pollen, dyrehår, tobaksrøg, dufte, varme, kulde), og astma kan være anstrengelses udløst. I enkelte tilfælde er anstrengelsesudløst astma eneste symptom. Der kan være atopisk disposition og andre atopiske symptomer, men dette er ikke obligat. Astma er karakteriseret af lungesymptomer samt døgnvariation i peakflow > 20%( dog mere end 60 l/min), reversibilitet over for β2-agonist og bronkial hyperreaktivitet over for irritanter. Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), er karakteriseret af vedvarende obstruktiv lungefunktionsnedsættelse med FEV1/FVC <70%, samt ubetydelig effekt af β2 -agonist og kortikosteroid, i.e. ændring i FEV1 < 200 ml (i stabil fase). I tilfælde af tilstedeværelse af begge lidelser findes obstruktivt nedsat lungefunktion og respons på β2- agonist/kortikosteroid i varierende grad. Kronisk i betegnelsen kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er først og fremmest for at adskille det fra astmasygdommen, hvor patienterne i stabil fase typisk vil have normal lungefunktion. Udredning af astma i almenpraksis. Anamnese Patienten bør altid spørges om: Lungesymptomer i dagtiden (hoste, trykken i brystet, piben/hvæsen, og åndenød) og hvor ofte? Påvirker symptomerne daglige aktiviteter, inkl. sport og arbejde/skolegang? Natlige symptomer - Og hvor ofte? Behov for β2-agonist (daglig antal inhalationer), inkl. de gange hvor medicin ikke tages Rhinitis symptomer Undersøgelser: Reversibilitetstest, udførelse samt fortolkning se bilag 1 Peakflow i 2 uger i form af astmadagbog Laboratorietest, Hgb, CRP, Eosinofile (anæmi giver åndenød!!!) Priktest med standardpanel Ved rhinitis bør der foretages allergitest og lungefunktionsundersøgelse (30% af patienterne med rhinitis har nedsat lungefunktion og sandsynligvis astma) Røngten af thorax Ad eosinofili: Gruppen finder, at der er særlig grund til et fremhæve denne som en indikator for, hvordan prognosen er for sygdommen samt tillige anvende denne parameter som indikator for overdragelse af patienter med eosinofili over 1,0 (normalværdi <0,45) til specialistkontroller. Ad priktest: Gruppen finder det relevant, at alle nye patienter med astma og rhinitis symptomer får tilbud om allergi udredning. Idet der ud over sanering af miljøet for allergener, tillige kan være indikation for 2
allergivaccination. Allergitesten gennemføres med 10 standardallergener enten i form af en hud prik test eller som måling af specifikt IgE med Phadiatop. Testresultatet skal sammenholdes med anamnesen ved stillingtagen til allergivaccine, se under behandling. Diagnose: Stilles på baggrund af ove nnævnte undersøgelser. Stigning i FEV 1 efter β2-agonist ( FEV 1 500 ml) - der ikke er målt i forløbet af en akut eksacerbation - er diagnostisk for astma. Ved FEV 1 bedre end 80% af forventet vil en reversibilitet på 12% være diagnostisk. Vedrørende tolkning af reversibilitetstesten henvises til bilag 1. Behandlingsstrategi: Patienten klassificeres i en af nedennævnte grupper, hvilket vil afgøre terapivalget: Sværhedsgraden svarer til det højeste niveau, hvor mindst ét af de nævnte kriterier er opfyldt. Sværhedsgrad Symptomer Natlige symptomer Lungefunktion Grad 1 < 2 gange/uge < 2 gange/måned FEV 1 > 80% af Mild intermitterende forventet Grad 2 Mild persisterede Grad 3 Moderat persisterede Grad 4 Svær persisterede PEF variabilitet<20% > 2 gange/uge > 2 gange/måned FEV 1 > 80% af forventet PEF variabilitet 20-30% Daglige symptomer > 1 gang/uge FEV 1 60-80% af forventet PEF variabilitet>30% Konstante symptomer hyppigt FEV 1 < 60% af forventet PEF variabilitet >30% Vedr. karakteristika ved obstruktive lungesygdomme: Det bør anføres, at langt de fleste astma-patienter har normal lungefunktion - ikke mindst det store flertal, der behandles i almen praksis - defineret som FEV 1 > 80% af forventet. Såfremt det ikke er tilfældet, bør patienten henvises til specialistvurdering bl.a. m.h.p. vurdering af eventuelle komplicerende problemstillinger (og revurdering af diagnosen - se nedenfor vedr. terapisvigt). 3
Valg af FARMAKOLOGISK BEHANDLING: Hjørnestenen i behandling af persisterende astma er inhalationssteroid. Trinvis plan for behandling ved astma. Behandlingen anbefales som hovedregel påbegyndt på niveauet over den aktuelle sværhedsgrad af sygdommen, og når sygdomskontrol er opnået forsøges gradvis nedtrapning af behandlingen. Grad 1 Mild intermitterende astma Grad 2 Mild persisterende astma Grad 3 Moderat persisterende astma Forebyggende behandling Ingen Lav-middeldosis inhalationssteroid* Lav-middeldosis inhalationssteroid+ langtidsvirkende Beta 2 -agonist eller Middel-højdosis inhalationssteroid Anfaldsbehandling Inh. Beta 2 -agonist Inh. Beta2-agonist Ved dagligt behov behandles som Grad 3 Inh. Beta 2 -agonist Ved dagligt behov behandles som Grad 4 Grad 4 Svær persisterende astma (Specialistopgave) Højdosis inhalationssteroid & langtidsvirkende-beta 2 -agonist og - om nødvendigt - en/flere af følgende: p.o. leukotrienantagonist p.o. theofyllin p.o. Beta 2 -agonist Om nødvendigt suppleret med: Fast systemisk kortikosteroid Inh. Beta 2 -agonist *) Om nødvendigt kan alternativt vælges behandling med leukotrienantagonist +) Alternativt kan vælges tillæg af leukotrienantagonist eller lavdosis theofyllin, dvs. 200-300 mg x 2 Vedr. dosering af inhalationssteroid: Der foreligger mange teoretiske overvejelser m.m. omkring lungedeponering o.s.v. ved anvendelse af forskellige inhalations devices. I den daglige klinik, er det - sammenlignet med compliance problemerne - reelt uden betydning. Nedenstående tabel vedrørende dosering af inhalationssteroid anviser for de enkelte steroider, hvad der er lav/middel/højdosis Sammenlignelige daglige doser af inhalationssteroid Indholdsstof Lavdosis Middel dosis Højdosis Beclometason dipropionat 200-500 µg 500-1000 µg > 1000 µg Budesonid 200-400 µg 400-800 µg > 800 µg Fluticason propionat 100-250 µg 250-500 µg > 500 µg 4
Specifik Immunterapi: (SIT) Specifik immunterapi (SIT), kan være indiceret hos astmapatienter med sensibilisering over for klinisk relevante allergener, uden at de har kroniske, irreversible strukturelle forandringer i luftvejene(dvs. FEV1 < 80 % af forventet) Patienter med allergisk rhinoconjunctivitis og astma er oplagte kandidater. Behandling med allergivaccination/desensibilisering kan være indiceret ved pollenallergi (birk og græs) med astmasymptomer ved høje pollental allergi over for kat, hvor eksponering ikke kan undgås, samt mideallergi hvor der er dokumenteret sammenhæng mellem symptomer og eksponering for mideallergen, udredning heraf kan ofte kræve speciallægevurdering. Behandlingen /allergivaccination er for astma patienter forbundet med større risiko end for høfeberpatienter, man skal derfor være sikker på, at patienterne er raske og at man kontrollerer deres lungefunktion inden vaccinationen, FEV1 skal være >80% af bedst målte værdi. Man skal selvfølgelig have godt kendskab til indikation samt behandlings principperne ved immunterapi, inden man iværksætter denne type behandling. Patienter, der opstartes i specialistregi, kan, når de har gennemgået opdoseringsfasen og opnået komplikationsfri vedligeholdelsesbehandling, eller tidligere overgå til den praktiserende læge med erfaring med immunterapi efter nærmere aftale med specialisten. Peakflow måles altid før vaccination og 30 minutter efter vaccination, for at sikre at lungefunktionen er normal. Patienten skal være rask og symptomfri på vaccinationsdagen. Patienterne bør fortsætte behandlingen i 3-5 år, afhængig af behandlingseffekt og evt. bivirkninger. Ved Graviditet må man gerne fortsætte vedligeholdelses behandling. Konstateres graviditet under optitrering, skal patienten blive på opnåede dosis, der således bliver vedligeholdelsesdosis resten af graviditeten. Astma og graviditet: Graviditeten påvirker astmasygdommen. Symptomerne kan både blive værre og bedre. Gravide skal orienteres om: Vigtigheden af tæt monitorering m.h.p. at opnå god astmakontrol, og at dårlig astmakontrol betyder en væsentlig risiko for perinatal mortalitet, øget risiko for præmaturitet og lav fødselsvægt. Behandlingsstrategien er den samme som ikke gravide, dog med undtagelse af leukotrienantagonister, og nyere antihistaminer, hvor erfaring savnes. Man må hellere overbehandle en gravid med astma, end underbehandle hermed mindskes risikoen for udvikling af ustabil astma og dermed akutte forværringer. Akutte eksacerbationer under graviditet skal behandles aggressivt, inkl. med systemisk korticosteroid, for at undgå føtal hypoxi. Monitorering af astma: Det er gruppens mening, at patienten skal uddannes i at monitorere sin egen sygdomsaktivitet (selfcare), for at forbedre compliance, som gruppen opfatter som et meget stort problem i astma behandlingen. Patienten bør derfor uddannes i dagligt brug af peakflow, hvorfor vi anbefaler, at patienten anskaffer sig et peakflowmeter, og samtidig udleveres peakflowskema til patienten,som skal medbringes ved det første kontrol besøg efter 14 dage. Se vedlagte bilag 2. Astma dagbog, peakflowskema. 5
Skemaet vil i fremtiden blive standard i hele H:S på specialafdelinger, og hos de praktiserende læger, hvorfor det anbefales at anvende disse formularer. Kan sendes til respektive lægesystemudbyder, der kan lægge den ind i programmet hos de praktiserende læger. Det bør anføres, at sufficient terapistyring ved astma forudsætter monitorering af flere parametre - Det er ikke tilstrækkeligt at monitorere symptomer. Det er meget vigtigt at fremhæve tobaksekspositionens også den passive - store betydning for astmakontrollen, inkl. dårligere livskvalitet, ringere lungefunktionsniveau, større medicinforbrug, og flere indlæggelser. Spirometri bør anvendes ved alle kontroller, første gang med reversibilitet. Indtil patienten er i stabil fase anbefaler gruppen 3 måneders kontroller hos praktiserende læge efter ovenstående retningslinier. Med det mål at optimere compliance, styre behandling effektivt, og spares medicin. Henvisning til speciallæger/hospitalsafdelinger ved: 1. Terapisvigt, se nedenstående 2. Udredning, se nedenstående 3. Akut astma 4. Patienter til Specifik immunterapi 5. Markant eosinofili 6. Andet På henvisningsseddel skal fremgå relevante oplysninger om anamnese, objektive fund samt relevante udførte undersøgelser, spirometri, evt. reversibilitetstest samt PEF registreringer. Det skal fremgå, hvor meget indkaldelse af patienten skønnes at haste (sygemelding, natlige symptomer etc.). 1. Vedr. terapisvigt: Hyppige årsager til terapisvigt: Forkert diagnose, hos voksne oftest kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) i stedet for astma Mange KOL-patienter fejldiagnosticeres - og behandles med heraf følgende betydelig risiko for bivirkninger - som patienter med (svær) astma Dårlig compliance Dårlig inhalationsteknik Vedvarende eksposition for udløsende faktorer, f.eks. tobaksrøg og allergener Mange astma-indlæggelser skyldes dårlig compliance med den forebyggende behandling Steroidresistens: Ved mistanke om steroidresistens bør patienten ses af en specialist, evt. indlægges 2. Udredning: Hvis den praktiserende læge af en eller anden grund ikke magter/ønsker at påtage sig opgaven, er det helt legitimt at henvise patienterne til specialist/specialafdeling. 3. Specifik Immunterapi- Allergi udredning og vaccine. Henvises efter ovenstående retningslinier. Hvis den praktiserende læge ønsker at varetage dele af behandlingen, skal det fremgå af henvisningen. 6
4. Akut eksacerbation af astma Enhver eksacerbation skal opfattes som terapisvigt, hvilket bør medføre revurdering af behandlingsstrategien. Indikation for indlæggelse er derfor akut svær astma efter initial behandling/ livstruende astma se nedenstående skema. Tærsklen for indlæggelse skal sænkes, hvis der har været natlige symptomer, og man ser en dårlig patient eftermiddag/aften, da man vil forvente yderligere forværring om natten, og hvis patienten er alene eller er sammen med personer, der ikke kan vurdere situationen. Let moderat astma eksacerbation: Normal tale Puls<110 Respirationsfrekvens < 25/min Peakflow>50% af forventet Natlig hoste og åndenød Akut svær astma: Kan ikke fuldende sætninger pga. dyspnø Puls>110/min Respirationfrekvens>25/min Peakflow<50% forventet Livstruende astma: Peakflow<33 % af forventet Tyst thorax, cyanose, insufficiente respirationsbevægelser Bradycardi eller hypotension Udmattelse, konfusion eller koma Behandling inden indlæggelse: Højdosis β-2 agonistbehandling f.eks. 5-10 mg salbutamol/terbutalin, eller 5-10 pust på en aerosol/spacer. Effekten vurderes efter 15-30 minutter Prednisolon 0,5 mg/kg legemsvægt p.o., i.m. eller i.v., min. 50 mg gives straks. 5.Vedr eosinofili: Ved uforklaret eosinofili, hvor tallet er over 1,0 (normalområde < 0,45) bør patienten vurderes af specialist. 7
Ambulant forløb på hospital og specialist, og forløb for de indlagte patienter: Udredning kan foregå på et af de 5 lokale HS hospitalers lunge/allergi ambulatorier eller hos de praktiserende speciellæger i HS: Patient forløbsbeskrivelse: Astma patient forløb i Speciallæge praksis og Hospitals afdeling Hvilke oplysninger bør stå på henvisningssedlen fra egen læge: Anamnese oplysninger specielt hvorfor patienten henvises og om det er akut. Resultat af evt. udførte undersøgelser. Såsom priktest, specifik IgE (total IgE uden betydning) og eosinofile Spirometri evt. med reversibilitet Beskrivelse af et eventuelt røntgen af thorax Beskrivelse af eventuel peakflow registreringer Medicin status og eventuelle tidligere behandlingsforsøg Forud for første besøg hos speciallæge eller hospitalsafdeling: Symptom spørgeskema tilsendes vedrørende symptomer Specielle spørgeskemaer vedrørende indlæggelser osv. tilsendes (hospitals specifikke) Ved første besøg hos speciallæge eller hospitalsafdeling: Journal optagelse o Vurdering af korrekt diagnose o Vurdering af en eventuel samtidig rhinitis o Vurdering af sygdommes sværhedsgrad o Justering/optimering af behandlingen i henhold til behandlingsstrategi se side 3 o Afklaring af mulig erhvervsrelateret/erhvervsbetinget astma Spirometri med reversibilitet Standard priktest samt priktest for andre relevante allergener Ved rtg. thorax ældre end et år, foretages fornyet foto. Blodprøver (hgb., eosinofile, specifik IgE) Peakflow monitorering i 2 uger med den aktuelle behandling Måling af højde, vægt, blodtryk Samtale angående device, compliance og evt. rygning 8
Ved et efterfølgende besøg ( efter 2-4 uger): (afhængig af diagnose, behandlingstilbud ) Symptom anamnese Spirometri Gennemgang af peakflow registreringerne med vurdering af sværhedsgraden Oplæring i selfcare Ved usikker diagnose suppleres med udvidet lungefunktionsundersøgelse, inkl. statiske volumina og diffusionskapacitet Uspecifik bronkial provokation (methakolin, histamin, anstrengelse) Undersøgelser af andre markører for luftvejsinflammation (induceret sputum, NO) In vitro undersøgelser (histaminfrigørelse fra basofile granulocytter) Specifik allergen provokation (bronkial, conjunctival eller andet) Erhvervsprovokation Miljøundersøgelse med allergen opsamling (støvmider, skimmel og lign) Samtale vedrørende evt. rygning/passiv tobakseksposition Samtale vedr. compliance Journal registrering o Justering/optimering af behandling i henhold til GINA o Stillingtagen til eventuel allergensanering cytostatika behandling immunmodulerende behandling allergivaccination anti-ige vaccination Ved et efterfølgende besøg ( efter 2-3 måneder): Symptom anamnese Gennemgang af peakflow registreringerne med vurdering af sygdoms kontrol Spirometri eventuelt med reversibilitet Træning i selfcare Ved indikation for allergi vaccination opstartes gerne ved dette besøg ved endt opvaccinering afsluttes patienten til egen læge. Ukomplicerede patienter afsluttes efter 2-3 besøg med epikrise til egen læge. Fortsat forløb ved astmabehandling i hospital eller speciallæge regi: o Svært behandlelig astma (behov for kontinuerligt systemisk steroid) o Ustabile astma patienter med f.eks. natlige symptomer o Astma med behov for eksperimentel behandling o Allergi vaccination, som ikke kan overtages af egen læge (lægens ønske) o Problematisk astma ved f.eks. graviditet o Ungdoms astma med behov for fastere rammer eller astmaskole 9
Tilbage henvisning af patienter med astma Epikrisen skal indeholde Cave/kritiske medicinske data Henvisningsårsag Resume af forløbet, årsag til ambulatoriebesøg, væsentlige overvejelser og fund. Behandling. Prognose Behandlingsplan, efterbehandling og efterkontrol, Hvor/hvem/hvornår/hvordan. Socialmedicinsk plan/sygemelding Information til patienten Medicin Vigtige parakliniske undersøgelsesresultater Ikke afsluttede undersøgelser Aftale/forslag til shared care, efter aftale med egen læge Efterkontrol efter indlæggelse Patienter indlagt akut eller ved henvendelse til skadestuen som følge af astma forværring tilbydes kontrolforløb indtil stabile forhold og optimering af behandlingen er opnået. 10